Yellow zone Psikiyatri / Kronik Hastalık Yönetimi

Langzeitmanagement der Alkoholkonsumstörung — Einem Patienten, der regelmäßig trinkt, sagt man nicht einfach "Hören Sie einfach auf", denn ein abruptes Absetzen kann tödlich sein

Die Alkoholkonsumstörung ist eine Erkrankung, der der Arzt FAST JEDEN TAG BEGEGNET, nach der er jedoch FAST NIE FRAGT. DER KRITISCHSTE SICHERHEITSPUNKT LAUTET:

EINEM PATIENTEN, DER SEIT LANGEM TÄGLICH und IN HOHER MENGE TRINKT, SAGT MAN NICHT "HÖREN SIE AB HEUTE AUF". DENN EIN ABRUPTES ABSETZEN KANN ZU KRAMPFANFALL und DELIRIUM TREMENS FÜHREN und DIESES BILD KANN TÖDLICH VERLAUFEN (zugehöriges Protokoll).

DIESER RAT GEHÖRT ZU DEN GEFÄHRLICHSTEN GUT GEMEINTEN EMPFEHLUNGEN: der Arzt glaubt, dem Patienten das Richtige gesagt zu haben, der Patient versucht auch, das Gesagte umzusetzen, und kann INNERHALB VON TAGEN MIT EINEM KRAMPFANFALL IN DER NOTAUFNAHME landen. BEIM REGELMÄSSIG und STARK TRINKENDEN PATIENTEN WIRD DAS AUFHÖREN UNTER BEURTEILUNG DES ENTZUGSRISIKOS und BEI BEDARF UNTER ÄRZTLICHER ÜBERWACHUNG GEPLANT.

DER ZWEITE PUNKT IST DIE BEFRAGUNG: PATIENTEN GEBEN DIE MENGE REGELMÄSSIG GERINGER AN ALS TATSÄCHLICH und DIES IST KEINE BEWUSSTE LÜGE; SCHAM, DIE ERWARTUNG VON VERURTEILUNG und DAS ALS NORMAL EMPFINDEN DES EIGENEN KONSUMS GEHEN HIER HAND IN HAND.

DAHER SOLLTE DIE FRAGE AUCH ÜBER DIE FOLGEN GESTELLT WERDEN, NICHT NUR ÜBER DIE MENGE. DER DRITTE PUNKT IST, DASS DIE BEHANDLUNG VON DEPRESSION und ANGST NICHT ANSPRICHT, SOLANGE DER ALKOHOLKONSUM ANHÄLT (zugehörige Protokolle).

DER VIERTE PUNKT IST, DASS EIN RÜCKFALL TEIL DER ERKRANKUNG IST und DIE BEHANDLUNGSBEZIEHUNG SO AUFGEBAUT WERDEN MUSS, DASS SIE DIES TRÄGT. ALLE DOSIERUNGEN MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN.

Sofortmaßnahmen

Verwenden Sie zum urteilsfreien Screening AUDIT-C/AUDIT oder eine Einzelfragen-Screening; stellen Sie die Diagnose nicht allein anhand der Menge, sondern anhand der DSM-5-Kriterien Kontrollverlust, Rollen-/Funktionsbeeinträchtigung, riskanter Konsum, Toleranz und Entzug. Fragen Sie zusätzlich bei Schwangerschaft, hohem Alter, Lebererkrankung und begleitender Depression/Angst.
Klassifizieren Sie das Entzugsrisiko vor der Erstellung eines Abstinenzplans: tägliche/hohe Menge, morgendliches Trinken, vorheriger Entzugskrampfanfall/Delirium, Mehrfachsubstanz-/Benzodiazepingebrauch, schwere Komorbidität, hohes Alter und Lebererkrankung. Hochrisikopatienten sollten Alkohol nicht allein abrupt absetzen; entsprechend dem ASAM-Niveau ist eine ärztlich überwachte ambulante oder stationäre Behandlung zu planen.
Beurteilen Sie initial Vitalzeichen, mentalen Status sowie Suizid-/Gewalt-/Fahrtauglichkeitssicherheit; Blutbild, AST/ALT, GGT, Bilirubin, INR, Kreatinin/eGFR, Glukose, Mg, Phosphat und bei Bedarf Schwangerschaftstest/PEth. Suchen Sie nach Thiaminmangel, Wernicke-Zeichen, Sturz-/Kopftrauma und weiterem Substanzgebrauch.
Überwachen Sie bei Entzugsentwicklung mit strukturierter Beurteilung (CIWA-Ar oder institutionelle Skala) Tremor, Schwitzen, Agitation, Halluzinationen, Hypertonie, Krampfanfall und Delirium; bei mittelschwerem bis schwerem Entzug sind Benzodiazepine Mittel der ersten Wahl, bei Krampfanfall/Delirium oder Instabilität erfolgt eine notfallmäßige Klinik-/Intensiveinweisung.
Verzögern Sie die Glukosegabe nicht, wenn sie klinisch erforderlich ist; geben Sie bei Patienten mit Ernährungsrisiko parenterales/enterales Thiamin und wenden Sie bei Wernicke-Verdacht das Hochdosis-Behandlungsprotokoll an. Korrigieren Sie Mg, K, Phosphat und das Refeeding-Risiko; setzen Sie Benzodiazepine nicht zusammen mit Alkohol oder langfristig unkontrolliert fort.
Das Entzugsmanagement ist nicht die Behandlung der Alkoholkonsumstörung selbst: Beginnen Sie im selben Gespräch mit motivierender Gesprächsführung, psychosozialer Behandlung und Medikamentenoptionen. Naltrexon bei Opioidgebrauch/akuter Hepatitis und fortgeschrittener Lebererkrankung meiden; Acamprosat bei Niereninsuffizienz meiden; Disulfiram wird wegen Hepatotoxizität und Adhärenz selektiv eingesetzt.
Teilen Sie dem Patienten die Entscheidung für Abstinenz oder Reduktion als erstes Ziel mit, betrachten Sie einen Rückfall als Behandlungsdaten und planen Sie eine Nachsorge innerhalb von 1-2 Wochen. Beurteilen Sie bei jeder Kontrolle erneut Lebererkrankung, Depression/Angst, Suizidrisiko, häusliche Gewalt, Kindersicherheit sowie Arbeits-/Fahrsicherheit.

