Sarı alan Psikiyatri / Kronik Hastalık Yönetimi

Bipolar Bozukluk Uzun Dönem Yönetimi — Tanı Yıllarca Gecikir Çünkü Hasta Yalnızca Çökkün Dönemde Başvurur ve Uyku Hem Tetikleyici Hem İlk Belirtidir

Bipolar bozuklukta TANI ÇOĞUNLUKLA YILLARCA GECİKİR ve GECİKMENİN NEDENİ YAPISALDIR: HASTA HEKİME NEREDEYSE HER ZAMAN ÇÖKKÜN DÖNEMDE BAŞVURUR, ÇÜNKÜ COŞKULU ya da AŞIRI ENERJİK DÖNEMDE KENDİNİ İYİ HİSSEDER ve YARDIM ARAMAZ.

ÜSTELİK O DÖNEMLERİ HASTALIK OLARAK HATIRLAMAZ; "EN İYİ OLDUĞUM, EN ÜRETKEN GÜNLERİM" DİYE ANLATIR ya da HİÇ ANLATMAZ. BU NEDENLE TANI, HASTANIN KENDİ ANLATIMINA BIRAKILDIĞINDA KONULAMAZ ve YAKINDAN BİLGİ ALINMASI ÇOĞU ZAMAN BELİRLEYİCİDİR.

TANININ GECİKMESİ ZARARSIZ DEĞİLDİR: BU SÜREDE HASTA DEPRESYON TANISIYLA TEK BAŞINA ANTİDEPRESAN ALIR ve BU TEDAVİ TABLOYU COŞKULU YÖNE KAYDIRABİLİR ya da DÖNEMLERİ SIKLAŞTIRABİLİR.

UZUN DÖNEM YÖNETİMİN İKİ EKSENİ VARDIR. BİRİNCİSİ, UYKUNUN HEM TETİKLEYİCİ HEM İLK BELİRTİ OLMASIDIR:

UYKU GEREKSİNİMİNİN AZALMASI ÇOĞU HASTADA COŞKULU DÖNEMİN İLK İŞARETİDİR ve UYKUSUZ KALMAK, GECE VARDİYASI ya da SAAT DİLİMİ DEĞİŞTİREN YOLCULUK DÖNEM BAŞLATABİLİR. İKİNCİSİ, HASTANIN İYİYKEN İLACI BIRAKMASIDIR ve YİNELEMENİN EN SIK NEDENİ BUDUR.

