Sarı alan Onkoloji / Solid Tümörler

Melanom — Çirkin Ördek İşareti, Güneş Görmeyen Bölgeler ve Biyopsi Yönteminin Önemi

Melanomda ERKEN TANI SONUCU DOĞRUDAN BELİRLER çünkü İNCE LEZYONLARDA TEDAVİ GENELLİKLE KÜRATİFTİR; bu nedenle TÜM ÇABA LEZYONU ERKEN YAKALAMAYA yönelir. YAYGIN OLARAK BİLİNEN ABCDE ÖLÇÜTLERİ YARARLIDIR ancak TEK BAŞINA YETERSİZDİR; PRATİKTE DAHA GÜÇLÜ OLAN İKİ ÖLÇÜT VARDIR.

BİRİNCİSİ "ÇİRKİN ÖRDEK" İŞARETİDİR: HASTANIN KENDİ BENLERİ BİRBİRİNE BENZER ve BUNLARDAN BELİRGİN BİÇİMDE FARKLI GÖRÜNEN TEK BİR LEZYON KUŞKULUDUR — yani ölçüt lezyonun MUTLAK GÖRÜNÜMÜ DEĞİL, O HASTADAKİ DİĞERLERİNE BENZEYİP BENZEMEDİĞİDİR.

İKİNCİSİ DEĞİŞİMDİR: HASTANIN "BU BEN DEĞİŞTİ" DEMESİ TEK BAŞINA DEĞERLENDİRME GEREKTİRİR.

ÜÇÜNCÜ ve ÜLKEMİZ İÇİN ÖZELLİKLE ÖNEMLİ NOKTA GÜNEŞ GÖRMEYEN BÖLGELERDİR: AYAK TABANI, AVUÇ İÇİ ve TIRNAK ALTI melanomları KOYU TENLİ KİŞİLERDE görece daha sık görülür ve BU BÖLGELER MUAYENE EDİLMEDİĞİ İÇİN ÇOK GEÇ TANI ALIR.

DÖRDÜNCÜ NOKTA BİYOPSİ YÖNTEMİDİR: TIRAŞLAMA BİYOPSİ LEZYONUN DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEYİ BOZAR ve KALINLIK PROGNOZUN EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİ olduğundan MÜMKÜN OLDUĞUNDA TAM KALINLIKTA ÖRNEK alınmalıdır.