Medikament	Erwachsene	Pädiatrie	Applikationsweg	Dauer
"HÖREN SIE EINFACH AUF" WIRD NICHT GESAGT — abruptes Absetzen kann tödlich sein Dass der Rat "Hören Sie einfach auf" gefährlich ist, ist das deutlichste Beispiel dafür, dass guter Wille allein nicht ausreicht. Der Arzt glaubt, dem Patienten das Richtige gesagt zu haben; das Trinken schadet und muss beendet werden. Der Patient nimmt diesen Rat meist auch ernst und versucht tatsächlich aufzuhören. Das Problem liegt nicht in der Entscheidung, sondern im Übergang selbst. Bei einer Person, die seit langem regelmäßig und in hoher Menge Alkohol konsumiert, hat sich der Körper an die dauerhafte Anwesenheit dieser Substanz angepasst; wenn der Alkohol plötzlich wegfällt, gerät das Nervensystem in einen instabilen Zustand der Übererregung. Das entstehende Bild bleibt möglicherweise nicht auf Unruhe und Zittern beschränkt; es können Krampfanfall und Delirium tremens auftreten, und dieses Bild kann tödlich verlaufen. Deshalb sollte die Entscheidung zum Aufhören unterstützt, der Übergang jedoch geplant werden.	EINEM PATIENTEN, DER SEIT LANGEM TÄGLICH und IN HOHER MENGE TRINKT, WIRD NICHT GESAGT "HÖREN SIE AB HEUTE AUF", denn EIN ABRUPTES ABSETZEN kann zu KRAMPFANFALL und DELIRIUM TREMENS führen und DIESES BILD IST TÖDLICH (zugehöriges Protokoll). RISIKOERHÖHEND SIND: TÄGLICHES und JAHRELANGES TRINKEN, HOHE TAGESMENGE, MORGENDLICHES TRINKEN, FRÜHERE ENTZUGSSYMPTOME oder KRAMPFANFALLANAMNESE, VORANGEGANGENES DELIRIUM TREMENS, HOHES ALTER und LEBERERKRANKUNG. BEI DIESEN PATIENTEN WIRD DAS AUFHÖREN UNTER BEURTEILUNG DES ENTZUGSRISIKOS und BEI BEDARF UNTER ÄRZTLICHER ÜBERWACHUNG geplant. AN DEN PATIENTEN ZU SAGEN: "AUFZUHÖREN IST EINE RICHTIGE ENTSCHEIDUNG, ABER IN IHREM FALL KANN EIN PLÖTZLICHES ABSETZEN GEFÄHRLICH SEIN; LASSEN SIE UNS DIES GEMEINSAM PLANEN"	Die Beurteilung bei Jugendlichen erfordert einen Spezialisten	—	Bei jedem Gespräch
DIE MENGE WIRD ZU GERING ANGEGEBEN — nach den Folgen fragen Dass die zu geringe Angabe der Menge keine bewusste Lüge ist, bestimmt, wie die Frage gestellt werden sollte. Drei Faktoren wirken hier zusammen. Der erste ist Scham; der Patient erwartet Verurteilung, und frühere Erfahrungen haben diese Erwartung bestätigt. Der zweite ist die Verschiebung des Maßstabs; die Person vergleicht sich mit ähnlich trinkenden Menschen in ihrem Umfeld und hält ihren Konsum für normal. Der dritte ist die Erinnerung selbst; bei regelmäßigem Konsum ähneln sich die Tage, und die Gesamtmenge ist tatsächlich nicht bekannt. Deshalb bleibt die Antwort unvollständig, wenn nur nach der Menge gefragt wird. Fragen, die über die Folgen gestellt werden, überwinden dieses Hindernis, weil sie nicht die Menge, sondern die von der Person selbst in ihrem Leben bemerkten Veränderungen betreffen und leichter zu beantworten sind.	PATIENTEN GEBEN DIE MENGE REGELMÄSSIG GERINGER AN ALS TATSÄCHLICH und DIES IST KEINE BEWUSSTE LÜGE: SCHAM, DIE ERWARTUNG VON VERURTEILUNG und DAS ALS NORMAL EMPFINDEN DES EIGENEN KONSUMS GEHEN HIER HAND IN HAND. DIE FRAGE SOLLTE OHNE VERURTEILUNG, WIE EINE GEWÖHNLICHE MEDIZINISCHE FRAGE gestellt werden: "AN WIE VIELEN TAGEN PRO WOCHE und WIE VIEL TRINKEN SIE JEWEILS?" NEBEN DER MENGE SOLLTEN DIE FOLGEN ERFRAGT WERDEN: "HABEN SIE DARAN GEDACHT, DASS SIE WENIGER TRINKEN SOLLTEN?", "HABEN SICH MENSCHEN IN IHREM UMFELD ÜBER IHR TRINKEN BESCHWERT?", "HABEN SIE SICH WEGEN DES TRINKENS SCHLECHT GEFÜHLT?", "HABEN SIE MORGENS GETRUNKEN, UM SICH ZU FASSEN?" MORGENDLICHES TRINKEN IST EIN STARKER HINWEIS AUF ABHÄNGIGKEIT. SCREENING-SKALEN und SCHWELLENWERTE MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN	Bei Jugendlichen muss die Befragung auch ohne die Familie erfolgen	—	Bei der Erstbeurteilung
ZU SUCHENDE HINWEISE — der Patient kommt nicht deswegen, die Befunde kommen Dass die Behandlung der Depression nicht anspricht, solange der Alkoholkonsum anhält, erklärt einen bedeutenden Teil der als therapieresistent geltenden Patienten. Beim Patienten wird eine depressive Störung diagnostiziert, ein Medikament begonnen, und innerhalb einer ausreichenden Zeit stellt sich kein Ansprechen ein; die Dosis wird erhöht, das Medikament gewechselt, und das Bild wird als therapieresistent eingestuft. Diese Beurteilung ist mit den vorliegenden Informationen konsistent, aber unvollständig. Alkohol selbst senkt die Stimmung, stört den Schlaf, und bei regelmäßigem Konsum erzeugen Entzugsperioden Angst; diese Effekte ziehen die durch die medikamentöse Behandlung erreichte Besserung immer wieder zurück. Am Ende nimmt der Patient sowohl sein Medikament ein als auch nährt er seine Erkrankung. Deshalb muss bei jeder als therapieresistent geltenden Depression und Angst der Alkoholkonsum erneut und ausführlich erfragt werden.	