Придобиване на световъртеж / подход към вертигото (централна–перферийна диференциация)

Общ преглед

Замайването е честа и диагностично предизвикателна причина за посещения в спешното отделение; основната опасност е пропускането на малък брой случаи на инсулт в задната циркулация/церебеларна исхемия, скрити сред доброкачествените периферни състояния при голяма част от пациентите. В публикуваните серии при около десет до петнадесет процента от пациентите, които се явяват с замайване/нестабилност, се крие сериозно и изискващо лечение заболяване; поради това при триажа централно е бързото разделяне на пациента на ниско или високо рискова група. Класическият подход се основаваше на това пациентът да опише естеството на замайването си (въртене, раздразнителност или усещане за нестабилност); обаче, тъй като е доказано, че пациентите не могат да разграничат последователно тези характеристики, този метод се счита за ненадежден. Вместо това моделът TiTrATE (Newman-Toker и Edlow, 2015) комбинира времето на симптома (епизодичен или постоянен, продължаващ секунди, минути или часове-дни), тригера му (смяна на позицията, спонтанно възникване, след прием на лекарство/токсин или травма) и целенасоченото изследване, като поставя пациента в една от четирите категории синдроми: епизодичен позиционен вертиго синдром (доброкачествен пароксизмален позиционен вертиго), остър вестибуларен синдром (вестибуларен неврит или инсулт), епизодичен спонтанен вертиго синдром (болест на Мениер, вестибуларна мигрена) и хроничен вестибуларен синдром. При острия вестибуларен синдром, който протича постоянно, спонтанно и непрекъснато, HINTS прегледът (Head Impulse-Nistagmus-Test of Skew), приложен на леглото от опитен клиницист, е показан в изследването на Катах и сътрудници от 2009 г. като по-чувствителен за откриване на централна лезия отколкото ранното дифузно-тежко магнитно-резонансно сканиране; в това изследване нормалният тест за импулс на глава, нистагъм с промяна на посоката или деформация на skew показват за всяко едно от наличието на централна причина one hundred% чувствителност и ninety-six% специфичност; деформацията на skew самостоятелно е установена само при около seventeen% от случаите и е по-често свързана с засягане на ствола на мозъка, следователно високата чувствителност е резултат от оценката на трите находки заедно, а не от самостоятелното представяне на skew. Причината за това е, че през първите двадесет и четири до четиридесет и осем часа дифузионното магнитно-резонансно изображение може да остане фалшиво отрицателно при малки инфаркти на малкия мозък или ствола на мозъка. В систематичните прегледи, изследващи подхода HINTS плюс, при който към прегледа HINTS се добавя остра загуба на слуха, чувствителността и специфичността показват значителна вариабилност между изследванията; в някои прегледи чувствителността е висока, но специфичността се оценява като по-умерена и нивото на доказателствата е ниско; причината е, че инфарктът на предната долна мозъчно-мозъчна артерия, която снабдява и вътрешното ухо, може да се прояви с остра едностранна загуба на слуха и тази картина е трудна за разграничаване от изолиран перефирен аудиовестибуларен дефицит; в същото време класическата трикомпонентна HINTS има по-ниска чувствителност при инфаркти в зоната на предната долна мозъчно-мозъчна артерия в сравнение с инфарктите на задната долна мозъчно-мозъчна артерия, тъй като при тези инфаркти тестът на импулсите на главата може погрешно да имитира периферен модел. Американската асоциация на спешните медицински специалисти (ACEP) клинична политика и ръководството GRACE-3 от 2023 г. подчертават, че прегледът HINTS е надежден само когато се извършва от обучен и опитен клиницист и само при остър вестибуларен синдром с постоянен нистагъм; проучване, публикувано през 2023 г., показва, че рутинното прилагане на HINTS преглед от необучени спешни лекари дава ненадеждни резултати както поради използване при неправилна група пациенти, така и поради грешки при интерпретация. STANDING алгоритъмът (спонтанен нистагъм, посока, позиционен тест, тест на импулс на глава и оценка на съпътстващите находки в четири стъпки), разработен за неопитни лекари или лекари без обучение по HINTS, в първоначалното валидиращо проучване е показал ninety-five% чувствителност, eighty-seven% специфичност и ninety-nine% отрицателна прогностична стойност за централен причинител; в сравнително проучване между стажант лекари и опитни спешни лекари чувствителността е установена съответно на eighty-four point eight% и eighty-nine point eight%, като е наблюдавано много високо съответствие между двете групи; това подкрепя, че алгоритъмът може да бъде научен и от лекари, които не са преминали обучение по HINTS. Скорошно разработеният Съдбъри скрининг за риск от въртеж, обединяващ седем клинични променливи, представлява инструмент, при който при оценки под пет рискът от сериозна диагноза (инсулт, преходна исхемична атака, дисекция на вертебрална артерия, мозъчен тумор) е нулев, а чувствителността е сто процента при голямо мащабно валидиращо изследване; когато резултатът надхвърли осем, рискът от сериозна диагноза се повишава до шестнайсет цело и седем десети процента. Кратки атаки за секунди, предизвикани от позиция, предполагат доброкачествен пароксизмален позиционен въртеж и диагнозата се потвърждава с маневрата Dix-Hallpike; в този случай HINTS не се прилага, тъй като HINTS е валиден само при остър вестибуларен синдром с постоянен нистагъм. Насоката GRACE-3 препоръчва да не се изисква рутинно компютърна томография или магнитен резонанс при пациент с типична позиционна доброкачествена пароксизмална позиционна виерго, ако няма допълнителни атипични признаци; чувствителността на компютърната томография за откриване на остра исхемия на задната циркулация е ниска и нормалната компютърна томография не изключва централна причина. При всяка подозрителна централна картина са необходими магнитен резонанс с дифузионно тегло и неврологична консултация. Този протокол не повтаря специфични диагностични протоколи (доброкачествена позиционна вертиго, инсулт), а препраща към тях.

