Red zone Nefroloji / Diyaliz

Notfallversorgung bei Dialysepatienten — Der Fistelarm ist tabu, bei Anurie wirkt kein Diuretikum

Kommt ein Dialysepatient in die Notaufnahme, sind die MEISTEN GEWOHNTEN REFLEXE UNGÜLTIG, weil DIE NIERE DIESES PATIENTEN NICHT IM DIENST IST. Die ERSTE UND AM HÄUFIGSTEN ZU STELLENDE FRAGE MUSS "WANN WAR IHRE LETZTE DIALYSE?" SEIN, denn eine AUSGELASSENE oder VORZEITIG BEENDETE SITZUNG IST DIE HÄUFIGSTE URSACHE VON NOTAUFNAHMEN und erklärt SOWOHL DIE HYPERKALIÄMIE ALS AUCH DIE FLÜSSIGKEITSÜBERLADUNG.

DER ARM MIT FISTEL oder GRAFT IST TABU: AN DIESEM ARM WIRD KEIN BLUTDRUCK GEMESSEN, KEIN BLUT ABGENOMMEN und KEIN ZUGANG GELEGT; diese Regel gilt AUCH WENN DER PATIENT BEWUSSTLOS IST und MUSS AM BETT SCHRIFTLICH VERMERKT WERDEN.

BEI ANURIE SPRICHT EIN LUNGENÖDEM NICHT AUF DIURETIKA AN; MIT STEIGENDEN DOSEN WIRD ZEIT VERSCHWENDET, und DIE LÖSUNG IST DIE FLÜSSIGKEITSENTZUG DURCH DIE MASCHINE, weshalb GLEICHZEITIG DIE NEPHROLOGIE VERSTÄNDIGT WERDEN MUSS. BEI HYPERKALIÄMIE VERSCHAFFT DIE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE NUR ZEIT; DIE DEFINITIVE THERAPIE IST DIE DIALYSE (siehe entsprechendes Protokoll).

BEIM PERITONEALDIALYSE-PATIENTEN GILT TRÜBES DIALYSAT BIS ZUM BEWEIS DES GEGENTEILS ALS PERITONITIS, und die BAUCHSCHMERZEN können GERING sein. BEIM KATHETERPATIENTEN GILT FIEBER BIS ZUM BEWEIS DES GEGENTEILS ALS KATHETERINFEKTION.

ALLE DOSIERUNGEN und MEDIKAMENTENAUSWAHL MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN.

Sofortmaßnahmen

Erfragen Sie die letzte Hämodialysesitzung, ob die Sitzung vollständig durchgeführt wurde, das Trockengewicht, die zuletzt entzogene Ultrafiltrationsmenge und das Sitzungsintervall; eine fehlende oder ausgelassene Sitzung verändert das Risiko für Flüssigkeit, Kalium und Urämie.
Messen Sie am Arm mit arteriovenöser Fistel oder Graft keinen Blutdruck, entnehmen Sie kein Blut, legen Sie keinen Zugang und verwenden Sie kein Tourniquet; informieren Sie bei Verlust von Schwirren und Geräusch, neuer Schwellung oder verlängerter Blutung umgehend das Zugangsteam.
Erheben Sie früh ABC, Kapillarglukose, Elektrolyte, Blutgasanalyse und ein 12-Kanal-EKG; verzögern Sie bei Hyperkaliämie mit EKG-Befund die membranstabilisierende Therapie nicht und planen Sie gleichzeitig die Notfalldialyse.
Geben Sie bei anurischen Patienten mit Lungenödem Sauerstoff bzw. nichtinvasive Beatmung sowie geeignete vasodilatatorische Unterstützung und planen Sie parallel eine dringliche Nephrologie-/Dialysekonsultation für den Flüssigkeitsentzug; ein Diuretikum kann nur bei relevanter Restdiurese von Nutzen sein.
Behandeln Sie trübes, mit Bauchschmerzen oder Fieber einhergehendes Peritonealdialysat als Peritonitis, bis diese ausgeschlossen ist; versenden Sie die Effluentprobe vor Antibiotikagabe für Zellzahl, Differenzierung und Kultur und folgen Sie dem ISPD-Vorgehen.
Führen Sie bei fieberhaftem oder mit Schüttelfrost einhergehendem Dialysekatheterpatienten Blutkulturen und eine klinische Infektionsbeurteilung durch, auch wenn die Eintrittsstelle unauffällig erscheint; stimmen Sie die empirische Therapie mit der Nephrologie/Infektiologie anhand lokaler Resistenzen und Dialysedosierungen ab.
Werten Sie bei Thoraxschmerz eine chronisch erhöhte Troponinerhöhung nicht allein als akutes Koronarsyndrom; beurteilen Sie gemeinsam die Veränderung in seriellen EKG-/Troponinmessungen, Volumen- und Elektrolytstörungen sowie dialyseassoziierte Hypotonie/Ischämie.

