Semplice Lacerazione e Riparazione della Ferita

Panoramica

La lacerazione semplice è definita come una lesione traumatica dei tessuti molli che rompe l'integrità dell'epidermide e del derma senza coinvolgere strutture profonde (tendine, nervo, vaso sanguigno, capsula articolare, osso) e rappresenta una parte significativa delle richieste al pronto soccorso; le estremità e il volto sono le più frequentemente colpite. La riparazione procede in quattro fasi.

Nella fase di valutazione, inizialmente si controlla il sanguinamento con pressione diretta, quindi si esegue un esame neurovascolare a valle della ferita (sensibilità con discriminazione tra due punti, funzione motoria con ampiezza di movimento attivo, polso e riempimento capillare) per verificare l'integrità di tendini/articolazioni/ossa e la presenza di corpi estranei; l'età della ferita, il grado di contaminazione e il meccanismo della lesione vengono registrati. Nella fase di preparazione, viene applicata analgesia e anestesia locale (infiltrazione di lidocaina o blocco digitale) e si esegue irrigazione con abbondante soluzione salina; i tessuti devitalizzati vengono asportati.

Nella fase di chiusura, nelle ferite pulite e non sotto tensione è preferibile la chiusura primaria. Nella fase di profilassi, lo stato del tetano e il tipo di ferita determinano la decisione su vaccino/immoglobulina, e in ferite selezionate vengono aggiunti antibiotici.

Per quanto riguarda la scelta del metodo di chiusura, le evidenze sono le seguenti: gli adesivi tissutali a cianoacrilato mostrano, nelle ferite del volto e del collo, un vantaggio cosmetico rispetto ai punti di sutura fino a un mese, questo vantaggio scompare tra uno e tre mesi e oltre i tre mesi la valutazione mediante la Scala di Valutazione della Cicatrice da Parte del Paziente e dell’Osservatore tende a favorire i punti di sutura; tuttavia, nel gruppo degli adesivi tissutali la percentuale di separazione della ferita (deiscenza) in alcuni studi è leggermente aumentata, quindi non dovrebbe essere preferito per ferite sotto tensione o su articolazioni. La dottrina classica del 'periodo d'oro' per la tempistica della chiusura stabilisce un limite di sei-otto ore, tuttavia una revisione sistematica pubblicata nel 2022 ha mostrato che questa soglia temporale fissa non si basa su solide evidenze nella letteratura, che l'età della ferita da sola non predice il tasso di infezione e che la decisione dovrebbe basarsi principalmente sul grado di contaminazione, sulla vitalità dei tessuti e sulla localizzazione; mentre in aree ben vascolarizzate come il viso e il cuoio capelluto questa finestra può estendersi fino a dodici-ventiquattro ore, in zone relativamente meno vascolarizzate come mani e piedi è più prudente mantenerla intorno a sei ore.

Considerazioni principali

• La lacerazione superficiale semplice, senza compromissione delle strutture profonde, coinvolge solo epidermide e derma ed è adatta alla chiusura primaria.
• Una ferita profonda può coinvolgere tendini, nervi, vasi sanguigni o la capsula articolare, o sospettarsi una frattura esposta; possono essere presenti deficit di movimento, sensibilità, polso o riempimento capillare, e richiede necessariamente la valutazione di uno specialista.
• Il morso umano o animale comporta un alto rischio di infezione e, secondo le raccomandazioni dell'Infectious Diseases Society of America, nelle aree diverse dal volto generalmente si lascia la ferita aperta per la guarigione secondaria anziché chiuderla primariamente.
• Una ferita con corpo estraneo può contenere frammenti di vetro o metallo; se un corpo estraneo non rilevabile tramite palpazione o imaging rimane nella ferita, può diventare un focolaio di infezione cronica o granuloma.
• Una ferita altamente contaminata o sporca di terra/feci rientra nella categoria di ferite pericolose per il tetano e richiede profilassi aggiuntiva a seconda dello stato di immunizzazione.
• L'infezione necrotizzante dei tessuti molli si distingue dalla semplice lacerazione per un dolore sproporzionato rispetto ai reperti clinici, rapido peggioramento dell'edema, scurimento della pelle e crepitio; il ritardo aumenta la mortalità.
• Una ferita situata sopra una linea di alta tensione o che si apre con il movimento articolare comporta il rischio di deiscenza se chiusa con tecnica di sutura standard e richiede sutura dermica profonda o tecniche di riduzione della tensione.
• La lesione di tipo schiacciamento, a differenza della ferita da taglio acuto, lascia un'ampia area di tessuto devitalizzato; richiede debridement aggressivo e comporta un rischio maggiore di infezione.
• Una lacerazione acuta su una ferita cronica/non guarente crea un substrato in cui la normale durata di guarigione può essere prolungata a causa di insufficienza venosa sottostante, neuropatia diabetica o malattia arteriosa periferica.