HER HASTAYA YAKINIYLA BİRLİKTE HAZIRLANMIŞ YAZILI BİR ERKEN UYARI PLANI verilmelidir. TÜM DOZLAR, KAN DÜZEYLERİ ve İZLEM ARALIKLARI KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Tanıyı yalnız çökkün dönem anlatısına dayandırma: önceki mani/hipomani, psikotik bulgu, karma özellik, dönem süresi ve işlev kaybını hasta yakınıyla birlikte yapılandırılmış olarak sorgula; madde/ilaç ve tıbbi nedenleri dışla.
Her görüşmede intihar/kendine zarar, ajitasyon, psikotik bulgu, dürtüsellik, şiddet, bakım kapasitesi ve madde kullanımını değerlendir; akut riskte acil psikiyatri ve güvenlik planını öne al.
Uyku gereksiniminin azalması, konuşma/enerji artışı ve olağandışı harcama gibi kişisel erken uyarı işaretlerini hasta-yakınla yazılı plana dönüştür; gece vardiyası, uykusuzluk ve zaman dilimi değişimini azalt.
Antidepresanı bipolarite kuşkusunda tek başına başlatma; tedavi seçimini önceki yanıt, baskın kutup, karma/rapid cycling riski, eşlik eden hastalık, gebelik planı ve hasta tercihiyle psikiyatri uzmanı belirlesin.
Lityumda serum düzeyi, kreatinin/eGFR, elektrolit-kalsiyum ve TSH; valproatta hemogram, karaciğer testleri ve gebelik/üreme güvenliği; antipsikotiklerde kilo-bel çevresi, kan basıncı, glukoz/HbA1c, lipid ve gerektiğinde EKG izlemi planla.
İyi hissettiğinde ilacı bırakma riskini yargılamadan konuş; doz/yan etki, madde kullanımı, susuzluk-kusma-ishal ve NSAİİ/ACE inhibitörü/diüretik etkileşimlerini yazılı anlat. Valproat için güncel gebelik ve erkek üreme güvenliği uyarılarını ayrıca doğrula.
Farmakoterapiyi psikoeğitim, aile müdahalesi, ritim/uyku düzeni ve işlevsel hedeflerle birleştir; düzelme sonrası bakım planı ve nüks halinde başvuru eşiğini hastaya ver.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
TANI GECİKMESİ YAPISALDIR — yakından bilgi alınır Tanının hastanın kendi anlatımına bırakıldığında konulamaması, bu hastalığın en belirleyici özelliğidir. Hekim hastayı gördüğünde önünde çökkün bir kişi vardır ve sorduğu sorular da bu tabloya yöneliktir. Coşkulu dönem sorulduğunda hasta çoğu kez hayır der ve bu yanıt yalan değildir; o günleri hastalık olarak kodlamamıştır. Kendini enerjik, üretken ve nihayet iyi hissettiği bir dönem olarak anımsar ve anlatmayı gerektiren bir şey görmez. Bazı hastalarda ise o döneme ait anıların kendisi bulanıktır. Yakınları ise aynı dönemi tümüyle farklı anlatır; uyumadığını, durmadan konuştuğunu, para harcadığını ya da tartışmacı olduğunu söylerler. Bu nedenle yakından bilgi almak burada bir ayrıntı değil, tanının kendisidir.	HASTA HEKİME NEREDEYSE HER ZAMAN ÇÖKKÜN DÖNEMDE BAŞVURUR çünkü COŞKULU ya da AŞIRI ENERJİK DÖNEMDE KENDİNİ İYİ HİSSEDER ve YARDIM ARAMAZ; ÜSTELİK O DÖNEMLERİ HASTALIK OLARAK HATIRLAMAZ. BU NEDENLE TANI HASTANIN KENDİ ANLATIMINA BIRAKILDIĞINDA KONULAMAZ ve YAKINDAN BİLGİ ALINMASI ÇOĞU ZAMAN BELİRLEYİCİDİR. HER DEPRESYON HASTASINA SORULMALIDIR (ilgili protokol). KUŞKUYU ARTIRANLAR: ERKEN YAŞTA BAŞLAYAN DEPRESYON, SIK YİNELEYEN ATAKLAR, ANTİDEPRESANA HIZLI ya da AŞIRI YANIT, ANTİDEPRESANLA ORTAYA ÇIKAN HUZURSUZLUK ve UYKUSUZLUK, DOĞUM SONRASI AĞIR TABLO ve AİLEDE BİPOLAR BOZUKLUK ÖYKÜSÜ	Ergende tablo huzursuzluk ve öfkeyle ortaya çıkabilir; karar uzmana aittir	—	Her depresyon değerlendirmesinde
ANTİDEPRESAN TEK BAŞINA VERİLMEZ Antidepresanın tek başına verilmemesi, tanı gecikmesinin neden zararsız olmadığını gösterir. Hastaya çökkün dönemde depresyon tanısı konulur ve tedavi buna göre planlanır; bu karar eldeki bilgiyle tutarlıdır. Ancak altta yatan hastalık farklı olduğunda ilaç, duygudurumu yalnızca yukarı çekmekle kalmayıp coşkulu yöne taşıyabilir. Bu durumda ortaya çıkan huzursuzluk ve uykusuzluk çoğu kez ilacın yan etkisi sayılır, doz değiştirilir ya da başka bir antidepresana geçilir; oysa olan şey hastalığın yön değiştirmesidir. Bir başka sonuç dönemlerin sıklaşmasıdır. Bu nedenle antidepresan sonrası ortaya çıkan enerji artışı ve uykusuzluk yan etki başlığında geçiştirilmemeli, yeniden değerlendirilmelidir.	TANI GECİKMESİ ZARARSIZ DEĞİLDİR: BU SÜREDE HASTA DEPRESYON TANISIYLA TEK BAŞINA ANTİDEPRESAN ALIR ve BU TEDAVİ TABLOYU COŞKULU YÖNE KAYDIRABİLİR ya da DÖNEMLERİ SIKLAŞTIRABİLİR. BİPOLARİTE KUŞKUSU VARSA ANTİDEPRESAN TEK BAŞINA BAŞLANMAZ ve PSİKİYATRİYE yönlendirilir. ANTİDEPRESAN BAŞLANDIKTAN SONRA HUZURSUZLUK, UYKUSUZLUK, HIZLANMIŞ KONUŞMA ve OLAĞANDIŞI ENERJİ ORTAYA ÇIKARSA BU TABLO "İLACIN YAN ETKİSİ" SAYILIP GEÇİŞTİRİLMEZ; DEĞERLENDİRME GEREKTİRİR. İLAÇ SEÇİMİ, DUYGUDURUM DENGELEYİCİ KARARI ve TİTRASYON PSİKİYATRİYE aittir ve KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocuk ve ergende ilaç kararı çocuk psikiyatrisine aittir	—	İlaç başlanırken