Ключови съображения

• Доброкачествената пароксизмална позиционна вертиго причинява атаки на замайване с продължителност от няколко секунди при промяна на позицията на главата и диагнозата се потвърждава леглото чрез маневрата Dix-Hallpike; по време на преглед може да има гадене, но не се очаква загуба на слух или неврологичен признак.
• Вестибуларен неврит причинява непрекъснат и спонтанен пристъп на виене на свят, който продължава с часове или дни; при острия вестибуларен синдром с непрекъснат нистагъм, HINTS прегледът показва периферен модел (аномален тест на главата, еднопосочен нистагъм, без скю девиация) и не се съпровожда с загуба на слуха.
• Болестта на Мениер се различава с повтарящи се пристъпи на виене на свят с продължителност от минути до часове, съпроводени от променлива загуба на слуха, шум в ушите и усещане за пълнота в ухото.
• Инсулт на задната циркулация или мозъчно-съдов дефицит/кървене се проявява при непрекъснат острия вестибуларен синдром с централния модел на HINTS преглед (нормален тест на главата, нистагъм, променящ посоката си или наличие на скю девиация) или със съпътстваща атаксия, дизартрия, диплопия и дисметрия; ако тази диагноза бъде пропусната, се появява риск от постоянни неврологични увреждания и повтарящ се инсулт.
• Вертебробазиларната недостатъчност и дисекцията на вертебралната артерия могат да се проявят особено при млади пациенти като повторни преходни пристъпи на световъртеж, заедно с болка в шията, окципитално главоболие или история на травма на шията, и лесно се пропускат при рутинен преглед.
• Инфарктът на предната долна мозъчно-мозъчна артерия създава остър вестибуларен синдром, протичащ с остра едностранна загуба на слуха, и може по невнимание да имитира периферен модел при класическия трикомпонентен HINTS преглед; поради това всеки остър вестибуларен синдром, придружен от остра загуба на слуха, трябва да се смята за централен и да се изобразява.
• Вестибуларната мигрена причинява епизодични пристъпи на световъртеж с продължителност от няколко часа при пациенти с история на мигрена, със или без главоболие, и диагнозата се поставя чрез изключване, след като други причини бъдат елиминирани.
• Хипогликемията, ортостатичната хипотензия, анемията и аритмията водят до предсинкопално състояние, което се описва като замайване или усещане за припадък, а не като истинско световъртеж, и може бързо да се изключи чрез глюкоза в капка кръв, ортостатично измерване и електрокардиография.
• Страничният ефект от лекарства или интоксикацията (ототоксичност от аминогликозиди, високи нива на антиконвулсанти, алкохол или седативен ефект) може да се пропусне, ако не се изследва лекарствената история, и обикновено се среща заедно с билатерална вестибулопатия или атаксия.
• Персистиращият постурално-перцептуален световъртеж води до хронично неравновесие и усещане за замайване, продължаващо месеци; неврологичният преглед и образната диагностика са нормални и диагнозата се поставя като функционално разстройство, развиващо се след остър вестибуларен епизод.

Защо е важно?

