NSTEMI / Kararsız Anjina (NSTE-AKS) — Tanı, Antitrombotik Tedavi ve İnvaziv Zamanlama

Genel bakış

ST-elevasyonsuz akut koroner sendrom (NSTE-AKS), koroner kan akımının akut azalmasına bağlı miyokard iskemisi spektrumunun kalıcı ST-elevasyonu OLMAYAN ucudur ve iki tabloyu kapsar: NSTEMI, yani miyokard nekrozunun eşlik ettiği ve yüksek-duyarlı troponinin pozitif veya dinamik olarak yükseldiği tablo ile kararsız anjina, yani iskemik semptomun bulunduğu ancak troponinin negatif kaldığı tablo.

Bu ikili, akut koroner sendromların büyük çoğunluğunu oluşturur; ST-elevasyonlu miyokard infarktüsüne (STEMI) kıyasla hastane-içi mortalitesi genellikle daha düşüktür, ancak uzun dönem takipte kümülatif mortalite ve tekrarlayan iskemik olay riski STEMI'ye yakınsayabilir çünkü hasta popülasyonu daha yaşlı olma ve daha fazla komorbidite taşıma eğilimindedir. Patofizyolojik olarak en sık mekanizma, aterosklerotik plağın yüzeyel erozyonu veya rüptürü üzerine gelişen subtotal trombotik tıkanıklıktır; bu mekanizma koroner lümeni tamamen değil kısmen tıkadığı için EKG'de kalıcı ST-elevasyonu oluşmaz.

Daha az sıklıkla plak rüptürü olmadan gelişen tip 2 miyokard infarktüsü (arz-talep dengesizliği), spontan koroner arter diseksiyonu veya koroner vazospazm da aynı klinik tabloyu üretebilir. Troponin yüksekliği tek başına tip 1 NSTEMI değildir.

Akut MI için troponin yükselmesi/düşmesine iskemi kanıtı eşlik etmelidir. Tip 2 MI akut aterotromboz olmadan arz-talep dengesizliğine bağlı iskemik hasardır; iskemi kanıtı olmayan troponin yüksekliği miyokard hasarı olarak değerlendirilir.

Tip 2 MI/izole hasarda tip 1 AKS antitrombotik paketi otomatik uygulanmaz; tetikleyici düzeltilir, süren iskemi veya tip 1 MI kuşkusunda acil kardiyoloji değerlendirmesi yapılır. Tanı üç ayak üzerine kurulur.

Birincisi iskemik semptomdur; tipik retrosternal baskı/sıkışma tarzında ağrı yanında yaşlı, diyabetik veya kadın hastalarda dispne, bulantı, halsizlik gibi atipik eşdeğerler de sıktır ve bu gruplarda tanı gecikmesine yol açabilir. İkincisi EKG'dir; kalıcı ST-elevasyonu YOKTUR ancak ST-depresyonu, geçici ST-elevasyonu, T-negatifliği görülebilir veya EKG tamamen normal kalabilir, bu nedenle seri EKG çekimi şarttır.

Üçüncüsü yüksek-duyarlı troponindir. Güncel kılavuzlar hs-troponin 0/1-saat (alternatif olarak 0/2-saat) hızlı algoritmasını önerir: çok düşük başlangıç değeri veya düşük başlangıç değeri ile birlikte 1. saatte anlamsız değişim görülmesi durumunda NSTEMI dışlanır; belirgin yükseklik veya 1 saatte belirgin artış durumunda NSTEMI içeri alınır; ara değerler ise gözlem ve tekrar örnekleme gerektirir (bu eşikler kullanılan teste özgüdür).

Bir prospektif kohort çalışmasında 0/1-saat algoritmasının miyokard infarktüsünü dışlamada duyarlılığı yaklaşık %99.8 (%95 güven aralığı %98.5-100) ve negatif prediktif değeri %99.8 olarak bildirilmiştir; içeri alma için özgüllük ise yaklaşık %94.3 (%95 güven aralığı %92.6-95.8) bulunmuştur. Kalıcı ST-elevasyonu veya STEMI eşdeğeri saptanırsa hasta bu protokolden çıkar ve primer perkütan koroner girişim (PKG) yoluna girer.