UYKU — hem tetikleyici hem ilk belirti Uykunun hem tetikleyici hem ilk belirti olması, bu hastalıkta uykuya verilen yeri diğer ruhsal hastalıklardan ayırır. Pek çok tabloda uyku bozukluğu bir yakınmadır ve düzeltilmesi gereken bir sonuçtur. Burada ise iki yönlü bir ilişki vardır. Bir yandan uyku gereksiniminin azalması coşkulu dönemin en erken işaretidir ve çoğu kez hastadan önce yakınları fark eder; üstelik hasta bunu bir sorun olarak değil kazanılmış bir zaman olarak yaşar. Öte yandan uykusuz kalmanın kendisi bir dönemi başlatabilir; gece vardiyası, sınav dönemi ya da saat dilimi değiştiren bir yolculuk tetikleyici olabilir. Bu nedenle uyku hem izlenmesi hem korunması gereken bir ölçüttür ve her kontrolde sayıyla sorulmalıdır.	UYKU GEREKSİNİMİNİN AZALMASI (yorgun hissetmeden az uyuma) ÇOĞU HASTADA COŞKULU DÖNEMİN İLK İŞARETİDİR ve BU YÖNÜYLE UYKU BİR YAKINMA DEĞİL BİR İZLEM ÖLÇÜTÜDÜR. AYRICA UYKUSUZ KALMAK, GECE VARDİYASI, SINAV ya da İŞ YOĞUNLUĞU ve SAAT DİLİMİ DEĞİŞTİREN YOLCULUK DÖNEM BAŞLATABİLİR. BU NEDENLE UYKU DÜZENİ TEDAVİNİN PARÇASIDIR: DÜZENLİ YATIŞ ve KALKIŞ SAATİ, GECE VARDİYASINDAN OLABİLDİĞİNCE KAÇINMA ve UZUN YOLCULUKLARDA ÖNCEDEN PLAN. HER KONTROLDE SORULMALIDIR: "SON GÜNLERDE KAÇ SAAT UYUYORSUNUZ ve ERTESİ GÜN YORGUN HİSSEDİYOR MUSUNUZ?" AZ UYUYUP HİÇ YORULMAMAK UYARI BULGUSUDUR	Ergende uyku düzeni ve ekran kullanımı ayrıca ele alınmalıdır	—	Her kontrolde
YAZILI ERKEN UYARI PLANI — yakınla birlikte Planın iyilik döneminde hazırlanması, uygulanabilir olmasının tek yoludur. Coşkulu dönem başladığında hastanın kendi durumunu değerlendirme yetisi azalır; kendini iyi, hatta olağandan daha iyi hisseder ve çevresinin uyarılarını kıskançlık ya da anlayışsızlık olarak yorumlar. Bu noktada verilen öğüt işe yaramaz, çoğu kez tartışmaya dönüşür. Oysa hasta sakinken durumu bilir ve geçmiş dönemlerini değerlendirebilir. O sırada kendi ilk belirtilerini yazması, yakınına ne yapmasını istediğini söylemesi ve buna önceden onay vermesi, dönem başladığında yakının elini güçlendirir. Böylece müdahale bir dayatma değil, hastanın kendi önceden verdiği kararın uygulanması hâline gelir.	HER HASTAYA YAKINIYLA BİRLİKTE HAZIRLANMIŞ YAZILI BİR ERKEN UYARI PLANI verilmelidir. PLANDA BULUNMASI GEREKENLER: HASTANIN KENDİ İLK BELİRTİLERİ (geçmiş dönemlerinden çıkarılır — az uyuma, çok konuşma, aşırı harcama, çok sayıda yeni plan, sinirlilik, artan sosyal etkinlik), BUNLARI KİMİN FARK EDECEĞİ, KİMİN ARANACAĞI ve NE YAPILACAĞI. PLAN İYİLİK DÖNEMİNDE, HASTA SAKİNKEN HAZIRLANIR çünkü DÖNEM BAŞLADIĞINDA HASTANIN İÇGÖRÜSÜ AZALIR ve UYARILARI KABUL ETMEZ. HASTANIN ÖNCEDEN VERDİĞİ ONAY, YAKININ O ANDA MÜDAHALE EDEBİLMESİNİ KOLAYLAŞTIRIR. AYRICA HARCAMA ve ÖNEMLİ KARARLAR İÇİN ÖNCEDEN KONUŞULMUŞ ÖNLEMLER yararlıdır	Ergende plan aileyle birlikte hazırlanır	—	İyilik döneminde hazırlanır
İYİYKEN İLACI BIRAKMA — konuşulmadan uyum sağlanmaz Hastanın ilacı bırakmasının ihmalden kaynaklanmaması, bu konunun neden öğütle çözülemediğini açıklar. Hasta iyi olduğu dönemde ilacını her gün almaktadır ve karşılığında somut bir şey görmemektedir; hastalık zaten yoktur. Buna karşılık yan etkileri her gün yaşar: kilo alma, titreme, yavaşlama, ağız kuruluğu ya da duyguların donuklaşması. Denklem hastanın gözünde nettir; her gün bir bedel ödemekte, karşılığında bir şey almamaktadır. Bazı hastalarda buna bir başka duygu eklenir: coşkulu dönemin enerjisini ve üretkenliğini özlerler ve ilacın kendilerini düzleştirdiğini söylerler. Bu duygu dile getirilmediğinde ilaç sessizce bırakılır. Bu nedenle yan etkiler açıkça sorulmalı ve bırakma isteği konuşulabilir kılınmalıdır.	YİNELEMENİN EN SIK NEDENİ İYİYKEN İLACIN BIRAKILMASIDIR ve BUNUN GEREKÇESİ HASTANIN İHMALİ DEĞİLDİR: HASTA KENDİNİ İYİ HİSSETMEKTEDİR, İLACIN YAN ETKİSİNİ HER GÜN YAŞAMAKTA ancak YARARINI GÖREMEMEKTEDİR; BAZI HASTALAR AYRICA COŞKULU DÖNEMİN ENERJİSİNİ ve ÜRETKENLİĞİNİ ÖZLER ve İLACIN KENDİLERİNİ "DÜZLEŞTİRDİĞİNİ" söyler. BU KONUŞULMADAN UYUM SAĞLANMAZ. YAPILMASI GEREKEN: YAN ETKİLERİN AÇIKÇA SORULMASI ve ELE ALINMASI, İLACIN NEYİ ÖNLEDİĞİNİN SOMUT ANLATILMASI, HASTANIN İLACI BIRAKMA İSTEĞİNİ HEKİME SÖYLEYEBİLECEĞİ BİR ORTAM KURULMASI. İLAÇ KENDİ BAŞINA ve ANİDEN KESİLMEZ	Ergende uyum konusu aileyle birlikte ele alınır	—	Her kontrolde