TÜM DOZLAR ve TEDAVİ SEÇİMLERİ KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Tüm deri ve bölgesel lenf nodlarını muayene et; ABCDE, ugly-duckling ve hastanın bildirdiği değişim birlikte değerlendirilir. Ayak tabanı, avuç içi, parmak araları, tırnak yatağı ve saçlı deri atlanmaz; dermoskopi şüpheli lezyonun triyajını güçlendirir.
Şüpheli lezyonda mümkünse eksizyonel biyopsi ile tüm lezyonu ve subkutan dokuya kadar tam kalınlığı örnekle; geniş veya anatomik olarak zor lezyonda insizyonel/punch biyopsi temsilî en kalın alandan alınır. Yüzeyel shave biyopsi Breslow kalınlığını eksik bırakabilir.
Patoloji raporunda melanom alt tipi, Breslow kalınlığı (mm), ülserasyon, mitoz, mikrosatellitoz, lenfovasküler/perinöral invazyon ve cerrahi sınırlar yer almalıdır; ileri hastalıkta tümör dokusundan BRAF V600, gerektiğinde NRAS/KIT ve uygun olguda geniş moleküler panel değerlendirilir.
Evreleme Breslow/ülserasyon ve klinik nod durumuna göre yapılır: sentinel lenf nodu biyopsisi kalınlık ve risk özelliklerine göre düşünülür, ince ve asemptomatik hastada rutin PET/BT veya beyin MR istenmez; evre III-IV ya da semptom varsa PET/BT, kontrastlı beyin MR ve hedefli görüntüleme yapılır.
Lokalize melanomda Breslow kalınlığına göre geniş eksizyon marjı ve uygun hastada sentinel nod biyopsisi planlanır. Rezeksiyon sonrası evre III veya yüksek riskli hastada adjuvan anti-PD-1; BRAF V600 pozitif uygun evrede BRAF/MEK inhibitörü tümör konseyinde değerlendirilir.
R0 rezeksiyonu mümkün makroskopik evre III hastalıkta neoadjuvan ipilimumab+nivolumab seçeneği güncel kılavuzlarda yer alır; cerrahi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve dermatopatoloji birlikte karar vermelidir.
Unrezektabl evre III/metastatik hastalıkta anti-PD-1 monoterapisi veya seçilmiş hastada kombinasyon immünoterapisi; BRAF V600 pozitif tümörde BRAF/MEK hedefli tedavi değerlendirilir. Yanıt ve immün ilişkili toksisiteler izlenir; daha önce melanom geçirenlerde yaşam boyu deri muayenesi ve öz-muayene eğitimi sürdürülür.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
"ÇİRKİN ÖRDEK" İŞARETİ — hastanın kendi benlerine göre Çirkin ördek işaretinin ABCDE ölçütlerinden daha kullanışlı olabilmesi, insan derisindeki benlerin bir örüntü oluşturmasından kaynaklanır. Her kişinin benleri kendi içinde benzer özellikler taşır; bir kişide benler genellikle küçük ve açık kahverengiyken, bir başkasında daha büyük ve koyu olabilir. Bu nedenle tek bir benin mutlak özelliklerine bakmak yanıltıcıdır; büyük ve koyu bir ben, o kişinin tüm benleri öyleyse kuşkulu değildir. Buna karşılık diğerlerinden belirgin biçimde ayrılan tek bir lezyon, ABCDE ölçütlerinin hepsini karşılamasa bile dikkat gerektirir. Bu yaklaşımın pratik üstünlüğü hızlı olmasıdır; çok sayıda beni bulunan bir hastada her beni tek tek ölçmek yerine, göze çarpan farklı olana odaklanmayı sağlar. Muayene tüm deriye bakılarak yapıldığında bu ayrım kendiliğinden ortaya çıkar.	HASTANIN KENDİ BENLERİ BİRBİRİNE BENZER; BUNLARDAN BELİRGİN BİÇİMDE FARKLI görünen TEK BİR LEZYON KUŞKULUDUR. ÖLÇÜT LEZYONUN MUTLAK GÖRÜNÜMÜ DEĞİL, O HASTADAKİ DİĞERLERİNE BENZEYİP BENZEMEDİĞİDİR. Bu yaklaşım ABCDE ölçütlerini TAMAMLAR ve ÇOK SAYIDA BENİ OLAN hastalarda özellikle işe yarar	Çocukta benler farklı değerlendirilir ve uzman görüşü gerekebilir	Muayene	İlk değerlendirmede
DEĞİŞİM — hastanın sözü tek başına yeterlidir Hastanın değişim bildiriminin tek başına yeterli sayılması, hekimin sahip olmadığı bir bilgiye dayanır. Hekim lezyonu ilk kez o an görmektedir ve elindeki tek veri o anki görünümdür; hasta ise o beni yıllardır taşımaktadır ve nasıl göründüğünü bilmektedir. Bu nedenle hasta bir değişiklik bildiriyorsa bu bilgi muayene bulgusundan daha değerli olabilir. Uygulamada bu bildirim sıklıkla hafife alınır; lezyon bakıldığında masum görünür, ölçütlere uymaz ve hasta rahatlatılır. Oysa değişim melanomun en erken ve bazen tek bulgusudur. Sorulması gerekenler bellidir: boyut, renk ve şekilde değişiklik, kabarma, kaşıntı, kanama ve iyileşmeyen bir yara hâline gelme. Bu öykü varlığında lezyon ölçütlere uymasa bile değerlendirilmeli ya da uygun aralıkla yeniden görülmelidir.	HASTANIN "BU BEN DEĞİŞTİ" DEMESİ TEK BAŞINA DEĞERLENDİRME GEREKTİRİR; hasta KENDİ DERİSİNİ HEKİMDEN DAHA UZUN SÜREDİR İZLEMEKTEDİR. SORULACAKLAR: BOYUT, RENK ya da ŞEKİL DEĞİŞİKLİĞİ, KABARMA, KAŞINTI, KANAMA, İYİLEŞMEYEN YARA. DEĞİŞİM ÖYKÜSÜ VARSA lezyon ABCDE ÖLÇÜTLERİNE UYMASA BİLE değerlendirilmelidir	Çocukta hızlı değişen lezyonlar uzman değerlendirmesi gerektirir	Öykü	İlk değerlendirmede