Основното клинично решение е да се разграничи опасният централен причинител от доброкачествения периферен и това се определя от прегледа, проведен на правилната основа. TiTrATE осигурява правилния избор на инструмент за преглед: при позиционно-тригерирани кратки пристъпи се използва Dix-Hallpike, а при постоянен остър вестибуларен синдром - HINTS. В изследването на Каттa и сътрудниците му, публикувано в списание Stroke през 2009 г., тройният HINTS преглед при пациенти с постоянен остър вестибуларен синдром и сърдечно-съдови рискови фактори е показал много висока чувствителност и висока специфичност за централно увреждане; тъй като ранното дифузионно магнитно-резонансно изображение през първите часове може да бъде фалшиво отрицателно, HINTS е намерен за по-чувствителен в този прозорец. Американската асоциация по спешна медицина (ACEP) клинична политика и насоката GRACE-3 от 2023 г. (Edlow и колеги) не се различават тук, и двете отстояват същия принцип; обаче GRACE-3 ясно посочва, че прегледът HINTS е надежден само в ръцете на обучен клиницист и за неопитни лекари алгоритъмът STANDING може да е по-подходяща алтернатива; това е точка, в която, въпреки че приоритетът на насоките е същият, препоръката за приложение се променя според опитноста на клинициста. Американската академия по ушно-носно-гърлени и хирургия на глава и шия (AAO-HNS) в актуализацията си от 2017 г. посочва, че при пациент с диагноза доброкачествен пароксизмален позиционен въртеж от задния канал, маневрата за репозиция на канала (Epley) трябва да се прилага с силна препоръка и висок ниво на доказателства; от друга страна, ако няма допълнителни атипични находки, образна диагностика не трябва да се извършва и рутинното предписване на вестибуларни супресанти също се препоръчва против, като двете противоположни препоръки се основават на аргумента, че при ясна диагноза ненужната образна диагностика и употребата на медикаменти увеличават както разходите, така и вредите. Подходът „всички пациенти с замайване трябва рутинно да имат компютърна томография“, който беше разпространен по-рано, вече е изоставен, тъй като чувствителността на компютърната томография за откриване на остри исхемични събития в задната циркулация е ниска и нормалният резултат може да даде фалшиво чувство за сигурност и да пропусне централна диагноза; по тази причина GRACE-3 препоръчва да не се използва компютърна томография при спонтанен епизодичен или позиционен вестибуларен синдром, а при непрекъсната форма със съмнение за централно заболяване да се преминава направо към магнитно-резонансно изображение с дифузионно тегло. Критичната точка е, че HINTS е валиден само при остър вестибуларен синдром с постоянен нистагъм и при опитен ръководител; при асимптоматични пациенти/без нистагъм или при позиционна форма прилагането му е подвеждащо. Нормален импулс на главата (baş savma), нистагъм, който променя посоката, или skew девиация, или някакъв фокален неврологичен признак, атаксия/невъзможност за ходене насочват към централно засягане и налагат образна диагностика. Числовите прагове и дозите на лекарствата ТРЯБВА да бъдат ПОТВЪРДЕНИ съгласно институционалния протокол.

Критични усложнения

• Пропуснатото инсулт на задната циркулация може да доведе до трайни неврологични дефицити, повтарящи се инсулти или смърт; затова при всеки пациент с продължителен остър вестибуларен синдром дори един единствен HINTS признак, подкрепящ централния модел, налага образно изследване.
• Оток, развиващ се при мозъчен инфаркт или кръвоизлив в малкия мозък, може да натисне ствола на мозъка и да предизвика внезапно нарушаване на съзнанието и спиране на дишането; тъй като тази картина обикновено се появява през първите двадесет и четири до седемдесет и два часа, пациентите с висок риск трябва да бъдат наблюдавани под мониторинг и да се установи ранък контакт с неврохирургията.
• По време на маневрата за репозициониране, прилагана при доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж, могат да се появят временно гадене, повръщане и вазовагален синкоп; преди маневрата пациентът трябва да бъде информиран за тази възможност, а процедурата да се извършва при безопасни условия, докато пациентът е в легнало положение, без необходимост от седация.
• Маневрата за репозициониране рядко може да доведе до прехвърляне на канал от едно полукръгово движение към друго; в този случай симптомите не се подобряват, а променят посоката си и се налага повторна оценка с Dix-Hallpike тест и повторение на подходящата маневра.
• Продължителната или рутинната употреба на вестибуларни супресори (антихистамини, бензодиазепини) забавя централната вестибуларна компенсация и създава предпоставка за хронична нестабилност; поради това AAO-HNS препоръчва тези лекарства да не се предписват рутинно при доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж.
• При пациенти над sixty-five години употребата на вестибуларни супресанти значително увеличава риска от последващи падания; в скорошно кохортно изследване коригираният риск от падане при възрастни пациенти, използващи тези лекарства, е над три пъти по-висок, като при приблизително осем процента от потребителите е възникнало падане, изискващо медицинска помощ в рамките на шестдесет дни след предписването.
• Острата загуба на слуха, свързана с инфаркт на предната долна мозъчно-мозъчкова артерия, ако не бъде разпозната и лекувана рано, може да доведе до постоянна загуба на слуха; тъй като тази диагноза е трудна за различаване от чисто периферен аудиовестибуларен дефицит, тя често се забавя.
• При случаи на вестибуларен неврит или остър вестибуларен синдром, придружени от тежка гадене и повръщане, може да се развие дехидратация и електролитен дисбаланс; при тези пациенти трябва да се обмисли венозно снабдяване с течности и антиеметично лечение.

