Red zone Nefroloji / Diyaliz

Abordaje de Urgencia en el Paciente en Diálisis — El Brazo de la Fístula es Intocable, el Diurético no Funciona en el Paciente sin Diuresis

Cuando un paciente en diálisis llega a urgencias, LA MAYORÍA DE LOS REFLEJOS HABITUALES DEJAN DE SER VÁLIDOS porque EL RIÑÓN DE ESTE PACIENTE NO ESTÁ EN FUNCIONAMIENTO. LA PRIMERA Y MÁS FRECUENTE PREGUNTA QUE DEBE HACERSE ES "¿CUÁNDO FUE SU ÚLTIMA DIÁLISIS?" porque LA SESIÓN OMITIDA o TERMINADA DE FORMA PRECOZ ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE LAS CONSULTAS URGENTES y explica TANTO LA HIPERPOTASEMIA COMO LA SOBRECARGA DE VOLUMEN.

EL BRAZO CON FÍSTULA o INJERTO ES INTOCABLE: EN ESE BRAZO NO SE MIDE LA TENSIÓN ARTERIAL, NO SE EXTRAE SANGRE y NO SE CANALIZA UNA VÍA; esta regla se aplica INCLUSO SI EL PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE y DEBE QUEDAR ESCRITA A LA CABECERA DE LA CAMA.

EN EL PACIENTE SIN DIURESIS, LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL PULMÓN NO RESPONDE AL DIURÉTICO; SE PIERDE TIEMPO CON DOSIS CRECIENTES y LA SOLUCIÓN ES LA EXTRACCIÓN DE LÍQUIDO MEDIANTE LA MÁQUINA, por lo que DEBE LLAMARSE A NEFROLOGÍA DE FORMA SIMULTÁNEA. EN LA HIPERPOTASEMIA, EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SOLO GANA TIEMPO; EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA DIÁLISIS (protocolo correspondiente).

EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL, EL LÍQUIDO TURBIO ES PERITONITIS MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO y EL DOLOR ABDOMINAL puede ser LEVE. EN EL PACIENTE PORTADOR DE CATÉTER, LA FIEBRE ES INFECCIÓN DEL CATÉTER MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

TODAS LAS DOSIS y ELECCIONES FARMACOLÓGICAS DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Manejo rápido