ÖNEMLİ İSTİSNA — nodüler melanom ABCDE'ye uymaz Nodüler melanomun ABCDE ölçütlerine uymaması, bu ölçütlerin en önemli sınırıdır ve bilinmediğinde en hızlı seyreden biçim gözden kaçar. ABCDE ölçütleri, melanomun yaygın biçiminin deri üzerinde yayılarak büyümesinden yola çıkılarak geliştirilmiştir; bu yayılma sırasında lezyon asimetrik hâle gelir, kenarları düzensizleşir ve renk çeşitliliği artar. Nodüler biçim ise yüzeyde yayılmadan doğrudan derinlemesine büyür; bu nedenle küçük kalabilir, simetrik ve tek renkli olabilir ve düzgün sınırlıdır. Ölçütlere bakan bir hekim bu lezyonu masum bulur. Oysa bu biçim tam da derine doğru büyüdüğü için en tehlikeli olanıdır. Ayırt edici özellikleri farklıdır: hızlı büyüme, kabarıklık, sertlik ve kanamaya eğilim. Hızla büyüyen kabarık bir lezyon ölçütlere uymasa bile ivedi değerlendirilmelidir.	NODÜLER MELANOM SİMETRİK, DÜZGÜN KENARLI, TEK RENKLİ ve KÜÇÜK olabilir; ABCDE ÖLÇÜTLERİNİ KARŞILAMAZ. AYIRT EDİCİ ÖZELLİKLERİ: HIZLI BÜYÜME (haftalar-aylar içinde), KABARIK ve SERT olması, KANAMAYA ve YÜZEYİN BOZULMASINA EĞİLİM, bazen RENKSİZ ya da PEMBE görünüm. "ABCDE'YE UYMUYOR" GEREKÇESİYLE GÖZDEN ÇIKARILMAZ; bu biçim HIZLI SEYREDER	Çocukta hızlı büyüyen nodüler lezyon ivedi değerlendirilmelidir	Muayene	İvedi
GÜNEŞ GÖRMEYEN BÖLGELER — muayene edilmediği için geç kalınır Güneş görmeyen bölgelerdeki melanomların geç tanı alması, hem hasta hem hekim kaynaklı bir gecikmedir ve ülkemiz gibi ten renginin daha koyu olduğu toplumlarda özellikle önemlidir. Melanom ile güneş arasındaki ilişki o kadar güçlü biçimde yerleşmiştir ki güneş görmeyen bir bölgede bu tanı akla gelmez. Oysa avuç içi, ayak tabanı ve tırnak altındaki melanomlar farklı bir mekanizmayla ortaya çıkar ve güneş maruziyetiyle ilişkili değildir; bu biçim koyu tenli kişilerde görece daha yüksek oranda görülür. Gecikmenin ikinci nedeni pratiktir: ayak tabanı hastanın kendisinin göremediği bir bölgedir ve muayenede de ayakkabı çıkarılmadığı sürece bakılmaz. Ayak tabanındaki bir lezyon nasır ya da siğil sanılarak yıllarca izlenebilir. Bu nedenle deri muayenesi ayakkabı ve çorap çıkarılarak yapılmalıdır.	AYAK TABANI, AVUÇ İÇİ, PARMAK ARALARI ve TIRNAK ALTI melanomları KOYU TENLİ kişilerde görece DAHA SIK görülür ve GÜNEŞ MARUZİYETİYLE İLİŞKİLİ DEĞİLDİR. BU BÖLGELER MUAYENE EDİLMEDİĞİ İÇİN ÇOK GEÇ TANI ALIR. MUAYENEDE AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMALI; AYAK TABANI, PARMAK ARALARI ve TIRNAKLAR bakılmalıdır	Çocukta da bu bölgeler değerlendirilmelidir	Muayene	Deri muayenesinde
Tırnakta boyuna bant ve kıvrıma taşma Tırnaktaki boyuna bandın değerlendirilmesi, basit iki soruyla yapılabilir ve bu bölgedeki melanomun geç tanı almasını önler. Tırnakta boyuna uzanan kahverengi bantlar koyu tenli kişilerde sık görülür ve çoğu iyi huyludur; birden çok tırnakta bulunmaları ve yıllar içinde değişmemeleri bu yönde bir bilgidir. Kuşkuyu artıran özellikler ise bandın tek bir tırnakta bulunması, geniş olması, sınırlarının düzensiz olması ve zaman içinde genişlemesidir. En değerli bulgu ise bandın tırnak kıvrımındaki deriye taşmasıdır; bu bulgu lezyonun tırnak yatağıyla sınırlı kalmadığını gösterir. Ayırıcı tanıda tırnak altı kanama yer alır ve ayrımı kolaydır: kanama tırnak uzadıkça uçla birlikte ilerler ve sonunda kesilerek kaybolur, melanom bandı ise tırnak kökünden sürekli olarak devam eder.	TIRNAKTA BOYUNA KAHVERENGİ-SİYAH BANT değerlendirilmelidir. KUŞKUYU ARTIRANLAR: BANDIN GENİŞLEMESİ ya da RENGİNİN KOYULAŞMASI, TEK TIRNAKTA olması, GENİŞ olması, DÜZENSİZ SINIRLI olması ve TIRNAK KIVRIMINDAKİ DERİYE TAŞMASI. TIRNAK ALTI KANAMA ile karışır ancak KANAMA TIRNAK UZADIKÇA İLERLER ve KAYBOLUR; MELANOM BANDI TIRNAK KÖKÜNDEN DEVAM EDER	Çocukta tırnak bantları genellikle iyi huyludur ancak değişim izlenmelidir	Muayene	Deri muayenesinde