NSTE-AKS'de yönetim iki koldan yürür: hemen başlanan farmakoterapi (aspirin yükleme, antikoagülan, anti-iskemik/destek tedavi, yüksek-yoğunluklu statin) ve risk tabakalamaya (GRACE skoru) dayalı invaziv zamanlama kararı. Çok-yüksek riskli hasta acil (2 saat içinde) anjiyografiye, yüksek riskli hasta erken (24 saat içinde) invaziv değerlendirmeye, düşük riskli hasta ise seçici invaziv veya noninvaziv iskemi değerlendirmesine yönlendirilir.

Düşünülmesi gerekenler

• NSTEMI, troponin pozitif veya dinamik olarak yükselen ve kalıcı ST-elevasyonu bulunmayan tablodur; hasta GRACE skoru ile risk sınıfına ayrılır ve invaziv girişimin zamanlaması bu skora göre belirlenir.
• Kararsız anjina, iskemik semptom bulunmasına rağmen troponinin negatif kaldığı tablodur; miyokard nekrozu gelişmediği için tedavi yaklaşımı NSTEMI ile örtüşse de risk daha düşüktür.
• STEMI veya STEMI eşdeğeri (kalıcı ST-elevasyonu, de Winter T dalgaları, izole posterior miyokard infarktüsü, sol ana koroner arter paterni) bu protokolün tamamen dışındadır ve hasta primer PKG yoluna acilen yönlendirilmelidir.
• Tip 2 miyokard infarktüsünde arz-talep dengesizliğine bağlı akut hasara iskemi kanıtı eşlik eder; anemi, taşiaritmi, sepsis veya hipotansiyon gibi tetikleyici düzeltilir. İzole miyokard hasarıyla aynı değildir. DAPT/antikoagülasyon yalnız bu tanı nedeniyle rutin başlanmaz; eşlik eden koroner hastalık, tip 1 MI kuşkusu veya bağımsız endikasyona göre planlanır.
• Aort diseksiyonu, göğüs ağrısı ve troponin yüksekliğiyle NSTE-AKS'yi taklit edebilir; bu hastada antitrombotik veya antikoagülan tedavi başlanması ölümcül kanamaya yol açabileceğinden, şüphe durumunda görüntüleme ile diseksiyon dışlanmadan tedaviye geçilmemelidir.
• Pulmoner emboli, sağ ventrikül gerilimine bağlı troponin yüksekliği ve göğüs ağrısı yapabilir; ancak yönetimi tamamen farklıdır ve D-dimer veya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi ile ayırt edilir.
• Akut perikardit veya miyokardit, yaygın konkav tarzda ST-elevasyonu ve PR-segment depresyonu ile seyreder; bu EKG paterni fokal iskemik değişikliklerden farklıdır ancak deneyimsiz gözde karışabilir.
• Takotsubo (stres) kardiyomiyopatisi klinik ve EKG olarak NSTE-AKS'yi taklit eder; anjiyografide obstrüktif koroner lezyon bulunmaması ve tipik apikal balonlaşma paterni ile ayırt edilir.
• Spontan koroner arter diseksiyonu, özellikle genç kadınlarda ve peripartum dönemde aterosklerotik olmayan bir NSTE-AKS nedenidir; standart antitrombotik yaklaşım burada revize edilmelidir çünkü altta yatan mekanizma trombotik değil disseksiyona bağlıdır.
• Özofageal spazm, gastroözofageal reflü, kas-iskelet kaynaklı göğüs duvarı ağrısı, plörit ve pnömotoraks gibi kardiyak-dışı nedenler troponin negatif kalır ve EKG'de iskemik değişiklik göstermez.

Neden önemli?

Tanısal yaklaşımın gerekçesi, hs-troponin 0/1-saat algoritmasının seri örneklemeyle NSTEMI'yi hızlı ve güvenli biçimde dışlayıp içeri alabilmesidir; bu sayede erken risk sınıflaması yapılır ve gereksiz yatışlar azaltılır. İnvaziv zamanlama açısından 2023 ESC Akut Koroner Sendromlar Kılavuzu, çok-yüksek riskli hastada acil (2 saat içinde), yüksek riskli veya GRACE skoru 140'ın üzerinde olan hastada erken (24 saat içinde) invaziv strateji önerir; düşük riskli hastada ise seçici invaziv veya noninvaziv değerlendirme yeterli kabul edilir.