Medikament	Erwachsene	Pädiatrie	Applikationsweg	Dauer
ERSTE FRAGE — wann war die letzte Dialyse und wurde sie abgeschlossen Der Zeitpunkt der letzten Dialysesitzung und ob sie vollständig durchgeführt wurde, erklärt allein einen großen Teil der Notaufnahmen. Flüssigkeit und Kalium, die der Körper des Dialysepatienten nicht ausscheiden kann, sammeln sich zwischen den Sitzungen an, und die Sitzung entleert diese Ansammlung. Wird eine Sitzung ausgelassen, nähert sich diese Ansammlung dem Doppelten; werden zwei Sitzungen ausgelassen, erreicht das Bild ein lebensbedrohliches Ausmaß. Deshalb muss die Frage vor der eigentlichen Beschwerde des Patienten gestellt werden. Der zweite Teil der Frage kommt weniger leicht in den Sinn, ist aber ebenso wichtig. Die Sitzung kann wegen Blutdruckabfall, Krämpfen oder aus anderem Grund vorzeitig beendet worden sein; der Patient schildert dies nicht im Detail und sagt, er sei an der Dialyse gewesen. In diesem Fall scheint der Patient die Sitzung erhalten zu haben, doch die Ansammlung wurde nicht entleert. Der Kontakt mit dem Dialysezentrum sichert diese Information ab.	EINE AUSGELASSENE oder VORZEITIG BEENDETE SITZUNG IST DIE HÄUFIGSTE URSACHE VON NOTAUFNAHMEN. DIE FRAGE HAT ZWEI TEILE: WANN WAR DIE LETZTE SITZUNG und WURDE DIE DAUER VOLLSTÄNDIG ABGESCHLOSSEN? Der Patient berichtet auch eine VORZEITIG BEENDETE Sitzung als "ICH WAR AN DER DIALYSE". ZUSÄTZLICH ZU FRAGEN: WIE VIEL FLÜSSIGKEIT WURDE BEI DER LETZTEN SITZUNG ENTZOGEN, WURDE DAS TROCKENGEWICHT ERREICHT, IST DER BLUTDRUCK WÄHREND DER SITZUNG ABGEFALLEN und GAB ES KRÄMPFE. DAS DIALYSEZENTRUM SOLLTE KONTAKTIERT WERDEN	Beim Kind sollten dieselben Angaben von den Eltern eingeholt werden	—	Bei der Erstbeurteilung
DER FISTELARM IST TABU Der Fistelarm ist tabu, weil eine einzige unachtsame Intervention dem Patienten den dauerhaften Verlust seines Dialysezugangs kosten kann. Die Fistel entsteht durch chirurgische Verbindung der eigenen Arterie und Vene des Arms und braucht Monate zur Reifung. Diese Struktur ist der einzige Weg, über den der Patient dialysiert werden kann; geht sie verloren, kann eine neue nur an anderer Stelle und wieder nach monatelanger Reifung angelegt werden; in der Zwischenzeit wird ein temporärer Katheter gelegt, und das Infektionsrisiko beginnt. Das Aufpumpen der Blutdruckmanschette, ein Tourniquet oder ein an diesem Arm gelegter Zugang können zu Flussstörung und Thrombose führen. In Notfallsituationen arbeitet das Team schnell und weiß möglicherweise nicht, an welchem Arm der Zugang liegt; deshalb muss der Hinweis nicht mündlich, sondern schriftlich erfolgen.	AM ARM MIT FISTEL oder GRAFT WIRD KEIN BLUTDRUCK GEMESSEN, KEIN BLUT ABGENOMMEN, KEIN ZUGANG GELEGT, KEIN TOURNIQUET ANGELEGT und KEIN DRUCK AUSGEÜBT. DIESE REGEL GILT AUCH WENN DER PATIENT BEWUSSTLOS, INTUBIERT ist oder SICH NICHT ÄUSSERN KANN. DER HINWEIS MUSS AM BETT und IN DER AKTE SCHRIFTLICH VERMERKT WERDEN, weil DAS BEHANDELNDE TEAM STÄNDIG WECHSELT. IST DER PATIENT WACH, MUSS DIREKT GEFRAGT WERDEN, WELCHER ARM BETROFFEN IST	Beim Kind gilt dieselbe Regel	—	Während des gesamten Aufenthalts
FISTELUNTERSUCHUNG — Schwirren und Geräusch Die Kontrolle der Fistel durch Palpation und Auskultation ermöglicht das Erfassen eines innerhalb von Stunden reversiblen Problems. Das Blut fließt in der Fistel mit hohem Fluss und in unregelmäßiger Weise; dieser Fluss wird bei Berührung als kontinuierliches Schwirren und bei Auskultation als kontinuierliches Geräusch wahrgenommen. Das Vorhandensein dieser beiden Befunde zeigt, dass die Fistel funktioniert. Ihr Verlust bedeutet, dass sich innen ein Thrombus gebildet hat. Dieser Zustand verursacht möglicherweise keinen Schmerz und wird vom Patienten nicht bemerkt; bei einem Patienten, der wegen einer anderen Beschwerde kommt, wird er nur bei Untersuchung gefunden. Das Timing ist entscheidend, denn in der Frühphase kann die Fistel durch Intervention wiedereröffnet werden, während diese Chance mit vergehenden Stunden abnimmt. Bei derselben Untersuchung sollten auch eine Ausdünnung der Haut über der Fistel und eine rasch wachsende Aussackung gesucht werden; diese Befunde zeigen ein Rupturrisiko an, und eine Ruptur ist eine lebensbedrohliche Blutung.	DIE FISTEL MUSS BEI JEDER BEURTEILUNG DURCH PALPATION und AUSKULTATION KONTROLLIERT WERDEN. NORMAL IST EIN KONTINUIERLICHES SCHWIRREN TASTBAR und BEI AUSKULTATION EIN KONTINUIERLICHES GERÄUSCH HÖRBAR. DER VERLUST VON SCHWIRREN oder GERÄUSCH ZEIGT EINE THROMBOSE AN und IST EIN NOTFALL, weil FRÜHZEITIGE INTERVENTION SIE RETTEN KANN. ZUSÄTZLICH ZU BEURTEILEN: RÖTUNG und SEKRETION ÜBER DER FISTEL (Infektion), RASCH WACHSENDE AUSSACKUNG und AUSGEDÜNNTE GLÄNZENDE HAUT (Rupturrisiko), KÄLTE und SCHMERZ IM ARM (Steal-Syndrom)	Beim Kind wird dieselbe Untersuchung durchgeführt	—	Bei jeder Beurteilung
LUNGENÖDEM BEI ANURISCHEM PATIENTEN Dass bei anurischen Patienten das Diuretikum nicht wirkt, ist ein in der Notaufnahme häufiger und zeitraubender Fehler. Bei einem Patienten mit Flüssigkeitsansammlung in der Lunge ist der erste Reflex die Gabe eines Diuretikums, und dieser Reflex ist bei den meisten herzinsuffizienten Patienten richtig. Damit diese Medikamente wirken können, muss die Niere jedoch funktionieren und Urin produzieren; das Medikament wirkt über einen Transporter in der Niere und scheidet überschüssige Flüssigkeit mit dem Urin aus. Bei einem Patienten, der seit langem dialysiert wird und keinen Urin ausscheidet, ist dieser Weg vollständig verschlossen. Mit steigender Dosis steigt nur das Nebenwirkungsrisiko. Bei diesem Patienten ist der einzige Weg, überschüssige Flüssigkeit aus dem Körper zu entfernen, der maschinelle Entzug. Deshalb muss die Nephrologie gleichzeitig mit der Atemunterstützung verständigt werden; es darf nicht bis zum Abschluss eines Medikamentenversuchs gewartet werden.	BEIM ANURISCHEN DIALYSEPATIENTEN SPRICHT DIE FLÜSSIGKEITSANSAMMLUNG IN DER LUNGE NICHT AUF DIURETIKA AN, weil KEINE FUNKTIONIERENDE NIERE VORHANDEN IST. MIT STEIGENDEN DOSEN WIRD ZEIT VERSCHWENDET. DIE LÖSUNG IST DER FLÜSSIGKEITSENTZUG DURCH DIE MASCHINE → WÄHREND SAUERSTOFF und BEI BEDARF MASKENBEATMUNG GEGEBEN WERDEN, MUSS GLEICHZEITIG DIE NEPHROLOGIE VERSTÄNDIGT und DIE NOTFALLDIALYSE GEPLANT WERDEN. Bei einem Patienten mit fortbestehender Restdiurese kann ein Diuretikum teilweisen Nutzen bringen; diese Unterscheidung wird durch NACHFRAGE NACH DER URINAUSSCHEIDUNG getroffen. Medikamentenauswahl und supportive Therapie MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Kind erfordert die Entscheidung zur Notfalldialyse einen Facharzt	—	Notfall
HYPERKALIÄMIE — das Medikament verschafft Zeit, die Dialyse behandelt Dass die medikamentöse Therapie nur Zeit verschafft, erzeugt beim Dialysepatienten das gefährlichste falsche Sicherheitsgefühl. Bei Hyperkaliämie verabreichte Medikamente leisten zweierlei: ein Teil schützt vorübergehend das elektrische Gleichgewicht des Herzens, ein Teil verschiebt Kalium aus dem Blut in die Zelle. Beide Wirkungen sind wertvoll, weil sie den Patienten vor einer tödlichen Rhythmusstörung schützen. Keine von beiden entfernt jedoch Kalium aus dem Körper; das Kalium hat lediglich den Ort gewechselt und kehrt, sobald die Wirkung des Medikaments nachlässt, ins Blut zurück. Bei einem Patienten mit funktionierender Niere wird das Kalium in dieser Zeit mit dem Urin ausgeschieden, und das Problem ist gelöst. Beim Dialysepatienten gibt es diesen Weg nicht. Deshalb bedeutet ein Absinken des Messwerts nach dem Medikament keine Besserung, sondern einen vorübergehenden Aufschub, und diese Zeit muss genutzt werden, um die Dialyse zu organisieren.	BEIM DIALYSEPATIENTEN IST HYPERKALIÄMIE HÄUFIG und LEBENSBEDROHLICH. DIE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE VERSCHIEBT KALIUM IN DIE ZELLE oder SCHÜTZT DAS HERZ VORÜBERGEHEND; SIE ELIMINIERT KALIUM NICHT AUS DEM KÖRPER und IHRE WIRKUNG IST VORÜBERGEHEND → NACH GABE DES MEDIKAMENTS WIRD DER PATIENT NICHT MIT "HAT SICH GEBESSERT" ENTLASSEN oder ABGEWARTET. DIE DEFINITIVE THERAPIE IST DIE DIALYSE (siehe entsprechendes Protokoll) und DIE NEPHROLOGIE MUSS GLEICHZEITIG VERSTÄNDIGT WERDEN. EIN EKG MUSS GESCHRIEBEN und DER PATIENT AN DEN MONITOR ANGESCHLOSSEN WERDEN. Alle Medikamentenauswahl und Dosierungen MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Kind werden die Dosen nach Körpergewicht berechnet	—	Notfall