BİYOPSİ YÖNTEMİ — kalınlık ölçümü bozulmamalıdır Biyopsi yönteminin kalınlık ölçümünü etkilemesi, teknik görünen ancak hastanın tedavisini doğrudan belirleyen bir ayrıntıdır. Melanomda prognozu ve tedavi kararlarını belirleyen en önemli tek ölçüt lezyonun derinliğidir; bu ölçüm cerrahi sınırın genişliğini, lenf bezi değerlendirmesinin gerekip gerekmediğini ve ek tedavi kararını etkiler. Bu ölçümün yapılabilmesi için patoloğun lezyonun en derin noktasını görmesi gerekir. Yüzeyel bir tıraşlama ile alınan örnekte lezyonun tabanı deride kalabilir; bu durumda patolog derinliği ölçemez ve raporda ölçümün yapılamadığı belirtilir. Sonuçta hasta ya ikinci bir girişime gider ya da eksik bilgiyle yönetilir. Bu nedenle kuşkulu bir pigmentli lezyonda mümkün olduğunda lezyonun tamamını ve tam kalınlıkta içeren bir örnek alınmalıdır.	KALINLIK (lezyonun derinliği) PROGNOZUN EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİDİR ve TEDAVİ KARARLARINI belirler. TIRAŞLAMA BİYOPSİ LEZYONUN TABANINI BIRAKABİLİR ve DERİNLİK ÖLÇÜMÜNÜ BOZAR. MÜMKÜN OLDUĞUNDA LEZYONUN TAMAMINI ve TAM KALINLIKTA içeren ÖRNEK alınmalıdır. Yöntem seçimi lezyonun YERİNE ve BOYUTUNA göre değişir ve KURUMSAL PROTOKOLDEN ile DERMATOLOJİDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta uzman tarafından yapılmalıdır	—	Tanı aşamasında
Risk etkenleri ve korunma Çocukluk çağındaki güneş yanıklarının erişkin melanom riskini etkilemesi, korunmanın neden erken başlaması gerektiğini açıklar ve ailelerle paylaşılması gereken bir bilgidir. Deri, maruz kaldığı ultraviyole hasarını biriktirir ve özellikle kabarcıklı güneş yanıkları belirgin bir hasar bırakır; çocukluk ve ergenlik döneminde yaşanan bu yanıkların ilerideki melanom riskiyle ilişkisi gösterilmiştir. Bu nedenle korunma yalnızca erişkin bir davranışı olarak değil, çocuklukta kurulması gereken bir alışkanlık olarak ele alınmalıdır. Solaryum kullanımı ayrı bir başlıktır ve özellikle genç yaşta kullanımın riski artırdığı bilinmektedir. Daha önce melanom geçirmiş kişilerde ikinci bir melanom gelişme riski genel topluma göre belirgin biçimde yüksektir; bu hastalar ömür boyu deri izlemi gerektirir.	RİSK ETKENLERİ: AÇIK TEN, ÇOK SAYIDA ya da ATİPİK BEN, GÜNEŞ YANIĞI ÖYKÜSÜ (özellikle çocuklukta), SOLARYUM KULLANIMI, AİLE ÖYKÜSÜ, DAHA ÖNCE MELANOM ya da DİĞER DERİ KANSERİ ÖYKÜSÜ, BAĞIŞIKLIK BASKILANMASI (ilgili protokol). KORUNMA: GÜNEŞ YANIĞINDAN KAÇINMA, GÖLGE ve GİYSİ, GÜNEŞ KORUYUCU, SOLARYUMDAN KAÇINMA. AİLE ÖYKÜSÜ ya da ÇOK SAYIDA ATİPİK BEN bulunanlarda DÜZENLİ DERİ MUAYENESİ planlanmalıdır	Çocuklukta güneş yanığından korunma erişkin riskini azaltır	—	Sürekli
Tanı sonrası izlem ve deri öz muayenesi Deri öz muayenesinin hastaya öğretilmesi, melanom izleminde hastanın etkin bir rol üstlenmesini sağlar ve yinelemelerin önemli bir bölümü bu yolla yakalanır. Melanom, iç organ kanserlerinden farklı olarak gözle görülebilen bir yerde yineleyebilir; ameliyat izinin çevresinde, o bölgeye giden lenf yolları boyunca ya da derinin başka bir yerinde yeni bir lezyon ortaya çıkabilir. Hasta kendi derisini hekimden çok daha sık görür ve düzenli bakmayı öğrendiğinde bu değişiklikleri erken fark eder. Öğretilmesi gereken şey bir sistemdir: aylık olarak, iyi ışıkta, ayna kullanarak ya da bir yakının yardımıyla tüm derinin bakılması. Sıklıkla atlanan bölgeler sırt, saçlı deri, ayak tabanı ve parmak aralarıdır; bunlar özellikle vurgulanmalıdır çünkü hastanın kendiliğinden bakmadığı yerlerdir.	İZLEMDE: TÜM DERİ MUAYENESİ (yeni melanom ve diğer deri kanserleri açısından), LENF BEZİ MUAYENESİ ve YAKINMA SORGULAMASI. HASTAYA DERİ ÖZ MUAYENESİ ÖĞRETİLMELİDİR: aylık olarak SIRT dahil TÜM DERİ (ayna ya da yakının yardımıyla), AYAK TABANI, PARMAK ARALARI, TIRNAKLAR ve SAÇLI DERİ bakılmalıdır. YİNELEMELERİN ÖNEMLİ BÖLÜMÜ HASTANIN KENDİSİ TARAFINDAN fark edilir	Aileye öğretilmelidir	—	Uzun dönem