LİTYUM KULLANANDA SUSUZ KALMA UYARISI Lityum düzeyinin sıvı ve tuz dengesine bağlı olması, sıradan bir hastalığın ciddi bir zehirlenmeye dönüşebilmesi anlamına gelir. Hasta ilacını yıllardır aynı dozda ve sorunsuz kullanıyor olabilir; ancak birkaç gün süren bir ishal, kusmayla giden bir mide enfeksiyonu ya da sıcak bir günde yeterince su içmemek düzeyi tehlikeli sınıra taşıyabilir. Bu durumda ortaya çıkan bulantı ve halsizlik, yaşanmakta olan enfeksiyona bağlanır ve zehirlenme tanısı gecikir. Aynı risk ilaç eklendiğinde de doğar; başka bir hekimin verdiği ağrı kesici ya da tansiyon ilacı düzeyi yükseltebilir. Bu nedenle hasta hem hangi durumlarda başvuracağını hem de her hekime lityum kullandığını söylemesi gerektiğini bilmelidir.	LİTYUM KULLANAN HASTADA VÜCUTTAKİ DÜZEY, SIVI ve TUZ DENGESİNE DOĞRUDAN BAĞLIDIR: SUSUZ KALMA, KUSMA, İSHAL, YÜKSEK ATEŞ, AŞIRI TERLEME ve SICAK HAVADA SIVI KAYBI DÜZEYİ YÜKSELTİR. AYRICA BAZI İLAÇLAR DÜZEYİ YÜKSELTİR: BİR BÖLÜM AĞRI KESİCİ, BAZI TANSİYON İLAÇLARI ve İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER → HASTA HERHANGİ BİR HEKİME BAŞVURDUĞUNDA LİTYUM KULLANDIĞINI SÖYLEMELİDİR. UYARI BULGULARI HASTAYA YAZILI VERİLMELİDİR: ELLERDE ARTAN TİTREME, BULANTI-KUSMA, İSHAL, KONUŞMADA BOZULMA, DENGESİZLİK, UYKUYA EĞİLİM ve BİLİNÇ BULANIKLIĞI. BÖBREK ve TİROİT İŞLEVLERİ ile KAN DÜZEYİ PLANLI ARALIKLARLA İZLENİR; ARALIKLAR ve DEĞERLER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocuk ve ergende izlem uzman merkezde yürütülür	—	İzlem boyunca
GEBELİK PLANI İLAÇ SEÇİLMEDEN ÖNCE KONUŞULUR Gebelik planının ilaç seçilmeden önce konuşulması, sonradan düzeltilmesi güç bir durumu önler. Tedavi başlanırken bu konu çoğu kez gündeme gelmez; hasta o sırada gebelik düşünmemektedir ve öncelik atağın denetlenmesidir. Ancak tedavi yıllar sürer ve bu süre içinde plan değişebilir. Gebelik ortaya çıktığında hasta ilacını kendi başına bırakabilir; bu karar anlaşılırdır ancak tehlikelidir, çünkü tedavisiz gebelikte atak riski yüksektir ve doğum sonrası dönem hastalığın en riskli dönemidir. Bu nedenle doğru zaman, ilaç seçilirken hastanın gebelik planını sormak, korunma yöntemini aynı görüşmede konuşmak ve gebelik düşünüldüğünde kendi başına kesmeyip başvurması gerektiğini söylemektir.	DOĞURGANLIK ÇAĞINDAKİ HASTADA GEBELİK PLANI, İLAÇ SEÇİLMEDEN ÖNCE konuşulmalıdır çünkü BU HASTALIKTA KULLANILAN İLAÇLARIN BİR BÖLÜMÜ GEBELİKTE CİDDİ RİSK taşır ve BAZILARI DOĞURGANLIK ÇAĞINDAKİ KADINLARDA ÖZEL KOŞULLAR OLMADAN ÖNERİLMEZ. KORUNMA YÖNTEMİ AYNI GÖRÜŞMEDE ele alınmalıdır. GEBELİK PLANLANDIĞINDA ya da ÖĞRENİLDİĞİNDE İLAÇ KENDİ BAŞINA KESİLMEZ; ÇÜNKÜ TEDAVİSİZ GEBELİKTE ATAK RİSKİ YÜKSEKTİR ve DOĞUM SONRASI DÖNEM EN YÜKSEK RİSKLİ DÖNEMDİR → KARAR PSİKİYATRİ ve KADIN DOĞUM ile BİRLİKTE verilir. DOĞUM SONRASI DÖNEMDE UYKUSUZLUK TETİKLEYİCİDİR ve PLAN ÖNCEDEN yapılmalıdır (ilgili protokol)	—	—	İlaç seçilmeden önce
İNTİHAR RİSKİ ve EŞLİK EDEN MADDE KULLANIMI Karışık dönemlerde riskin en yüksek olması, çökkünlüğün tek başına değerlendirilmesinin neden yetersiz kaldığını gösterir. Alışılmış beklenti, riskin en ağır çökkünlükte olduğudur; oysa ağır çökkünlükteki hastayı bir ölçüde hareketsizliği korur. Karışık dönemde ise iki durum bir aradadır: hasta umutsuz ve karamsardır, ancak aynı zamanda huzursuz, hızlanmış ve enerjiktir. Bu birleşim en tehlikeli olanıdır çünkü düşünceyi eyleme dönüştürecek güç mevcuttur. Dışarıdan bakıldığında tablo çökkünlükten çok huzursuzluk gibi görünür ve risk gözden kaçabilir; hasta hareketli, konuşkan ve gergindir. Bu nedenle huzursuzluk ve enerji artışı bulunan hastada da intihar düşüncesi ayrıca ve doğrudan sorulmalıdır.	BU HASTALIKTA İNTİHAR RİSKİ YÜKSEKTİR ve HER GÖRÜŞMEDE DOĞRUDAN SORULMALIDIR (ilgili protokol). RİSK EN YÜKSEK OLDUĞU DÖNEM, ÇÖKKÜNLÜK ile HUZURSUZLUK ve ARTMIŞ ENERJİNİN BİR ARADA BULUNDUĞU KARIŞIK DÖNEMLERDİR; bu tabloda HASTA HEM UMUTSUZDUR HEM HAREKETE GEÇECEK ENERJİYE SAHİPTİR. ALKOL ve MADDE KULLANIMI SIK EŞLİK EDER, ATAKLARI TETİKLER, İLAÇ UYUMUNU BOZAR ve RİSKİ ARTIRIR → SORULMALIDIR (ilgili protokol). EVDE ATEŞLİ SİLAH ve BİRİKTİRİLMİŞ İLAÇ BULUNUP BULUNMADIĞI sorulmalı ve GEREKTİĞİNDE ÖNLEM alınmalıdır	Ergende risk değerlendirmesi aileyi de kapsamalıdır	—	Her görüşmede