PERITONEALDIALYSE — trübes Dialysat ist Peritonitis Dass trübes Dialysat beim Peritonealdialyse-Patienten der einzige Befund sein kann, ist die Hauptursache für eine verzögerte Diagnose. Unter einer Peritonitis erwartet man üblicherweise starke Bauchschmerzen, Fieber und einen schwer beeinträchtigten Allgemeinzustand. Beim Peritonealdialyse-Patienten kann das Bild jedoch deutlich stiller beginnen; der Patient bemerkt lediglich, dass das ablaufende Dialysat trüb geworden ist, die Schmerzen sind gering oder fehlen ganz, und Fieber kann fehlen. Deshalb kann die Beschwerde des Patienten in der Notaufnahme unbedeutend erscheinen. Die Trübung zeigt jedoch, dass Entzündungszellen in die Flüssigkeit übergetreten sind, und unbehandelt führt dies sowohl zu einer schweren Infektion als auch zu einer dauerhaften Schädigung des Peritoneums; die dauerhafte Schädigung kann dazu führen, dass der Patient diese Therapieform ganz aufgeben muss. Die Probe muss vor der Antibiotikagabe entnommen werden, da danach möglicherweise kein Erregernachweis mehr gelingt.	BEIM PERITONEALDIALYSE-PATIENTEN GILT DIE TRÜBUNG DES ABLAUFENDEN DIALYSATS BIS ZUM BEWEIS DES GEGENTEILS ALS PERITONITIS. BAUCHSCHMERZEN können GERING oder GAR NICHT VORHANDEN sein und FIEBER kann fehlen; DIE TRÜBUNG kann DER EINZIGE BEFUND sein. VOR ANTIBIOTIKAGABE MUSS EINE DIALYSATPROBE ENTNOMMEN und FÜR ZELLZAHL und KULTUR VERSANDT WERDEN. DER PATIENT BEMERKT DEN ZUSTAND MEIST SELBST und KANN DEN BEUTEL MITBRINGEN. Antibiotikaauswahl, Applikationsweg und Dosierungen MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS und DER PERITONEALDIALYSE-ABTEILUNG VERIFIZIERT WERDEN	Beim Kind ist eine fachärztliche Beurteilung erforderlich	—	Notfall
FIEBER BEIM KATHETERPATIENTEN Dass Fieber beim über einen Katheter dialysierten Patienten als Katheterinfektion gilt, liegt daran, dass Infektionen bei diesen Patienten zu den führenden Todesursachen zählen. Der Dialysekatheter wird direkt in eine große Vene gelegt und mehrmals wöchentlich geöffnet und geschlossen; jeder Vorgang schafft eine Gelegenheit für Mikroorganismen, in den Blutkreislauf zu gelangen. Bakterien siedeln sich an, indem sie eine Schicht auf der Innenfläche des Katheters bilden, und diese Besiedlung muss das äußere Erscheinungsbild nicht verändern. Deshalb schließt eine unauffällige Eintrittsstelle eine Infektion nicht aus. Auch das Vorliegen eines anderen Fokus, etwa einer Harnwegsinfektion oder einer Lungeninfektion, schließt den Katheter nicht aus; beide Zustände können gleichzeitig bestehen. Die Entnahme von Kulturen sowohl aus dem Katheter als auch aus einer separaten Vene dient dazu, zu unterscheiden, ob die Quelle der Katheter ist.	BEIM ÜBER EINEN KATHETER DIALYSIERTEN PATIENTEN GILT FIEBER BIS ZUM BEWEIS DES GEGENTEILS ALS KATHETERASSOZIIERTE BLUTSTROMINFEKTION. AUCH WENN EIN ANDERER FOKUS GEFUNDEN WIRD, IST DER KATHETER NICHT AUSGESCHLOSSEN. BLUTKULTUREN MÜSSEN SOWOHL AUS DEM KATHETER ALS AUCH AUS EINER SEPARATEN VENE ENTNOMMEN WERDEN. DIE KATHETEREINTRITTSSTELLE MUSS AUF RÖTUNG und SEKRETION UNTERSUCHT WERDEN, ABER AUCH BEI UNAUFFÄLLIGER EINTRITTSSTELLE KANN EINE INFEKTION VORLIEGEN. Antibiotikaauswahl, ob der Katheter entfernt werden muss, und die Dauer MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Kind gilt dasselbe Prinzip	—	Notfall
Thoraxschmerz und Herzstillstand Dass der Troponin-Basiswert bei diesen Patienten erhöht sein kann, führt häufig zu einem Interpretationsfehler bei der Diagnose des Herzinfarkts. Troponin ist ein Marker, der eine Schädigung des Herzmuskels anzeigt, und liegt normalerweise im Blut in sehr niedriger Konzentration vor. Bei Dialysepatienten kann der Wert auch ohne Herzinfarkt erhöht sein, weil die Niere diesen Stoff nicht ausreichend eliminieren kann und der Herzmuskel seit langem unter Belastung steht. Diese Situation ist für zwei Arten von Fehlern anfällig. Wird allein aufgrund des Werts direkt die Diagnose Herzinfarkt gestellt, wird der Patient unnötigen Interventionen zugeführt. Wird der Wert hingegen mit dem Gedanken, er sei bei diesen Patienten ohnehin erhöht, ignoriert, wird ein echter Herzinfarkt übersehen. Der richtige Ansatz besteht darin, nicht eine Einzelmessung, sondern die Veränderung in Serienmessungen zu beurteilen und, falls vorhanden, mit früheren Werten des Patienten zu vergleichen.	BEIM DIALYSEPATIENTEN IST BEI THORAXSCHMERZ DAS KARDIOVASKULÄRE RISIKO SEHR HOCH. DER TROPONIN-BASISWERT KANN BEI DIESEN PATIENTEN BEREITS ERHÖHT SEIN → ES WIRD NICHT EINE EINZELMESSUNG, SONDERN DIE VERÄNDERUNG IN SERIENMESSUNGEN beurteilt und mit VORHERIGEN WERTEN DES PATIENTEN, FALLS VORHANDEN, VERGLICHEN. BEI HERZSTILLSTAND MUSS HYPERKALIÄMIE VORRANGIG BEDACHT und UNTER DEN REVERSIBLEN URSACHEN ZUERST GESUCHT WERDEN. ZUSÄTZLICH ZU BEDENKEN: PERIKARDERGUSS und TAMPONADE, URÄMISCHE PERIKARDITIS und WÄHREND DER SITZUNG AUFGETRETENE HYPOTONIE	Beim Kind muss ebenfalls Hyperkaliämie vorrangig bedacht werden	—	Notfall
Medikamentendosierungen und Elimination durch Dialyse Dass manche Medikamente während der Dialyse aus dem Blut entfernt werden, kann dazu führen, dass die Therapie unbemerkt wirkungslos bleibt. Die Dialysemaschine filtert kleinmolekulare Stoffe im Blut über eine Membran; diese Filtration beschränkt sich nicht allein auf Abfallstoffe wie Harnstoff und Kalium. Auch Medikamente mit passender Molekülgröße werden auf demselben Weg entfernt. In diesem Fall geht ein wesentlicher Teil einer vor der Sitzung verabreichten Antibiotikadosis während der Sitzung verloren, und der Patient scheint das Medikament erhalten zu haben, obwohl der Blutspiegel unter der therapeutischen Grenze bleibt. Bei der Infektionsbehandlung erzeugt dies ein stilles Therapieversagen. Deshalb muss bekannt sein, ob das Medikament durch Dialyse eliminiert wird und ob die Dosis auf die Zeit nach der Sitzung geplant werden muss.	ALLE MEDIKAMENTENDOSIERUNGEN MÜSSEN AN DEN DIALYSEPATIENTEN ANGEPASST ÜBERPRÜFT WERDEN. EINIGE MEDIKAMENTE WERDEN WÄHREND DER DIALYSE AUS DEM BLUT ENTFERNT und diese MÜSSEN MÖGLICHERWEISE NACH DER SITZUNG ERNEUT VERABREICHT WERDEN; EINE VOR DER SITZUNG VERABREICHTE DOSIS KANN WIRKUNGSLOS BLEIBEN. ZUSÄTZLICH ZU VERMEIDEN: NIERENELIMINIERTE und KUMULIERENDE MEDIKAMENTE, MAGNESIUM- und PHOSPHATHALTIGE PRÄPARATE, KALIUMHALTIGE LÖSUNGEN und UNNÖTIGES KONTRASTMITTEL. Dosisanpassungen und Angaben zur Elimination durch Dialyse MÜSSEN ANHAND DES INSTITUTIONELLEN PROTOKOLLS VERIFIZIERT WERDEN	Beim Kind erfordert die Dosisanpassung einen Facharzt	—	Während der gesamten Behandlung
Fistelblutung und Trockengewicht Dass bei einer Fistelblutung kein Tourniquet angelegt wird, zeigt, warum ein auf den ersten Blick sinnvoll erscheinender Reflex Schaden anrichtet. Bei einer blutenden Extremität ist es etablierte Praxis, proximal einen straffen Verband anzulegen, und dies ist in vielen Situationen richtig. Bei der Fistel unterbricht dieser Ansatz jedoch den Fluss im Inneren, und wenn der Fluss unterbrochen wird, bildet sich innerhalb weniger Minuten ein Thrombus; die Blutung steht, aber der Patient verliert seinen Zugang. Die richtige Methode ist ein punktueller Fingerdruck genau über der Einstichstelle, wobei gleichzeitig bestätigt werden muss, dass das Schwirren in der Fistel fortbesteht; ist das Schwirren verschwunden, ist der Druck zu stark und muss verringert werden. Hypotonie nach der Sitzung ist ein anderes Problem und beruht meist darauf, dass das angestrebte Zielgewicht tatsächlich niedriger festgelegt wurde als es sein sollte.	EINE BLUTUNG AUS DER FISTELPUNKTIONSSTELLE MUSS DURCH DIREKTEN und PUNKTUELLEN FINGERDRUCK GESTILLT WERDEN; AM ARM WIRD KEIN TOURNIQUET oder ZIRKULÄRER STRAFFER VERBAND ANGELEGT, weil DIES DIE FISTEL THROMBOSIEREN LÄSST. WÄHREND DES DRUCKS MUSS KONTROLLIERT WERDEN, OB DAS SCHWIRREN FORTBESTEHT. EINE NICHT STILLBARE oder SPRITZENDE BLUTUNG ERFORDERT EINE DRINGLICHE CHIRURGISCHE BEURTEILUNG. HYPOTONIE, KRÄMPFE und SYNKOPE NACH DER SITZUNG können AUF ÜBERMÄSSIGEN FLÜSSIGKEITSENTZUG zurückzuführen sein und ERFORDERN EINE NEUBEWERTUNG DES TROCKENGEWICHTS	Beim Kind gelten dieselben Prinzipien	—	Notfall

