Подход към главоболието (Червени флагове / Диференциация на вторичното главоболие)

Общ преглед

Главоболието е една от най-честите причини за посещение на спешното отделение и при голяма част от случаите става въпрос за първично главоболие; тази група включва мигрена, главоболие от тип напрежение и клъстерно главоболие. Задължението на лекаря тук е да служи като диагностичен филтър: от високопревалентните и доброкачествени причини трябва да се отделят безопасно вторичните причини с ниска честота, но които могат да доведат до катастрофални последици, ако бъдат пропуснати. Ядро на подхода формира структурирано сканиране за червени флагове и това сканиране се основава на логиката SNNOOP10; тази абревиатура обхваща списък от четиринадесет червени/оранжеви флагове, включващи наличието на системни симптоми или треска, история на неоплазия, неврологичен дефицит или загуба на функция, внезапно, т.е. като гръмотевица начало, новопоявяваща се болка в напреднала възраст (>50 години), промяна на модела или прогресиращо протичане, постурални особености, провокиране с Валдасва маневра, бременност или период след раждане, автономни симптоми с болезнено око, начало след травма, имунносупресия или история на рак и прекомерна употреба на лекарства. Откриването на червен флаг активира целенасочени образни изследвания и, при необходимост, лумбална пункция и насочва пациента към съответния специфичен диагностичен протокол. Производителността на диагностичното изобразяване е зависима от времето: компютърната томография на мозъка без контраст, извършена в рамките на шест часа след появата на симптомите и оценена с модерен трето поколение компютърен томограф, когато се прочете от опитен радиолог и неврологичният преглед е нормален, значително изключва нетравматичния субарахноиден кръвоизлив; обаче при периоди над шест часа тази изключваща способност намалява и може да се наложи лумбална пункция или компютърна томография с ангиография. Диагностичният подход при артерит на гигантските клетки също се е променил през последните години: критериите за класификация на ACR/EULAR от 2022 г. подкрепят диагнозата с приблизително 87% чувствителност и 95% специфичност, когато се постигне общ резултат от шест точки или повече, като тези критерии оценяват клиничните находки, лабораторните изследвания и образната диагностика заедно.