DER PATIENT STELLT SICH NICHT MIT DIESER BESCHWERDE VOR; ER KOMMT MIT ANDEREN BEFUNDEN. ZU SUCHEN SIND: UNERKLÄRTE ERHÖHUNG DER LEBERWERTE (zugehöriges Protokoll), THERAPIERESISTENTER HOHER BLUTDRUCK (zugehöriges Protokoll), SCHLAFLOSIGKEIT, WIEDERKEHRENDE UNFÄLLE und STÜRZE, UNERKLÄRTE VERLETZUNGEN, ARBEITSFEHLZEITEN, THERAPIERESISTENTE DEPRESSION und ANGST (zugehörige Protokolle), UNERKLÄRTE MAGEN- und BAUCHBESCHWERDEN, PANKREASBESCHWERDEN (zugehöriges Protokoll), ANÄMIE, ELEKTROLYTSTÖRUNGEN, ZITTERN und SCHWITZEN. SOLANGE DER ALKOHOLKONSUM ANHÄLT, SPRICHT DIE BEHANDLUNG VON DEPRESSION und ANGST NICHT AN und DIESES BILD WIRD ALS "MEDIKAMENT HAT NICHT GEWIRKT" interpretiert und DAS MEDIKAMENT WIRD GEWECHSELT → BEIM THERAPIERESISTENTEN PATIENTEN MUSS NACH ALKOHOL GEFRAGT WERDEN	Bei Jugendlichen sind Leistungsabfall in der Schule und Verhaltensänderung zu suchen	—	Bei jeder Beurteilung
BEHANDLUNGSOPTIONEN und KURZINTERVENTION Dass Kurzinterventionen auf Gesprächsbasis in der Primärversorgung wirksam sind, zeigt, warum die Annahme falsch ist, diese Erkrankung sei ausschließlich Sache des Facharztes. Die verbreitete Meinung ist, dass das Alkoholproblem der Psychiatrie oder dem Suchtzentrum zuzuordnen sei und in der Primärversorgung nichts getan werden könne. Studien zeigen jedoch, dass selbst ein kurzes, strukturiertes Gespräch den Konsum reduziert. Die Bestandteile dieses Gesprächs sind nicht kompliziert; es genügt, dem Patienten die selbst berichtete Menge zurückzumelden, die Verbindung zu seinen aktuellen Beschwerden herzustellen, gemeinsam ein Ziel festzulegen und einen Nachsorgetermin zu vereinbaren. Entscheidend ist, dass das Thema überhaupt nicht angesprochen wurde; sobald es angesprochen wird, bewirkt selbst ein kurzes Gespräch eine messbare Veränderung.	KURZINTERVENTIONEN AUF GESPRÄCHSBASIS SIND IN DER PRIMÄRVERSORGUNG WIRKSAM und ERFORDERN KEINE FACHÄRZTLICHE SPEZIALISIERUNG: RÜCKMELDUNG DES KONSUMS, VERKNÜPFUNG DER SCHÄDEN MIT DEN EIGENEN BESCHWERDEN DES PATIENTEN, ZIELVEREINBARUNG und NACHSORGETERMIN. DAS ZIEL MUSS NICHT BEI JEDEM PATIENTEN DIE VOLLSTÄNDIGE ABSTINENZ SEIN; AUCH REDUKTION IST EIN GÜLTIGES ERSTES ZIEL, ABER BEIM PATIENTEN MIT AUSGEPRÄGTER ABHÄNGIGKEIT und LEBERERKRANKUNG IST DAS ZIEL DIE ABSTINENZ (zugehöriges Protokoll). ES GIBT PSYCHOTHERAPIE, SELBSTHILFEGRUPPEN und MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNGSOPTIONEN; DIE MEDIKAMENTÖSEN OPTIONEN WERDEN NICHT AUSREICHEND GENUTZT und SOLLTEN BEIM GEEIGNETEN PATIENTEN ZUR SPRACHE GEBRACHT WERDEN. MEDIKAMENTENNAMEN, DOSIERUNGEN und ANWENDUNGSBEDINGUNGEN MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS BESTÄTIGT WERDEN. DIE THIAMINSUBSTITUTION MUSS BEACHTET WERDEN	Bei Jugendlichen wird die Behandlung in einem Fachzentrum geplant	—	Bei der Behandlungsplanung
EIN RÜCKFALL IST TEIL DER ERKRANKUNG Dass ein Rückfall nicht als Versagen gilt, bestimmt unmittelbar, ob der Patient in die Behandlung zurückkehrt. Wenn der Patient sich zum Aufhören entscheidet, teilt er dies seinem Umfeld und seinem Arzt mit; trinkt er erneut, teilt er es jedoch nicht mit. Der Grund dafür ist Scham, und diese Scham wird meist durch die frühere Reaktion des Arztes genährt. Die Folge ist, dass der Patient nicht zur Kontrolle kommt; so endet ein Prozess, der mit einem einzigen Trinken begann, ohne jegliche Unterstützung im alten Muster. Dabei ist ein Rückfall bei dieser Erkrankung ein erwarteter Verlauf und zeigt für sich genommen nicht, dass etwas gescheitert ist. Deshalb muss zu Beginn der Behandlung klar gesagt werden, dass ein Rückfall vorkommen kann und dass er dann mitgeteilt werden darf; dieser Satz kann das Einzige sein, was dem Patienten in seinem verletzlichsten Moment die Rückkehr ermöglicht.	EIN RÜCKFALL IST TEIL DER ERKRANKUNG und GILT NICHT ALS VERSAGEN. DIE BEHANDLUNGSBEZIEHUNG MUSS SO AUFGEBAUT WERDEN, DASS SIE DIES TRÄGT: DER PATIENT MUSS BEI EINEM RÜCKFALL EINE TÜR FINDEN, DURCH DIE ER ZURÜCKKEHREN KANN. DIES MUSS VON ANFANG AN GESAGT WERDEN: "WENN SIE ERNEUT TRINKEN, IST DAS KEIN VERSAGEN, und SIE KÖNNEN ES MIR SAGEN; WICHTIG IST, DASS SIE ZURÜCKKEHREN." BEI EINEM RÜCKFALL VORZUNEHMEN: URTEILSFREIE BESPRECHUNG DES GESCHEHENEN, IDENTIFIKATION DES AUSLÖSERS und AKTUALISIERUNG DES PLANS. AUSSERDEM MUSS BEI JEDER KONTROLLE BEURTEILT WERDEN: FAHRTAUGLICHKEIT, ARBEITSSICHERHEIT, DIE SITUATION VON KINDERN IM HAUSHALT, HÄUSLICHE GEWALT und SUIZIDGEDANKEN (zugehöriges Protokoll)	Bei Jugendlichen ist die Einbindung der Familie Teil des Plans	—	Während der gesamten Nachsorge