Alternatif

İyi huylu benler, çok yaygındır ve birbirine benzer.
Seboreik keratoz, yaşla birlikte artar ve yapışık görünümdedir.
Bazal hücreli ve skuamöz hücreli deri kanserleri, farklı görünüm ve seyir gösterir.
Tırnak altı kanama, tırnak uzadıkça ilerler ve kaybolur.
Nasır ve siğil, ayak tabanı melanomuyla karışır.
Damar kaynaklı lezyonlar, koyu renkli görünebilir.
İyileşmeyen yaralar, deri kanseri açısından değerlendirilmelidir.
Mantar enfeksiyonları, tırnak değişikliğiyle karışır.
İlaçlara bağlı pigment değişiklikleri, öyküyle ayrılır.
Metastatik deri tutulumu, başka bir kanserin yayılımı olabilir.

Kırmızı bayraklar

YALNIZCA ABCDE ÖLÇÜTLERİNE dayanılması → bu ölçütler MELANOMUN YAYGIN BİÇİMİNİN DERİ ÜZERİNDE YAYILARAK BÜYÜMESİNDEN yola çıkılarak geliştirilmiştir ve NODÜLER BİÇİMİ KAÇIRIR.
NODÜLER MELANOMUN "ABCDE'ye uymuyor" gerekçesiyle gözden çıkarılması → bu biçim YÜZEYDE YAYILMADAN DOĞRUDAN DERİNLEMESİNE BÜYÜR: KÜÇÜK, SİMETRİK, TEK RENKLİ ve DÜZGÜN SINIRLI olabilir; TAM DA DERİNE DOĞRU BÜYÜDÜĞÜ İÇİN EN TEHLİKELİ OLANIDIR.
HASTANIN "BU BEN DEĞİŞTİ" SÖZÜNÜN hafife alınması → hekim lezyonu İLK KEZ O AN GÖRMEKTEDİR; hasta O BENİ YILLARDIR TAŞIMAKTADIR ve bu bilgi MUAYENE BULGUSUNDAN DAHA DEĞERLİ OLABİLİR.
ÇİRKİN ÖRDEK İŞARETİNİN kullanılmaması → ölçüt lezyonun MUTLAK GÖRÜNÜMÜ DEĞİL, O HASTADAKİ DİĞERLERİNE BENZEYİP BENZEMEDİĞİDİR; büyük ve koyu bir ben, O KİŞİNİN TÜM BENLERİ ÖYLEYSE KUŞKULU DEĞİLDİR.
AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMADAN deri muayenesi yapılması → AYAK TABANI hastanın KENDİSİNİN GÖREMEDİĞİ bir bölgedir ve muayenede de BAKILMAZ; buradaki lezyon NASIR ya da SİĞİL sanılarak YILLARCA izlenebilir.
GÜNEŞ GÖRMEYEN BÖLGEDE bu tanının akla gelmemesi → melanom ile güneş arasındaki ilişki O KADAR GÜÇLÜ YERLEŞMİŞTİR Kİ bu bölgelerde tanı düşünülmez; oysa AVUÇ İÇİ, AYAK TABANI ve TIRNAK ALTI melanomları FARKLI BİR MEKANİZMAYLA ortaya çıkar ve KOYU TENLİ kişilerde GÖRECE DAHA SIK görülür.
TIRNAKTAKİ BOYUNA BANDIN değerlendirilmemesi → KUŞKUYU ARTIRANLAR: TEK TIRNAKTA olması, GENİŞ olması, DÜZENSİZ SINIRLI olması, GENİŞLEMESİ ve TIRNAK KIVRIMINDAKİ DERİYE TAŞMASI.
TIRNAK ALTI KANAMA ile MELANOM BANDININ ayrılmaması → KANAMA TIRNAK UZADIKÇA UÇLA BİRLİKTE İLERLER ve KESİLEREK KAYBOLUR; MELANOM BANDI TIRNAK KÖKÜNDEN SÜREKLİ DEVAM EDER.
TIRAŞLAMA BİYOPSİ yapılması → lezyonun TABANI DERİDE KALABİLİR ve PATOLOG DERİNLİĞİ ÖLÇEMEZ; KALINLIK PROGNOZUN ve TEDAVİ KARARLARININ EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİDİR (cerrahi sınır, lenf bezi değerlendirmesi, ek tedavi).
Ölçüm yapılamadığında hastanın İKİNCİ BİR GİRİŞİME gitmesi ya da EKSİK BİLGİYLE YÖNETİLMESİ.
DAHA ÖNCE MELANOM GEÇİRMİŞ kişilerde ömür boyu izlemin planlanmaması → İKİNCİ BİR MELANOM gelişme riski GENEL TOPLUMA GÖRE BELİRGİN YÜKSEKTİR.
DERİ ÖZ MUAYENESİNİN öğretilmemesi → YİNELEMELERİN ÖNEMLİ BÖLÜMÜ HASTANIN KENDİSİ TARAFINDAN fark edilir; SIRT, SAÇLI DERİ, AYAK TABANI ve PARMAK ARALARI özellikle vurgulanmalıdır.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Tipik iyi huylu benleri bulunan, kuşkulu lezyonu olmayan ve öz muayene öğretilmiş kişi: düzenli deri muayenesi ve risk grubuna göre izlem.
Sarı alan: Çirkin ördek işareti taşıyan lezyon, değişim bildiren hasta, tırnakta kuşkulu bant, ayak tabanı ya da avuç içinde pigmentli lezyon, çok sayıda atipik ben, melanom öyküsü: ivedi dermatoloji yönlendirmesi ve uygun biyopsi.
Kırmızı alan: Hızla büyüyen, kabarık, kanayan ya da ülserleşen lezyon: nodüler melanom açısından acil değerlendirme. Bilinen melanom hastasında yeni nörolojik bulgu, nöbet ya da bilinç değişikliği: beyin metastazı açısından acil değerlendirme. Sırt ağrısı ile bacaklarda güçsüzlük: omurilik basısı açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Nefes darlığı, sarılık ya da hızlı büyüyen lenf bezi: ivedi değerlendirme. Bağışıklık tedavisi alan hastada ateş, ishal, nefes darlığı ya da döküntü: bağışıklık ilişkili yan etki açısından acil değerlendirme (ilgili protokol).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — ABCDE yeterli değil: çirkin ördek ve değişim

ABCDE ÖLÇÜTLERİ YARARLIDIR ancak TEK BAŞINA YETERSİZDİR; PRATİKTE DAHA GÜÇLÜ İKİ ÖLÇÜT VARDIR | ÖLÇÜT 1 — "ÇİRKİN ÖRDEK" İŞARETİ: insan derisindeki benler BİR ÖRÜNTÜ OLUŞTURUR ve HER KİŞİNİN BENLERİ KENDİ İÇİNDE BENZER ÖZELLİKLER TAŞIR — bir kişide benler KÜÇÜK ve AÇIK KAHVERENGİYKEN, bir başkasında DAHA BÜYÜK ve KOYU olabilir | BU NEDENLE TEK BİR BENİN MUTLAK ÖZELLİKLERİNE BAKMAK YANILTICIDIR: BÜYÜK ve KOYU BİR BEN, O KİŞİNİN TÜM BENLERİ ÖYLEYSE KUŞKULU DEĞİLDİR | Buna karşılık DİĞERLERİNDEN BELİRGİN BİÇİMDE AYRILAN TEK BİR LEZYON, ABCDE ÖLÇÜTLERİNİN HEPSİNİ KARŞILAMASA BİLE DİKKAT GEREKTİRİR | PRATİK ÜSTÜNLÜĞÜ HIZLI OLMASIDIR: çok sayıda beni bulunan hastada HER BENİ TEK TEK ÖLÇMEK YERİNE, GÖZE ÇARPAN FARKLI OLANA ODAKLANMAYI sağlar | ÖLÇÜT 2 — DEĞİŞİM: hastanın "BU BEN DEĞİŞTİ" demesi TEK BAŞINA DEĞERLENDİRME GEREKTİRİR | GEREKÇE: hekim lezyonu İLK KEZ O AN GÖRMEKTEDİR ve elindeki tek veri O ANKİ GÖRÜNÜMDÜR; HASTA İSE O BENİ YILLARDIR TAŞIMAKTADIR ve NASIL GÖRÜNDÜĞÜNÜ BİLMEKTEDİR → bu bilgi MUAYENE BULGUSUNDAN DAHA DEĞERLİ OLABİLİR | UYGULAMADA BU BİLDİRİM SIKLIKLA HAFİFE ALINIR: lezyon bakıldığında MASUM GÖRÜNÜR, ÖLÇÜTLERE UYMAZ ve HASTA RAHATLATILIR | OYSA DEĞİŞİM MELANOMUN EN ERKEN ve BAZEN TEK BULGUSUDUR | SORULACAKLAR: BOYUT, RENK ve ŞEKİLDE DEĞİŞİKLİK | KABARMA | KAŞINTI | KANAMA | İYİLEŞMEYEN YARA HÂLİNE GELME