Alternative

Ein herzinsuffizienzbedingtes Lungenödem wird bei einem Patienten mit Urinausscheidung anders behandelt.
Ein Perikarderguss mit Tamponade ist ein eigener Notfall.
Eine urämische Perikarditis zeigt die Notwendigkeit der Dialyse an.
Eine Katheterfunktionsstörung muss von einer Infektion unterschieden werden.
Eine Fistelthrombose erfordert eine interventionelle Beurteilung.
Das Steal-Syndrom äußert sich mit Kälte und Schmerz in der Hand.
Andere intraabdominelle Notfälle können auch beim Peritonealdialyse-Patienten vorliegen.
Das Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom kann während und nach der Sitzung auftreten.
Eine medikamentenbedingte Bewusstseinsveränderung muss von der Urämie unterschieden werden.
Hoch- und Niedrigkalzämie werden gesondert beurteilt.
Gastrointestinale Blutungen treten bei diesen Patienten häufiger auf.

Warnzeichen

Wird DIE LETZTE DIALYSESITZUNG nicht erfragt → EINE AUSGELASSENE SITZUNG IST DIE HÄUFIGSTE URSACHE VON NOTAUFNAHMEN; NACH EINER AUSGELASSENEN SITZUNG NÄHERT SICH DIE ANSAMMLUNG DEM DOPPELTEN, NACH ZWEI AUSGELASSENEN SITZUNGEN WIRD DAS BILD LEBENSBEDROHLICH.
Wird nicht erfragt, OB DIE SITZUNG VOLLSTÄNDIG DURCHGEFÜHRT WURDE → die Sitzung kann WEGEN BLUTDRUCKABFALL oder KRÄMPFEN VORZEITIG BEENDET worden sein; der Patient berichtet dies als "ICH WAR AN DER DIALYSE", und DIE ANSAMMLUNG WURDE NICHT ENTLEERT.
BLUTDRUCKMESSUNG, BLUTENTNAHME, ZUGANG oder TOURNIQUET AM FISTELARM → DIE FISTEL entsteht durch MONATELANGE REIFUNG und geht sie verloren, kann eine neue NUR AN ANDERER STELLE angelegt werden; in der Zwischenzeit wird ein TEMPORÄRER KATHETER gelegt und DAS INFEKTIONSRISIKO BEGINNT. Der Hinweis muss NICHT MÜNDLICH, SONDERN SCHRIFTLICH erfolgen.
WIRD DIE FISTEL NICHT UNTERSUCHT → DER VERLUST VON SCHWIRREN und GERÄUSCH ZEIGT EINE THROMBOSE AN, VERURSACHT MÖGLICHERWEISE KEINEN SCHMERZ und WIRD VOM PATIENTEN NICHT BEMERKT; IN DER FRÜHPHASE KANN DIE FISTEL DURCH INTERVENTION WIEDERERÖFFNET WERDEN, WÄHREND DIESE CHANCE MIT VERGEHENDEN STUNDEN ABNIMMT.
Werden EINE RASCH WACHSENDE AUSSACKUNG und AUSGEDÜNNTE GLÄNZENDE HAUT ÜBER DER FISTEL übersehen → EINE RUPTUR IST EINE LEBENSBEDROHLICHE BLUTUNG.
Wird BEI ANURIE DIE DIURETIKUMDOSIS ERHÖHT → das Medikament wirkt ÜBER EINEN TRANSPORTER IN DER NIERE und DIESER WEG IST VOLLSTÄNDIG VERSCHLOSSEN; MIT STEIGENDER DOSIS STEIGT NUR DAS NEBENWIRKUNGSRISIKO und ZEIT WIRD VERSCHWENDET.
Wird DIE NEPHROLOGIE ERST NACH ABSCHLUSS EINES MEDIKAMENTENVERSUCHS VERSTÄNDIGT → DIE NEPHROLOGIE MUSS GLEICHZEITIG MIT DER ATEMUNTERSTÜTZUNG VERSTÄNDIGT WERDEN.
Wird BEI HYPERKALIÄMIE NACH DEM MEDIKAMENT "HAT SICH GEBESSERT" GESAGT → die Medikamente VERSCHIEBEN KALIUM NUR IN DIE ZELLE oder SCHÜTZEN VORÜBERGEHEND DAS HERZ; KALIUM WIRD NICHT AUS DEM KÖRPER ENTFERNT und KEHRT NACH ABKLINGEN DER WIRKUNG INS BLUT ZURÜCK. Diese Zeit MUSS ZUR ORGANISATION DER DIALYSE genutzt werden.
Wird TRÜBES DIALYSAT BEIM PERITONEALDIALYSE-PATIENTEN nicht ernst genommen → BAUCHSCHMERZEN können GERING oder ABWESEND sein und FIEBER KANN FEHLEN; DIE TRÜBUNG kann DER EINZIGE BEFUND sein und führt UNBEHANDELT ZU DAUERHAFTER SCHÄDIGUNG DES PERITONEUMS.
Wird DIE DIALYSATPROBE NICHT VOR ANTIBIOTIKAGABE VERSANDT → DANACH GELINGT MÖGLICHERWEISE KEIN ERREGERNACHWEIS MEHR.
Wird BEIM KATHETERPATIENTEN EINE INFEKTION AUSGESCHLOSSEN, WEIL DIE EINTRITTSSTELLE UNAUFFÄLLIG ERSCHEINT → Bakterien BILDEN EINE SCHICHT AUF DER INNENFLÄCHE DES KATHETERS und VERÄNDERN DAS ÄUSSERE ERSCHEINUNGSBILD MÖGLICHERWEISE NICHT.
Wird DER KATHETER AUSGESCHLOSSEN, WEIL EIN ANDERER FOKUS VORLIEGT → BEIDE ZUSTÄNDE KÖNNEN GLEICHZEITIG BESTEHEN.
FEHLINTERPRETATION DES TROPONINWERTS → bei diesen Patienten kann DER BASISWERT ERHÖHT sein; wird DIREKT DIE DIAGNOSE GESTELLT, FOLGEN UNNÖTIGE INTERVENTIONEN, WIRD ER IGNORIERT, WIRD EIN ECHTER HERZINFARKT ÜBERSEHEN. Es wird DIE VERÄNDERUNG IN SERIENMESSUNGEN beurteilt.
Wird BEI HERZSTILLSTAND HYPERKALIÄMIE NICHT VORRANGIG BEDACHT.
Wird NICHT BEACHTET, DASS MEDIKAMENTE DURCH DIALYSE ELIMINIERT WERDEN → EIN WESENTLICHER TEIL EINER VOR DER SITZUNG VERABREICHTEN ANTIBIOTIKADOSIS GEHT WÄHREND DER SITZUNG VERLOREN, und der Patient SCHEINT DAS MEDIKAMENT ERHALTEN ZU HABEN, OBWOHL DER SPIEGEL UNTER DER THERAPEUTISCHEN GRENZE BLEIBT.
Wird BEI FISTELBLUTUNG EIN TOURNIQUET oder EIN ZIRKULÄRER STRAFFER VERBAND ANGELEGT → DER FLUSS WIRD UNTERBROCHEN und INNERHALB WENIGER MINUTEN BILDET SICH EIN THROMBUS; DIE BLUTUNG STEHT, ABER DER PATIENT VERLIERT SEINEN ZUGANG. Es wird PUNKTUELLER DRUCK angewendet und BESTÄTIGT, DASS DAS SCHWIRREN FORTBESTEHT.