Alternative

Depression ahmt den Alkoholkonsum nach und begleitet ihn zugleich (zugehöriges Protokoll).
Angststörungen bestehen häufig gleichzeitig (zugehöriges Protokoll).
Bei der bipolaren Störung begleitet Substanzgebrauch häufig (zugehöriges Protokoll).
Lebererkrankungen müssen gesondert beurteilt werden (zugehöriges Protokoll).
Schilddrüsenfunktionsstörungen verursachen Zittern und Schwitzen (zugehöriges Protokoll).
Andere Substanzgebräuche müssen gleichzeitig erfragt werden.
Medikamentennebenwirkungen können ähnliche Befunde verursachen.
Demenz und kognitive Störungen können alkoholbedingt sein.
Schlafstörungen können sowohl Ursache als auch Folge sein.
Chronische Schmerzen können ein den Konsum aufrechterhaltender Faktor sein.

Warnzeichen

Dem regelmäßig und stark trinkenden Patienten "HÖREN SIE EINFACH AUF" zu sagen → der Arzt glaubt, DAS RICHTIGE GESAGT ZU HABEN, und der Patient NIMMT DEN RAT ERNST und VERSUCHT TATSÄCHLICH AUFZUHÖREN; DAS PROBLEM LIEGT NICHT IN DER ENTSCHEIDUNG, SONDERN IM ÜBERGANG SELBST → bei einer Person, die seit langem regelmäßig und in hoher Menge Alkohol konsumiert, HAT SICH DER KÖRPER AN DIE DAUERHAFTE ANWESENHEIT DIESER SUBSTANZ ANGEPASST und wenn Alkohol PLÖTZLICH WEGFÄLLT, GERÄT DAS NERVENSYSTEM IN EINEN INSTABILEN ZUSTAND DER ÜBERERREGUNG → das Bild BLEIBT MÖGLICHERWEISE NICHT AUF UNRUHE und ZITTERN BESCHRÄNKT: es können KRAMPFANFALL und DELIRIUM TREMENS auftreten und DIESES BILD KANN TÖDLICH VERLAUFEN (zugehöriges Protokoll).
Nichtbeurteilung des ENTZUGSRISIKOS → TÄGLICHES und JAHRELANGES TRINKEN, HOHE TAGESMENGE, MORGENDLICHES TRINKEN, FRÜHERE ENTZUGSSYMPTOME oder KRAMPFANFALLANAMNESE, VORANGEGANGENES DELIRIUM TREMENS, HOHES ALTER und LEBERERKRANKUNG.
AUSSCHLIESSLICHES BEFRAGEN NACH DER MENGE → eine zu geringe Angabe ist KEINE BEWUSSTE LÜGE und DREI FAKTOREN WIRKEN ZUSAMMEN: (1) SCHAM — der Patient ERWARTET VERURTEILUNG und FRÜHERE ERFAHRUNGEN HABEN DIESE ERWARTUNG BESTÄTIGT; (2) VERSCHIEBUNG DES MASSSTABS — die Person VERGLEICHT SICH MIT ÄHNLICH TRINKENDEN MENSCHEN IN IHREM UMFELD und HÄLT IHREN KONSUM FÜR NORMAL; (3) DIE ERINNERUNG SELBST — bei regelmäßigem Konsum ÄHNELN SICH DIE TAGE und DIE GESAMTMENGE IST TATSÄCHLICH NICHT BEKANNT → FRAGEN ÜBER DIE FOLGEN ÜBERWINDEN DIESES HINDERNIS.
Nichtbefragung nach MORGENDLICHEM TRINKEN → EIN STARKER HINWEIS AUF ABHÄNGIGKEIT.
Nichtbefragung nach Alkohol bei THERAPIERESISTENTER DEPRESSION und ANGST → die Dosis wird erhöht, das Medikament gewechselt und das Bild als "THERAPIERESISTENT" eingestuft; DABEI SENKT Alkohol selbst DIE STIMMUNG, STÖRT DEN SCHLAF und ENTZUGSPERIODEN ERZEUGEN ANGST → der Patient NIMMT SOWOHL SEIN MEDIKAMENT EIN ALS AUCH NÄHRT ER SEINE ERKRANKUNG.
Die KURZINTERVENTION wird nie durchgeführt, weil sie als "Sache des Facharztes" gilt → die verbreitete Meinung ist, dieses Problem gehöre zum SUCHTZENTRUM und in der PRIMÄRVERSORGUNG KÖNNE NICHTS GETAN WERDEN; DABEI reduziert SELBST EIN KURZES und STRUKTURIERTES GESPRÄCH DEN KONSUM und DIE BESTANDTEILE SIND NICHT KOMPLIZIERT (Rückmeldung der Menge, Verknüpfung mit den Beschwerden, Zielvereinbarung, Nachsorgetermin) → ENTSCHEIDEND IST, DASS DAS THEMA NIE ANGESPROCHEN WURDE.
MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNGSOPTIONEN werden nie zur Sprache gebracht → SIE WERDEN NICHT AUSREICHEND GENUTZT.
Ein RÜCKFALL wird als VERSAGEN behandelt → der Patient TEILT DIE ENTSCHEIDUNG ZUM AUFHÖREN MIT, aber TEILT ES NICHT MIT, WENN ER ERNEUT TRINKT; der Grund ist SCHAM und DIESE SCHAM WIRD MEIST DURCH DIE FRÜHERE REAKTION DES ARZTES GENÄHRT → DIE FOLGE IST, DASS DER PATIENT NICHT ZUR KONTROLLE KOMMT und EIN PROZESS, DER MIT EINEM EINZIGEN TRINKEN BEGANN, OHNE JEGLICHE UNTERSTÜTZUNG IM ALTEN MUSTER ENDET. Dass ein Rückfall VORKOMMEN KANN und DANN MITGETEILT WERDEN DARF, muss zu Beginn der Behandlung klar gesagt werden.
Nichtbeachtung der THIAMINSUBSTITUTION und Nichtberücksichtigung, dass BEIM PATIENTEN MIT MANGELERNÄHRUNG VOR DER ZUCKERGABE THIAMIN erforderlich ist (zugehöriges Protokoll).
Nichtbefragung nach FAHRTAUGLICHKEIT, ARBEITSSICHERHEIT, DER SITUATION VON KINDERN IM HAUSHALT und HÄUSLICHER GEWALT.
Nichtbefragung nach SUIZIDGEDANKEN → das Risiko ist in dieser Gruppe HOCH (zugehöriges Protokoll).
Langfristige und unkontrollierte Anwendung von BENZODIAZEPINEN → ABHÄNGIGKEITSRISIKO und ATEMDEPRESSION IN KOMBINATION MIT ALKOHOL (zugehöriges Protokoll).