Специални съображения

• По време на бременност, вертигото, свързано с вестибуларна мигрена и хиперемезис, се наблюдава по-често; трябва да се избягва образна диагностика, съдържаща йонизираща радиация, а при съмнение за централен произход се предпочита магнитен резонанс без контраст, и при избор на антиметик трябва да се използват агенти с известен профил на безопасност по време на бременност.
• При педиатрични пациенти доброкачествените пароксизмални вестибуларни разстройства и доброкачественият пароксизмален тортиколис в детска възраст се проявяват с краткотрайни повтарящи се пристъпи на загуба на равновесие и обикновено спонтанно отшумяват с възрастта; въпреки това, дори и при редки случаи на инсулт при деца, при новопоявили се фокусни неврологични симптоми или невъзможност за ходене трябва да се обмисли образна диагностика с същата сериозност като при възрастни.
• При гериатрични пациенти вероятността за централен произход е по-висока в сравнение с възрастни поради натрупването на васкуларни рискови фактори и инсултът може да се представи като изолиран световъртеж, без класически фокални находки; в тази възрастова група назначаването на вестибуларни супресанти трябва да се избягва, тъй като значително увеличава риска от падания, и ако е възможно, да се прилага краткосрочно и в ниска доза.
• При пациент с бъбречна недостатъчност, ако се планира контрастно магнитно-резонансна ангиография с подозрение за централен произход, рискът от нефрогенна системна фиброза при използване на гадолиниев контраст трябва да се вземе предвид и при необходимост изборът на доза/агент да се уточни съвместно с радиологията според бъбречната функция.
• При пациент с имунносупресия с картина на остър вестибуларен синдром, структурни лезии като опортюнистични инфекции на централната нервна система или лимфом трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза и да се извърши образна диагностика с нисък праг.
• При затлъстял пациент, особено млада жена, идиопатична вътречерепна хипертония трябва да се включи в диференциалната диагноза при съчетание на постоянна световъртеж и главоболие; освен това, затлъстяването може да повлияе негативно качеството на магнитно-резонансното изследване и времето за сканиране.

План за проследяване

На изписаните периферни пациенти се дава инструкция веднага да се върнат при повторна/засилваща се атака или при нов неврологичен симптом (двойно виждане, нарушение на езика, слабост, невъзможност за ходене, силно главоболие). При доброкачествен позиционен световъртеж се препоръчва контрол в ЛОР/поликлиника след репозиционен маньовър; ръководството на AAO-HNS препоръчва повторна оценка на пациента, ако симптомите не се изчистят напълно в рамките на един месец след маньовъра или се повтарят. При вестибуларен неврит се препоръчва кратко симптоматично лечение и ранни вестибуларни упражнения с проследяване от невролог/ЛОР; започването на упражнения преди пълното изчезване на симптомите ускорява централната компенсация. При пациент с висок риск, при който се наблюдава съмнение за инсулт, но първоначалният преглед е негативен, ранното дифузионно магнитно-резонансно изследване може да е фалшиво отрицателно, затова са необходими наблюдение/повторно изследване и съвместно решение с невролог; Инструменти като Sudbury Vertigo Risk Score могат да помогнат за определяне на продължителността на наблюдението и прага за повторно изследване при тези пациенти. Преди изписване трябва да се потвърди на леглото, че пациентът може да ходи безопасно и няма риск от падане, особено при възрастни пациенти, като терапията с вестибуларни супресори трябва да бъде краткотрайна и рискът от падане да бъде ясно обяснен.