Antitrombotik tedavi seçiminde aspirin tüm akut koroner sendromlarda temel taşı olarak kalır. P2Y12 inhibitörü seçiminde PLATO çalışması, tikagrelorun klopidogrele kıyasla kardiyovasküler ölümü azalttığını göstermiştir; ISAR-REACT 5 çalışması ise invaziv yönetilen akut koroner sendrom hastalarında prasugrelin tikagrelora kıyasla birincil sonlanım noktasında (ölüm, miyokard infarktüsü, inme birleşik sonlanımı) üstün olduğunu bulmuştur.

Bu iki çalışma birlikte değerlendirildiğinde, koroner anatomisi bilinen ve PKG'ye giden hastada prasugrel, her iki stratejide de tikagrelor tercih edilebilir bir seçenek olarak öne çıkar; klopidogrel ise kontrendikasyon, yüksek kanama riski veya oral antikoagülan gerekliliği olan hastalarda kullanılır. P2Y12 ön-tedavisi konusunda 2023 ESC kılavuzu, koroner anatomi bilinmeyen ve erken (24 saat içinde) invaziv planlanan hastada rutin yüklemeyi önermez; gerekçe, erken PKG stratejisinde ön-tedavinin fayda göstermemiş olması ve aort diseksiyonu gibi akut koroner sendrom taklitçisi durumlarda ya da acil koroner arter baypas cerrahisi gerektiğinde kanama riskinin artmasıdır.

Antikoagülan seçiminde OASIS-5 çalışması, fondaparinuks 2.5 mg subkutan tedavisinin enoksaparine kıyasla benzer iskemik olay oranıyla birlikte majör kanamayı yaklaşık yarıya indirdiğini ve mortalitede de azalma sağladığını göstermiştir; bu nedenle erken invaziv planlanmayan veya konservatif izlenen hastada fondaparinuks tercih edilir, ancak PKG sırasında kateter trombozunu önlemek için ek fraksiyone olmayan heparin bolusu gerekir. Oksijen desteği yalnızca oksijen satürasyonu yüzde 90'ın altında olan hastaya verilir çünkü non-hipoksemik hastada rutin oksijen uygulamasının klinik yarar sağlamadığı gösterilmiştir; bu, "her göğüs ağrısına oksijen ver" şeklindeki eski ve artık terk edilmiş uygulamanın yerini almıştır.

Nitrat tedavisi hipotansiyon, belirgin bradikardi, sağ ventrikül infarktüsü, ağır aort darlığı ve yakın zamanda fosfodiesteraz-5 inhibitörü kullanımı durumlarında kontrendikedir ve rutin değil semptoma yönelik olarak verilir. Beta-bloker tedavisi ise akut kalp yetmezliği, düşük-debi veya kardiyojenik şok riski, belirgin bradikardi/ileri atriyoventriküler blok ve hipotansiyon varlığında başlanmaz; erken dönemde rutin intravenöz beta-bloker uygulanması artık önerilmemektedir çünkü bu yaklaşımın kardiyojenik şok riskini artırabileceği gösterilmiştir.

İnvaziv zamanlamanın kanıt temeli tek başına net değildir ve bu noktada kılavuz ile dayanak çalışma arasında bir nüans vardır: TIMACS çalışması, erken (medyan 14 saat) invaziv stratejiyi geciktirilmiş (medyan 50 saat) stratejiyle karşılaştırdığında birincil sonlanım noktasında (6 ayda ölüm, miyokard infarktüsü veya inme) istatistiksel olarak anlamlı fark bulamamıştır; ancak önceden belirlenmiş yüksek-risk alt grup analizinde (GRACE skoru 140'ın üzerinde, başlangıçta kardiyak biyobelirteç yüksekliği, diyabet veya 75 yaş ve üzeri) erken invaziv strateji mortaliteyi anlamlı ölçüde azaltmıştır.

Bu nedenle 2023 ESC kılavuzunun erken (24 saat içinde) invaziv önerisi, genel popülasyondan çok yüksek-risk alt gruplarına dayanan bir kanıt temeline oturur; çok sayıda randomize kontrollü çalışmayı birleştiren güncel meta-analizler de erken invaziv stratejinin genel popülasyonda tüm-neden mortalitesini veya miyokard infarktüsü sıklığını anlamlı azaltmadığını, yararın esas olarak yüksek-risk alt gruplarında yoğunlaştığını desteklemektedir.