Perché è importante?

La richiesta di esame neuro-vascolare e delle strutture profonde prima della chiusura è obbligatoria perché una lesione trascurata di un tendine o di un nervo può portare a una perdita permanente delle funzioni; pertanto, anche una ferita apparentemente semplice non dovrebbe essere chiusa senza aver effettuato il test di ampiezza del movimento attivo e il test della discriminazione a due punti. La controversia sulla scelta dell’irrigazione tra acqua del rubinetto e soluzione fisiologica è stata risolta dai dati combinati di sei studi controllati randomizzati: la differenza nel tasso di infezione è stata dello 0,3% (intervallo di confidenza al 95% da -1,2% a +0,6%, p=0,62), quindi nelle semplici lacerazioni degli arti l’acqua del rubinetto ha un effetto equivalente alla soluzione fisiologica e può essere preferita nelle strutture per il vantaggio economico; tuttavia, questi dati si basano su studi che escludevano morso, pazienti immunodepressi e ferite della mano, e non devono essere generalizzati a questi gruppi.

Il vantaggio del tessuto adesivo rispetto alla sutura nel metodo di chiusura è limitato solo al risultato estetico del primo mese e alla sorveglianza di un anno la differenza scompare; pertanto, la scelta dell’adesivo dovrebbe essere giustificata dai vantaggi di velocità e comfort, mentre la scelta della sutura dal basso rischio di deiscenza. La tempistica della chiusura con il classico insegnamento del periodo aureo di sei-otto ore è stata messa in discussione dalla revisione sistematica del 2022; questa revisione ha mostrato che la soglia temporale fissa deriva dalla tradizione e non dall’esperienza empirica e che la decisione dovrebbe basarsi sulla contaminazione e sulla vitalità del tessuto, pertanto nel protocollo si raccomanda di decidere in base alle caratteristiche della ferita anziché su un singolo limite temporale.

Una revisione sistematica sulle lacerazioni della mano semplici per quanto riguarda la profilassi antibiotica (valutazione DARE che include le prove fino alla fine del 2005) non ha trovato una differenza statisticamente significativa a favore dell'antibiotico sistemico di routine rispetto alla cura standard della ferita; pertanto, l'uso routinario di antibiotici nelle lacerazioni semplici, pulite e non da morso non è raccomandato ed è considerata una pratica obsoleta. Al contrario, la guida della Infectious Diseases Society of America 2014 sulle infezioni cutanee e dei tessuti molli raccomanda antibiotici preemptivi per tre-cinque giorni (prima scelta amoxicillina-clavulanato) nei pazienti immunocompromessi, nei pazienti splenectomizzati, con malattia epatica avanzata, edema presente, lesioni di media o grave entità alla mano o al viso o sospetta penetrazione del periostio o della capsula articolare; i morsi di gatto sono considerati ad alto rischio poiché causano punture profonde.