Averigüe la última sesión de hemodiálisis, si se completó por entero, el peso seco, la cantidad de última ultrafiltración y el intervalo entre sesiones; una sesión incompleta u omitida modifica el riesgo de líquido, potasio y uremia.
No mida la presión arterial, no extraiga sangre, no canalice una vía ni use torniquete en el brazo con fístula arteriovenosa o injerto; si hay pérdida de frémito y soplo, tumefacción nueva o hemorragia prolongada, avise con urgencia al equipo de acceso vascular.
Obtenga precozmente ABC, glucemia capilar, electrolitos, gasometría y ECG de 12 derivaciones; si hay hallazgos en el ECG por hiperpotasemia no retrase el tratamiento estabilizador de membrana y planifique la diálisis urgente de forma simultánea.
En el paciente anúrico con edema pulmonar, administre oxígeno o ventilación no invasiva y el soporte vasodilatador adecuado mientras planifica una diálisis/nefrología urgente para la extracción de líquido; el diurético solo puede servir si existe diuresis residual significativa.
Si el líquido de diálisis peritoneal es turbio, hay dolor abdominal o fiebre, acéptelo como peritonitis hasta que se descarte; envíe la muestra del efluente para recuento celular, diferencial y cultivo antes del antibiótico y siga el abordaje de la ISPD.
En el paciente con catéter de diálisis y fiebre o escalofríos, realice hemocultivos y evaluación clínica de infección aunque el sitio de entrada tenga aspecto normal; ajuste el tratamiento empírico con nefrología/infectología según la resistencia local y las dosis de diálisis.
En el dolor torácico no atribuya la elevación crónica de troponina únicamente a un síndrome coronario agudo; evalúe conjuntamente el cambio seriado en ECG/troponina, los trastornos de volumen-electrolitos y la hipotensión/isquemia relacionada con la diálisis.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
PRIMERA PREGUNTA — cuándo fue la última diálisis y si se completó Cuándo se realizó la última sesión de diálisis y si se completó por entero explica por sí solo una gran parte de las consultas urgentes. El líquido y el potasio que el cuerpo del paciente en diálisis no puede eliminar se acumulan entre sesiones, y la sesión vacía esa acumulación. Cuando se omite una sesión, esta acumulación se aproxima al doble; cuando se omiten dos sesiones, el cuadro alcanza un nivel que amenaza la vida. Por ello la pregunta debe hacerse antes que la queja del paciente. La segunda parte de la pregunta se piensa con menos frecuencia pero es igual de importante. La sesión puede haberse terminado de forma precoz por hipotensión, calambres u otro motivo; el paciente no lo detalla y dice que entró a diálisis. En ese caso el paciente parece haber recibido la sesión, pero la acumulación no se ha vaciado. Contactar con el centro de diálisis confirma este dato.	LA SESIÓN OMITIDA o TERMINADA DE FORMA PRECOZ ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE LAS CONSULTAS URGENTES. LA PREGUNTA TIENE DOS PARTES: ¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA SESIÓN? y ¿SE COMPLETÓ EL TIEMPO? El paciente también transmite una sesión INTERRUMPIDA DE FORMA PRECOZ como "ENTRÉ A DIÁLISIS". TAMBIÉN DEBE PREGUNTARSE: CUÁNTO LÍQUIDO SE EXTRAJO EN LA ÚLTIMA SESIÓN, SI SE ALCANZÓ EL PESO SECO, SI BAJÓ LA TENSIÓN ARTERIAL DURANTE LA SESIÓN y SI HUBO CALAMBRES. DEBE CONTACTARSE CON EL CENTRO DE DIÁLISIS	En el niño deben obtenerse los mismos datos de la familia	—	En la evaluación inicial
EL BRAZO DE LA FÍSTULA ES INTOCABLE Que el brazo de la fístula sea intocable se debe a que un único procedimiento descuidado puede hacer que el paciente pierda de forma permanente su acceso al tratamiento. La fístula se crea mediante la unión quirúrgica de la propia arteria y vena del brazo, y su maduración tarda meses. Esta estructura es la única vía de acceso a la diálisis del paciente y, si se pierde, solo puede crearse una nueva en otra localización con una maduración de nuevo de meses; mientras tanto se coloca un catéter provisional y comienza el riesgo de infección. El inflado del manguito de tensión arterial, la aplicación de un torniquete o la canalización de una vía en ese brazo pueden causar alteración del flujo y trombosis. En condiciones de urgencia el equipo trabaja con rapidez y puede desconocer en qué brazo se encuentra el acceso; por ello la advertencia no debe ser verbal, sino escrita.	EN EL BRAZO CON FÍSTULA o INJERTO NO SE MIDE LA TENSIÓN ARTERIAL, NO SE EXTRAE SANGRE, NO SE CANALIZA VÍA, NO SE APLICA TORNIQUETE ni SE EJERCE PRESIÓN. ESTA REGLA se aplica INCLUSO SI EL PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE, INTUBADO o NO PUEDE EXPRESARSE. LA ADVERTENCIA DEBE QUEDAR ESCRITA A LA CABECERA DE LA CAMA y EN LA HISTORIA porque EL EQUIPO QUE ATIENDE AL PACIENTE CAMBIA CONSTANTEMENTE. SI EL PACIENTE ESTÁ CONSCIENTE, DEBE PREGUNTÁRSELE DIRECTAMENTE QUÉ BRAZO ES	La misma regla se aplica en el niño	—	Durante toda la atención
EXPLORACIÓN DE LA FÍSTULA — frémito y soplo Controlar la fístula mediante palpación y auscultación permite detectar un problema reversible en cuestión de horas. En la fístula la sangre circula con un flujo elevado y de forma turbulenta; este flujo se percibe al tacto como un frémito continuo y a la auscultación como un zumbido continuo. La presencia de estos dos hallazgos indica que la fístula funciona. Su desaparición significa que se ha formado un trombo en su interior. Esta situación puede no producir dolor y el paciente puede no notarla; en un paciente que consulta por otro motivo solo se detecta al explorarlo. El tiempo es determinante porque en la fase precoz puede reabrirse mediante intervención, mientras que esta posibilidad disminuye a medida que pasan las horas. En la misma exploración debe buscarse también el adelgazamiento de la piel sobre la fístula y una dilatación de crecimiento rápido; estos hallazgos indican riesgo de rotura, y la rotura es una hemorragia que amenaza la vida.	LA FÍSTULA DEBE CONTROLARSE EN CADA EVALUACIÓN MEDIANTE PALPACIÓN y AUSCULTACIÓN. NORMALMENTE SE PALPA UN FRÉMITO CONTINUO y SE AUSCULTA UN SOPLO CONTINUO. LA PÉRDIDA DEL FRÉMITO o DEL SOPLO indica TROMBOSIS y ES UNA URGENCIA porque PUEDE RESCATARSE CON UNA INTERVENCIÓN PRECOZ. TAMBIÉN DEBEN EVALUARSE: ERITEMA y SECRECIÓN SOBRE LA FÍSTULA (infección), DILATACIÓN DE CRECIMIENTO RÁPIDO y PIEL ADELGAZADA y BRILLANTE (riesgo de rotura), FRIALDAD y DOLOR DEL BRAZO (síndrome de robo)	En el niño se realiza la misma exploración	—	En cada evaluación
