ISARIC 4C Mortalite Skoru (COVID-19)

ISARIC 4C Mortalite Skoru (COVID-19)

Hastaneye yatırılan COVID-19 erişkin hastalarında hastane içi mortalite riskini öngören 8 değişkenli klinik skordur ve toplam puan 0 ile 21 arasında değişir.

Ne zaman kullanılır

Skor, COVID-19 tanısıyla hastaneye kabul edilen erişkin hastalarda kabul anında elde edilen demografik, klinik ve laboratuvar verileriyle hesaplanır ve hastayı düşük ile çok yüksek arasında bir risk grubuna yerleştirir.

Formül

Puanlar — Yaş: <50=0, 50-59=2, 60-69=4, 70-79=6, ≥80=7. Cinsiyet: erkek=1. Komorbidite sayısı: 0=0, 1=1, ≥2=2. Solunum hızı: <20=0, 20-29=1, ≥30=2. SpO₂ (oda havası): ≥92=0, <92=2. GKS: 15=0, <15=2. Üre (mmol/L): <7=0, 7-14=1, >14=3. CRP (mg/L): <50=0, 50-99=1, ≥100=2. Toplam 0-21. Üre mg/dL girilirse mmol/L = mg/dL ÷ 6,0; BUN mg/dL girilirse üre (mmol/L) = BUN ÷ 2,8. Komorbiditeler: kronik kardiyak, kronik solunum (astım hariç), kronik böbrek, orta-ağır karaciğer hastalığı, demans, kronik nörolojik hastalık, bağ dokusu hastalığı, diyabet, HIV/AIDS, malignite, klinik obezite (VKİ ≥30).

Yorumlama

Orijinal dış doğrulama kohortunda hastane içi mortalite oranları şu şekilde bildirilmiştir (Knight 2020, Tablo 5): düşük risk grubunda (0-3 puan) yaklaşık yüzde 1,2, orta risk grubunda (4-8 puan) yaklaşık yüzde 9,9, yüksek risk grubunda (9-14 puan) yaklaşık yüzde 31,4 ve çok yüksek risk grubunda (15 ve üzeri puan) yaklaşık yüzde 61,5 hastane içi mortalite gözlenmiştir. Türetme kohortunda aynı risk bantları için bildirilen mortalite oranları sırasıyla yaklaşık yüzde 1,7, yüzde 9,1, yüzde 34,9 ve yüzde 66,2 olmuştur. Orijinal çalışmada skorun ayırt edicilik gücü, eğri altında kalan alan (AUC) cinsinden türetme kohortunda 0,79 ve dış doğrulama kohortunda 0,77 olarak bildirilmiştir. Bağımsız dış doğrulama çalışmalarında AUC değerleri yaklaşık 0,75 ile 0,81 arasında değişmiştir; bu da skorun farklı popülasyonlarda tutarlı bir ayırt edicilik gösterdiğine işaret eder, ancak mutlak risk tahminlerinin (kalibrasyon) her popülasyonda aynı derecede doğru olmayabileceği unutulmamalıdır. Örneğin bir Avustralya yoğun bakım kohortunda skorun ayırt ediciliği korunmuş olsa da (AUC 0,79), gözlenen mortalite tahmin edilenden belirgin şekilde düşük bulunmuş ve skorun bu popülasyonda riski olduğundan yüksek gösterdiği sonucuna varılmıştır. Skor arttıkça mortalite riski basamaklı biçimde artar; ancak yukarıda özetlenen nedenlerle yerel popülasyona göre yeniden kalibrasyon gerekebileceği akılda tutulmalıdır.

Kaynaklar

• Knight SR, Ho A, Pius R, et al. Risk stratification of patients admitted to hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score. BMJ. 2020;370:m3339. doi:10.1136/bmj.m3339. PMID: 32907855.
• Correction: Risk stratification of patients admitted to hospital with covid-19... (4C Mortality Score). BMJ. 2020;371:m4334. (üre ilk eşiği "<7", CRP birimi "mg/L")
• Mumtaz SA, et al. External validation of 4C ISARIC mortality score in the setting of a Saudi Arabian ICU. Saudi J Med Med Sci. 2022.
• Attaway AH, et al. External validation of the ISARIC 4C Mortality Score to predict in-hospital mortality among patients with COVID-19 in a Canadian intensive care unit. Can J Anaesth. 2023. PMID: 37286748.
• Trapani Lombardo V, et al. ISARIC-4C Mortality Score overestimates risk of death due to COVID-19 in Australian ICU patients: a validation cohort study. Crit Care Resusc. 2023. PMID: 38046684.
• Is the 4C Score Still a Valid Item to Predict In-Hospital Mortality in People with SARS-CoV-2 Infections in the Omicron Variant Era? Life (Basel). 2023;13(1):183. doi:10.3390/life13010183. PMID: 36676132.
• Lin MP, et al. External validation of the 4C Mortality Score for hospitalised patients with COVID-19 in the RECOVER network. BMJ Open Respir Res. 2022. PMID: 35450898.

Skor yalnızca hastaneye kabul anındaki değerlerle hesaplanır ve yatış sonrası klinik gidişi yansıtmaz; hastalığın seyri değiştikçe skorun yeniden hesaplanması gerekir. Üre biriminin doğru seçilmesi kritik önemdedir çünkü hesaplama mmol/L eşiklerini kullanır; mg/dL ve BUN mg/dL cinsinden girilen değerler otomatik olarak mmol/L cinsine çevrilir, ancak yanlış birim seçimi puanı hatalı yönde değiştirebilir. CRP değeri mg/L biriminde girilmelidir. Eşik değerler ve risk grubu mortalite oranları orijinal İngiltere kohortuna aittir; yoğun bakım popülasyonlarında ve farklı ülkelerdeki kohortlarda skorun mortaliteyi olduğundan yüksek tahmin ettiği gösterilmiştir, bu nedenle yerel kalibrasyon gerekebilir. Skor, aşılama öncesi ve Omikron öncesi dönemde toplanan verilerle türetildiği için güncel, büyük ölçüde aşılı popülasyonlarda mutlak risk tahminleri dikkatli yorumlanmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde çok merkezli acil servis kohortunda yapılan bir dış doğrulama çalışmasında CRP bileşeninin skordan çıkarılmasının ayırt ediciliği önemli ölçüde bozmadığı ve kalibrasyonu belirgin biçimde iyileştirdiği bildirilmiştir; bu bulgu, güncel popülasyonlarda mutlak risk tahminlerinin dikkatle yorumlanması gerektiğine dair ek bir uyarı niteliğindedir. Bu araç klinik kararın yerine geçmez ve tek başına tedavi ya da triyaj kararı vermek için kullanılmamalıdır.