Il divieto di utilizzo di anestesia locale con adrenalina in zone terminali come le dita è un dogma basato su cinquanta casi riportati tra il 1889 e il 1948, derivanti da formulazioni usate all'epoca con procaine o cocaina invece dell'epinefrina; dopo il 1948, con le miscele commerciali di lidocaina-epinefrina, non sono stati riportati importanti complicazioni ischemiche e l'aggiunta di epinefrina può raddoppiare la durata dell'anestesia, pertanto le attuali fonti di medicina d'urgenza considerano sicuro l'uso di epinefrina nel blocco delle dita in pazienti con vascolarizzazione sana; in presenza di fenomeno di Raynaud o di nota insufficienza vascolare periferica, questi dati di sicurezza non sono applicabili e si deve procedere con cautela. La decisione sulla profilassi antitetanica si basa sulle linee guida aggiornate CDC/ACIP, sulla pulizia e minor gravità della ferita e sulla completezza della serie vaccinale precedente del paziente; in caso di ferita pulita e minore, se sono trascorsi più di dieci anni dall'ultima dose della serie completa, o in caso di ferita non pulita o pericolosa se sono trascorsi più di cinque anni, è necessario un richiamo e, se la storia vaccinale è incompleta o sconosciuta, si aggiunge l'immunoglobulina antitetanica.

Tutte le dosi e i limiti massimi devono essere verificati secondo il protocollo istituzionale.

Complicanze critiche

• L'infezione della ferita si manifesta con aumento del dolore, arrossamento, calore, essudato purulento e talvolta febbre; la cellulite superficiale è gestita con cure locali e, se necessario, antibiotici orali, mentre la formazione di ascessi richiede drenaggio.
• La deiscenza della ferita è la separazione ricorrente dei margini chiusi a seguito di movimento precoce, eccessiva tensione o saltare dei punti dermici profondi; piccole separazioni possono essere lasciate guarire per seconda intenzione, mentre in caso di ampie separazioni si considera una nuova chiusura.
• La cicatrice ipertrofica o il cheloide si osservano soprattutto sulle ferite lungo la linea di tensione o su ferite chiuse tardivamente; se riconosciute precocemente, vengono gestite con gel di silicone o bendaggi e terapia compressiva; nei casi stabiliti può essere necessaria un'iniezione intralesionale di corticosteroidi.
• Un corpo estraneo non identificato si manifesta nel periodo tardivo con dolore cronico, infezioni ricorrenti o massa palpabile; se vi sono sospetti, deve essere indagato ed estratto mediante radiografia dei tessuti molli o ecografia.
• La tossicità sistemica degli anestetici locali si manifesta con formicolio periorale, acufene, agitazione e, nelle fasi avanzate, convulsioni o arresto cardiaco a seguito di infiltrazioni ad alte dosi o iniezione intravascolare accidentale; pertanto, è obbligatorio aspirare prima dell'iniezione e rispettare il limite di dose massima.
• L'ischemia digitale dopo anestetico con adrenalina è estremamente rara secondo le evidenze attuali, ma se non riconosciuta può progredire verso la perdita dei tessuti; in caso di dubbio, la terapia locale con infiltrazione di fentolamina rappresenta un'opzione reversibile.
• La mancata individuazione di lesioni a tendini o nervi durante la chiusura si manifesta successivamente con perdita di funzione e rigidità; pertanto, documentare l'esame prima della chiusura è importante sia dal punto di vista clinico che legale.
• Lo sviluppo del tetano tardivo è stato descritto in ferite contaminate in cui la profilassi è stata saltata; si manifesta con rigidità muscolare, trisma e laringospasmo ed è una complicanza che può essere letale e richiede supporto in terapia intensiva.