EDEMA PULMONAR EN EL PACIENTE SIN DIURESIS Que el diurético no funcione en el paciente sin diuresis es un error frecuente en urgencias que hace perder tiempo. En el paciente con acumulación de líquido en el pulmón, el primer reflejo es administrar un diurético, y este reflejo es correcto en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, para que estos fármacos actúen, el riñón debe estar funcionando y produciendo orina; el fármaco actúa a través de un transportador renal y elimina el exceso de líquido por la orina. En un paciente que lleva mucho tiempo en diálisis y no tiene diuresis, esta vía está completamente cerrada. Aumentar la dosis solo incrementa el riesgo de efectos adversos. En este paciente, la única forma de retirar el exceso de líquido del organismo es su extracción mediante la máquina. Por ello debe llamarse a nefrología de forma simultánea mientras se proporciona soporte respiratorio; no debe esperarse hasta agotar el ensayo farmacológico.	EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS SIN DIURESIS, LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL PULMÓN NO RESPONDE AL DIURÉTICO porque NO HAY RIÑÓN FUNCIONANTE. SE PIERDE TIEMPO CON DOSIS CRECIENTES. LA SOLUCIÓN ES LA EXTRACCIÓN DE LÍQUIDO MEDIANTE LA MÁQUINA → SE PROPORCIONA OXÍGENO y, SI ES NECESARIO, SOPORTE RESPIRATORIO CON MASCARILLA MIENTRAS SE LLAMA A NEFROLOGÍA DE FORMA SIMULTÁNEA y SE PLANIFICA LA DIÁLISIS URGENTE. En el paciente que mantiene algo de diuresis, el diurético puede aportar un beneficio parcial; esta distinción se establece PREGUNTANDO POR LA DIURESIS. Las elecciones farmacológicas y el tratamiento de soporte DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño la decisión de diálisis urgente requiere valoración por un especialista	—	Urgente
HIPERPOTASEMIA — el fármaco gana tiempo, la diálisis trata Que el tratamiento farmacológico solo gane tiempo genera la falsa sensación de seguridad más peligrosa en el paciente en diálisis. Los fármacos administrados en la hiperpotasemia cumplen dos funciones: una parte protege de forma transitoria el equilibrio eléctrico del corazón y otra parte desplaza el potasio de la sangre al interior de la célula. Ambos efectos son valiosos porque protegen al paciente de una arritmia mortal. Sin embargo, ninguno elimina el potasio del organismo; el potasio solo ha cambiado de compartimento y, cuando el efecto del fármaco desaparece, vuelve a la sangre. En un paciente con riñón funcionante, durante ese tiempo el potasio se elimina por la orina y el problema se resuelve. En el paciente en diálisis esta vía no existe. Por ello, que la medición descienda tras el fármaco no significa una mejoría, sino un aplazamiento transitorio, y ese tiempo debe emplearse en organizar la diálisis.	LA HIPERPOTASEMIA ES FRECUENTE y MORTAL EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DESPLAZA EL POTASIO AL INTERIOR DE LA CÉLULA o PROTEGE EL CORAZÓN DE FORMA TRANSITORIA; NO ELIMINA EL POTASIO DEL ORGANISMO y SU EFECTO ES TRANSITORIO → TRAS ADMINISTRAR EL FÁRMACO NO SE DA DE ALTA NI SE ESPERA DICIENDO QUE "SE HA CORREGIDO". EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA DIÁLISIS (protocolo correspondiente) y DEBE LLAMARSE A NEFROLOGÍA DE FORMA SIMULTÁNEA. DEBE REALIZARSE UN ELECTROCARDIOGRAMA y MONITORIZAR AL PACIENTE. Todas las elecciones y dosis de fármacos DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño las dosis se calculan según el peso	—	Urgente
DIÁLISIS PERITONEAL — el líquido turbio es peritonitis Que la turbidez del líquido pueda ser el único hallazgo en el paciente en diálisis peritoneal es la principal causa del retraso diagnóstico. Cuando se dice peritonitis, el cuadro esperado es dolor abdominal intenso, fiebre y grave afectación del estado general. En el paciente en diálisis peritoneal, en cambio, el cuadro puede comenzar de forma mucho más silenciosa; el paciente solo nota que el líquido que sale se ha vuelto turbio, el dolor es leve o está ausente y puede no tener fiebre. Por ello, cuando el paciente llega a urgencias, su queja puede parecer intrascendente. Sin embargo, la turbidez indica el paso de células inflamatorias al líquido y, si no se trata, conduce tanto a una infección grave como a un daño permanente del peritoneo; el daño permanente puede obligar al paciente a abandonar por completo esta modalidad de tratamiento. La muestra debe obtenerse antes del antibiótico porque después puede no obtenerse crecimiento en el cultivo.	EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL, LA TURBIDEZ DEL LÍQUIDO QUE SALE ES PERITONITIS MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. EL DOLOR ABDOMINAL puede ser LEVE o ESTAR TOTALMENTE AUSENTE y puede NO HABER FIEBRE; LA TURBIDEZ puede ser el ÚNICO HALLAZGO. ANTES DE INICIAR EL ANTIBIÓTICO DEBE OBTENERSE UNA MUESTRA DEL LÍQUIDO y ENVIARSE PARA RECUENTO CELULAR y CULTIVO. EL PACIENTE SUELE NOTAR ÉL MISMO LA SITUACIÓN y PUEDE TRAER LA BOLSA. La elección del antibiótico, la vía de administración y las dosis DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL y LA UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL	En el niño se requiere valoración por un especialista	—	Urgente
