Sarı alan Onkoloji / Solid Tümörler

Over Kanseri — "Sessiz" Değil Yanlış Kapıya Giden Belirtiler, CA-125 Yanılgısı ve Cerrahi Ekibin Önemi

Over kanseri için sıklıkla kullanılan "SESSİZ KATİL" nitelemesi YANILTICIDIR ve TANIYI GECİKTİRİR. HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜNDE BELİRTİ VARDIR; sorun belirtinin YOKLUĞU DEĞİL, SIRADAN GÖRÜNMESİ ve HASTAYI YANLIŞ KAPIYA GÖTÜRMESİDİR:

KARINDA ŞİŞKİNLİK, ERKEN DOYMA, KARIN ve BEL AĞRISI, İDRARA SIK ÇIKMA. Bu yakınmalarla hasta GASTROENTEROLOJİYE ya da DAHİLİYEYE başvurur; HUZURSUZ BAĞIRSAK SENDROMU ya da MİDE ŞİKÂYETİ tanısıyla AYLARCA tedavi görür.

AYIRT EDİCİ OLAN YAKINMANIN KENDİSİ DEĞİL, ÖRÜNTÜSÜDÜR: YENİ BAŞLAMIŞ olması, SIK olması ve ISRARLI biçimde sürmesi — uzun yıllardır aynı yakınmaları olan bir kadından farklı olarak, BU YAKINMALAR SON AYLARDA ORTAYA ÇIKMIŞTIR.

İKİNCİ ÖNEMLİ NOKTA CA-125 YANILGISIDIR: BU TEST BİR TARAMA TESTİ DEĞİLDİR ve PEK ÇOK İYİ HUYLU DURUMDA yükselir (endometriozis, miyom, gebelik, karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, karın zarı iltihabı); ÖZELLİKLE ADET GÖREN KADINDA ÖZGÜLLÜĞÜ DÜŞÜKTÜR.

GENEL TOPLUMDA TARAMA ÖNERİLMEZ. ÜÇÜNCÜ ve SONUCU DOĞRUDAN ETKİLEYEN NOKTA CERRAHİNİN KİM TARAFINDAN YAPILDIĞIDIR.