Weiterbehandlung und Verlaufskontrolle

Green zone: Patient mit riskantem Konsumniveau, ohne Abhängigkeitszeichen, mit niedrigem Entzugsrisiko: Kurzintervention, Zielvereinbarung, schriftliche Aufklärung und Nachsorgetermin.
Yellow zone: Patient mit Abhängigkeitszeichen, Entzugsrisiko, Bedarf an einem Abstinenzplan, begleitender Depression und Angst, therapieresistentem psychischem Bild, Leberwertstörungen, wiederkehrenden Unfällen: Überweisung an Psychiatrie oder Suchtbehandlungseinheit und geplantes Aufhören.
Red zone: Entzugskrampfanfall oder Absetzen bei Krampfanfallanamnese: Notfallbeurteilung (zugehöriges Protokoll). Zeichen eines Delirium tremens — Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, Fieber, starkes Schwitzen, Puls- und Blutdruckanstieg: Notfallbeurteilung (zugehöriges Protokoll). Bewusstseinsveränderung, Augenbewegungsstörung und Gleichgewichtsstörung: Notfallbeurteilung im Hinblick auf Wernicke-Enzephalopathie (zugehöriges Protokoll). Suizidgedanken und -plan: notfallmäßige Psychiatrie (zugehöriges Protokoll). Blutiges Erbrechen und Bauchschmerzen: Notfallbeurteilung (zugehörige Protokolle). Gelbsucht, Aszites und Bewusstseinstrübung: Notfallbeurteilung (zugehöriges Protokoll). Verdacht auf Kindesvernachlässigung oder häusliche Gewalt: dringende Beurteilung, Meldepflicht ist zu beachten.

Klinische Kernpunkte

ZUERST LESEN — "Hören Sie einfach auf" kann tödlich sein

KRITISCHSTER SICHERHEITSPUNKT: DEM REGELMÄSSIG und STARK TRINKENDEN PATIENTEN WIRD NICHT GESAGT "HÖREN SIE AB HEUTE AUF" | DAS DEUTLICHSTE BEISPIEL DAFÜR, DASS GUTER WILLE ALLEIN NICHT AUSREICHT | Der Arzt GLAUBT, DEM PATIENTEN DAS RICHTIGE GESAGT ZU HABEN: das Trinken SCHADET und MUSS BEENDET WERDEN | Der Patient NIMMT DIESEN RAT MEIST AUCH ERNST und VERSUCHT TATSÄCHLICH AUFZUHÖREN | DAS PROBLEM LIEGT NICHT IN DER ENTSCHEIDUNG, SONDERN IM ÜBERGANG SELBST | Bei einer Person, die seit langem regelmäßig und in hoher Menge Alkohol konsumiert, HAT SICH DER KÖRPER AN DIE DAUERHAFTE ANWESENHEIT DIESER SUBSTANZ ANGEPASST; wenn Alkohol PLÖTZLICH WEGFÄLLT, GERÄT DAS NERVENSYSTEM IN EINEN INSTABILEN ZUSTAND DER ÜBERERREGUNG | DAS ENTSTEHENDE BILD BLEIBT MÖGLICHERWEISE NICHT AUF UNRUHE und ZITTERN BESCHRÄNKT: KRAMPFANFALL und DELIRIUM TREMENS können auftreten und DIESES BILD KANN TÖDLICH VERLAUFEN (zugehöriges Protokoll) | REGEL: DIE ENTSCHEIDUNG ZUM AUFHÖREN WIRD UNTERSTÜTZT, aber DER ÜBERGANG WIRD GEPLANT | ENTZUGSRISIKOERHÖHEND SIND: TÄGLICHES und JAHRELANGES TRINKEN | HOHE TAGESMENGE | MORGENDLICHES TRINKEN | FRÜHERE ENTZUGSSYMPTOME oder KRAMPFANFALLANAMNESE | VORANGEGANGENES DELIRIUM TREMENS | HOHES ALTER | BEGLEITERKRANKUNG | LEBERERKRANKUNG (zugehöriges Protokoll) | BEI DIESEN PATIENTEN WIRD DAS AUFHÖREN UNTER ÄRZTLICHER ÜBERWACHUNG geplant und der PATIENT WIRD DAVOR GEWARNT, ALLEIN AUFZUHÖREN | AN DEN PATIENTEN ZU SAGENDER SATZ: "AUFZUHÖREN IST EINE RICHTIGE ENTSCHEIDUNG, ABER IN IHREM FALL KANN EIN PLÖTZLICHES ABSETZEN GEFÄHRLICH SEIN; LASSEN SIE UNS DIES GEMEINSAM PLANEN" | DIE THIAMINSUBSTITUTION WIRD BEACHTET und BEIM PATIENTEN MIT MANGELERNÄHRUNG IST VOR DER ZUCKERGABE THIAMIN ERFORDERLICH (zugehöriges Protokoll)