FIEBRE EN EL PACIENTE CON CATÉTER Que la fiebre en el paciente que dializa por catéter se considere infección del catéter se debe a que, en estos pacientes, la infección se encuentra entre las principales causas de muerte. El catéter de diálisis se coloca directamente en una vena de gran calibre y se abre y cierra varias veces por semana; cada procedimiento crea una oportunidad para que los microorganismos entren en el torrente sanguíneo. Las bacterias se instalan formando una capa en la superficie interna del catéter, y este asentamiento puede no alterar el aspecto externo. Por ello, que el sitio de entrada tenga aspecto limpio no descarta la infección. Además, que el paciente tenga otro foco, como una infección urinaria o pulmonar, tampoco descarta el catéter; ambas situaciones pueden coexistir. Obtener los cultivos tanto del catéter como de una vena aparte permite determinar si el catéter es la fuente.	EN EL PACIENTE QUE DIALIZA POR CATÉTER, LA FIEBRE ES INFECCIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO RELACIONADA CON EL CATÉTER MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. AUNQUE SE ENCUENTRE OTRO FOCO, EL CATÉTER NO SE DESCARTA. DEBEN OBTENERSE HEMOCULTIVOS TANTO DEL CATÉTER COMO DE UNA VENA APARTE. EL SITIO DE ENTRADA DEL CATÉTER DEBE EXAMINARSE EN BUSCA DE ERITEMA y SECRECIÓN, pero AUNQUE EL SITIO DE ENTRADA TENGA ASPECTO LIMPIO PUEDE HABER INFECCIÓN. La elección del antibiótico, si debe retirarse el catéter y las duraciones DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	La misma norma se aplica en el niño	—	Urgente
Dolor torácico y parada cardíaca Que el valor basal de troponina pueda estar elevado en estos pacientes da lugar a un error de interpretación frecuente en el diagnóstico de infarto. La troponina es un marcador que indica daño del músculo cardíaco y normalmente se encuentra en niveles muy bajos en sangre. En los pacientes en diálisis, dado que el riñón no puede depurar esta sustancia de forma suficiente y el músculo cardíaco lleva mucho tiempo sometido a sobrecarga, el valor puede hallarse elevado sin que exista un infarto. Esta situación es propensa a un doble error. Si se establece directamente el diagnóstico de infarto basándose en el valor, el paciente puede ser derivado a procedimientos innecesarios. Si se asume que el valor ya está elevado en estos pacientes y se ignora, se puede pasar por alto un infarto real. El abordaje correcto es evaluar el cambio en la medición seriada, no una medición aislada, y compararlo con los valores previos del paciente si existen.	EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS CON DOLOR TORÁCICO, EL RIESGO CARDIOVASCULAR ES MUY ALTO. EL VALOR BASAL DE TROPONINA YA PUEDE ESTAR ELEVADO EN ESTOS PACIENTES → SE EVALÚA EL CAMBIO EN LA MEDICIÓN SERIADA, NO UNA MEDICIÓN AISLADA, y SE COMPARA CON LOS VALORES PREVIOS DEL PACIENTE si existen. EN LA PARADA CARDÍACA DEBE PENSARSE EN PRIMER LUGAR EN LA HIPERPOTASEMIA y BUSCARSE EN PRIMER LUGAR ENTRE LAS CAUSAS REVERSIBLES. TAMBIÉN DEBE CONSIDERARSE: DERRAME PERICÁRDICO y TAPONAMIENTO, PERICARDITIS URÉMICA e HIPOTENSIÓN desarrollada DURANTE LA SESIÓN	En el niño también debe pensarse en primer lugar en la hiperpotasemia	—	Urgente
Dosis farmacológicas y eliminación por diálisis Que algunos fármacos se eliminen de la sangre durante la diálisis puede hacer que el tratamiento pierda eficacia de forma silenciosa. La máquina de diálisis filtra a través de una membrana las sustancias de bajo peso molecular presentes en la sangre; esta filtración no se limita a sustancias de desecho como la urea y el potasio. Los fármacos cuyo tamaño molecular sea adecuado se eliminan por la misma vía. En ese caso, una parte importante de una dosis de antibiótico administrada antes de la sesión se pierde durante esta, y el paciente, aunque parece haber recibido el fármaco, mantiene un nivel en sangre por debajo del umbral terapéutico. En el tratamiento de una infección esto genera un fracaso silencioso. Por ello debe saberse si el fármaco se elimina con la diálisis y si la dosis debe planificarse para después de la sesión.	TODAS LAS DOSIS DE FÁRMACOS DEBEN REVISARSE SEGÚN EL PACIENTE EN DIÁLISIS. ALGUNOS FÁRMACOS SE ELIMINAN DE LA SANGRE DURANTE LA DIÁLISIS y ESTOS FÁRMACOS PUEDEN REQUERIR UNA NUEVA ADMINISTRACIÓN TRAS LA SESIÓN; LA DOSIS ADMINISTRADA ANTES DE LA SESIÓN PUEDE QUEDAR INEFICAZ. TAMBIÉN DEBEN EVITARSE: FÁRMACOS ELIMINADOS POR EL RIÑÓN QUE SE ACUMULAN, PREPARADOS QUE CONTIENEN MAGNESIO y FÓSFORO, SOLUCIONES QUE CONTIENEN POTASIO y CONTRASTE INNECESARIO. Los ajustes de dosis y la información sobre eliminación por diálisis DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño el ajuste de dosis requiere valoración por un especialista	—	Durante todo el tratamiento
Hemorragia de la fístula y peso seco Que no se aplique torniquete en la hemorragia de la fístula muestra por qué un reflejo que a primera vista parece lógico causa daño. Aplicar un vendaje compresivo proximal para detener una hemorragia en una extremidad es una práctica establecida y correcta en muchas situaciones. Sin embargo, en la fístula este abordaje interrumpe el flujo interno y, cuando el flujo se interrumpe, se forma un trombo en pocos minutos; la hemorragia cesa, pero el paciente pierde su acceso. El método correcto es aplicar presión puntual con el dedo directamente sobre el orificio de la aguja y comprobar mientras tanto que el frémito de la fístula persiste; si el frémito desaparece, la presión es excesiva y debe reducirse. La hipotensión tras la sesión es un problema distinto y generalmente se debe a que el peso objetivo se ha fijado en un nivel inferior al real.	LA HEMORRAGIA EN EL SITIO DE PUNCIÓN DE LA FÍSTULA DEBE DETENERSE CON PRESIÓN DIRECTA y PUNTUAL CON EL DEDO; NO SE APLICA TORNIQUETE ni VENDAJE COMPRESIVO CIRCUNFERENCIAL EN EL BRAZO porque PROVOCA LA TROMBOSIS DE LA FÍSTULA. DURANTE LA PRESIÓN DEBE COMPROBARSE QUE EL FRÉMITO PERSISTE. LA HEMORRAGIA QUE NO SE DETIENE o EN FORMA DE CHORRO requiere EVALUACIÓN QUIRÚRGICA URGENTE. LA HIPOTENSIÓN, LOS CALAMBRES y EL SÍNCOPE TRAS LA SESIÓN pueden deberse a UNA EXTRACCIÓN EXCESIVA DE LÍQUIDO y requieren REEVALUAR EL PESO SECO	Los mismos principios se aplican en el niño	—	Urgente