Kritik komplikasyonlar

• Tekrarlayan iskemi veya reinfarktüs, tedavi altındayken devam eden veya yeniden ortaya çıkan göğüs ağrısı ve dinamik EKG değişiklikleriyle tanınır; bu bulgu hastayı çok-yüksek risk grubuna taşır ve acil anjiyografi endikasyonu doğurur.
• Kardiyojenik şok, hipotansiyon ve doku hipoperfüzyonu bulgularıyla (soğuk-nemli cilt, oligüri, bilinç bulanıklığı) tanınır; bu durumda beta-bloker kesinlikle başlanmamalı ve hasta acil revaskülarizasyona yönlendirilmelidir.
• Mekanik komplikasyonlar (akut ağır mitral yetmezliği, ventriküler septal rüptür, serbest duvar rüptürü/tamponad) genellikle infarktüsten günler sonra ani hemodinamik bozulma ve yeni üfürüm ile ortaya çıkar; ekokardiyografi ile hızla tanınmalı ve acil cerrahi/girişimsel konsültasyon istenmelidir.
• Hayatı tehdit eden aritmiler (ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, ileri atriyoventriküler blok) iskeminin devam ettiğinin veya reperfüzyonun geciktiğinin işareti olabilir; sürekli monitörizasyon ve defibrilatörün hazır bulundurulması gerekir.
• Majör kanama, antiplatelet ve antikoagülan tedavinin en sık iyatrojenik komplikasyonudur; gastrointestinal kanama veya intrakraniyal kanama bulgularında tedavi acilen gözden geçirilmeli, gerekirse antitrombotik ajan durdurulup görüntüleme yapılmalıdır; fondaparinuksun enoksaparine kıyasla bu riski belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir.
• Kontrast ile ilişkili böbrek hasarı, anjiyografi/PKG sonrası kreatinin yükselmesiyle tanınır; risk böbrek yetmezliği olan ve yaşlı hastalarda daha yüksektir, bu nedenle prosedür öncesi hidrasyon ve mümkün olan en düşük kontrast hacminin kullanılması önerilir.
• Stent trombozu, PKG sonrası ani göğüs ağrısı ve yeni ST-elevasyonu ile kendini gösterir; en sık nedeni P2Y12 inhibitörünün erken kesilmesi veya yetersiz doz uyumudur, bu nedenle ikili antiplatelet tedaviye uyumun sağlanması kritik önemdedir.
• Heparin kaynaklı trombositopeni, fraksiyone olmayan heparin veya düşük-moleküler-ağırlıklı heparin kullanımı sırasında trombosit sayısında ani düşüş ve paradoksal tromboz ile ortaya çıkar; şüphe durumunda heparin derhal kesilmeli ve bivalirudin gibi alternatif bir antikoagülana geçilmelidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik ve peripartum dönemde NSTE-AKS nedenleri arasında spontan koroner arter diseksiyonu öne çıkar ve gebelikle ilişkili miyokard infarktüslerinin önemli bir kısmından sorumludur; bu hastada koroner akım korunmuşsa standart antitrombotik/antikoagülan tedavi tanı netleşir netleşmez kesilerek konservatif izlem tercih edilir, revaskülarizasyon yalnızca sol ana koroner tutulumu, devam eden iskemi, ağır akım kısıtlılığı veya hemodinamik instabilite durumunda uygulanır; aspirin gebelik ve emzirme döneminde güvenli kabul edilir ve devam ettirilebilir, atenolol dışındaki beta-blokerlerin çoğu da gebelikte güvenli kabul edilmektedir.
• Yaşlı ve kırılgan (frail) hastada kanıt düzeyi genel popülasyona göre daha zayıftır çünkü bu hastalar klinik çalışmalara neredeyse hiç dahil edilmemiştir; sağlam (robust) yaşlı hastada yönetim genç hastayla benzer tutulabilirken, komorbiditesi yoğun kırılgan yaşlı hastada başlangıç konservatif yaklaşım rutin invaziv stratejiye makul bir alternatif olarak kabul edilir ve tedavi kararı bireyselleştirilmiş risk-yarar değerlendirmesiyle verilmelidir.
• Kronik böbrek yetmezliğinde antikoagülan dozu mutlaka böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır; fondaparinuks kreatinin klirensi 20 mL/dakikanın altında kontrendikedir ve enoksaparin kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında günde tek doza düşürülmelidir, aksi halde kanama riski belirgin artar.
• Kontrast ile ilişkili böbrek hasarı riski taşıyan hastada (önceden bilinen böbrek yetmezliği, diyabet, ileri yaş, dehidratasyon) anjiyografi öncesi hidrasyon planlanmalı ve mümkünse kontrast hacmi sınırlandırılmalıdır; bu hasta grubunda invaziv strateji kararı böbrek koruyucu önlemlerle birlikte verilmelidir.
• Oral antikoagülan kullanan hastada (atriyal fibrilasyon gibi bir endikasyonla) üçlü antitrombotik tedavi (oral antikoagülan + ikili antiplatelet) süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı ve çoğu hastada erken dönemde oral antikoagülan ile tek bir antiplatelet ajandan oluşan ikili tedaviye geçilmelidir; bu yaklaşım kanama riskini azaltmak için tercih edilir.
• Karaciğer yetmezliği ağır olan hastada tikagrelor kontrendikedir; bu hastada P2Y12 seçiminde klopidogrel gibi alternatif bir ajan değerlendirilmelidir.
• Geçirilmiş inme veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastada prasugrel kesinlikle kontrendikedir; bu hastada tikagrelor veya klopidogrel tercih edilmelidir.
• Ağır obez hastada (vücut kitle indeksi 40 kg/m² ve üzeri veya vücut ağırlığı 150 kg ve üzeri) enoksaparin dozu böbrek fonksiyonu normalse gerçek vücut ağırlığına göre hesaplanır ve tavan konulmaz; SYNERGY çalışmasının alt grup analizi vücut kitle indeksinin 30 gün ve 6 ayda mortalite veya miyokard infarktüsü açısından etkinlik farkı yaratmadığını göstermiştir, ancak ağır obezitede anti-Xa düzeyi izlenmesi ve gerekirse doz ayarı için hematoloji veya klinik eczacılık ile görüşülmesi önerilir.