Ключови съображения

• Субарахноидното кървене се представя с внезапна гръмотевичен тип болка и скованост на врата, която достига своя връх за секунди-дни; често е с аневризмален произход и се управлява със специален протокол за субарахноидно кървене.
• Бактериалният или вирусният менингит-енцефалит се проявява с треска, скованост на врата, промени в съзнанието и понякога с обрив; емпиричното антибиотично лечение се започва без да се изчакват резултатите от лумбалната пункция.
• Гигантскоклетъчният, т.е. темпорален артерит, се разглежда при новопоявила се болка при лица над петдесет години с клaдиксация на челюстта, загуба на зрение и високи стойности на C-реактивен протеин или седиментация; лечението може да се започне преди потвърждаване на диагнозата, за да се предотврати загубата на зрение.
• Тромбоза на церебралния венозен синус причинява главоболие, което възниква по време на бременност или след раждане, или в протромботично състояние, и може да протича с папиледем и припадъци, като не съответства на класическото съдово разпределение.
• Синдромът на обратима церебрална вазоконстрикция протича с пристъпи на многократни гръмотевични болки, които се повтарят дни или седмици, и обикновено се предизвикват от сексуална активност, упражнения, Валзалов маневър, емоционално напрежение или взимане на душ; на ангиография се наблюдава сегментна вазоконстрикция, която изчезва в рамките на три месеца.
• Вътречерепна маса или повишено вътречерепно налягане предизвикват болка, която се увеличава при постурални промени и Валзалов маневър, съпроводена с повръщане сутрин и при преглед се установява папиледем.
• Идиопатичната вътречерепна хипертония, известна като псевдотумор церебри, обикновено се проявява при млада затлъстяла жена с папилем и замъглено зрение; за диагнозата е необходимо нормално невроизобразяване и високо начално налягане при лумбална пункция, докато съдържанието на цереброспиналната течност е нормално.
• Хипертонична криза и прееклампсия-еклампсия могат да причинят замъглено зрение при високо кръвно налягане и протеинурия или гърчове по време на бременност; в тази група контролът на кръвното налягане има приоритет пред лечението на болката.
• Интрацеребрално кръвопускане, отравяне с въглероден оксид, остър закритъглов глауком и дисекация на шийни артерии също влизат в диференциалната диагноза; при глаукома впечатление правят едностранната болка в окото и замъгленото зрение, а при дисекация – синдромът на Хорнер или фокален дефицит, съпътстващи болката в шията.
• Мигрената при примарно главоболие, главоболието от тип напрежение и клъстерното главоболие са диагнози на изключване, поставяни при липса на червени флагове и нормален преглед; при клъстерното главоболие се наблюдават тежки болки около окото от едната страна, придружени от автономни симптоми като сълзене, конюнктивална хиперемия и птоза.
• Спонтанната интракраниална хипотония показва постурална картина, обратна на идиопатичната интракраниална хипертония; болката обикновено се появява или се усилва в рамките на петнадесет минути след изправяне и намалява при лягане; обаче времето до облекчение в легнало положение варира при различните пациенти и в литературата няма консенсус за единна граница за този период. Тази картина обикновено се дължи на изтичане на гръбначномозъчна течност и се подкрепя при магнитнорезонансна визуализация с пропадане на мозъка или дифузно засягане на пакименингите; предшестваща лумбална пункция или епидурална намеса обикновено ЛИПСВА и тази характеристика я отличава от лекарствено индуцирано главоболие поради ниско налягане.

Защо е важно?

Основата на разграничението се крие в едновременното оценяване на вероятността и тежестта на резултата; първичните главоболия са много чести, но с нисък риск, докато вторичните причини, макар и редки, могат да доведат до разрушителни последици, ако бъдат пропуснати. Списъкът с червени флагове SNNOOP10 е разработен с цел улавяне на вторичните главоболия и сам по себе си не поставя диагноза, а само задейства нуждата от допълнителни изследвания. По отношение на субарахноидалното кървене, клиничната политика на ACEP от 2019 г. (Ann Emerg Med. 2019;74(4):e41-e74) посочва, че нормална компютърна томография на мозъка без контраст, извършена до шест часа след започване на симптомите, с нормален неврологичен преглед, почти изключва невротравматичното субарахноидално кървене; обаче при ситуации над шест часа, лумбалната пункция или компютърната томографска ангиография трябва да се оценят в рамките на вземането на съвместното решение с пациента. Правилото на Отава за субарахноидно кървене обхваща критериите възраст над forty години, болка или скованост в шията, загуба на съзнание в присъствието на свидетели, начало с усилие, болка като гръмотевица и ограничена флексия на шията при преглед; в изследванията за външна валидация това правило работи като инструмент за изключване с чувствителност между 94% и 100%, но с ниска специфичност (около 8-33%), тоест негативният резултат по правилото в значителна степен изключва заболяването, докато положителният резултат изисква по-нататъшни изследвания. Подходът към диагнозата при гигантоклетъчен артерит се различава между ръководствата: Ръководството на ACR/Vasculitis Foundation от 2021 г. предпочита биопсия на темпоралната артерия пред образните изследвания в Съединените щати, докато EULAR признава, че положителен образен тест (знак halo при ултразвук на темпоралната артерия или магнитно-резонансна томография на черепните съдове) може самостоятелно да постави диагнозата без биопсия; чувствителността на биопсията на темпоралната артерия варира широко между проучванията и се съобщава, че е приблизително между 40% и 80%; чувствителността на златния знак при ултразвук в сравнение с биопсията е съобщена като приблизително 69%, а специфичността - около 82%. Научният доклад на AHA за 2024 г. относно тромбозата на церебралния венозен синус препоръчва, дори когато е налице вътречерепно кървене при поставяне на диагнозата, антикоагулацията да се започне без забавяне и в повечето случаи да се предпочита нискомолекулен хепарин. При обратимия синдром на церебрална вазоконстрикция RCVS2 скалата е разработена за увеличаване на ранното клинично подозрение, а диагнозата се базира на връзката на повтарящата се болка с гръмотевичен характер с спонтанно отзвучаваща сегментарна вазоконстрикция в рамките на три месеца; този синдром се счита за една от най-честите причини за неруптурна гръмотевична болка и може да бъде объркан със субарахноидално кървене.