Alternativa

El edema pulmonar por insuficiencia cardíaca se maneja de forma distinta en el paciente con diuresis.
El derrame pericárdico y el taponamiento son una urgencia independiente.
La pericarditis urémica indica necesidad de diálisis.
La disfunción del catéter debe diferenciarse de la infección.
La trombosis de la fístula requiere valoración intervencionista.
El síndrome de robo se manifiesta con frialdad y dolor de la mano.
Otros cuadros abdominales urgentes también pueden presentarse en el paciente en diálisis peritoneal.
El síndrome de desequilibrio dialítico puede observarse durante y después de la sesión.
La alteración del nivel de conciencia por acumulación de fármacos debe diferenciarse de la uremia.
Los cuadros de hipercalcemia e hipocalcemia se evalúan por separado.
La hemorragia digestiva es más frecuente en estos pacientes.

Señales de alarma

NO PREGUNTAR POR LA ÚLTIMA SESIÓN DE DIÁLISIS → LA SESIÓN OMITIDA ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE LAS CONSULTAS URGENTES; CUANDO SE OMITE UNA SESIÓN LA ACUMULACIÓN SE APROXIMA AL DOBLE, CUANDO SE OMITEN DOS SESIONES EL CUADRO AMENAZA LA VIDA.
NO PREGUNTAR SI LA SESIÓN SE COMPLETÓ POR ENTERO → la sesión puede haberse TERMINADO DE FORMA PRECOZ por HIPOTENSIÓN o CALAMBRES; el paciente lo transmite como "ENTRÉ A DIÁLISIS" y LA ACUMULACIÓN NO SE HA VACIADO.
MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL, EXTRAER SANGRE, CANALIZAR UNA VÍA o APLICAR TORNIQUETE EN EL BRAZO DE LA FÍSTULA → LA FÍSTULA se forma con UNA MADURACIÓN DE MESES DE DURACIÓN y, SI SE PIERDE, solo puede crearse una nueva ÚNICAMENTE EN OTRA LOCALIZACIÓN; mientras tanto se coloca UN CATÉTER PROVISIONAL y comienza EL RIESGO DE INFECCIÓN. La advertencia debe ser ESCRITA, NO VERBAL.
NO EXPLORAR LA FÍSTULA → LA PÉRDIDA DE FRÉMITO y SOPLO indica TROMBOSIS, PUEDE NO CAUSAR DOLOR y EL PACIENTE PUEDE NO NOTARLA; PUEDE REABRIRSE CON INTERVENCIÓN EN LA FASE PRECOZ, MIENTRAS QUE ESTA POSIBILIDAD DISMINUYE CON LAS HORAS.
PASAR POR ALTO UNA DILATACIÓN DE CRECIMIENTO RÁPIDO y PIEL ADELGAZADA y BRILLANTE SOBRE LA FÍSTULA → LA ROTURA ES UNA HEMORRAGIA QUE AMENAZA LA VIDA.
AUMENTAR LA DOSIS DE DIURÉTICO EN EL PACIENTE SIN DIURESIS → el fármaco actúa A TRAVÉS DE UN TRANSPORTADOR RENAL y ESTA VÍA ESTÁ COMPLETAMENTE CERRADA; A MAYOR DOSIS SOLO AUMENTA EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS y SE PIERDE TIEMPO.
NO LLAMAR A NEFROLOGÍA HASTA AGOTAR EL ENSAYO FARMACOLÓGICO → DEBE LLAMARSE A NEFROLOGÍA DE FORMA SIMULTÁNEA MIENTRAS SE PROPORCIONA SOPORTE RESPIRATORIO.
DECIR "SE HA CORREGIDO" TRAS EL FÁRMACO EN LA HIPERPOTASEMIA → los fármacos SOLO DESPLAZAN EL POTASIO AL INTERIOR DE LA CÉLULA o PROTEGEN EL CORAZÓN DE FORMA TRANSITORIA; EL POTASIO NO SE ELIMINA DEL ORGANISMO y VUELVE A LA SANGRE CUANDO CESA EL EFECTO. Ese tiempo debe emplearse EN ORGANIZAR LA DIÁLISIS.
NO DAR IMPORTANCIA AL LÍQUIDO TURBIO EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL → EL DOLOR ABDOMINAL puede ser LEVE o ESTAR AUSENTE y puede NO HABER FIEBRE; LA TURBIDEZ puede ser el ÚNICO HALLAZGO y, SI NO SE TRATA, conduce a UN DAÑO PERMANENTE DEL PERITONEO.
NO ENVIAR LA MUESTRA DE LÍQUIDO ANTES DEL ANTIBIÓTICO → DESPUÉS PUEDE NO OBTENERSE CRECIMIENTO EN EL CULTIVO.
DESCARTAR LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE CON CATÉTER PORQUE EL SITIO DE ENTRADA ESTÁ LIMPIO → las bacterias FORMAN UNA CAPA EN LA SUPERFICIE INTERNA DEL CATÉTER y PUEDEN NO ALTERAR EL ASPECTO EXTERNO.
DESCARTAR EL CATÉTER PORQUE SE ENCUENTRA OTRO FOCO → AMBAS SITUACIONES PUEDEN COEXISTIR.
INTERPRETAR MAL EL VALOR DE TROPONINA → EN ESTOS PACIENTES EL VALOR BASAL PUEDE ESTAR ELEVADO; SI SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DIRECTAMENTE, PROCEDIMIENTOS INNECESARIOS; SI SE IGNORA, SE PASA POR ALTO UN INFARTO REAL. SE EVALÚA EL CAMBIO EN LA MEDICIÓN SERIADA.
NO PENSAR EN PRIMER LUGAR EN LA HIPERPOTASEMIA EN LA PARADA CARDÍACA.
NO TENER EN CUENTA QUE LOS FÁRMACOS SE ELIMINAN CON LA DIÁLISIS → UNA PARTE IMPORTANTE DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICO ADMINISTRADA ANTES DE LA SESIÓN SE PIERDE DURANTE ESTA y EL PACIENTE, AUNQUE PARECE HABER RECIBIDO EL FÁRMACO, MANTIENE UN NIVEL POR DEBAJO DEL UMBRAL TERAPÉUTICO.
APLICAR TORNIQUETE o VENDAJE COMPRESIVO CIRCUNFERENCIAL EN LA HEMORRAGIA DE LA FÍSTULA → SE INTERRUMPE EL FLUJO y SE FORMA UN TROMBO EN POCOS MINUTOS; LA HEMORRAGIA CESA pero EL PACIENTE PIERDE SU ACCESO. Se aplica PRESIÓN PUNTUAL y se comprueba QUE EL FRÉMITO PERSISTE.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente con programa de diálisis regular, fístula funcionante, potasio y estado de volumen seguros, y una queja no relacionada con la diálisis y tratable: contactar con el centro de diálisis para el seguimiento ambulatorio y derivación a su sesión programada.
Yellow zone: Paciente con una sesión omitida pero clínicamente estable, hallazgos de infección en la fístula, eritema en el sitio de entrada del catéter, hipotensión y calambres tras la sesión, paciente que requiere reevaluación del peso seco, paciente que requiere ajuste de dosis farmacológica: valoración por nefrología y adelanto del plan de sesiones.
Red zone: Cambios electrocardiográficos por hiperpotasemia, debilidad muscular o parada cardíaca: tratamiento urgente y planificación simultánea de diálisis urgente (protocolo correspondiente). Acumulación de líquido en el pulmón y dificultad respiratoria: extracción urgente de líquido junto con soporte respiratorio. Pérdida de frémito y soplo en la fístula: valoración intervencionista urgente. Hemorragia de la fístula que no se detiene o en forma de chorro: valoración quirúrgica urgente. Fiebre y afectación del estado general en el paciente con catéter: tratamiento urgente con obtención de cultivos. Líquido turbio en el paciente en diálisis peritoneal: tratamiento urgente con obtención de muestra. Alteración del nivel de conciencia urémica, pericarditis o acidosis grave: valoración urgente por nefrología para determinar la necesidad de diálisis de urgencia.

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — primera pregunta y brazo de la fístula

PRIMERA PREGUNTA: "¿CUÁNDO FUE SU ÚLTIMA DIÁLISIS y SE COMPLETÓ EL TIEMPO POR ENTERO?" — explica POR SÍ SOLA UNA GRAN PARTE de las consultas urgentes | El LÍQUIDO y EL POTASIO que EL CUERPO DEL PACIENTE EN DIÁLISIS NO PUEDE ELIMINAR SE ACUMULAN ENTRE SESIONES y LA SESIÓN VACÍA ESA ACUMULACIÓN | CUANDO SE OMITE UNA SESIÓN LA ACUMULACIÓN SE APROXIMA AL DOBLE | CUANDO SE OMITEN DOS SESIONES EL CUADRO ALCANZA UN NIVEL QUE AMENAZA LA VIDA → LA PREGUNTA SE HACE ANTES DE LA QUEJA DEL PACIENTE | LA SEGUNDA PARTE DE LA PREGUNTA SE PIENSA CON MENOS FRECUENCIA pero es IGUAL DE IMPORTANTE: la sesión puede haberse TERMINADO DE FORMA PRECOZ POR HIPOTENSIÓN, CALAMBRES u OTRO MOTIVO → el paciente NO LO DETALLA y dice "ENTRÉ A DIÁLISIS" | EN ESE CASO EL PACIENTE PARECE HABER RECIBIDO LA SESIÓN pero LA ACUMULACIÓN NO SE HA VACIADO | ADEMÁS PREGUNTE: CUÁNTO LÍQUIDO SE EXTRAJO EN LA ÚLTIMA SESIÓN | SI SE ALCANZÓ EL PESO SECO | SI BAJÓ LA TENSIÓN ARTERIAL | SI HUBO CALAMBRES → SE CONTACTA CON EL CENTRO DE DIÁLISIS | EL BRAZO DE LA FÍSTULA ES INTOCABLE — UN ÚNICO PROCEDIMIENTO DESCUIDADO PUEDE HACER PERDER DE FORMA PERMANENTE EL ACCESO AL TRATAMIENTO | La fístula se crea mediante LA UNIÓN QUIRÚRGICA DE LA PROPIA ARTERIA con LA VENA DEL BRAZO y SU MADURACIÓN TARDA MESES | SI SE PIERDE, solo puede crearse una nueva ÚNICAMENTE EN OTRA LOCALIZACIÓN y CON UNA MADURACIÓN DE NUEVO DE MESES → mientras tanto se coloca UN CATÉTER PROVISIONAL y COMIENZA EL RIESGO DE INFECCIÓN | PROHIBIDO: MANGUITO DE TENSIÓN ARTERIAL | TORNIQUETE | EXTRACCIÓN DE SANGRE | VÍA | VENDAJE COMPRESIVO CIRCUNFERENCIAL | LA REGLA SE APLICA INCLUSO SI EL PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE o INTUBADO → en condiciones de urgencia EL EQUIPO TRABAJA CON RAPIDEZ y PUEDE DESCONOCER EN QUÉ BRAZO ESTÁ EL ACCESO → LA ADVERTENCIA DEBE SER ESCRITA, NO VERBAL: A LA CABECERA DE LA CAMA y EN LA HISTORIA

