Прости лезии и заздравяване на рани

Общ преглед

Проста лезия се определя като травматично нараняване на меките тъкани, което нарушава целостта на епидермиса и дермата, без да засяга дълбоките структури (сухожилия, нерви, съдове, ставна капсула, кости), и представлява значителна част от спешните случаи; най-често са засегнати крайниците и лицето. Ремонтът протича в четири етапа. На етапа на оценка първо се осъществява контрол на кървенето чрез директно притискане, след което се изследват дисталните структури на раната чрез невроваскуларен преглед (усещане с двупунктационно разграничение, моторна функция чрез активен обхват на движение, пулс и капилярен пълнеж), за да се провери целостта на сухожилия/стави/кости и наличието на чужди тела; регистрират се възрастта на раната, степента на контаминация и механизма на нараняване. На подготовителния етап се прилагат аналгезия и локална анестезия (инфилтрация с лидокаин или дигитален блок), след което се извършва обилно промиване със физиологичен разтвор; девитализираната тъкан се премахва. В етапа на затваряне при чисти, без напрежение рани се предпочита първично затваряне. В етапа на профилактика решението за ваксина/имуноглобулин се взема според състоянието на тетануса и типа на раната, при избрани рани се добавя антибиотици. Доказателствата при избора на метод за затваряне са следните: цианоакрилатните тъканни лепила при рани по лицето и шията показват предимство в козметичните оценки в сравнение с шевовете за период до един месец, това предимство изчезва между един и три месеца, а след три месеца оценката според Скала за оценка на белези от пациент и наблюдател се обръща в полза на шевовете; наред с това при групата с тъканни лепила в някои изследвания честотата на разделяне на раната (дехисенция) леко се е увеличила, затова те не трябва да се предпочитат при рани с напрежение или върху стави. Класическото „златно правило“ за времето на затваряне задава граница от шест до осем часа, но систематичният преглед, публикуван през 2022 г., показва, че този фиксиран времеви праг не се основава на солидна доказателствена база в литературата, че възрастта на раната сама по себе си не предсказва честотата на инфекцията и че решението трябва да се основава главно на степента на контаминация, жизнеспособността на тъканите и локализацията; при области с богато кръвоснабдяване като лице и космати части на главата този прозорец може да се удължи до дванадесет-двадесет и четири часа, докато при относително по-слабо кръвоснабдени области като ръце и крака е по-предпазливо да се поддържа около шест часа.

Ключови съображения

• Простото повърхностно нараняване, без засягане на дълбоките структури, засяга само епидермиса и дермата и е подходящо за първично затваряне.
• Дълбоката травма на тъканите носи подозрение за засягане на сухожилия, нерви, съдове или ставна капсула, или за откритa фрактура; има дефицит в движението, усещането, пулса или капилярното пълнене и задължително изисква оценка от специалист.
• Ухапване от човек или животно носи висок риск от инфекция и според препоръката на Infectious Diseases Society of America в райони извън лицето обикновено се оставя да заздравее вторично вместо първично затваряне.
• Раната с чуждо тяло може да съдържа стъкло или метал; ако остане тяло, което не може да се открие чрез палпация или изобразителни методи, то образува хроничен огнище на инфекция или гранулом.
• Раната с високо замърсяване или замърсена с пръст/изпражнения попада в категорията опасни за тетанус и изисква допълнителна профилактика според имунизационния статус.
• Некротизиращата инфекция на меките тъкани се различава от простата лезия чрез болка, която е непропорционално силна на физическия преглед, бързо нарастващ оток, потъмняване на кожата и крепитации; забавянето увеличава смъртността.
• Рана по високо напрежена линия или отваряща се чрез движение на ставата носи риск от дехисценция, ако се затвори с стандартна техника на шиене, и изисква дълбок дермален шев или техника за намаляване на напрежението.
• Нараняване от тип „смачкване“ оставя широка зона на девитализирана тъкан, различно от острата режеща рана; необходимостта от агресивна дебридиране и рискът от инфекция са по-високи.
• Остра лезия върху основата на хронична/неоздравяваща рана създава среда, в която стандартното време за заздравяване може да се удължи поради основна венозна недостатъчност, диабетна невропатия или заболяване на периферните артерии.

Защо е важно?