Der Rat "Hören Sie einfach auf" ist gefährlich: die Entscheidung ist richtig, aber das Problem liegt im Übergang selbst. Bei einer Person, die seit langem regelmäßig trinkt, hat sich der Körper an die dauerhafte Anwesenheit von Alkohol angepasst, und beim abrupten Absetzen gerät das Nervensystem in einen Zustand der Übererregung; das Bild bleibt nicht nur auf Zittern beschränkt, sondern kann sich zu Krampfanfall und Delirium tremens entwickeln, und dieses Bild kann tödlich verlaufen. Deshalb sollte die Entscheidung zum Aufhören unterstützt, der Übergang jedoch unter ärztlicher Überwachung geplant werden.

Befragung, versteckte Hinweise und therapieresistentes psychisches Bild

DIE MENGE WIRD ZU GERING ANGEGEBEN und DIES IST KEINE BEWUSSTE LÜGE — DREI FAKTOREN WIRKEN ZUSAMMEN | (1) SCHAM: der Patient ERWARTET VERURTEILUNG und FRÜHERE ERFAHRUNGEN HABEN DIESE ERWARTUNG BESTÄTIGT | (2) VERSCHIEBUNG DES MASSSTABS: die Person VERGLEICHT SICH MIT ÄHNLICH TRINKENDEN MENSCHEN IN IHREM UMFELD und HÄLT IHREN KONSUM FÜR NORMAL | (3) DIE ERINNERUNG SELBST: bei regelmäßigem Konsum ÄHNELN SICH DIE TAGE und DIE GESAMTMENGE IST TATSÄCHLICH NICHT BEKANNT | FOLGE: wird nur nach der Menge gefragt, BLEIBT DIE ANTWORT UNVOLLSTÄNDIG | LÖSUNG — NACH DEN FOLGEN FRAGEN: diese betreffen NICHT DIE MENGE, SONDERN DIE VON DER PERSON SELBST IM LEBEN BEMERKTEN VERÄNDERUNGEN und SIND LEICHTER ZU BEANTWORTEN | "HABEN SIE DARAN GEDACHT, DASS SIE WENIGER TRINKEN SOLLTEN?" | "HABEN SICH MENSCHEN IN IHREM UMFELD ÜBER IHR TRINKEN BESCHWERT?" | "HABEN SIE SICH WEGEN DES TRINKENS SCHLECHT GEFÜHLT?" | "HABEN SIE MORGENS GETRUNKEN, UM SICH ZU FASSEN?" → MORGENDLICHES TRINKEN IST EIN STARKER HINWEIS AUF ABHÄNGIGKEIT | Auch die Mengenfrage wird OHNE VERURTEILUNG, WIE EINE GEWÖHNLICHE MEDIZINISCHE FRAGE gestellt: "AN WIE VIELEN TAGEN PRO WOCHE und WIE VIEL TRINKEN SIE JEWEILS?" | DER PATIENT STELLT SICH NICHT MIT DIESER BESCHWERDE VOR, ER KOMMT MIT ANDEREN BEFUNDEN: UNERKLÄRTE ERHÖHUNG DER LEBERWERTE | THERAPIERESISTENTER HOHER BLUTDRUCK | SCHLAFLOSIGKEIT | WIEDERKEHRENDE UNFÄLLE und STÜRZE | UNERKLÄRTE VERLETZUNGEN | ARBEITSFEHLZEITEN | UNERKLÄRTE MAGEN- und BAUCHBESCHWERDEN | ANÄMIE | ELEKTROLYTSTÖRUNGEN | ZITTERN und SCHWITZEN | SOLANGE DER ALKOHOLKONSUM ANHÄLT, SPRICHT DIE BEHANDLUNG VON DEPRESSION und ANGST NICHT AN — ERKLÄRT EINEN BEDEUTENDEN TEIL DER ALS "THERAPIERESISTENT" GELTENDEN PATIENTEN | Beim Patienten wird die Diagnose gestellt, ein Medikament begonnen und INNERHALB AUSREICHENDER ZEIT STELLT SICH KEIN ANSPRECHEN EIN → DIE DOSIS WIRD ERHÖHT, DAS MEDIKAMENT GEWECHSELT und DAS BILD ALS RESISTENT EINGESTUFT | DIESE BEURTEILUNG IST MIT DEN VORLIEGENDEN INFORMATIONEN KONSISTENT, ABER UNVOLLSTÄNDIG: Alkohol selbst SENKT DIE STIMMUNG, STÖRT DEN SCHLAF und BEI REGELMÄSSIGEM KONSUM ERZEUGEN ENTZUGSPERIODEN ANGST → DIESE EFFEKTE ZIEHEN DIE VOM MEDIKAMENT ERREICHTE BESSERUNG IMMER WIEDER ZURÜCK | DER PATIENT NIMMT SOWOHL SEIN MEDIKAMENT EIN ALS AUCH NÄHRT ER SEINE ERKRANKUNG → BEI JEDER ALS THERAPIERESISTENT GELTENDEN DEPRESSION und ANGST WIRD ALKOHOL ERNEUT und AUSFÜHRLICH ERFRAGT (zugehörige Protokolle)

Die zu geringe Angabe der Menge ist keine Lüge: Scham, Verschiebung des Maßstabs und die Ähnlichkeit der Tage bei regelmäßigem Konsum wirken zusammen, deshalb sollte über die Folgen gefragt werden. Der Patient kommt nicht mit dieser Beschwerde, sondern mit erhöhten Leberwerten oder therapieresistentem Blutdruck. Solange Alkohol konsumiert wird, spricht die Behandlung von Depression und Angst nicht an und das Bild gilt als resistent; dabei nimmt der Patient sowohl sein Medikament ein als auch nährt er seine Erkrankung.

