HINTS Muayenesi (Akut Vestibüler Sendrom)

HINTS Muayenesi (Akut Vestibüler Sendrom)

Sürekli baş dönmesi, kendiliğinden nistagmus ve hareketle artan dengesizliği olan akut vestibüler sendromda santral (inme/posterior fossa) ile periferik (vestibüler nörit) ayrımını üç bileşenli yatak başı oküler muayene ile yapar. Muayene baş savurma (head-impulse) testini, nistagmus paterninin gözlemini ve skew (örtme-açma) testini birlikte değerlendirir; bu üç bileşenden herhangi biri santral lehine bulgu verirse hasta santral patern olarak sınıflandırılır.

Ne zaman kullanılır

Yalnızca aktif, sürekli baş dönmesi VE muayene anında kendiliğinden/bakışla ortaya çıkan nistagmusu olan akut vestibüler sendromlu hastalarda kullanın. Hasta saatler ile günler süren, hareketle artan ama tamamen geçmeyen sürekli baş dönmesi, dengesizlik ve bulantı tarif etmelidir; bu klinik tablo akut vestibüler sendrom olarak adlandırılır ve HINTS testinin türetildiği ve doğrulandığı popülasyondur.

Formül

INFARCT kuralı: Impulse Normal (baş savurma testinde düzeltici sakkad yokluğu), Fast-phase Alternating nistagmus (bakışla yön değiştiren nistagmus), Refixation on Cover Test (skew testinde dikey düzeltici kayma) bulgularından herhangi biri saptanırsa sonuç santral (inme şüphesi) olarak kabul edilir. Bu kural "OR" (VEYA) mantığıyla çalışır; tek bir tehlikeli bulgu bile santral sınıflamayı tetikler ve diğer iki bileşenin periferik görünmesi bu kararı değiştirmez. Üç bileşenin tamamı periferik patern taşıyorsa, yani baş savurma testinde sakkad varsa, nistagmus tek yönlü ve bakışla değişmiyorsa, skew testinde dikey kayma yoksa, sonuç periferik lehine kabul edilir. Bu mantık orijinal INFARCT/HINTS kuralının doğrudan uygulamasıdır ve bileşenlerden herhangi birinin eksik veya belirsiz değerlendirildiği durumlarda güvenilirliğini kaybeder.

Yorumlama

Santral patern (en az bir tehlikeli bulgu) inme/posterior fossa lezyonu açısından yüksek riski gösterir; acil nöroloji değerlendirmesi ve uygun görüntüleme (posterior fossaya yönelik, difüzyon ağırlıklı MRG dahil) gerektirir. Periferik patern vestibüler nörit lehinedir ancak klinik bağlam ve gerekirse seri muayene ile birlikte yorumlanmalıdır. Kattah ve arkadaşlarının 2009 tarihli türetme çalışmasında, deneyimli nörologlar tarafından uygulanan HINTS santral patern için inme tanısında %100 duyarlı ve %96 özgül bulunmuştur; bu rakamlar tek merkezli, yüksek riskli bir kohorttan elde edilmiştir ve gerçek klinik ortamda daha düşük performans beklenmelidir. Çok sayıda çalışmayı birleştiren bir Cochrane sistematik derlemesi ve meta-analizinde, klinik HINTS muayenesinin santral nedenleri saptamadaki birleştirilmiş duyarlılığı yaklaşık %94, özgüllüğü ise yaklaşık %87 olarak bildirilmiştir; bu, gerçek dünya koşullarında orijinal çalışmaya göre beklenen performans düşüşünü yansıtır. İşitme kaybının eklendiği dört bileşenli "HINTS plus" varyantı da benzer şekilde birden fazla çalışmada değerlendirilmiş olup yeni başlayan tek taraflı işitme kaybının eklenmesi santral patolojiyi düşündüren ek bir tehlikeli bulgu olarak kabul edilir.

Kaynaklar

• Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PMID: 19762709. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
• Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, ve ark. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-996.
• Gottlieb M, ve ark. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023 (Cochrane sistematik derleme ve meta-analiz).

HINTS yalnızca aktif, sürekli baş dönmesi ve muayene anında nistagmusu olan akut vestibüler sendromda geçerlidir; nistagmussuz veya episodik/pozisyonel baş dönmesinde kullanılmamalıdır. Tehlikeli (santral) patern yanlışlıkla periferik yorumlanırsa inme atlanabilir; muayene deneyim ve doğru teknik gerektirir ve deneyimsiz uygulayıcılarda yayınlanmış performans rakamlarının altında kalabilir. Normal baş savurma testi akut vestibüler sendromda tehlikeli (santral) bir bulgudur. Ön alt serebellar arter (AICA) inmesi, özellikle eşlik eden ani işitme kaybı varlığında, periferik görünümlü yalancı güvenli bir HINTS sonucu verebilir; bu nedenle klinik şüphe yüksekse periferik HINTS sonucu tek başına görüntülemeyi ertelemek için yeterli değildir. Bu araç klinik kararın yerine geçmez.