Изискването за задължително изследване на невроваскуларните и дълбоките структури преди зашиване се дължи на факта, че пропуснато нараняване на сухожилие или нерв може да доведе до трайна загуба на функция; поради това, дори рана, която визуално изглежда проста, не трябва да се зашива без провеждане на тест за активен обхват на движение и тест за двоен пункт. Споровете относно избора на ирригация между чешмяна вода и физиологичен разтвор са решени с агрегирани данни от шест рандомизирани контролирани изследвания: разликата в честотата на инфекции е -0,3% (95% доверителен интервал от -1,2 до +0,6, p=0,62), което означава, че при прости лезии на крайниците чешмяна вода е равностойна на физиологичния разтвор и може да се предпочете в заведенията поради икономическо предимство; обаче тези данни се основават на изследвания, изключващи ухапвания, имуносупресирани пациенти и наранявания на ръката, и не трябва да се прилагат за тези групи. При метода на затваряне предимството на тъканния лепило пред шева е ограничено само до козметичния резултат през първия месец и при едногодишно наблюдение разликата изчезва; поради това изборът на лепило трябва да се аргументира с предимствата по отношение на бързина и комфорт, докато изборът на шев трябва да се аргументира с ниския риск от разтваряне. Класическото учение за „златния период“ от шест до осем часа в времето на затваряне е поставено под въпрос от систематичен преглед от 2022 г.; този преглед показва, че фиксираният времеви праг не е основан на емпирични данни, а на традиция, и решението трябва да се базира на контаминацията и жизнеспособността на тъканите, следователно вместо един часови праг в протокола се препоръчва решение според характеристиките на раната. Систематичен преглед на простите наранявания на ръката по отношение на антибиотична профилактика (оценка DARE, обхващаща доказателства до края на 2005 г.) не е установил статистически значима разлика, показваща предимството на рутинната системна антибиотична терапия пред стандартната раневата грижа; следователно рутинната употреба на антибиотици при прости, чисти, неоткървяни наранявания не се подкрепя и това е остаряло практическо приложение. В същото време, ръководството на Infectious Diseases Society of America от 2014 г. за инфекции на кожата и меките тъкани препоръчва three–five-дневна превантивна антибиотична терапия (първи избор амоксицилин-клавуланат) при пациент с имунен дефицит, пациент след спленектомия, напреднала чернодробна болест, наличие на подуване, наранявания на ръката или лицето със средно-тежка степен или подозрение за проникване в периост или ставна капсула; ухапванията от котка се считат за високорискови, тъй като създават дълбоки пробиви. Забраната за използване на локална анестезия с адреналин в крайни области като пръстите се основава на петдесет клинични случая, съобщени между 1889 и 1948 г., и формулации, използвани по това време с прокаин или кокаин вместо епинефрин; след 1948 г. няма съобщени сериозни исхемични усложнения с търговски смеси лидокаин-епинефрин и добавянето на епинефрин може да удвои продължителността на анестезията, поради което съвременните източници по спешна медицина смятат употребата на епинефрин в блокада на пръстите при пациенти със здрави съдове за безопасна; при синдром на Рейно или позната периферна съдова недостатъчност тези данни за безопасност не са валидни и трябва да се подхожда внимателно. Решението за профилактика на тетанус се основава на актуалните насоки на CDC/ACIP и зависи от това дали раната е чиста и малка, както и от пълнотата на предишната ваксинационна серия на пациента; при чиста-малка рана, ако са изминали повече от десет години след последната доза от пълната серия, е необходим бустер, а при нечиста или опасна рана, ако са изминали повече от пет години, е необходим бустер, и при непълна или неизвестна ваксинационна история се добавя тетанус имуноглобулин. Всички дози и максимални граници трябва да бъдат потвърдени чрез институционалния протокол.

Критични усложнения

• Инфекцията на раната се проявява с увеличена болка, зачервяване, повишена температура, гнойни секрети и понякога треска; при повърхностен целулит се прилага локална грижа и при необходимост орален антибиотик, докато формирането на абсцес изисква дренаж.
• Дехисценция на раната е повторното разделяне на затворените ръбове в резултат на ранно движение, прекомерно напрежение или пропускане на дълбок дермален шев; малките разделяния могат да бъдат оставени за вторично заздравяване, докато при големи разделяния се обмисля повторно зашиване.
• Хипертрофичен белег или келоид се наблюдава особено върху линията на напрежение или при рани, затворени късно; ако се разпознае рано, се управлява с силиконов гел или лента и компресивна терапия, при установени случаи може да се наложи интралезионна инжекция на кортикостероид.
• Пропуснат чужд предмет се проявява по-късно с хронична болка, рецидивираща инфекция или палпируемо образувание; ако има съмнение, трябва да се изследва и отстрани с рентгенография на меките тъкани или ултразвук.
• Системната токсичност от локални анестетици протича с периорално изтръпване, шум в ушите, възбуда и в по-напреднал стадий с гърчове или сърдечен арест вследствие на високи дози инфилтрация или случайно интраваскуларно инжектиране; поради това е задължително аспирирането преди инжектиране и спазването на максималната дозова граница.
• След анестетик с адреналин дигиталната исхемия е изключително рядка според актуалните доказателства, но ако не бъде разпозната, може да прогресира до загуба на тъкан; при съмнение локалната инфилтрация с фентоламин е обратим вариант за лечение.
• Пропускането на нараняване на сухожилие или нерв по време на зашиване се проявява с функционална загуба и скованост по-късно; поради това документирането на прегледа преди зашиване е важно както клинично, така и от съдебна гледна точка.
• Развитието на закъснялата тетанусна инфекция е описано при контаминирани рани, при които профилаксията е пропусната; представя се с мускулна скованост, тризъм и ларингоспазъм и е усложнение, което може да бъде фатално и изисква интензивна подкрепа.