La primera pregunta es cuándo se realizó la última sesión de diálisis y si se completó por entero, porque explica por sí sola una gran parte de las consultas urgentes. Cuando se omite una sesión, la acumulación se aproxima al doble. La segunda parte de la pregunta se piensa con menos frecuencia: la sesión puede haberse terminado de forma precoz y el paciente lo transmite como que entró a diálisis, en cuyo caso la acumulación no se ha vaciado. El brazo de la fístula, por su parte, es intocable porque la fístula se forma con una maduración de meses de duración y, si se pierde, solo puede crearse una nueva en otra localización; mientras tanto se coloca un catéter provisional y comienza el riesgo de infección. En condiciones de urgencia el equipo puede desconocer en qué brazo está el acceso, por lo que la advertencia debe ser escrita.

Por qué no funciona el diurético; por qué no basta el fármaco para el potasio

EL DIURÉTICO NO FUNCIONA EN EL PACIENTE SIN DIURESIS — error FRECUENTE en urgencias que HACE PERDER TIEMPO | En el paciente con acumulación de líquido en el pulmón EL PRIMER REFLEJO ES ADMINISTRAR UN DIURÉTICO y este reflejo es CORRECTO EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA | SIN EMBARGO, para que estos fármacos actúen ES NECESARIO QUE EL RIÑÓN ESTÉ FUNCIONANDO y PRODUCIENDO ORINA: el fármaco actúa A TRAVÉS DE UN TRANSPORTADOR RENAL y ELIMINA EL EXCESO DE LÍQUIDO POR LA ORINA | EN EL PACIENTE QUE LLEVA MUCHO TIEMPO EN DIÁLISIS y NO TIENE DIURESIS ESTA VÍA ESTÁ COMPLETAMENTE CERRADA → A MAYOR DOSIS SOLO AUMENTA EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS | ÚNICA VÍA: LA EXTRACCIÓN DE LÍQUIDO MEDIANTE LA MÁQUINA → SE LLAMA A NEFROLOGÍA DE FORMA SIMULTÁNEA MIENTRAS SE PROPORCIONA SOPORTE RESPIRATORIO; NO SE ESPERA HASTA AGOTAR EL ENSAYO FARMACOLÓGICO | DISTINCIÓN: EN EL PACIENTE QUE MANTIENE ALGO DE DIURESIS puede haber BENEFICIO PARCIAL → se diferencia PREGUNTANDO POR LA DIURESIS | EN LA HIPERPOTASEMIA EL FÁRMACO SOLO GANA TIEMPO — LA FALSA SENSACIÓN DE SEGURIDAD MÁS PELIGROSA | Los fármacos cumplen DOS FUNCIONES: (1) UNA PARTE PROTEGE DE FORMA TRANSITORIA EL EQUILIBRIO ELÉCTRICO DEL CORAZÓN | (2) UNA PARTE DESPLAZA EL POTASIO DE LA SANGRE AL INTERIOR DE LA CÉLULA | AMBOS EFECTOS SON VALIOSOS porque PROTEGEN AL PACIENTE DE UNA ARRITMIA MORTAL | SIN EMBARGO NINGUNO ELIMINA EL POTASIO DEL ORGANISMO: el potasio SOLO HA CAMBIADO DE COMPARTIMENTO y VUELVE A LA SANGRE CUANDO CESA EL EFECTO DEL FÁRMACO | EN EL PACIENTE CON RIÑÓN FUNCIONANTE, durante ese tiempo EL POTASIO SE ELIMINA POR LA ORINA y EL PROBLEMA SE RESUELVE → EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS ESTA VÍA NO EXISTE | CONCLUSIÓN: que la medición DESCIENDA TRAS EL FÁRMACO NO ES UNA MEJORÍA SINO UN APLAZAMIENTO TRANSITORIO y ESE TIEMPO SE EMPLEA EN ORGANIZAR LA DIÁLISIS

El diurético no funciona en el paciente sin diuresis porque el fármaco actúa a través de un transportador renal y elimina el exceso de líquido por la orina; si esta vía está completamente cerrada, a mayor dosis solo aumenta el riesgo de efectos adversos. La única vía es la extracción de líquido mediante la máquina, y debe llamarse a nefrología de forma simultánea mientras se proporciona soporte respiratorio. En la hiperpotasemia los fármacos protegen el corazón de forma transitoria y desplazan el potasio al interior de la célula, pero ninguno lo elimina del organismo; el potasio solo ha cambiado de compartimento y vuelve a la sangre cuando cesa el efecto. En el paciente con riñón funcionante, durante ese tiempo el potasio se elimina por la orina; en el paciente en diálisis esta vía no existe, por lo que el descenso de la medición es un aplazamiento transitorio.