ABCDE ölçütleri yararlıdır ancak tek başına yetersizdir; pratikte daha güçlü iki ölçüt vardır. Çirkin ördek işareti benlerin bir örüntü oluşturmasına dayanır: her kişinin benleri kendi içinde benzerdir, bu yüzden tek bir benin mutlak özelliklerine bakmak yanıltıcıdır ve büyük koyu bir ben o kişinin tüm benleri öyleyse kuşkulu değildir; diğerlerinden belirgin ayrılan lezyon ölçütleri karşılamasa bile dikkat gerektirir. İkincisi değişimdir: hekim lezyonu ilk kez görürken hasta onu yıllardır taşımaktadır, bu nedenle hastanın bildirimi muayene bulgusundan daha değerli olabilir ancak uygulamada sıklıkla hafife alınır.

NODÜLER MELANOM — ölçütlerin en önemli sınırı

NODÜLER MELANOMUN ABCDE ÖLÇÜTLERİNE UYMAMASI, BU ÖLÇÜTLERİN EN ÖNEMLİ SINIRIDIR ve BİLİNMEDİĞİNDE EN HIZLI SEYREDEN BİÇİM GÖZDEN KAÇAR | ABCDE ölçütleri, melanomun YAYGIN BİÇİMİNİN DERİ ÜZERİNDE YAYILARAK BÜYÜMESİNDEN yola çıkılarak geliştirilmiştir: bu yayılma sırasında lezyon ASİMETRİK hâle gelir, KENARLARI DÜZENSİZLEŞİR ve RENK ÇEŞİTLİLİĞİ ARTAR | NODÜLER BİÇİM İSE YÜZEYDE YAYILMADAN DOĞRUDAN DERİNLEMESİNE BÜYÜR → KÜÇÜK KALABİLİR, SİMETRİK ve TEK RENKLİ olabilir, DÜZGÜN SINIRLIDIR | ÖLÇÜTLERE BAKAN BİR HEKİM BU LEZYONU MASUM BULUR | OYSA BU BİÇİM TAM DA DERİNE DOĞRU BÜYÜDÜĞÜ İÇİN EN TEHLİKELİ OLANIDIR | AYIRT EDİCİ ÖZELLİKLERİ FARKLIDIR: HIZLI BÜYÜME (haftalar-aylar) | KABARIKLIK | SERTLİK | KANAMAYA ve YÜZEYİN BOZULMASINA EĞİLİM | bazen RENKSİZ ya da PEMBE görünüm | KURAL: HIZLA BÜYÜYEN KABARIK BİR LEZYON ÖLÇÜTLERE UYMASA BİLE İVEDİ DEĞERLENDİRİLİR

Nodüler melanomun ABCDE ölçütlerine uymaması bu ölçütlerin en önemli sınırıdır ve bilinmediğinde en hızlı seyreden biçim gözden kaçar. ABCDE, melanomun yaygın biçiminin deri üzerinde yayılarak büyümesinden geliştirilmiştir; bu yayılma sırasında lezyon asimetrik hâle gelir ve renk çeşitliliği artar. Nodüler biçim ise yüzeyde yayılmadan doğrudan derinlemesine büyür, bu nedenle küçük, simetrik, tek renkli ve düzgün sınırlı olabilir ve ölçütlere bakan hekim bu lezyonu masum bulur. Oysa tam da derine büyüdüğü için en tehlikeli olanıdır; ayırt edici özellikleri hızlı büyüme, kabarıklık, sertlik ve kanamaya eğilimdir.

GÜNEŞ GÖRMEYEN BÖLGELER — ülkemiz için özellikle önemli

HEM HASTA HEM HEKİM KAYNAKLI BİR GECİKME ve TEN RENGİNİN DAHA KOYU OLDUĞU TOPLUMLARDA ÖZELLİKLE ÖNEMLİ | Melanom ile güneş arasındaki ilişki O KADAR GÜÇLÜ BİÇİMDE YERLEŞMİŞTİR Kİ GÜNEŞ GÖRMEYEN BİR BÖLGEDE BU TANI AKLA GELMEZ | OYSA AVUÇ İÇİ, AYAK TABANI ve TIRNAK ALTINDAKİ melanomlar FARKLI BİR MEKANİZMAYLA ortaya çıkar ve GÜNEŞ MARUZİYETİYLE İLİŞKİLİ DEĞİLDİR; bu biçim KOYU TENLİ KİŞİLERDE GÖRECE DAHA YÜKSEK ORANDA görülür | GECİKMENİN İKİNCİ NEDENİ PRATİKTİR: AYAK TABANI HASTANIN KENDİSİNİN GÖREMEDİĞİ BİR BÖLGEDİR ve MUAYENEDE DE AYAKKABI ÇIKARILMADIĞI SÜRECE BAKILMAZ → ayak tabanındaki bir lezyon NASIR ya da SİĞİL SANILARAK YILLARCA İZLENEBİLİR | KURAL: deri muayenesi AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILARAK yapılır; AYAK TABANI, PARMAK ARALARI ve TIRNAKLAR bakılır | TIRNAKTA BOYUNA BANT — basit iki soruyla değerlendirilir: tırnakta boyuna uzanan KAHVERENGİ BANTLAR KOYU TENLİ kişilerde SIK görülür ve ÇOĞU İYİ HUYLUDUR (BİRDEN ÇOK TIRNAKTA bulunmaları ve YILLAR İÇİNDE DEĞİŞMEMELERİ bu yönde bilgidir) | KUŞKUYU ARTIRANLAR: TEK BİR TIRNAKTA olması | GENİŞ olması | SINIRLARININ DÜZENSİZ olması | ZAMAN İÇİNDE GENİŞLEMESİ | EN DEĞERLİ BULGU: BANDIN TIRNAK KIVRIMINDAKİ DERİYE TAŞMASI — lezyonun TIRNAK YATAĞIYLA SINIRLI KALMADIĞINI gösterir | AYIRICI TANI KOLAYDIR: TIRNAK ALTI KANAMA TIRNAK UZADIKÇA UÇLA BİRLİKTE İLERLER ve SONUNDA KESİLEREK KAYBOLUR; MELANOM BANDI İSE TIRNAK KÖKÜNDEN SÜREKLİ OLARAK DEVAM EDER