RCVS2 оценява присъствието на повтарящи се или единични гръмотевични болки, ангажиране на каротидната интракраниална артерия (единственият компонент, който намалява оценката), анамнеза за вазоконстрикторни тригери, женски пол и наличие на субарахноидно кървене; оценка от пет и повече подкрепя диагнозата с около 99% специфичност и 90% чувствителност, докато оценка между два и шест подкрепя отхвърлянето с 100% специфичност и 85% чувствителност, като намалява нуждата от ангиографско наблюдение при тези пациенти. По-рано широко разпространеният подход „ако цялата гръмотевична болка е ангиографски нормална, може безопасно да се изключи“ е изоставен, защото при RCVS ангиографията може да бъде нормална в първите дни и повторно изобразяване може да се наложи.

Критични усложнения

• Повторното кървене при нелекувана аневризмална субарахноидна хеморагия протича с висока смъртност през първите дни; ранната неврохирургична или интервенционна радиологична консултация и контролът на кръвното налягане намаляват този риск.
• Церебралният вазоспазъм може да причини закъснял исхемичен дефицит дни след субарахноидното кървене, като води до нови фокусни находки при първоначално стабилни пациенти; трансчерепният доплеров мониторинг и профилактиката с нимодипин се използват за намаляване на това усложнение.
• Загубата на зрение при нелечен гигантоклетъчен артерит или напреднала идиопатична вътречерепна хипертония може да бъде постоянна и необратима; при съмнение терапията с високи дози кортикостероиди се започва без да се изчакват резултати от биопсия или образна диагностика.
• Главоболието след лумбална пункция е ятрогенна усложнение, свързана с дебелината на иглата и нейното насочване; използването на тънка атравматична игла намалява този риск, а в лечението се прилагат леглов отдих, хидратация и при необходимост епидурално приложение на кръвна заплатка.
• При бактериален менингит може да се развие загуба на слуха, хидроцефалия и фокални неврологични последствия; забавянето на емпиричното антибиотично лечение увеличава честотата и тежестта на тези последствия.
• При тромбоза на церебралния венозен синус може да се развие хеморагичен венозен инфаркт и свързаните с него припадъци; дори и в този случай антикоагулацията обикновено не се спира, защото рискът от прогресиране на тромбозата се счита за по-висок от риска от кървене.
• Прекомерната употреба на аналгетици може да превърне първоначално считаното за първично главоболие в хронично, превръщайки се в главоболие поради прекомерното използване на лекарства; тази йатрогенна картина се подобрява при спиране на ежедневната или честа употреба на аналгетици.
• При нелекувана спонтанна интракраниална хипотония може да се развие субдурален хематом и компресия на горния мозъчен ствол поради спадането на мозъка; при тежки или прогресиращи случаи лечението с епидурален кръвен патч не трябва да се забавя.