Weiterbehandlung und Verlaufskontrolle

Green zone: Patient mit regelmäßigem Dialyseprogramm, funktionierender Fistel, sicherem Kalium- und Flüssigkeitsstatus sowie einer Beschwerde, die nichts mit der Dialyse zu tun hat und behandelbar ist: ambulante Kontrolle nach Kontaktaufnahme mit dem Dialysezentrum und Verweis zur geplanten Sitzung.
Yellow zone: Patient mit einer ausgelassenen Sitzung, aber stabilem Zustand, Infektionszeichen an der Fistel, Rötung an der Kathetereintrittsstelle, Hypotonie und Krämpfen nach der Sitzung, Notwendigkeit einer Neubewertung des Trockengewichts, Notwendigkeit einer Dosisanpassung: nephrologische Beurteilung und Vorverlegung des Sitzungsplans.
Red zone: EKG-Veränderung, Muskelschwäche oder Herzstillstand infolge Hyperkaliämie: Notfalltherapie und gleichzeitige Planung der Notfalldialyse (siehe entsprechendes Protokoll). Flüssigkeitsansammlung in der Lunge und Atemnot: Notfall-Flüssigkeitsentzug mit Atemunterstützung. Verlust von Schwirren und Geräusch an der Fistel: dringliche interventionelle Beurteilung. Nicht stillbare oder spritzende Fistelblutung: dringliche chirurgische Beurteilung. Fieber und beeinträchtigter Allgemeinzustand beim Katheterpatienten: Notfalltherapie nach Kulturentnahme. Trübes Dialysat beim Peritonealdialyse-Patienten: Notfalltherapie nach Probenentnahme. Urämische Bewusstseinsveränderung, Perikarditis oder schwere Azidose: dringliche nephrologische Beurteilung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Notfalldialyse.

Klinische Kernpunkte

ZUERST LESEN — erste Frage und der Fistelarm

ERSTE FRAGE: "WANN WAR IHRE LETZTE DIALYSE und WURDE DIE DAUER VOLLSTÄNDIG ABGESCHLOSSEN?" — erklärt EINEN GROSSEN TEIL DER NOTAUFNAHMEN ALLEIN | Flüssigkeit und Kalium, die der Körper des Dialysepatienten NICHT AUSSCHEIDEN KANN, SAMMELN SICH ZWISCHEN DEN SITZUNGEN AN und DIE SITZUNG ENTLEERT DIESE ANSAMMLUNG | NACH EINER AUSGELASSENEN SITZUNG NÄHERT SICH DIE ANSAMMLUNG DEM DOPPELTEN | NACH ZWEI AUSGELASSENEN SITZUNGEN ERREICHT DAS BILD EIN LEBENSBEDROHLICHES AUSMASS → DIE FRAGE WIRD VOR DER BESCHWERDE DES PATIENTEN GESTELLT | DER ZWEITE TEIL DER FRAGE KOMMT WENIGER LEICHT IN DEN SINN, ist aber EBENSO WICHTIG: die Sitzung kann WEGEN BLUTDRUCKABFALL, KRÄMPFEN oder EINEM ANDEREN GRUND VORZEITIG BEENDET worden sein → der Patient SCHILDERT DIES NICHT IM DETAIL und SAGT "ICH WAR AN DER DIALYSE" | IN DIESEM FALL SCHEINT DER PATIENT DIE SITZUNG ERHALTEN ZU HABEN, ABER DIE ANSAMMLUNG WURDE NICHT ENTLEERT | ZUSÄTZLICH FRAGEN: WIE VIEL FLÜSSIGKEIT WURDE BEI DER LETZTEN SITZUNG ENTZOGEN | WURDE DAS TROCKENGEWICHT ERREICHT | IST DER BLUTDRUCK ABGEFALLEN | GAB ES KRÄMPFE → DAS DIALYSEZENTRUM WIRD KONTAKTIERT | DER FISTELARM IST TABU — EINE EINZIGE UNACHTSAME INTERVENTION KANN DEM PATIENTEN DEN DAUERHAFTEN VERLUST SEINES ZUGANGS KOSTEN | Die Fistel entsteht durch CHIRURGISCHE VERBINDUNG DER EIGENEN ARTERIE und VENE DES ARMS und BRAUCHT MONATE ZUR REIFUNG | Geht sie verloren, kann eine neue NUR AN ANDERER STELLE und NACH ERNEUT MONATELANGER REIFUNG angelegt werden → in der Zwischenzeit wird ein TEMPORÄRER KATHETER gelegt und DAS INFEKTIONSRISIKO BEGINNT | VERBOTEN: BLUTDRUCKMANSCHETTE | TOURNIQUET | BLUTENTNAHME | ZUGANG | ZIRKULÄRER STRAFFER VERBAND | DIE REGEL GILT AUCH WENN DER PATIENT BEWUSSTLOS oder INTUBIERT IST → in Notfallsituationen ARBEITET DAS TEAM SCHNELL und WEISS MÖGLICHERWEISE NICHT, AN WELCHEM ARM DER ZUGANG LIEGT → DER HINWEIS ERFOLGT NICHT MÜNDLICH, SONDERN SCHRIFTLICH: AM BETT und IN DER AKTE