Güneş görmeyen bölgelerdeki melanomların geç tanı alması hem hasta hem hekim kaynaklıdır ve koyu tenli toplumlarda özellikle önemlidir. Melanom-güneş ilişkisi o kadar yerleşmiştir ki bu bölgelerde tanı akla gelmez; oysa avuç içi, ayak tabanı ve tırnak altı melanomları farklı mekanizmayla ortaya çıkar ve koyu tenli kişilerde görece daha sıktır. İkinci neden pratiktir: ayak tabanı hastanın göremediği bir bölgedir ve ayakkabı çıkarılmadıkça muayenede bakılmaz, lezyon nasır sanılarak yıllarca izlenebilir. Tırnakta boyuna bantta kuşkuyu artıranlar tek tırnakta olması, genişlemesi ve tırnak kıvrımındaki deriye taşmasıdır; tırnak altı kanama ise tırnak uzadıkça ilerler ve kaybolur.

Biyopsi yöntemi ve hastaya öz muayene öğretimi

BİYOPSİ YÖNTEMİNİN KALINLIK ÖLÇÜMÜNÜ ETKİLEMESİ, TEKNİK GÖRÜNEN ancak HASTANIN TEDAVİSİNİ DOĞRUDAN BELİRLEYEN bir ayrıntıdır | Melanomda PROGNOZU ve TEDAVİ KARARLARINI BELİRLEYEN EN ÖNEMLİ TEK ÖLÇÜT LEZYONUN DERİNLİĞİDİR: bu ölçüm CERRAHİ SINIRIN GENİŞLİĞİNİ, LENF BEZİ DEĞERLENDİRMESİNİN GEREKİP GEREKMEDİĞİNİ ve EK TEDAVİ KARARINI etkiler | Ölçümün yapılabilmesi için PATOLOĞUN LEZYONUN EN DERİN NOKTASINI GÖRMESİ gerekir | YÜZEYEL BİR TIRAŞLAMA ile alınan örnekte LEZYONUN TABANI DERİDE KALABİLİR → patolog DERİNLİĞİ ÖLÇEMEZ ve raporda ÖLÇÜMÜN YAPILAMADIĞI belirtilir | SONUÇ: hasta ya İKİNCİ BİR GİRİŞİME GİDER ya da EKSİK BİLGİYLE YÖNETİLİR | KURAL: kuşkulu bir pigmentli lezyonda mümkün olduğunda LEZYONUN TAMAMINI ve TAM KALINLIKTA İÇEREN bir örnek alınır | DERİ ÖZ MUAYENESİ — hastanın ETKİN BİR ROL üstlenmesini sağlar ve YİNELEMELERİN ÖNEMLİ BÖLÜMÜ BU YOLLA YAKALANIR | Melanom, İÇ ORGAN KANSERLERİNDEN FARKLI OLARAK GÖZLE GÖRÜLEBİLEN BİR YERDE YİNELEYEBİLİR: AMELİYAT İZİNİN ÇEVRESİNDE, O BÖLGEYE GİDEN LENF YOLLARI BOYUNCA ya da DERİNİN BAŞKA BİR YERİNDE | Hasta KENDİ DERİSİNİ HEKİMDEN ÇOK DAHA SIK GÖRÜR ve DÜZENLİ BAKMAYI ÖĞRENDİĞİNDE bu değişiklikleri ERKEN FARK EDER | ÖĞRETİLMESİ GEREKEN BİR SİSTEMDİR: AYLIK olarak, İYİ IŞIKTA, AYNA KULLANARAK ya da BİR YAKININ YARDIMIYLA TÜM DERİNİN BAKILMASI | SIKLIKLA ATLANAN BÖLGELER: SIRT | SAÇLI DERİ | AYAK TABANI | PARMAK ARALARI → bunlar ÖZELLİKLE VURGULANIR çünkü HASTANIN KENDİLİĞİNDEN BAKMADIĞI YERLERDİR | DAHA ÖNCE MELANOM GEÇİRMİŞ kişilerde İKİNCİ BİR MELANOM riski GENEL TOPLUMA GÖRE BELİRGİN YÜKSEKTİR ve bu hastalar ÖMÜR BOYU DERİ İZLEMİ gerektirir

Biyopsi yönteminin kalınlık ölçümünü etkilemesi teknik görünen ancak tedaviyi belirleyen bir ayrıntıdır. Melanomda prognozu ve tedavi kararlarını belirleyen en önemli ölçüt derinliktir; bu ölçüm cerrahi sınırı, lenf bezi değerlendirmesini ve ek tedavi kararını etkiler. Yüzeyel tıraşlama ile alınan örnekte lezyonun tabanı deride kalabilir ve patolog derinliği ölçemez, hasta ikinci girişime gider ya da eksik bilgiyle yönetilir. Deri öz muayenesi hastaya öğretilmelidir çünkü melanom gözle görülebilen bir yerde yineler ve hasta kendi derisini daha sık görür; sırt, saçlı deri, ayak tabanı ve parmak araları özellikle vurgulanmalıdır.