İzlem planı

Seri EKG ile reoklüzyon veya dinamik değişim izlenmeli, hs-troponin trendi takip edilmeli ve ara-değer troponin sonucunda algoritmaya göre tekrar örnek alınmalıdır. GRACE skoruyla risk tabakalaması ve invaziv zamanlama (acil 2 saat, erken 24 saat, seçici) netleştirilmeli; çok-yüksek risk gelişirse kateter laboratuvarı derhal aktive edilmelidir.

İkili antiplatelet tedavi süresi (varsayılan 12 ay) ve oral antikoagülan endikasyonu (atriyal fibrilasyon varsa üçlü tedavinin kısaltılıp erken dönemde ikili tedaviye geçilmesi) planlanmalı, kanama riski yaş, böbrek fonksiyonu ve anemi durumuna göre yeniden değerlendirilmelidir. Antitrombotik tedavi altındayken gelişen nörolojik değişiklik veya gastrointestinal kanama bulgusu tedavinin acilen gözden geçirilmesini ve gerekirse acil görüntülemeyi gerektirir.

Sekonder korunma erken başlanmalıdır: yüksek-yoğunluklu statin tüm hastalara, ACE-inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokeri sol ventrikül disfonksiyonu, hipertansiyon veya diyabeti olan hastaya, beta-bloker hemodinamik olarak stabilize olan hastaya, mineralokortikoid reseptör antagonisti ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yüzde 40 ve altında olup kalp yetmezliği veya diyabeti bulunan hastaya eklenmelidir. Ekokardiyografi ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve mekanik komplikasyonlar değerlendirilmeli, böbrek fonksiyonu kontrast nefropatisi açısından yeniden gözden geçirilmeli ve doz ayarları yaş, kilo ve kreatinin klirensine göre güncellenmelidir.

Sigarayı bırakma desteği, kardiyak rehabilitasyon programına yönlendirme ve risk faktörü kontrolü (kan basıncı, lipid profili, diyabet yönetimi) taburculuk planına dahil edilmelidir. Kararsız anjina veya troponin-negatif düşük riskli hastada miyokard infarktüsü dışlandıysa ayaktan iskemi testi veya koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile ileri değerlendirme planlanmalıdır.