Die erste Frage betrifft den Zeitpunkt der letzten Dialysesitzung und ob sie vollständig durchgeführt wurde, denn sie erklärt einen großen Teil der Notaufnahmen allein. Nach einer ausgelassenen Sitzung nähert sich die Ansammlung dem Doppelten. Der zweite Teil der Frage kommt weniger leicht in den Sinn: die Sitzung kann vorzeitig beendet worden sein, und der Patient berichtet dies als "ich war an der Dialyse", in diesem Fall wurde die Ansammlung nicht entleert. Der Fistelarm ist tabu, weil die Fistel durch monatelange Reifung entsteht und, geht sie verloren, eine neue nur an anderer Stelle angelegt werden kann; in der Zwischenzeit wird ein temporärer Katheter gelegt und das Infektionsrisiko beginnt. In Notfallsituationen weiß das Team möglicherweise nicht, an welchem Arm der Zugang liegt, deshalb muss der Hinweis schriftlich erfolgen.

Warum das Diuretikum nicht wirkt; warum das Kaliummedikament nicht ausreicht

BEI ANURIE WIRKT KEIN DIURETIKUM — in der Notaufnahme EIN HÄUFIGER und ZEITRAUBENDER Fehler | Bei einem Patienten mit Flüssigkeitsansammlung in der Lunge ist DER ERSTE REFLEX DIE GABE EINES DIURETIKUMS und dieser Reflex ist BEI DEN MEISTEN HERZINSUFFIZIENTEN PATIENTEN RICHTIG | ALLERDINGS muss die NIERE FUNKTIONIEREN und URIN PRODUZIEREN, DAMIT DIESE MEDIKAMENTE WIRKEN KÖNNEN: das Medikament wirkt ÜBER EINEN TRANSPORTER IN DER NIERE und SCHEIDET ÜBERSCHÜSSIGE FLÜSSIGKEIT MIT DEM URIN AUS | BEI EINEM SEIT LANGEM DIALYSIERTEN und ANURISCHEN Patienten IST DIESER WEG VOLLSTÄNDIG VERSCHLOSSEN → MIT STEIGENDER DOSIS STEIGT NUR DAS NEBENWIRKUNGSRISIKO | EINZIGER WEG: FLÜSSIGKEITSENTZUG DURCH DIE MASCHINE → WÄHREND DIE ATEMUNTERSTÜTZUNG GEGEBEN WIRD, WIRD GLEICHZEITIG DIE NEPHROLOGIE VERSTÄNDIGT; ES WIRD NICHT BIS ZUM ABSCHLUSS EINES MEDIKAMENTENVERSUCHS GEWARTET | UNTERSCHEIDUNG: bei einem Patienten MIT FORTBESTEHENDER RESTDIURESE kann EIN TEILWEISER NUTZEN bestehen → durch NACHFRAGE NACH DER URINAUSSCHEIDUNG unterschieden | BEI HYPERKALIÄMIE VERSCHAFFT DAS MEDIKAMENT NUR ZEIT — DAS GEFÄHRLICHSTE FALSCHE SICHERHEITSGEFÜHL | Die Medikamente leisten ZWEIERLEI: (1) EIN TEIL SCHÜTZT VORÜBERGEHEND DAS ELEKTRISCHE GLEICHGEWICHT DES HERZENS | (2) EIN TEIL VERSCHIEBT KALIUM AUS DEM BLUT IN DIE ZELLE | BEIDE WIRKUNGEN SIND WERTVOLL, weil sie DEN PATIENTEN VOR EINER TÖDLICHEN RHYTHMUSSTÖRUNG SCHÜTZEN | KEINE VON BEIDEN ENTFERNT JEDOCH KALIUM AUS DEM KÖRPER: das Kalium HAT NUR DEN ORT GEWECHSELT und KEHRT NACH ABKLINGEN DER WIRKUNG INS BLUT ZURÜCK | Bei einem PATIENTEN MIT FUNKTIONIERENDER NIERE WIRD DAS KALIUM in dieser Zeit MIT DEM URIN AUSGESCHIEDEN und DAS PROBLEM IST GELÖST → BEIM DIALYSEPATIENTEN GIBT ES DIESEN WEG NICHT | FOLGE: ein ABSINKEN DES MESSWERTS NACH DEM MEDIKAMENT IST KEINE BESSERUNG, SONDERN EIN VORÜBERGEHENDER AUFSCHUB, und DIESE ZEIT WIRD ZUR ORGANISATION DER DIALYSE GENUTZT

Bei anurischen Patienten wirkt kein Diuretikum, weil das Medikament über einen Transporter in der Niere wirkt und überschüssige Flüssigkeit mit dem Urin ausscheidet; ist dieser Weg vollständig verschlossen, steigt mit zunehmender Dosis nur das Nebenwirkungsrisiko. Der einzige Weg ist der Flüssigkeitsentzug durch die Maschine, und die Nephrologie muss gleichzeitig mit der Atemunterstützung verständigt werden. Bei Hyperkaliämie schützen Medikamente vorübergehend das Herz und verschieben Kalium in die Zelle, entfernen jedoch kein Kalium aus dem Körper; das Kalium hat nur den Ort gewechselt und kehrt nach Abklingen der Wirkung ins Blut zurück. Bei einem Patienten mit funktionierender Niere wird das Kalium in dieser Zeit mit dem Urin ausgeschieden, beim Dialysepatienten gibt es diesen Weg nicht; deshalb bedeutet ein Absinken des Messwerts einen vorübergehenden Aufschub.