Kurzintervention und der Umgang mit einem Rückfall

KURZINTERVENTION IST IN DER PRIMÄRVERSORGUNG WIRKSAM und ERFORDERT KEINE FACHÄRZTLICHE SPEZIALISIERUNG | VERBREITETE MEINUNG: dieses Problem GEHÖRT ZUR PSYCHIATRIE oder ZUM SUCHTZENTRUM und IN DER PRIMÄRVERSORGUNG GIBT ES NICHTS ZU TUN | DABEI reduziert SELBST EIN KURZES und STRUKTURIERTES GESPRÄCH DEN KONSUM | DIE BESTANDTEILE SIND NICHT KOMPLIZIERT: RÜCKMELDUNG DER VOM PATIENTEN SELBST BERICHTETEN MENGE | VERKNÜPFUNG MIT DEN AKTUELLEN BESCHWERDEN | GEMEINSAME ZIELFESTLEGUNG | VEREINBARUNG EINES NACHSORGETERMINS | ENTSCHEIDEND IST, DASS DAS THEMA NIE ANGESPROCHEN WURDE — WIRD ES ANGESPROCHEN, BEWIRKT SELBST EIN KURZES GESPRÄCH EINE MESSBARE VERÄNDERUNG | DAS ZIEL MUSS NICHT BEI JEDEM PATIENTEN DIE VOLLSTÄNDIGE ABSTINENZ SEIN: AUCH REDUKTION IST EIN GÜLTIGES ERSTES ZIEL | ABER BEIM PATIENTEN MIT AUSGEPRÄGTER ABHÄNGIGKEIT und LEBERERKRANKUNG IST DAS ZIEL DIE ABSTINENZ (zugehöriges Protokoll) | ES GIBT PSYCHOTHERAPIE, SELBSTHILFEGRUPPEN und MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNGSOPTIONEN und DIE MEDIKAMENTÖSEN OPTIONEN WERDEN NICHT AUSREICHEND GENUTZT → BEIM GEEIGNETEN PATIENTEN ZUR SPRACHE GEBRACHT | EIN RÜCKFALL IST TEIL DER ERKRANKUNG und BESTIMMT UNMITTELBAR, OB DER PATIENT ZURÜCKKEHRT | Der Patient TEILT SEINEM UMFELD und SEINEM ARZT DIE ENTSCHEIDUNG ZUM AUFHÖREN MIT; TRINKT ER ERNEUT, TEILT ER ES NICHT MIT | DER GRUND IST SCHAM und DIESE SCHAM WIRD MEIST DURCH DIE FRÜHERE REAKTION DES ARZTES GENÄHRT | FOLGE: DER PATIENT KOMMT NICHT ZUR KONTROLLE → EIN PROZESS, DER MIT EINEM EINZIGEN TRINKEN BEGANN, ENDET OHNE JEGLICHE UNTERSTÜTZUNG IM ALTEN MUSTER | DABEI IST EIN RÜCKFALL BEI DIESER ERKRANKUNG EIN ERWARTETER VERLAUF und ZEIGT FÜR SICH GENOMMEN NICHT, DASS ETWAS GESCHEITERT IST | REGEL: dass ein Rückfall VORKOMMEN KANN und DANN MITGETEILT WERDEN DARF, wird zu BEGINN DER BEHANDLUNG klar gesagt — DIESER SATZ KANN DAS EINZIGE SEIN, WAS DEM PATIENTEN IN SEINEM VERLETZLICHSTEN MOMENT DIE RÜCKKEHR ERMÖGLICHT: "WENN SIE ERNEUT TRINKEN, IST DAS KEIN VERSAGEN, und SIE KÖNNEN ES MIR SAGEN; WICHTIG IST, DASS SIE ZURÜCKKEHREN" | BEI EINEM RÜCKFALL: URTEILSFREIE BESPRECHUNG DES GESCHEHENEN | IDENTIFIKATION DES AUSLÖSERS | AKTUALISIERUNG DES PLANS | BEI JEDER KONTROLLE BEURTEILT: FAHRTAUGLICHKEIT | ARBEITSSICHERHEIT | DIE SITUATION VON KINDERN IM HAUSHALT | HÄUSLICHE GEWALT | SUIZIDGEDANKEN (zugehöriges Protokoll) | BENZODIAZEPINE WERDEN NICHT LANGFRISTIG und UNKONTROLLIERT EINGESETZT (zugehöriges Protokoll)

Kurzintervention ist in der Primärversorgung wirksam und erfordert keine fachärztliche Spezialisierung; entscheidend ist, dass das Thema nie angesprochen wurde. Ein Rückfall ist Teil der Erkrankung und bestimmt, ob der Patient zurückkehrt: er teilt die Entscheidung zum Aufhören mit, aber nicht, dass er erneut getrunken hat, weil die Scham meist durch die frühere Reaktion des Arztes genährt wird und die Folge das Ausbleiben der Kontrolle ist. Deshalb muss zu Beginn der Behandlung gesagt werden, dass ein Rückfall mitgeteilt werden darf.

Hervorgehobene externe Quellen

ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal ManagementYoksunluk risk sınıflaması, benzodiazepin ve tiamin/glukoz güvenliği.
NIAAA: alcohol use disorder risk, diagnosis and recoveryAUD taraması, tanısı, psikososyal ve ilaç tedavisi.
NIAAA: FDA-approved medications for AUDNaltrekson, akamprozat ve disulfiramın rolü.
USPSTF alcohol screening and brief counselingErişkinlerde tarama ve kısa davranışsal danışmanlık.

Ausführliche Beurteilung

Diagnose und Entscheidungslogik

Klinischer Rahmen

Überblick

Die Alkoholkonsumstörung ist eine Erkrankung, der der Arzt fast jeden Tag begegnet, nach der er jedoch fast nie fragt. Der kritischste Sicherheitspunkt ist, dass einem Patienten, der seit langem regelmäßig und in hoher Menge trinkt, nicht gesagt wird, er solle plötzlich aufhören; ein abruptes Absetzen kann zu Krampfanfall und Delirium tremens führen und dieses Bild kann tödlich verlaufen.