Exploración de la fístula, hemorragia y líquido peritoneal

LA EXPLORACIÓN DE LA FÍSTULA detecta UN PROBLEMA REVERSIBLE EN CUESTIÓN DE HORAS | En la fístula la sangre circula CON UN FLUJO ELEVADO y DE FORMA TURBULENTA → al tacto se percibe UN FRÉMITO CONTINUO, a la auscultación UN ZUMBIDO CONTINUO | LA PRESENCIA DE ESTOS DOS HALLAZGOS INDICA QUE LA FÍSTULA FUNCIONA | SU DESAPARICIÓN significa QUE SE HA FORMADO UN TROMBO EN SU INTERIOR → ESTA SITUACIÓN PUEDE NO PRODUCIR DOLOR y EL PACIENTE PUEDE NO NOTARLA; en un paciente QUE CONSULTA POR OTRO MOTIVO SOLO SE DETECTA AL EXPLORARLO | EL TIEMPO ES DETERMINANTE: EN LA FASE PRECOZ PUEDE REABRIRSE MEDIANTE INTERVENCIÓN, MIENTRAS ESTA POSIBILIDAD DISMINUYE CON LAS HORAS | EN LA MISMA EXPLORACIÓN BUSQUE: ADELGAZAMIENTO DE LA PIEL y DILATACIÓN DE CRECIMIENTO RÁPIDO → RIESGO DE ROTURA y LA ROTURA ES UNA HEMORRAGIA QUE AMENAZA LA VIDA | ERITEMA y SECRECIÓN → INFECCIÓN | FRIALDAD y DOLOR DEL BRAZO → SÍNDROME DE ROBO | EN LA HEMORRAGIA DE LA FÍSTULA NO SE APLICA TORNIQUETE — UN REFLEJO QUE A PRIMERA VISTA PARECE LÓGICO CAUSA DAÑO: en una extremidad que sangra APLICAR UN VENDAJE COMPRESIVO PROXIMAL ES UNA PRÁCTICA ESTABLECIDA y CORRECTA EN MUCHAS SITUACIONES | EN LA FÍSTULA, en cambio, este abordaje INTERRUMPE EL FLUJO INTERNO → CUANDO EL FLUJO SE INTERRUMPE SE FORMA UN TROMBO EN POCOS MINUTOS → LA HEMORRAGIA CESA pero EL PACIENTE PIERDE SU ACCESO | MÉTODO CORRECTO: PRESIÓN PUNTUAL CON EL DEDO DIRECTAMENTE SOBRE EL ORIFICIO DE LA AGUJA + COMPROBAR MIENTRAS TANTO QUE EL FRÉMITO PERSISTE → SI EL FRÉMITO DESAPARECE, LA PRESIÓN ES EXCESIVA y SE REDUCE | EN LA DIÁLISIS PERITONEAL EL LÍQUIDO TURBIO PUEDE SER EL ÚNICO HALLAZGO — PRINCIPAL CAUSA DEL RETRASO DIAGNÓSTICO: cuando se dice peritonitis EL CUADRO ESPERADO ES DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE y GRAVE AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL | EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL EL CUADRO PUEDE COMENZAR MUCHO MÁS SILENCIOSO: el paciente SOLO NOTA QUE EL LÍQUIDO SE HA VUELTO TURBIO | EL DOLOR ES LEVE o ESTÁ AUSENTE | PUEDE NO HABER FIEBRE → la queja PUEDE PARECER INTRASCENDENTE EN URGENCIAS | SIN EMBARGO LA TURBIDEZ INDICA EL PASO DE CÉLULAS INFLAMATORIAS AL LÍQUIDO y, si no se trata, conduce TANTO A UNA INFECCIÓN GRAVE COMO A UN DAÑO PERMANENTE DEL PERITONEO → EL DAÑO PERMANENTE PUEDE OBLIGAR AL PACIENTE A ABANDONAR POR COMPLETO ESTA MODALIDAD DE TRATAMIENTO | LA MUESTRA SE OBTIENE ANTES DEL ANTIBIÓTICO porque DESPUÉS PUEDE NO OBTENERSE CRECIMIENTO EN EL CULTIVO

La exploración de la fístula detecta un problema reversible en cuestión de horas: la desaparición del frémito y del soplo indica que se ha formado un trombo, puede no producir dolor y el paciente puede no notarla, y puede reabrirse mediante intervención en la fase precoz mientras esta posibilidad disminuye con las horas. En la hemorragia de la fístula el torniquete interrumpe el flujo y se forma un trombo en pocos minutos; la hemorragia cesa pero el paciente pierde su acceso, por lo que se aplica presión puntual y se comprueba que el frémito persiste. En la diálisis peritoneal el líquido turbio puede ser el único hallazgo; el dolor puede ser leve o estar ausente y puede no haber fiebre, y si no se trata conduce a un daño permanente del peritoneo y al abandono de esta modalidad de tratamiento.

Fiebre por catéter, interpretación de la troponina y eliminación de fármacos por diálisis

FIEBRE EN EL PACIENTE CON CATÉTER = INFECCIÓN DEL CATÉTER (mientras no se demuestre lo contrario) — en estos pacientes LA INFECCIÓN SE ENCUENTRA ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE | El catéter de diálisis se coloca DIRECTAMENTE EN UNA VENA DE GRAN CALIBRE y SE ABRE y CIERRA VARIAS VECES POR SEMANA → CADA PROCEDIMIENTO CREA UNA OPORTUNIDAD PARA QUE LOS MICROORGANISMOS ENTREN EN EL TORRENTE SANGUÍNEO | Las bacterias SE INSTALAN FORMANDO UNA CAPA EN LA SUPERFICIE INTERNA DEL CATÉTER y ESTE ASENTAMIENTO PUEDE NO ALTERAR EL ASPECTO EXTERNO → QUE EL SITIO DE ENTRADA TENGA ASPECTO LIMPIO NO DESCARTA LA INFECCIÓN | QUE EXISTA OTRO FOCO (urinario, pulmonar) TAMPOCO DESCARTA EL CATÉTER: AMBAS SITUACIONES PUEDEN COEXISTIR | LOS CULTIVOS SE OBTIENEN TANTO DEL CATÉTER COMO DE UNA VENA APARTE → permite DETERMINAR SI LA FUENTE ES EL CATÉTER | INTERPRETACIÓN DE LA TROPONINA — PROPENSA A UN DOBLE ERROR: la troponina es UN MARCADOR QUE INDICA DAÑO DEL MÚSCULO CARDÍACO y NORMALMENTE SE ENCUENTRA EN NIVELES MUY BAJOS | EN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS, dado que el riñón NO PUEDE DEPURAR ESTA SUSTANCIA DE FORMA SUFICIENTE y el MÚSCULO CARDÍACO LLEVA MUCHO TIEMPO SOMETIDO A SOBRECARGA, EL VALOR PUEDE ESTAR ELEVADO SIN QUE EXISTA UN INFARTO | ERROR 1: se establece DIRECTAMENTE EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO basándose en el valor → PROCEDIMIENTOS INNECESARIOS | ERROR 2: se asume "en estos pacientes ya está elevado" y SE IGNORA → SE PASA POR ALTO UN INFARTO REAL | CORRECTO: SE EVALÚA EL CAMBIO EN LA MEDICIÓN SERIADA, NO UNA MEDICIÓN AISLADA + se COMPARA CON LOS VALORES PREVIOS si existen | EN LA PARADA CARDÍACA SE PIENSA EN PRIMER LUGAR EN LA HIPERPOTASEMIA | LA ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS POR DIÁLISIS — puede HACER QUE EL TRATAMIENTO PIERDA EFICACIA DE FORMA SILENCIOSA: la máquina filtra las SUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULAR A TRAVÉS DE UNA MEMBRANA y esta filtración NO SE LIMITA A SUSTANCIAS DE DESECHO COMO LA UREA y EL POTASIO | LOS FÁRMACOS DE TAMAÑO MOLECULAR ADECUADO TAMBIÉN SE ELIMINAN POR LA MISMA VÍA → UNA PARTE IMPORTANTE DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICO ADMINISTRADA ANTES DE LA SESIÓN SE PIERDE DURANTE ESTA | el paciente PARECE HABER RECIBIDO EL FÁRMACO pero MANTIENE UN NIVEL EN SANGRE POR DEBAJO DEL UMBRAL TERAPÉUTICO → FRACASO SILENCIOSO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN | REGLA: debe saberse SI EL FÁRMACO SE ELIMINA CON LA DIÁLISIS y SI LA DOSIS DEBE PLANIFICARSE PARA DESPUÉS DE LA SESIÓN