Alternatif

Yineleyen depresyon, çökkün dönemde ayrılamayabilir (ilgili protokol).
Madde ve alkol kullanımı, benzer dönemler yaratır (ilgili protokol).
Tiroit işlev bozukluğu, hem coşkulu hem çökkün tablo yapar (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı duygudurum değişiklikleri gözden geçirilmelidir.
Kişilik özellikleri ve duygudurum oynaklığı ayırt edilmelidir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ergende karışabilir.
Deliryum ve organik nedenler, ani başlayan tabloda dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Psikotik bozukluklar, sanrı ve varsanı bulunan tabloda ayrılmalıdır.
Uyku bozuklukları, tetikleyici olabilir (ilgili protokol).
Doğum sonrası dönem tabloları ayrıca değerlendirilir.

Kırmızı bayraklar

COŞKULU DÖNEMİN yalnızca hastaya sorulup YAKINA SORULMAMASI → hasta çoğu kez HAYIR der ve BU YANIT YALAN DEĞİLDİR: o günleri HASTALIK OLARAK KODLAMAMIŞTIR ve "ENERJİK, ÜRETKEN, NİHAYET İYİ HİSSETTİĞİM" bir dönem olarak anımsar; bazılarında O DÖNEME AİT ANILAR BULANIKTIR. YAKINLARI AYNI DÖNEMİ TÜMÜYLE FARKLI anlatır (uyumadığını, durmadan konuştuğunu, para harcadığını) → YAKINDAN BİLGİ ALMAK BURADA BİR AYRINTI DEĞİL TANININ KENDİSİDİR.
BİPOLARİTE KUŞKUSU VARKEN ANTİDEPRESANIN TEK BAŞINA başlanması → ilaç duygudurumu YALNIZCA YUKARI ÇEKMEKLE KALMAYIP COŞKULU YÖNE TAŞIYABİLİR ya da DÖNEMLERİ SIKLAŞTIRABİLİR.
ANTİDEPRESAN SONRASI ORTAYA ÇIKAN HUZURSUZLUK ve UYKUSUZLUĞUN "yan etki" sayılıp geçiştirilmesi → doz değiştirilir ya da BAŞKA BİR ANTİDEPRESANA GEÇİLİR; OYSA OLAN ŞEY HASTALIĞIN YÖN DEĞİŞTİRMESİDİR.
UYKUNUN SAYIYLA SORULMAMASI → UYKU GEREKSİNİMİNİN AZALMASI (yorgun hissetmeden az uyuma) İLK İŞARETTİR ve ÇOĞU KEZ HASTADAN ÖNCE YAKINLARI FARK EDER; hasta bunu BİR SORUN OLARAK DEĞİL KAZANILMIŞ BİR ZAMAN olarak yaşar.
UYKUSUZ BIRAKAN DURUMLARIN önlem alınmadan sürdürülmesi → GECE VARDİYASI, SINAV DÖNEMİ ve SAAT DİLİMİ DEĞİŞTİREN YOLCULUK DÖNEM BAŞLATABİLİR.
ERKEN UYARI PLANININ DÖNEM BAŞLADIKTAN SONRA yapılmaya çalışılması → coşkulu dönemde hastanın DEĞERLENDİRME YETİSİ AZALIR; kendini İYİ, HATTA OLAĞANDAN DAHA İYİ hisseder ve ÇEVRESİNİN UYARILARINI KISKANÇLIK ya da ANLAYIŞSIZLIK olarak yorumlar → VERİLEN ÖĞÜT İŞE YARAMAZ ve TARTIŞMAYA DÖNÜŞÜR. Plan İYİLİK DÖNEMİNDE, HASTA SAKİNKEN hazırlanır ve HASTANIN ÖNCEDEN VERDİĞİ ONAY MÜDAHALEYİ DAYATMA OLMAKTAN ÇIKARIR.
İLACI BIRAKMA İSTEĞİNİN öğütle karşılanması → hasta iyi dönemde ilacını HER GÜN ALMAKTA ve KARŞILIĞINDA SOMUT BİR ŞEY GÖRMEMEKTEDİR; buna karşılık YAN ETKİLERİ HER GÜN YAŞAR (kilo alma, titreme, yavaşlama, duyguların donuklaşması) → DENKLEM HASTANIN GÖZÜNDE NETTİR: HER GÜN BEDEL ÖDEMEKTE, KARŞILIĞINDA BİR ŞEY ALMAMAKTADIR. Bazıları ayrıca COŞKULU DÖNEMİN ENERJİSİNİ ÖZLER ve İLACIN KENDİLERİNİ "DÜZLEŞTİRDİĞİNİ" söyler → DİLE GETİRİLMEDİĞİNDE İLAÇ SESSİZCE BIRAKILIR.
LİTYUM KULLANANDA SUSUZ KALMA, KUSMA, İSHAL, ATEŞ ve AŞIRI TERLEME UYARISININ verilmemesi → hasta ilacı YILLARDIR SORUNSUZ kullanıyor olabilir ancak BİRKAÇ GÜN SÜREN BİR İSHAL DÜZEYİ TEHLİKELİ SINIRA TAŞIYABİLİR; ortaya çıkan BULANTI ve HALSİZLİK YAŞANMAKTA OLAN ENFEKSİYONA BAĞLANIR ve ZEHİRLENME TANISI GECİKİR.
BAŞKA HEKİMİN EKLEDİĞİ İLACIN gözden geçirilmemesi → BİR BÖLÜM AĞRI KESİCİ, BAZI TANSİYON İLAÇLARI ve İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER LİTYUM DÜZEYİNİ YÜKSELTİR → hasta HER HEKİME LİTYUM KULLANDIĞINI SÖYLEMELİDİR.
DOĞURGANLIK ÇAĞINDAKİ HASTADA GEBELİK PLANININ İLAÇ SEÇİLMEDEN ÖNCE konuşulmaması → tedavi YILLAR SÜRER ve BU SÜRE İÇİNDE PLAN DEĞİŞİR; gebelik ortaya çıktığında hasta İLACINI KENDİ BAŞINA BIRAKABİLİR — bu karar ANLAŞILIRDIR ancak TEHLİKELİDİR çünkü TEDAVİSİZ GEBELİKTE ATAK RİSKİ YÜKSEKTİR ve DOĞUM SONRASI DÖNEM EN RİSKLİ DÖNEMDİR.
KARIŞIK DÖNEMDE İNTİHAR RİSKİNİN gözden kaçması → alışılmış beklenti riskin EN AĞIR ÇÖKKÜNLÜKTE olduğudur, oysa AĞIR ÇÖKKÜNLÜKTEKİ HASTAYI BİR ÖLÇÜDE HAREKETSİZLİĞİ KORUR; karışık dönemde hasta HEM UMUTSUZDUR HEM HUZURSUZ ve ENERJİKTİR → DÜŞÜNCEYİ EYLEME DÖNÜŞTÜRECEK GÜÇ MEVCUTTUR. Dışarıdan tablo ÇÖKKÜNLÜKTEN ÇOK HUZURSUZLUK gibi görünür ve RİSK GÖZDEN KAÇAR.
ALKOL ve MADDE KULLANIMININ sorulmaması → ATAKLARI TETİKLER, İLAÇ UYUMUNU BOZAR ve RİSKİ ARTIRIR (ilgili protokol).
BÖBREK ve TİROİT İŞLEVLERİ ile KAN DÜZEYİ İZLEMİNİN aksatılması.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Tanısı konulmuş, tedavisi düzenlenmiş, iyilik döneminde, uyku düzeni korunmuş ve erken uyarı planı bulunan hasta: planlanmış aralıklarla psikiyatri kontrolü ve laboratuvar izlemi.
Sarı alan: Yeni bipolarite kuşkusu, antidepresan sonrası ortaya çıkan huzursuzluk ve uykusuzluk, uyku gereksiniminde azalma, ilacı bırakma isteği ya da bırakmış olma, gebelik planı ya da gebelik, eşlik eden alkol-madde kullanımı, laboratuvar izleminde bozulma: ivedi psikiyatri değerlendirmesi.
Kırmızı alan: Belirgin coşkulu dönem, içgörü kaybı, tehlikeli kararlar ve harcamalar, saldırganlık: acil psikiyatri değerlendirmesi. İntihar düşüncesi, planı ya da karışık dönem bulguları: acil değerlendirme ve hasta yalnız bırakılmaz. Sanrı ve varsanı: acil psikiyatri. Lityum zehirlenmesi bulguları (artan titreme, kusma, ishal, konuşmada bozulma, dengesizlik, uykuya eğilim, bilinç bulanıklığı): acil değerlendirme (ilgili protokol). Ateş, kas katılığı ve bilinç değişikliği: acil değerlendirme (ilgili protokol). Yemeyi ve içmeyi kesmiş, kendine bakımı bozulmuş hasta: acil değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — tanı yakından alınır, uyku hem tetikleyici hem ilk belirtidir