Fisteluntersuchung, Blutung und Peritonealdialysat

FISTELUNTERSUCHUNG — erfasst ein INNERHALB VON STUNDEN REVERSIBLES Problem | In der Fistel fließt Blut MIT HOHEM FLUSS und IN UNREGELMÄSSIGER WEISE → bei Berührung wird EIN KONTINUIERLICHES SCHWIRREN, bei Auskultation EIN KONTINUIERLICHES GERÄUSCH wahrgenommen | DAS VORHANDENSEIN DIESER BEIDEN BEFUNDE ZEIGT, DASS DIE FISTEL FUNKTIONIERT | IHR VERLUST BEDEUTET, DASS SICH INNEN EIN THROMBUS GEBILDET HAT → DIESER ZUSTAND VERURSACHT MÖGLICHERWEISE KEINEN SCHMERZ und WIRD VOM PATIENTEN NICHT BEMERKT; bei einem Patienten, DER WEGEN EINER ANDEREN BESCHWERDE KOMMT, WIRD ER NUR BEI UNTERSUCHUNG gefunden | DAS TIMING IST ENTSCHEIDEND: IN DER FRÜHPHASE KANN DIE FISTEL DURCH INTERVENTION WIEDERERÖFFNET WERDEN, WÄHREND DIESE CHANCE MIT VERGEHENDEN STUNDEN ABNIMMT | BEI DERSELBEN UNTERSUCHUNG SUCHEN NACH: AUSDÜNNUNG DER HAUT und RASCH WACHSENDER AUSSACKUNG → RUPTURRISIKO und EINE RUPTUR IST EINE LEBENSBEDROHLICHE BLUTUNG | RÖTUNG und SEKRETION → INFEKTION | KÄLTE und SCHMERZ IM ARM → STEAL-SYNDROM | BEI FISTELBLUTUNG WIRD KEIN TOURNIQUET ANGELEGT — WARUM EIN AUF DEN ERSTEN BLICK SINNVOLL ERSCHEINENDER REFLEX SCHADET: bei einer blutenden Extremität ist ES ETABLIERTE PRAXIS, PROXIMAL EINEN STRAFFEN VERBAND ANZULEGEN, und dies ist IN VIELEN SITUATIONEN RICHTIG | BEI DER FISTEL unterbricht dieser Ansatz DEN FLUSS IM INNEREN → WIRD DER FLUSS UNTERBROCHEN, BILDET SICH INNERHALB WENIGER MINUTEN EIN THROMBUS → DIE BLUTUNG STEHT, ABER DER PATIENT VERLIERT SEINEN ZUGANG | RICHTIGE METHODE: PUNKTUELLER FINGERDRUCK GENAU ÜBER DER EINSTICHSTELLE + GLEICHZEITIGE BESTÄTIGUNG, DASS DAS SCHWIRREN FORTBESTEHT → IST DAS SCHWIRREN VERSCHWUNDEN, IST DER DRUCK ZU STARK und WIRD VERRINGERT | TRÜBES DIALYSAT BEI DER PERITONEALDIALYSE KANN DER EINZIGE BEFUND SEIN — HAUPTURSACHE DER VERZÖGERTEN DIAGNOSE: unter einer Peritonitis erwartet man üblicherweise STARKE BAUCHSCHMERZEN, FIEBER und EINEN SCHWER BEEINTRÄCHTIGTEN ALLGEMEINZUSTAND | BEIM PERITONEALDIALYSE-PATIENTEN KANN DAS BILD DEUTLICH STILLER BEGINNEN: der Patient BEMERKT NUR, DASS DAS DIALYSAT TRÜB GEWORDEN IST | DIE SCHMERZEN SIND GERING oder FEHLEN GANZ | FIEBER KANN FEHLEN → die Beschwerde kann IN DER NOTAUFNAHME UNBEDEUTEND ERSCHEINEN | DIE TRÜBUNG ZEIGT JEDOCH, DASS ENTZÜNDUNGSZELLEN IN DIE FLÜSSIGKEIT ÜBERGETRETEN SIND, und unbehandelt führt dies SOWOHL ZU EINER SCHWEREN INFEKTION ALS AUCH ZU EINER DAUERHAFTEN SCHÄDIGUNG DES PERITONEUMS → DIE DAUERHAFTE SCHÄDIGUNG KANN DAZU FÜHREN, DASS DER PATIENT DIESE THERAPIEFORM GANZ AUFGIBT | DIE PROBE WIRD VOR ANTIBIOTIKAGABE ENTNOMMEN, weil DANACH MÖGLICHERWEISE KEIN ERREGERNACHWEIS MEHR GELINGT

Die Fisteluntersuchung erfasst ein innerhalb von Stunden reversibles Problem: der Verlust von Schwirren und Geräusch zeigt einen Thrombus an, verursacht möglicherweise keinen Schmerz und wird vom Patienten nicht bemerkt; in der Frühphase kann die Fistel durch Intervention wiedereröffnet werden, während diese Chance mit vergehenden Stunden abnimmt. Bei Fistelblutung unterbricht ein Tourniquet den Fluss, und innerhalb weniger Minuten bildet sich ein Thrombus; die Blutung steht, aber der Patient verliert seinen Zugang, deshalb wird punktueller Druck angewendet und bestätigt, dass das Schwirren fortbesteht. Bei der Peritonealdialyse kann trübes Dialysat der einzige Befund sein; die Schmerzen sind gering oder fehlen, und Fieber kann fehlen, während es unbehandelt zu dauerhafter Schädigung des Peritoneums und zur Aufgabe dieser Therapieform durch den Patienten führen kann.

Katheterfieber, Troponin-Interpretation und Elimination von Medikamenten durch Dialyse

FIEBER BEIM KATHETERPATIENTEN = KATHETERINFEKTION (bis zum Beweis des Gegenteils) — bei diesen Patienten ZÄHLT DIE INFEKTION ZU DEN FÜHRENDEN TODESURSACHEN | Der Dialysekatheter wird DIREKT IN EINE GROSSE VENE gelegt und MEHRMALS WÖCHENTLICH GEÖFFNET und GESCHLOSSEN → JEDER VORGANG SCHAFFT EINE GELEGENHEIT FÜR MIKROORGANISMEN, IN DEN BLUTKREISLAUF ZU GELANGEN | Bakterien siedeln sich AN, INDEM SIE EINE SCHICHT AUF DER INNENFLÄCHE DES KATHETERS BILDEN, und DIESE BESIEDLUNG MUSS DAS ÄUSSERE ERSCHEINUNGSBILD NICHT VERÄNDERN → EINE UNAUFFÄLLIGE EINTRITTSSTELLE SCHLIESST EINE INFEKTION NICHT AUS | AUCH DAS VORLIEGEN EINES ANDEREN FOKUS (Harnwege, Lunge) SCHLIESST DEN KATHETER NICHT AUS: BEIDE ZUSTÄNDE KÖNNEN GLEICHZEITIG BESTEHEN | KULTUREN WERDEN SOWOHL AUS DEM KATHETER ALS AUCH AUS EINER SEPARATEN VENE entnommen → dient DER UNTERSCHEIDUNG, OB DIE QUELLE DER KATHETER IST | TROPONIN-INTERPRETATION — ANFÄLLIG FÜR ZWEI ARTEN VON FEHLERN: Troponin ist ein Marker, DER EINE SCHÄDIGUNG DES HERZMUSKELS ANZEIGT, und liegt NORMALERWEISE SEHR NIEDRIG vor | BEI DIALYSEPATIENTEN kann der Wert, WEIL DIE NIERE DIESEN STOFF NICHT AUSREICHEND ELIMINIEREN KANN und DER HERZMUSKEL SEIT LANGEM UNTER BELASTUNG STEHT, AUCH OHNE HERZINFARKT ERHÖHT SEIN | FEHLER 1: allein aufgrund des Werts wird DIREKT DIE DIAGNOSE HERZINFARKT GESTELLT → UNNÖTIGE INTERVENTIONEN | FEHLER 2: mit dem Gedanken "bei diesen Patienten ohnehin erhöht" WIRD ER IGNORIERT → EIN ECHTER HERZINFARKT WIRD ÜBERSEHEN | RICHTIG: NICHT EINE EINZELMESSUNG, SONDERN DIE VERÄNDERUNG IN SERIENMESSUNGEN beurteilen + FALLS VORHANDEN MIT FRÜHEREN WERTEN vergleichen | BEI HERZSTILLSTAND WIRD HYPERKALIÄMIE VORRANGIG bedacht | ELIMINATION VON MEDIKAMENTEN DURCH DIALYSE — FÜHRT DAZU, DASS DIE THERAPIE UNBEMERKT WIRKUNGSLOS BLEIBT: die Maschine filtert KLEINMOLEKULARE STOFFE IM BLUT ÜBER EINE MEMBRAN und diese Filtration BESCHRÄNKT SICH NICHT ALLEIN AUF ABFALLSTOFFE WIE HARNSTOFF und KALIUM | AUCH MEDIKAMENTE MIT PASSENDER MOLEKÜLGRÖSSE WERDEN AUF DEMSELBEN WEG ENTFERNT → EIN WESENTLICHER TEIL EINER VOR DER SITZUNG VERABREICHTEN ANTIBIOTIKADOSIS GEHT WÄHREND DER SITZUNG VERLOREN | der Patient SCHEINT DAS MEDIKAMENT ERHALTEN ZU HABEN, OBWOHL DER SPIEGEL UNTER DER THERAPEUTISCHEN GRENZE BLEIBT → BEI DER INFEKTIONSBEHANDLUNG EIN STILLES THERAPIEVERSAGEN | REGEL: es MUSS BEKANNT SEIN, OB DAS MEDIKAMENT DURCH DIALYSE ELIMINIERT WIRD und OB DIE DOSIS AUF DIE ZEIT NACH DER SITZUNG GEPLANT WERDEN MUSS

Fieber beim Katheterpatienten ist eine Katheterinfektion, weil der Katheter in eine große Vene gelegt wird und jeder Vorgang eine Gelegenheit für Mikroorganismen schafft, in den Kreislauf zu gelangen; Bakterien bilden eine Schicht auf der Innenfläche und verändern das äußere Erscheinungsbild möglicherweise nicht, deshalb schließt eine unauffällige Eintrittsstelle eine Infektion nicht aus. Troponin kann bei diesen Patienten auch ohne Herzinfarkt erhöht sein und ist für zwei Arten von Fehlern anfällig; beurteilt wird die Veränderung in Serienmessungen. Die Elimination von Medikamenten durch Dialyse führt dazu, dass die Therapie unbemerkt wirkungslos bleibt: ein wesentlicher Teil einer vor der Sitzung verabreichten Dosis geht während der Sitzung verloren, und der Patient scheint das Medikament erhalten zu haben, obwohl der Spiegel unter der therapeutischen Grenze bleibt.