Patienten geben die Menge regelmäßig geringer an als tatsächlich, und dies ist keine bewusste Lüge; deshalb sollten die Fragen auch über die Folgen gestellt werden. Solange Alkohol konsumiert wird, spricht die Behandlung von Depression und Angst nicht an, und das Bild gilt als therapieresistent.

Kurzinterventionen auf Gesprächsbasis sind in der Primärversorgung wirksam. Ein Rückfall ist Teil der Erkrankung, und die Behandlungsbeziehung muss so aufgebaut werden, dass sie dies trägt.

Differenzialdiagnose und Bewertung

Zu bedenken

Depression ahmt den Alkoholkonsum nach und begleitet ihn zugleich (zugehöriges Protokoll).
Angststörungen bestehen häufig gleichzeitig (zugehöriges Protokoll).
Bei der bipolaren Störung begleitet Substanzgebrauch häufig (zugehöriges Protokoll).
Lebererkrankungen müssen gesondert beurteilt werden (zugehöriges Protokoll).
Schilddrüsenfunktionsstörungen verursachen Zittern und Schwitzen (zugehöriges Protokoll).
Andere Substanzgebräuche müssen gleichzeitig erfragt werden.
Medikamentennebenwirkungen können ähnliche Befunde verursachen.
Demenz und kognitive Störungen können alkoholbedingt sein.
Schlafstörungen können sowohl Ursache als auch Folge sein.
Chronische Schmerzen können ein den Konsum aufrechterhaltender Faktor sein.

Klinische Entscheidungslogik

Warum ist es wichtig?

Bei dieser Erkrankung wird das klinische Ergebnis durch Sicherheit, Befragung und die Aufrechterhaltung der Beziehung bestimmt. Der erste und wichtigste Punkt ist, dass ein abruptes Absetzen tödlich sein kann; der Rat "Hören Sie einfach auf" ist daher gefährlich.

Der zweite Punkt ist, dass die Menge zu gering angegeben wird und die Frage über die Folgen gestellt werden muss. Der dritte Punkt ist, dass der Patient nicht mit dieser Beschwerde, sondern mit anderen Befunden kommt.

Der vierte Punkt ist, dass psychische Behandlungen nicht ansprechen, solange Alkohol konsumiert wird. Der fünfte Punkt ist, dass die Kurzintervention in der Primärversorgung wirksam ist.

Der letzte Punkt ist, dass ein Rückfall Teil der Erkrankung ist und der Patient eine Tür finden muss, durch die er zurückkehren kann.

Sicherheit und Überwachung

Komplikationen und Sicherheit

Kritische Komplikationen

Entzugskrampfanfall und Delirium tremens können auftreten (zugehöriges Protokoll).
Wernicke-Enzephalopathie und dauerhafte Gedächtnisstörung treten auf (zugehöriges Protokoll).
Alkoholbedingte Lebererkrankung und Zirrhose entwickeln sich (zugehöriges Protokoll).
Eine Pankreatitis kann wiederkehren (zugehöriges Protokoll).
Herzmuskelerkrankung und Rhythmusstörungen treten auf (zugehörige Protokolle).
Das Krebsrisiko steigt, besonders im Verdauungstrakt und in der Brust.
Unfälle, Stürze und Verletzungen sind häufig.
Das Suizidrisiko steigt (zugehöriges Protokoll).
Das Risiko für häusliche Gewalt und Kindesvernachlässigung entsteht.
Es kommt zum Verlust der Arbeits- und sozialen Funktionsfähigkeit.

Besondere Patientengruppen

Anders zu bewerten

In der Schwangerschaft gibt es kein sicheres Alkoholkonsumniveau, und dies muss dringend angegangen werden.
Bei älteren Menschen schaden bereits geringere Mengen, und das Sturzrisiko steigt.
Bei älteren Menschen kann das Bild mit Demenz verwechselt werden.
Bei Patienten mit Lebererkrankung ist das Ziel die vollständige Abstinenz (zugehöriges Protokoll).
Bei Jugendlichen steigt das Risiko deutlich, wenn der Konsum in jungem Alter beginnt.
Bei begleitender psychischer Erkrankung müssen beide Störungsbilder gemeinsam behandelt werden.
Bei Benzodiazepin-Anwendern ist die gleichzeitige Anwendung gefährlich (zugehöriges Protokoll).
Bei Fahrzeug- und Maschinenführern wird die Arbeitssicherheit gesondert beurteilt.
Bei Kindern im Haushalt muss die Situation des Kindes beurteilt werden.

Überwachung und Neubewertung

Überwachungsplan

Bei der Alkoholkonsumstörung ist die Nachsorge die Kontinuität selbst. Bei jeder Kontrolle sollten Konsummenge und -häufigkeit ohne Verurteilung erfragt werden, wobei die Fragen über die Folgen wiederholt werden sollten.

Das Ziel des Aufhörens oder der Reduktion sollte gemeinsam überprüft werden; wird es nicht erreicht, sollte dies nicht als Versagen, sondern als Information betrachtet werden. Beim Patienten mit Entzugsrisiko muss der Abstinenzplan unter ärztlicher Überwachung durchgeführt werden.

Leberfunktion, Blutbild und Ernährungszustand sollten überwacht und die Thiaminsubstitution beachtet werden. Begleitende Depression und Angst sollten neu beurteilt werden, und Suizidgedanken sollten bei jedem Gespräch erfragt werden.

Fahrtauglichkeit, Arbeitssicherheit, die Situation von Kindern im Haushalt und häusliche Gewalt sollten regelmäßig angesprochen werden. Bei einem Rückfall sollte der Patient ohne Verurteilung aufgenommen und der Plan aktualisiert werden.

Warnzeichen müssen mitgeteilt werden; zunehmendes Zittern und Schwitzen, Krampfanfall, Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, blutiges Erbrechen, Gelbsucht und Suizidgedanken erfordern eine sofortige Vorstellung ohne Abwarten.