Öne çıkan dış kaynaklar

ESMO 2024 cutaneous melanoma guidelineTanı, evreleme, sistemik tedavi ve izlem.
2024 European melanoma consensus updateNeoadjuvan ve ileri evre yaklaşım güncellemesi.
Melanoma AJCC staging reviewBreslow, ülserasyon ve nodal evreleme.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Melanomda erken tanı sonucu doğrudan belirler çünkü ince lezyonlarda tedavi genellikle küratiftir. Yaygın olarak bilinen ABCDE ölçütleri yararlıdır ancak tek başına yetersizdir; pratikte daha güçlü olan iki ölçüt vardır.

Birincisi çirkin ördek işaretidir; ölçüt lezyonun mutlak görünümü değil, o hastadaki diğerlerine benzeyip benzemediğidir. İkincisi değişimdir; hastanın bu ben değişti demesi tek başına değerlendirme gerektirir.

Üçüncü ve ülkemiz için özellikle önemli nokta güneş görmeyen bölgelerdir; ayak tabanı, avuç içi ve tırnak altı melanomları koyu tenli kişilerde görece daha sık görülür ve bu bölgeler muayene edilmediği için çok geç tanı alır. Dördüncü nokta biyopsi yöntemidir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

İyi huylu benler, çok yaygındır ve birbirine benzer.
Seboreik keratoz, yaşla artar ve yapışık görünümdedir.
Bazal ve skuamöz hücreli deri kanserleri, farklı seyreder.
Tırnak altı kanama, tırnak uzadıkça ilerler ve kaybolur.
Nasır ve siğil, ayak tabanı melanomuyla karışır.
Damar kaynaklı lezyonlar, koyu renkli görünebilir.
İyileşmeyen yaralar, deri kanseri açısından değerlendirilmelidir.
Mantar enfeksiyonları, tırnak değişikliğiyle karışır.
İlaçlara bağlı pigment değişiklikleri, öyküyle ayrılır.
Metastatik deri tutulumu, başka bir kanserin yayılımı olabilir.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, hangi ölçütün kullanıldığı ve hangi bölgelere bakıldığıyla ilgilidir. Birinci nokta çirkin ördek işaretinin ABCDE ölçütlerini tamamlamasıdır; ölçüt hastanın kendi benlerine görelidir.

İkinci nokta hastanın değişim bildiriminin hekimin sahip olmadığı bir bilgi olmasıdır. Üçüncü ve en tehlikeli nokta nodüler melanomun ölçütlere uymamasıdır; derine büyüdüğü için en tehlikeli olan biçim masum görünür.

Dördüncü nokta güneş görmeyen bölgelerin muayene edilmemesidir. Beşinci nokta tırnaktaki bandın değerlendirilmesidir.

Altıncı nokta biyopsi yönteminin kalınlık ölçümünü bozmamasıdır. Son nokta öz muayenenin öğretilmesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Derin lezyonlarda lenf bezi ve uzak organ yayılımı görülür.
Beyin metastazı nöbet ve nörolojik kayıp yapar.
Karaciğer, akciğer ve kemik metastazları gelişir.
Deri ve lenf yolları boyunca yineleme görülür.
Lenf bezi cerrahisi sonrası lenfödem gelişir.
Bağışıklık tedavilerine bağlı bağışıklık ilişkili yan etkiler ortaya çıkar.
İkinci bir melanom ya da başka deri kanseri gelişir.
Yetersiz biyopsi nedeniyle eksik evreleme ve yanlış tedavi kararı verilir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Koyu tenli kişilerde avuç içi, ayak tabanı ve tırnak melanomları görece daha sıktır.
Açık tenli ve çok sayıda beni olanlarda düzenli deri izlemi gerekir.
Daha önce melanom geçirenlerde ömür boyu izlem gerekir.
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda risk artmıştır (ilgili protokol).
Aile öyküsü bulunanlarda izlem sıklaştırılmalıdır.
Çocuklukta güneş yanığı öyküsü erişkin riskini etkiler.
Solaryum kullananlarda risk artmıştır ve bırakma önerilmelidir.
Bağışıklık tedavisi alanlarda yan etki izlemi ayrıca planlanmalıdır (ilgili protokol).

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Melanom izlemi, yinelemenin aranması ile yeni bir melanom gelişiminin taranmasını birlikte kapsamalıdır; bu ikinci amaç sıklıkla göz ardı edilir. Her görüşmede tüm deri muayenesi yapılmalı, ameliyat izinin çevresi ve o bölgeye giden lenf yolları değerlendirilmelidir.

Lenf bezleri muayene edilmelidir. Hastaya deri öz muayenesi öğretilmeli ve sırt, saçlı deri, ayak tabanı ile parmak araları özellikle vurgulanmalıdır; yinelemelerin önemli bölümü hasta tarafından fark edilir.

Yeni ortaya çıkan yakınmalar sorgulanmalıdır; baş ağrısı, nöbet, kemik ağrısı, nefes darlığı ve kilo kaybı yayılım bulgusu olabilir. Güneşten korunma önerileri yinelenmeli ve solaryum kullanımı sorgulanmalıdır.

Bağışıklık tedavisi alan hastalarda yan etkiler ayrıca izlenmelidir. Aile bireylerinin deri muayenesi uygun biçimde gündeme getirilebilir.