Hervorgehobene externe Quellen

Ausführliche Beurteilung

Diagnose und Entscheidungslogik

Klinischer Rahmen

Überblick

Kommt ein Dialysepatient in die Notaufnahme, sind die meisten gewohnten Reflexe ungültig, weil die Niere dieses Patienten nicht im Dienst ist. Die erste und am häufigsten zu stellende Frage betrifft den Zeitpunkt der letzten Dialyse und ob sie vollständig durchgeführt wurde; eine ausgelassene oder vorzeitig beendete Sitzung ist die häufigste Ursache von Notaufnahmen.

Der Arm mit Fistel oder Graft ist tabu, und diese Regel gilt auch wenn der Patient bewusstlos ist. Bei anurischen Patienten spricht eine Flüssigkeitsansammlung in der Lunge nicht auf Diuretika an; die Lösung ist der Flüssigkeitsentzug durch die Maschine.

Bei Hyperkaliämie verschafft das Medikament nur Zeit, die definitive Therapie ist die Dialyse. Beim Peritonealdialyse-Patienten ist trübes Dialysat Peritonitis, beim Katheterpatienten ist Fieber eine Katheterinfektion.

Differenzialdiagnose und Bewertung

Zu bedenken

Ein herzinsuffizienzbedingtes Lungenödem wird bei einem Patienten mit Urinausscheidung anders behandelt.
Ein Perikarderguss mit Tamponade ist ein eigener Notfall.
Eine urämische Perikarditis zeigt die Notwendigkeit der Dialyse an.
Eine Katheterfunktionsstörung muss von einer Infektion unterschieden werden.
Eine Fistelthrombose erfordert eine interventionelle Beurteilung.
Das Steal-Syndrom äußert sich mit Kälte und Schmerz in der Hand.
Andere intraabdominelle Notfälle können auch beim Peritonealdialyse-Patienten vorliegen.
Das Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom kann während und nach der Sitzung auftreten.
Eine medikamentenbedingte Bewusstseinsveränderung muss von der Urämie unterschieden werden.
Gastrointestinale Blutungen treten bei diesen Patienten häufiger auf.

Klinische Entscheidungslogik

Warum ist es wichtig?

Bei dieser Patientengruppe hängen die entscheidenden klinischen Punkte damit zusammen, warum die gewohnten Notfallreflexe ungültig werden. Der erste Punkt ist die Frage nach der letzten Sitzung; die Ansammlung entsteht zwischen den Sitzungen, und eine ausgelassene Sitzung erklärt das Bild allein.

Der zweite Punkt ist die Unantastbarkeit des Fistelarms; eine einzige Intervention kann den Zugang dauerhaft kosten. Der dritte Punkt ist die Fisteluntersuchung; der Verlust des Schwirrens ist innerhalb von Stunden reversibel.

Der vierte Punkt ist das Nichtwirken des Diuretikums; der Wirkweg des Medikaments ist verschlossen. Der fünfte Punkt ist, dass das Kaliummedikament nur einen Aufschub verschafft.

Der sechste Punkt ist, dass trübes Peritonealdialysat der einzige Befund sein kann. Der siebte Punkt ist, dass das äußere Erscheinungsbild des Katheters irreführend ist.

Der achte Punkt ist die Troponin-Interpretation. Der letzte Punkt ist die Elimination von Medikamenten durch Dialyse.

Sicherheit und Überwachung

Komplikationen und Sicherheit

Kritische Komplikationen

Hyperkaliämie kann zu einer tödlichen Rhythmusstörung führen.
Flüssigkeitsüberladung kann respiratorisches Versagen verursachen.
Eine Fistelthrombose führt zum Verlust des Zugangs.
Eine Fistelruptur verursacht eine lebensbedrohliche Blutung.
Eine Katheterinfektion kann zur Blutstrominfektion und zu Streuherden fortschreiten.
Eine Peritonitis kann eine dauerhafte Schädigung des Peritoneums hinterlassen.
Eine urämische Perikarditis kann zur Tamponade fortschreiten.
Ein übermäßiger Flüssigkeitsentzug während der Sitzung kann Hypotonie und Organschäden verursachen.
Medikamentenakkumulation oder unzureichende Dosierung führt zum Therapieversagen.
Die Verwendung eines temporären Katheters erhöht das Infektionsrisiko dauerhaft.

Besondere Patientengruppen

Anders zu bewerten

Bei Peritonealdialyse-Patienten unterscheiden sich Beurteilung und Notfallmanagement.
Bei Diabetikern kommt es während der Sitzung zu Blutzuckerschwankungen.
Bei Herzinsuffizienz muss der Flüssigkeitsentzug sorgfältiger geplant werden.
Bei älteren Patienten sind das Risiko einer Hypotonie nach der Sitzung und das Sturzrisiko erhöht.
Bei transplantationsvorbereiteten Patienten muss vor Gabe von Blutprodukten mit der Nephrologie Rücksprache gehalten werden.
In der Schwangerschaft ändern sich Dialyseprogramm und Zielwerte und erfordern eine fachärztliche Überwachung.
Beim Kind erfordern der Schutz des Zugangs und die Dosisanpassung zusätzlich einen Facharzt.
Bei bewusstlosen oder intubierten Patienten muss der Hinweis auf den Fistelarm schriftlich vorliegen.

Überwachung und Neubewertung

Überwachungsplan

Die Nachsorge des Dialysepatienten muss auf der Kontaktaufnahme mit dem Dialysezentrum aufbauen; Sitzungsplan, Trockengewicht, Probleme bei den letzten Sitzungen und verwendete Medikamente müssen auf diesem Weg verifiziert werden. Vor der Entlassung müssen Zeitpunkt und Ort der nächsten Sitzung festgelegt und dem Patienten schriftlich mitgegeben werden.

Die Fisteluntersuchung muss vor der Entlassung wiederholt und das Fortbestehen des Schwirrens bestätigt werden. Alle neu begonnenen oder geänderten Medikamente müssen hinsichtlich Elimination durch Dialyse und Akkumulation überprüft werden, und es muss angegeben werden, ob eine Dosis nach der Sitzung erforderlich ist.

Beim Katheterpatienten müssen die Kulturergebnisse verfolgt und die Behandlungsdauer geplant werden. Beim Peritonealdialyse-Patienten muss beobachtet werden, ob sich das Dialysat aufklart.

Dem Patienten und seinen Angehörigen müssen Warnzeichen erklärt werden; Verlust des Schwirrens an der Fistel, nicht stillbare Blutung aus der Fistel, Atemnot, Muskelschwäche, Herzklopfen, Fieber, trübes Peritonealdialysat und eine ausgelassene Sitzung erfordern eine sofortige Vorstellung, ohne abzuwarten.