La fiebre en el paciente que dializa por catéter es infección del catéter porque este se coloca en una vena de gran calibre y cada procedimiento crea una oportunidad para que los microorganismos entren en el torrente sanguíneo; las bacterias forman una capa en la superficie interna y pueden no alterar el aspecto externo, por lo que el aspecto limpio del sitio de entrada no descarta la infección. La troponina en estos pacientes puede estar elevada sin que exista un infarto y es propensa a un doble error; se evalúa el cambio en la medición seriada. La eliminación de fármacos por diálisis puede hacer que el tratamiento pierda eficacia de forma silenciosa: una parte importante de la dosis administrada antes de la sesión se pierde durante esta, y el paciente, aunque parece haber recibido el fármaco, mantiene un nivel por debajo del umbral terapéutico.

Recursos externos destacados

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

Cuando un paciente en diálisis llega a urgencias, la mayoría de los reflejos habituales dejan de ser válidos porque el riñón de este paciente no está en funcionamiento. La primera y más frecuente pregunta que debe hacerse es cuándo se realizó la última diálisis y si se completó por entero; la sesión omitida o terminada de forma precoz es la causa más frecuente de las consultas urgentes.

El brazo con fístula o injerto es intocable, y esta regla se aplica incluso si el paciente está inconsciente. En el paciente sin diuresis, la acumulación de líquido en el pulmón no responde al diurético; la solución es la extracción de líquido mediante la máquina.

En la hiperpotasemia el fármaco solo gana tiempo, el tratamiento definitivo es la diálisis. En el paciente en diálisis peritoneal el líquido turbio es peritonitis, y en el paciente con catéter la fiebre es infección del catéter.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

El edema pulmonar por insuficiencia cardíaca se maneja de forma distinta en el paciente con diuresis.
El derrame pericárdico y el taponamiento son una urgencia independiente.
La pericarditis urémica indica necesidad de diálisis.
La disfunción del catéter debe diferenciarse de la infección.
La trombosis de la fístula requiere valoración intervencionista.
El síndrome de robo se manifiesta con frialdad y dolor de la mano.
Otros cuadros abdominales urgentes también pueden presentarse en el paciente en diálisis peritoneal.
El síndrome de desequilibrio dialítico puede observarse durante y después de la sesión.
La alteración del nivel de conciencia por acumulación de fármacos debe diferenciarse de la uremia.
La hemorragia digestiva es más frecuente en estos pacientes.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En este grupo de pacientes, los puntos que determinan el resultado clínico están relacionados con el motivo por el cual los reflejos habituales de urgencias dejan de ser válidos. El primer punto es preguntar por la última sesión; la acumulación se produce entre sesiones y la sesión omitida explica el cuadro por sí sola.

El segundo punto es la inviolabilidad del brazo de la fístula; un único procedimiento puede hacer perder el acceso de forma permanente. El tercer punto es la exploración de la fístula; la pérdida del frémito puede ser reversible en cuestión de horas.

El cuarto punto es que el diurético no funciona; la vía de acción del fármaco está cerrada. El quinto punto es que el fármaco para el potasio solo proporciona un aplazamiento.

El sexto punto es que el líquido peritoneal turbio puede ser el único hallazgo. El séptimo punto es que el aspecto externo del catéter puede ser engañoso.

El octavo punto es la interpretación de la troponina. El último punto es la eliminación de fármacos por diálisis.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La hiperpotasemia puede causar una arritmia mortal.
La sobrecarga de líquido puede causar insuficiencia respiratoria.
La trombosis de la fístula produce pérdida del acceso.
La rotura de la fístula causa una hemorragia que amenaza la vida.
La infección del catéter puede progresar a infección del torrente sanguíneo y a focos a distancia.
La peritonitis puede dejar un daño permanente en el peritoneo.
La pericarditis urémica puede progresar a taponamiento.
La extracción excesiva de líquido durante la sesión puede causar hipotensión y daño orgánico.
La acumulación de fármacos o una dosis insuficiente conducen al fracaso del tratamiento.
El uso de un catéter provisional aumenta de forma permanente el riesgo de infección.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

En los pacientes en diálisis peritoneal la evaluación y el manejo urgente son diferentes.
En los pacientes diabéticos se observan fluctuaciones de la glucemia durante la sesión.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca la extracción de líquido debe planificarse con mayor cuidado.
En los pacientes ancianos el riesgo de hipotensión y caídas tras la sesión es alto.
En los pacientes en espera de trasplante debe consultarse con nefrología antes de administrar hemoderivados.
En el embarazo el programa y los objetivos de diálisis cambian y requieren seguimiento por un especialista.
En el niño la protección del acceso y el ajuste de dosis también requieren un especialista.
En el paciente inconsciente o intubado la advertencia sobre el brazo de la fístula debe constar por escrito.

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento urgente del paciente en diálisis debe basarse en el contacto con el centro de diálisis; el programa de sesiones, el peso seco, los problemas de las últimas sesiones y los fármacos utilizados deben confirmarse por esta vía. Antes del alta debe determinarse cuándo y dónde se realizará la próxima sesión y debe entregarse por escrito al paciente.

La exploración de la fístula debe repetirse antes del alta y debe confirmarse que el frémito persiste. Todos los fármacos iniciados o modificados deben revisarse en cuanto a eliminación por diálisis y acumulación, y debe indicarse si se requiere una dosis tras la sesión.

En el paciente con catéter deben seguirse los resultados del cultivo y planificarse la duración del tratamiento. En el paciente en diálisis peritoneal debe vigilarse si el líquido se aclara.

Debe explicarse al paciente y a sus familiares los signos de alarma; la pérdida del frémito en la fístula, una hemorragia de la fístula que no se detiene, la disnea, la debilidad muscular, las palpitaciones, la fiebre, el líquido peritoneal turbio y la omisión de una sesión requieren consulta sin esperar.