TANI HASTANIN KENDİ ANLATIMINA BIRAKILDIĞINDA KONULAMAZ — BU HASTALIĞIN EN BELİRLEYİCİ ÖZELLİĞİ | Hasta hekime NEREDEYSE HER ZAMAN ÇÖKKÜN DÖNEMDE başvurur çünkü COŞKULU DÖNEMDE KENDİNİ İYİ HİSSEDER ve YARDIM ARAMAZ | Hekim hastayı gördüğünde ÖNÜNDE ÇÖKKÜN BİR KİŞİ VARDIR ve SORDUĞU SORULAR DA BU TABLOYA YÖNELİKTİR | Coşkulu dönem sorulduğunda hasta ÇOĞU KEZ HAYIR DER ve BU YANIT YALAN DEĞİLDİR: o günleri HASTALIK OLARAK KODLAMAMIŞTIR — KENDİNİ ENERJİK, ÜRETKEN ve NİHAYET İYİ HİSSETTİĞİ BİR DÖNEM olarak anımsar ve ANLATMAYI GEREKTİREN BİR ŞEY GÖRMEZ | Bazı hastalarda ise O DÖNEME AİT ANILARIN KENDİSİ BULANIKTIR | YAKINLARI AYNI DÖNEMİ TÜMÜYLE FARKLI ANLATIR: UYUMADIĞINI, DURMADAN KONUŞTUĞUNU, PARA HARCADIĞINI ya da TARTIŞMACI OLDUĞUNU söylerler → YAKINDAN BİLGİ ALMAK BURADA BİR AYRINTI DEĞİL, TANININ KENDİSİDİR | HER DEPRESYON HASTASINA SORULUR (ilgili protokol): "HİÇ BİRKAÇ GÜN SÜREN, ÇOK NEŞELİ ya da ÇOK ENERJİK HİSSETTİĞİNİZ, AZ UYUYUP HİÇ YORULMADIĞINIZ, ÇOK KONUŞTUĞUNUZ, ÇOK PARA HARCADIĞINIZ ya da OLAĞANDIŞI KARARLAR ALDIĞINIZ DÖNEMLER OLDU MU?" | KUŞKUYU ARTIRANLAR: ERKEN YAŞTA BAŞLAYAN DEPRESYON | SIK YİNELEYEN ATAKLAR | ANTİDEPRESANA HIZLI ya da AŞIRI YANIT | ANTİDEPRESANLA ÇIKAN HUZURSUZLUK ve UYKUSUZLUK | DOĞUM SONRASI AĞIR TABLO | AİLEDE BİPOLAR ÖYKÜSÜ | TANI GECİKMESİ ZARARSIZ DEĞİLDİR: bu sürede TEK BAŞINA ANTİDEPRESAN duygudurumu YALNIZCA YUKARI ÇEKMEKLE KALMAYIP COŞKULU YÖNE TAŞIYABİLİR ya da DÖNEMLERİ SIKLAŞTIRABİLİR | Ortaya çıkan HUZURSUZLUK ve UYKUSUZLUK ÇOĞU KEZ "YAN ETKİ" SAYILIR, DOZ DEĞİŞTİRİLİR ya da BAŞKA ANTİDEPRESANA GEÇİLİR — OYSA OLAN ŞEY HASTALIĞIN YÖN DEĞİŞTİRMESİDİR | UYKU HEM TETİKLEYİCİ HEM İLK BELİRTİDİR — BU, BU HASTALIĞI DİĞERLERİNDEN AYIRIR | Pek çok tabloda uyku bozukluğu BİR YAKINMADIR ve DÜZELTİLMESİ GEREKEN BİR SONUÇTUR; BURADA İKİ YÖNLÜ BİR İLİŞKİ VARDIR | (1) UYKU GEREKSİNİMİNİN AZALMASI COŞKULU DÖNEMİN EN ERKEN İŞARETİDİR ve ÇOĞU KEZ HASTADAN ÖNCE YAKINLARI FARK EDER; üstelik hasta bunu BİR SORUN OLARAK DEĞİL KAZANILMIŞ BİR ZAMAN olarak yaşar | (2) UYKUSUZ KALMANIN KENDİSİ BİR DÖNEMİ BAŞLATABİLİR: GECE VARDİYASI | SINAV DÖNEMİ | İŞ YOĞUNLUĞU | SAAT DİLİMİ DEĞİŞTİREN YOLCULUK | KURAL: uyku HER KONTROLDE SAYIYLA sorulur — "SON GÜNLERDE KAÇ SAAT UYUYORSUNUZ ve ERTESİ GÜN YORGUN HİSSEDİYOR MUSUNUZ?" → AZ UYUYUP HİÇ YORULMAMAK UYARI BULGUSUDUR

Tanı hastanın kendi anlatımına bırakıldığında konulamaz: hasta hep çökkün dönemde gelir, coşkulu dönemi hastalık olarak kodlamamıştır ve yakınları aynı dönemi tümüyle farklı anlatır, bu yüzden yakından bilgi almak tanının kendisidir. Uyku hem tetikleyici hem ilk belirtidir; uyku gereksiniminin azalması en erken işarettir ve hasta bunu kazanılmış zaman olarak yaşar, bu yüzden her kontrolde sayıyla sorulmalıdır.