Специални съображения

• Главоболието по време на бременност и след раждането трябва задължително да се изследва по отношение на прееклампсия-еклампсия, тромбоза на церебралните венозни синуси и постпартална обратима церебрална вазоконстрикционна синдром; когато е необходимо изобразяване, магнитно-резонансната томография се предпочита пред компютърна томография без контраст, защото няма радиация, и при наличие на високо кръвно налягане задължително се проверява протеинурия.
• Червените флагове при главоболието при педиатричен пациент се различават от тези при възрастните; трябва да се изследват подуване на фонтанела, промяна в поведението, модел на сутрешно повръщане и отклонение на обиколката на главата в кривата на растеж, като се предпочита магнитно-резонансно изследване, когато е възможно, за да се намали експозицията на радиация.
• При гериатричен пациент над петдесет години новопоявило се главоболие трябва да се оцени по отношение на гигантски клетъчен артерит с нисък праг и интракраниална маса; при тази възрастова група първичното главоболие рядко се появява като ново, затова не трябва да се поставя първична диагноза без да се потърси вторична причина.
• При имунносупресиран пациент, например с инфекция с човешкия имунен дефицитен вирус, след трансплантация на орган или на активно лечение на рак, вероятността за опортюнистична инфекция (токсоплазмоза, криптококов менингит) и метастатични образувания е значително по-висока в сравнение с нормалната популация и прагът за образна диагностика трябва да бъде понижен.
• При бъбречна недостатъчност пред контрастно образно изследване (компютърна томографска ангиография, контрастно магнитен резонанс) трябва да се оцени скоростта на гломерулната филтрация и рискът от контрастна нефропатия да бъде претеглен спрямо клиничната полза от изследването; дозата на нефракциониран хепарин с ниско молекулно тегло също трябва да се регулира според бъбречната функция.
• При пациенти със затлъстяване честотата на идиопатичната интракраниална хипертония значително се е увеличила и като част от лечението се цели загуба на тегло от пет до десет процента; при тази популация лумбалната пункция може да бъде технически по-трудна, така че трябва да се обмисли извършването ѝ под флуороскопски контрол.
• При чернодробна недостатъчност е необходима корекция на дозата при избора на антиеметици и аналгетици; полуживотът на агенти като метоклопрамид може да се удължи и промяната на съзнанието, която може да се смесва с хепатична енцефалопатия, трябва да се вземе предвид при диференциалната диагноза.

План за проследяване

На изписания пациент с първична главоболие се предоставят писмени критерии за връщане: трябва ясно да се обясни, че пациентът трябва незабавно да се върне, ако се появи пристъп с внезапно силно влошаване и описван като най-лошата болка в живота му, температура, скованост на врата, нов неврологичен дефицит или слабост, загуба на зрение, припадък, непрекъснато повръщане, промяна на съзнанието или високо кръвно налягане по време на бременност. Пациентите, диагностицирани с мигрена или напрежен тип главоболие, се насочват към първично ниво или към неврологична клиника; препоръчва се водене на дневник на главоболието за тези пациенти, тъй като използването на аналгетици десет или повече дни в месеца представлява риск от лекарствено индуцирана главоболие. Пациентите, при които резултатите от образната диагностика или лумбалната пункция са неясни или са класифицирани като среден риск (жълти), трябва да бъдат планирани за повторна оценка или консултация със специалист в срок от двадесет и четири до четиридесет и осем часа. При пациент, на когото е поставена диагноза гигантоклетъчен артерит или при който има силно подозрение за това, след започване на кортикостероидното лечение е необходим редовен контрол на зрителната острота и симптомите, както и проследяване от ревматолог. При пациенти с потвърдена диагноза субарахноидално кървене, тромбоза на церебралния венозен синус или обратим синдром на церебралната вазоконстрикция, проследяващото образно изследване се повтаря в рамките на седмици до месеци, за да се документира дали структурата на съдовете се е върнала към нормалното. Ако се потвърди конкретна вторична диагноза, се прилага съответният специфичен протокол (субарахноидално кървене, бактериален менингит, гигантоклетъчен артерит, тромбоза на церебралния венозен синус, хипертонична криза, прееклампсия) и този общ протокол се заменя с него.