Considerazioni speciali

• Il vaccino antitetanico (Td/Tdap) nella paziente gravida è considerato sicuro durante la gravidanza e non dovrebbe essere posticipato se indicato; la lidocaina anestetica locale è considerata sicura a dosi standard durante la gravidanza.
• Nei pazienti pediatrici, specialmente nei bambini piccoli con collaborazione limitata, negli edemi facciali e nelle ferite semplici non tese, l'uso di adesivo tissutale cianoacrilico nell'arco del primo mese offre risultati cosmetici superiori rispetto alla sutura e riduce la necessità di sedazione o immobilizzazione; tuttavia, questo vantaggio scompare nel follow-up di un anno, quindi la scelta dell'adesivo è mirata al comfort e non promette un miglioramento estetico permanente.
• Nei pazienti geriatrici, a causa della sottigliezza della pelle e dell'atrofia dermica, il rischio di rottura dei punti e di lesioni cutanee aumenta; devono essere preferite tecniche sottili e atraumatiche e, se possibile, adesivi per tessuti o strip, mantenendo la tensione dei punti al minimo.
• Nei pazienti diabetici o con malattia arteriosa periferica, la guarigione delle ferite agli arti è ritardata e la soglia di infezione è bassa; in questi pazienti gli intervalli di controllo dopo la chiusura devono essere più ravvicinati e anche con lievi segni di infezione è consigliabile una valutazione medica.
• Nei pazienti immunosoppressi (chemioterapia, agenti biologici, trattamento immunosoppressivo post-trapianto d'organo), nei morsi o nelle ferite contaminate, le linee guida IDSA raccomandano chiaramente un antibiotico preventivo; questo gruppo rappresenta un'eccezione alla regola generale secondo cui negli abrasioni semplici normalmente non sono necessari antibiotici.
• In pazienti asplenici, il rischio di sepsi fulminante da Capnocytophaga canimorsus aumenta significativamente, soprattutto dopo un morso di cane; in questi pazienti si devono iniziare antibiotici con una soglia bassa e, se si sviluppa febbre, deve essere effettuata una valutazione urgente.
• Nei pazienti con disturbi della coagulazione o in trattamento con anticoagulanti o antipiastrinici, il tempo di pressione diretta può essere prolungato e la chiusura può dover essere ritardata fino a quando l’emostasi sia assicurata; la decisione di interrompere o meno il farmaco deve essere presa valutando il rischio tromboembolico sottostante rispetto al rischio di sanguinamento.

Piano di follow-up

Nell'educazione alla cura delle ferite, al paziente deve essere spiegato chiaramente che la ferita deve essere mantenuta pulita e asciutta, che dopo le prime ventiquattro-dentoquarantotto ore può essere lavata delicatamente e che deve rivolgersi allo stesso giorno se compaiono segni di infezione (aumento del dolore, diffusione del rossore, aumento della temperatura, essudato purulento, febbre). Il momento della rimozione dei punti o delle clip varia a seconda della zona; sul viso generalmente cinque giorni, sul cuoio capelluto sette-dieci giorni, sul tronco e sugli arti superiori sette-quattordici giorni, su zone sotto tensione come gli arti inferiori e sopra le articolazioni circa dieci-quattordici giorni, e la durata precisa deve essere confermata secondo il protocollo istituzionale.

La profilassi antitetanica deve essere completata prima della dimissione se risulta incompleta secondo i criteri CDC/ACIP. In pazienti ai quali viene iniziata una terapia antibiotica a causa di morsi o ferite contaminate, la risposta al trattamento deve essere valutata entro ventiquattro- quarantotto ore; se non vi è risposta o se sono presenti segni di cellulite o ascesso in progressione, si raccomanda un nuovo controllo.

Per le ferite in cui è prevista una chiusura primaria ritardata, deve essere fissato un appuntamento di controllo dopo tre-cinque giorni. In caso di perdita di funzionalità, sospetto ritardato di corpo estraneo, cattiva guarigione o sviluppo di cicatrice evidente, deve avvenire una nuova valutazione e, se necessario, un indirizzamento alla chirurgia plastica.

Nei traumi facciali, deve essere spiegato al paziente che il risultato estetico matura entro tre-dodici mesi e che la decisione di revisionare la cicatrice non deve essere presa prima che tale periodo sia trascorso.