Специални съображения

• Ваксината срещу тетанус (Td/Tdap) при бременни се счита за безопасна през цялата бременност и не трябва да се отлага при наличие на показания; локалният анестетик лидокаин се счита за агент, безопасен при стандартни дози по време на бременност.
• При педиатрични пациенти, особено в ранна възраст, тъй като сътрудничеството е ограничено, синакоакрилатният тъканен лепило при прости на лицето и ненапрегнати рани осигурява превъзходен козметичен резултат през първия месец и намалява нуждата от седация или имобилизация; обаче, след едногодишно наблюдение тази разлика изчезва, затова изборът на лепило е с цел комфорт, а не с обещание за трайно козметично предимство.
• При гериатрични пациенти рискът от разкъсване на шевовете и увреждане на кожата се увеличава поради тънкия дермис и атрофията на кожата; предпочита се тънка, атравматична техника и, ако е възможно, тъканно лепило или ленти, а напрежението на шева трябва да се поддържа минимално.
• При пациенти с диабет или заболяване на периферните артерии зарастването на раните на крайниците се забавя и прагът за инфекция е нисък; при тези пациенти интервалът за контрол след затваряне трябва да се скъси и се препоръчва да се обърнат към лекар дори при ниски признаци на инфекция.
• При имуносупресирани пациенти (след химиотерапия, биологичен агент, имуносупресивно лечение след трансплантация на органи) IDSA ръководството ясно препоръчва превантивна антибиотична терапия при ухапвания или контаминирани рани; тази група е изключение от общото правило, че при обикновени разкъсвания рутинна антибиотична терапия не е необходима.
• При пациент със отстранен далак (аспленичен), рискът от фулминантен сепсис, причинен от Capnocytophaga canimorsus, особено след ухапване от куче, се увеличава значително; при тези пациенти антибиотикът трябва да се започне при нисък праг и при възникване на температура трябва да се извърши спешна оценка.
• При пациент с нарушение на кръвосъсирването или използващ антикоагуланти или антитромбоцитни препарати, директното налягане може да се удължи и затварянето може да се забави до осигуряване на хемостаза; решението дали да се спре лекарството трябва да се вземе, като се преценят базовият тромбоемболичен риск и рискът от кървене.

План за проследяване

В обучението за грижа за рани на пациента трябва ясно да се обясни, че раната трябва да се държи чиста и суха, може да се измие внимателно след първите двадесет и четири до четиридесет и осем часа и ако се появят признаци на инфекция (повишена болка, разпространение на зачервяване, повишаване на температурата, гнойно отделяне, треска), пациентът трябва да се яви същия ден. Времето за премахване на шевове или скоби зависи от зоната; на лицето обикновено пет дни, на скалпа седем-десет дни, на тялото и горните крайници седем-четиринадесет дни, на долните крайници и на напрегнати зони като ставите около десет-четиринадесет дни, и точният срок трябва да бъде потвърден според институционалния протокол. Профилактиката срещу тетанус трябва да бъде завършена преди изписването, ако е непълна според критериите на CDC/ACIP. При пациент, на когото е започнато антибиотично лечение поради ухапване или заразена рана, отговорът на лечението трябва да се оцени в рамките на двадесет и четири до четиридесет и осем часа; ако няма отговор или има признаци на прогресиращ целулит или абсцес, се препоръчва повторно посещение. За рани, при които се планира закъсняло първично зашиване, трябва да се уговори контролен преглед след три-пет дни. При загуба на функция, подозрение за чуждо тяло, открито късно, лошо зарастване или значително образуване на белег, трябва да се направи повторна оценка и при необходимост насочване към пластична хирургия. На пациентите с лицеви наранявания трябва да се обясни, че козметичният резултат зрее в рамките на три до дванадесет месеца и решението за ревизия на белега не трябва да се взема преди този период.