Erken uyarı planı, ilacı bırakma ve karışık dönem riski

ERKEN UYARI PLANI İYİLİK DÖNEMİNDE HAZIRLANIR — UYGULANABİLİR OLMASININ TEK YOLU | Coşkulu dönem başladığında hastanın KENDİ DURUMUNU DEĞERLENDİRME YETİSİ AZALIR: kendini İYİ, HATTA OLAĞANDAN DAHA İYİ hisseder ve ÇEVRESİNİN UYARILARINI KISKANÇLIK ya da ANLAYIŞSIZLIK olarak yorumlar → BU NOKTADA VERİLEN ÖĞÜT İŞE YARAMAZ ve ÇOĞU KEZ TARTIŞMAYA DÖNÜŞÜR | OYSA HASTA SAKİNKEN DURUMU BİLİR ve GEÇMİŞ DÖNEMLERİNİ DEĞERLENDİREBİLİR | O SIRADA: KENDİ İLK BELİRTİLERİNİ YAZAR | YAKININA NE YAPMASINI İSTEDİĞİNİ SÖYLER | BUNA ÖNCEDEN ONAY VERİR → DÖNEM BAŞLADIĞINDA YAKININ ELİ GÜÇLENİR ve MÜDAHALE BİR DAYATMA DEĞİL, HASTANIN KENDİ ÖNCEDEN VERDİĞİ KARARIN UYGULANMASI HÂLİNE GELİR | PLANDA BULUNACAKLAR: HASTANIN KENDİ İLK BELİRTİLERİ (az uyuma, çok konuşma, aşırı harcama, çok sayıda yeni plan, sinirlilik, artan sosyal etkinlik) | BUNLARI KİMİN FARK EDECEĞİ | KİMİN ARANACAĞI | NE YAPILACAĞI | HARCAMA ve ÖNEMLİ KARARLAR İÇİN ÖNCEDEN KONUŞULMUŞ ÖNLEMLER | İYİYKEN İLACI BIRAKMA İHMALDEN KAYNAKLANMAZ — BU YÜZDEN ÖĞÜTLE ÇÖZÜLEMEZ | Hasta iyi dönemde ilacını HER GÜN ALMAKTA ve KARŞILIĞINDA SOMUT BİR ŞEY GÖRMEMEKTEDİR: HASTALIK ZATEN YOKTUR | BUNA KARŞILIK YAN ETKİLERİ HER GÜN YAŞAR: KİLO ALMA | TİTREME | YAVAŞLAMA | AĞIZ KURULUĞU | DUYGULARIN DONUKLAŞMASI | DENKLEM HASTANIN GÖZÜNDE NETTİR: HER GÜN BİR BEDEL ÖDEMEKTE, KARŞILIĞINDA BİR ŞEY ALMAMAKTADIR | Bazılarında buna BİR BAŞKA DUYGU EKLENİR: COŞKULU DÖNEMİN ENERJİSİNİ ve ÜRETKENLİĞİNİ ÖZLERLER ve İLACIN KENDİLERİNİ "DÜZLEŞTİRDİĞİNİ" söylerler → BU DUYGU DİLE GETİRİLMEDİĞİNDE İLAÇ SESSİZCE BIRAKILIR | YAPILACAK: YAN ETKİLERİ AÇIKÇA SORMAK ve ELE ALMAK | İLACIN NEYİ ÖNLEDİĞİNİ SOMUT ANLATMAK | BIRAKMA İSTEĞİNİ KONUŞULABİLİR KILMAK | İLAÇ KENDİ BAŞINA ve ANİDEN KESİLMEZ | KARIŞIK DÖNEMDE İNTİHAR RİSKİ EN YÜKSEKTİR — ÇÖKKÜNLÜĞÜ TEK BAŞINA DEĞERLENDİRMEK YETMEZ | Alışılmış beklenti riskin EN AĞIR ÇÖKKÜNLÜKTE olduğudur; OYSA AĞIR ÇÖKKÜNLÜKTEKİ HASTAYI BİR ÖLÇÜDE HAREKETSİZLİĞİ KORUR | KARIŞIK DÖNEMDE İKİ DURUM BİR ARADADIR: hasta UMUTSUZ ve KARAMSARDIR, ANCAK AYNI ZAMANDA HUZURSUZ, HIZLANMIŞ ve ENERJİKTİR → BU BİRLEŞİM EN TEHLİKELİ OLANIDIR çünkü DÜŞÜNCEYİ EYLEME DÖNÜŞTÜRECEK GÜÇ MEVCUTTUR | DIŞARIDAN BAKILDIĞINDA TABLO ÇÖKKÜNLÜKTEN ÇOK HUZURSUZLUK GİBİ GÖRÜNÜR ve RİSK GÖZDEN KAÇAR → HUZURSUZLUK ve ENERJİ ARTIŞI BULUNAN HASTADA DA İNTİHAR DÜŞÜNCESİ AYRICA ve DOĞRUDAN SORULUR | ALKOL ve MADDE KULLANIMI ATAKLARI TETİKLER, UYUMU BOZAR ve RİSKİ ARTIRIR (ilgili protokol)

Erken uyarı planı iyilik döneminde hazırlanmalıdır çünkü dönem başladığında hasta uyarıları anlayışsızlık sayar; hastanın önceden verdiği onay müdahaleyi dayatma olmaktan çıkarır. İyiyken ilacı bırakma ihmal değildir: hasta her gün yan etki ödeyip karşılığında bir şey görmemektedir ve bazıları coşkulu dönemin enerjisini özler. Karışık dönemde risk en yüksektir çünkü umutsuzluk ve enerji bir aradadır.

Lityum güvenliği ve gebelik planı

LİTYUM DÜZEYİ SIVI ve TUZ DENGESİNE BAĞLIDIR — SIRADAN BİR HASTALIK CİDDİ BİR ZEHİRLENMEYE DÖNÜŞEBİLİR | Hasta ilacını YILLARDIR AYNI DOZDA ve SORUNSUZ kullanıyor olabilir; ANCAK BİRKAÇ GÜN SÜREN BİR İSHAL, KUSMAYLA GİDEN BİR MİDE ENFEKSİYONU ya da SICAK BİR GÜNDE YETERİNCE SU İÇMEMEK DÜZEYİ TEHLİKELİ SINIRA TAŞIYABİLİR | TUZAK: ortaya çıkan BULANTI ve HALSİZLİK YAŞANMAKTA OLAN ENFEKSİYONA BAĞLANIR ve ZEHİRLENME TANISI GECİKİR | DÜZEYİ YÜKSELTEN DURUMLAR: SUSUZ KALMA | KUSMA | İSHAL | YÜKSEK ATEŞ | AŞIRI TERLEME | SICAK HAVADA SIVI KAYBI | AYNI RİSK İLAÇ EKLENDİĞİNDE DE DOĞAR: BİR BÖLÜM AĞRI KESİCİ | BAZI TANSİYON İLAÇLARI | İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER → HASTA HER HEKİME LİTYUM KULLANDIĞINI SÖYLEMELİDİR | HASTAYA YAZILI VERİLECEK UYARI BULGULARI: ELLERDE ARTAN TİTREME | BULANTI-KUSMA | İSHAL | KONUŞMADA BOZULMA | DENGESİZLİK | UYKUYA EĞİLİM | BİLİNÇ BULANIKLIĞI | BÖBREK ve TİROİT İŞLEVLERİ ile KAN DÜZEYİ PLANLI ARALIKLARLA İZLENİR — ARALIKLAR ve DEĞERLER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR | GEBELİK PLANI İLAÇ SEÇİLMEDEN ÖNCE KONUŞULUR — SONRADAN DÜZELTİLMESİ GÜÇ BİR DURUMU ÖNLER | Tedavi başlanırken bu konu ÇOĞU KEZ GÜNDEME GELMEZ: hasta o sırada GEBELİK DÜŞÜNMEMEKTEDİR ve ÖNCELİK ATAĞIN DENETLENMESİDİR | ANCAK TEDAVİ YILLAR SÜRER ve BU SÜRE İÇİNDE PLAN DEĞİŞEBİLİR | Gebelik ortaya çıktığında hasta İLACINI KENDİ BAŞINA BIRAKABİLİR: BU KARAR ANLAŞILIRDIR ancak TEHLİKELİDİR çünkü TEDAVİSİZ GEBELİKTE ATAK RİSKİ YÜKSEKTİR ve DOĞUM SONRASI DÖNEM HASTALIĞIN EN RİSKLİ DÖNEMİDİR | DOĞRU ZAMAN: İLAÇ SEÇİLİRKEN GEBELİK PLANINI SORMAK | KORUNMA YÖNTEMİNİ AYNI GÖRÜŞMEDE KONUŞMAK | GEBELİK DÜŞÜNÜLDÜĞÜNDE KENDİ BAŞINA KESMEYİP BAŞVURMASI GEREKTİĞİNİ SÖYLEMEK | Bu hastalıkta kullanılan İLAÇLARIN BİR BÖLÜMÜ GEBELİKTE CİDDİ RİSK TAŞIR ve BAZILARI DOĞURGANLIK ÇAĞINDAKİ KADINLARDA ÖZEL KOŞULLAR OLMADAN ÖNERİLMEZ | GEBELİK KARARI PSİKİYATRİ ve KADIN DOĞUM İLE BİRLİKTE verilir | DOĞUM SONRASI DÖNEMDE UYKUSUZLUK TETİKLEYİCİDİR ve PLAN ÖNCEDEN YAPILIR (ilgili protokol)

Lityum düzeyi sıvı ve tuz dengesine bağlıdır: yıllardır sorunsuz kullanan hastada birkaç günlük ishal düzeyi tehlikeli sınıra taşıyabilir ve ortaya çıkan bulantı enfeksiyona bağlanarak tanı gecikir; hasta her hekime lityum kullandığını söylemelidir. Gebelik planı ilaç seçilmeden önce konuşulmalıdır çünkü tedavi yıllar sürer, plan değişir ve gebelikte kendi başına ilaç bırakmak tehlikelidir.

Öne çıkan dış kaynaklar

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Bipolar bozuklukta tanı çoğunlukla yıllarca gecikir ve gecikmenin nedeni yapısaldır: hasta hekime neredeyse her zaman çökkün dönemde başvurur, coşkulu dönemde kendini iyi hisseder ve o dönemleri hastalık olarak hatırlamaz. Bu nedenle yakından bilgi almak tanının kendisidir.

Gecikme zararsız değildir çünkü bu sürede tek başına antidepresan tabloyu coşkulu yöne kaydırabilir. Uzun dönem yönetimin iki ekseni vardır: uykunun hem tetikleyici hem ilk belirti olması ve hastanın iyiyken ilacı bırakmasıdır.

Her hastaya yakınıyla birlikte hazırlanmış yazılı erken uyarı planı verilmelidir. Lityum kullananlarda susuz kalma uyarısı ve doğurganlık çağındaki hastalarda gebelik planı ayrıca ele alınmalıdır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Yineleyen depresyon, çökkün dönemde ayrılamayabilir (ilgili protokol).
Madde ve alkol kullanımı, benzer dönemler yaratır (ilgili protokol).
Tiroit işlev bozukluğu, her iki tabloyu da yapar (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı duygudurum değişiklikleri gözden geçirilmelidir.
Kişilik özellikleri ve duygudurum oynaklığı ayırt edilmelidir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ergende karışabilir.
Deliryum ve organik nedenler dışlanmalıdır (ilgili protokol).
Psikotik bozukluklar ayrılmalıdır.
Uyku bozuklukları tetikleyici olabilir (ilgili protokol).
Doğum sonrası dönem tabloları ayrıca değerlendirilir.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar tanının konulması ve dönemlerin önlenmesiyle ilgilidir. Birinci nokta tanının hastanın kendi anlatımına bırakıldığında konulamamasıdır.

İkinci nokta gecikmenin zararsız olmaması ve tek başına antidepresanın riskidir. Üçüncü nokta uykunun hem tetikleyici hem ilk belirti olmasıdır.

Dördüncü nokta erken uyarı planının iyilik döneminde hazırlanmasıdır. Beşinci nokta ilacı bırakmanın ihmalden kaynaklanmaması ve öğütle çözülememesidir.

Altıncı nokta lityum kullananlarda sıvı kaybının yarattığı risktir. Yedinci nokta gebelik planının ilaç seçilmeden önce konuşulmasıdır.

Son nokta karışık dönemlerde intihar riskinin en yüksek olmasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

İntihar, bu hastalıkta en ağır sonuçtur.
Coşkulu dönemde alınan kararların yarattığı ekonomik ve toplumsal kayıplar olur.
İş ve eğitim yaşamının bozulması görülür.
Aile ilişkilerinin bozulması ve boşanma sıktır.
Alkol ve madde kullanım bozukluğu gelişir (ilgili protokol).
Dönemlerin sıklaşması ve tedaviye yanıtın azalması olur.
Lityum zehirlenmesi gelişebilir (ilgili protokol).
Böbrek ve tiroit işlev bozuklukları gelişebilir (ilgili protokoller).
Kilo alma, şeker ve yağ metabolizması bozuklukları görülür (ilgili protokoller).
Kalp-damar hastalıkları riski artar.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Doğurganlık çağındaki hastada ilaç seçimi gebelik planına göre yapılır.
Gebelikte ve doğum sonrası dönemde izlem uzman merkez gerektirir.
Doğum sonrası dönem en yüksek riskli dönemdir ve plan önceden yapılır.
Yaşlıda ilaç etkileşimleri ve böbrek işlevi ayrıca gözetilir.
Ergende tablo huzursuzluk ve öfkeyle ortaya çıkabilir.
Vardiyalı çalışanlarda çalışma düzeni tedavinin parçasıdır.
Böbrek yetmezliğinde lityum kullanımı yeniden değerlendirilir (ilgili protokol).
Tiroit hastalığı bulunanlarda izlem sıklaştırılır (ilgili protokol).
Alkol kullanım bozukluğu bulunanlarda bu tablo birlikte ele alınır (ilgili protokol).

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Bipolar bozukluk izlemi, yakınma değil dönem önleme üzerine kurulmalıdır. Her kontrolde uyku süresi sayıyla sorulmalı ve az uyuyup yorulmama durumu ayrıca araştırılmalıdır.

Erken uyarı planı gözden geçirilmeli ve yakınla birlikte güncellenmelidir. İlaç uyumu doğrudan ve yargılamadan sorulmalı, yan etkiler açıkça ele alınmalıdır çünkü dile getirilmeyen yan etki sessiz bırakmaya yol açar.

İntihar düşüncesi her görüşmede sorulmalı, huzursuzluk ve enerji artışı bulunan hastada da ayrıca araştırılmalıdır. Alkol ve madde kullanımı sorulmalıdır.

Lityum kullananlarda kan düzeyi, böbrek ve tiroit işlevleri planlanan aralıklarla izlenmeli ve hastanın susuz kalma uyarısını bilip bilmediği doğrulanmalıdır. Doğurganlık çağındaki hastada gebelik planı yeniden sorulmalıdır.

Uyarı bulguları verilmelidir; uyku gereksiniminde azalma, olağandışı enerji ve harcama, intihar düşüncesi ve lityum zehirlenmesi bulguları beklemeden başvuru gerektirir.