TÜM DOZLAR ve TEDAVİ SEÇİMLERİ KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Yeni başlayan, ayın çoğu gününde tekrarlayan ve giderek ısrarcı karın şişkinliği, erken doyma, pelvik/karın-bel ağrısı veya üriner sıkışmayı örüntü olarak sorgula; yıllardır değişmeyen fonksiyonel yakınmadan ayır ve ileri değerlendirmeyi geciktirme.
Adneksiyal kitle şüphesinde transvajinal + transabdominal ultrason ile morfoloji, solid komponent, papiller çıkıntı, septa, Doppler akımı, asit ve bilateraliteyi değerlendir; menopoz sonrası kitleyi işlevsel kist varsayma.
CA-125'i kitle değerlendirmesinin yalnızca bir parçası olarak kullan; genel toplum taraması için isteme, adet gören/gebelik/endometriozis/karaciğer hastalığında özgüllüğünün düşük olduğunu bil ve normal değerin erken kanseri dışlamadığını kaydet. Gereğinde HE4/ROMA gibi testleri merkez algoritması olmadan tek başına yorumlama.
Kuşkulu veya ileri hastalıkta kontrastlı toraks-abdomen-pelvis BT ile yayılımı değerlendir; doku tanısı ve histolojik alt tip, moleküler sınıflama ve tedavi seçimi için jinekolojik onkoloji merkezinde planlanmalıdır.
Kuşkulu kitleyi deneyimli jinekolojik onkoloji ekibine yönlendir; primer sitoredüktif cerrahi ile neoadjuvan kemoterapi/interval debulking seçimini evre, rezektabilite, performans durumu ve tümör konseyine göre yap.
Yeni tanı yüksek dereceli non-müsinöz epitelyal over/fallop tüpü/primer periton kanserinde germline BRCA1/2 ve uygun multigen paneli; tümör BRCA/HRD değerlendirmesini tedavi ve aile danışmanlığı için planla. Aile öyküsü olmaması testi dışlamaz.
Karın distansiyonu, kusma ve gaz-gaita çıkaramama bağırsak tıkanması; hızlı asit/dispne solunum yükü; bacak şişliği veya göğüs ağrısı VTE; ani şiddetli ağrı torsiyon/kanama açısından acildir. Tedavi boyunca beslenme, ağrı, pıhtı ve hedefe uygun destekleyici bakımı birlikte izle.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
"SESSİZ KATİL" YANILTICIDIR — belirtiler vardır Over kanserinin sessiz bir hastalık olduğu inancı, bu kanserde tanı gecikmesini açıklamak için kullanılan ancak gecikmeyi bir ölçüde meşrulaştıran bir nitelemedir. Bu niteleme hem hasta hem hekim için rahatlatıcıdır çünkü kimsenin yapabileceği bir şey olmadığını ima eder. Oysa çalışmalar hastaların büyük bölümünde tanıdan aylar önce yakınma bulunduğunu göstermektedir. Sorun bu yakınmaların yokluğu değil, son derece sıradan görünmeleridir; karında şişkinlik, erken doyma ve karın ağrısı milyonlarca kadında iyi huylu nedenlerle bulunur. Bu nedenle hasta doğal olarak sindirim sistemi hekimine gider ve orada da makul bir tanı konur. Zincirin kırılabileceği yer bu yakınmaların örüntüsünün sorgulanmasıdır; bu ayrım yapıldığında hastaların bir bölümü aylar önce yakalanabilir.	HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜNDE BELİRTİ VARDIR: KARINDA ŞİŞKİNLİK ve GERGİNLİK, ERKEN DOYMA ve İŞTAH AZALMASI, KARIN ile BEL AĞRISI, İDRARA SIK ÇIKMA ve SIKIŞMA. SORUN BELİRTİNİN YOKLUĞU DEĞİL, SIRADAN GÖRÜNMESİDİR; hasta bu yakınmalarla GASTROENTEROLOJİ ya da DAHİLİYEYE gider ve BAŞKA TANILARLA AYLARCA tedavi görür (ilgili protokoller)	Çocuk ve ergende over tümörleri farklı tiptedir ve uzman değerlendirmesi gerektirir	—	İlk değerlendirmede
AYIRT EDİCİ OLAN ÖRÜNTÜDÜR — yeni, sık, ısrarlı Yakınmaların örüntüsünün sorgulanması, sıradan bir yakınmayı uyarı bulgusuna dönüştüren tek adımdır ve hiçbir tetkik gerektirmez. Karında şişkinlik yakınmasıyla gelen iki kadın düşünülebilir: birincisi bu yakınmayı yıllardır tanımlamaktadır ve yakınması yiyeceklerle ilişkilidir; ikincisinde ise yakınma son birkaç ay içinde başlamıştır, neredeyse her gün olmaktadır ve giderek artmaktadır. Bu iki tablo aynı sözcüklerle anlatılır ancak taşıdıkları anlam tümüyle farklıdır. Ayrımı yapan şey iki sorudur: bu yakınmaların ne zaman başladığı ve ayda kaç gün olduğu. Bu sorular sorulmadığında iki hasta da aynı biçimde değerlendirilir ve ikincisinde tanı aylarca gecikir. Örüntü uyduğunda muayene ve görüntüleme geciktirilmemelidir.	AYIRT EDİCİ OLAN YAKINMANIN KENDİSİ DEĞİL ÖRÜNTÜSÜDÜR: YENİ BAŞLAMIŞ olması (son aylarda ortaya çıkmış), SIK olması (ayın çoğu günü) ve ISRARLI biçimde sürmesi. UZUN YILLARDIR AYNI YAKINMALARI OLAN kadından FARKI BUDUR. SORULACAK SORU: "BU YAKINMALAR NE ZAMAN BAŞLADI ve AYDA KAÇ GÜN OLUYOR?" Bu örüntü varlığında MUAYENE ve GÖRÜNTÜLEME gündeme alınmalıdır	Uygulanmaz	Öykü	İlk değerlendirmede
CA-125 YANILGISI — tarama testi değildir CA-125 testinin iki yönlü yanlış kullanımı, hem gereksiz kaygı hem yanlış güven üretir. Birinci yanlış kullanım bu testin genel bir tarama aracı sayılmasıdır; yakınması olmayan kadınlarda kontrol amacıyla istenir ve hafif yüksek bir değer çıktığında hasta ile hekim bir belirsizliğin içine düşer. Oysa bu değer pek çok iyi huylu durumda yükselir ve özellikle adet gören kadınlarda özgüllüğü düşüktür; endometriozis, miyom, gebelik ve karın zarını tahriş eden her durum değeri yükseltebilir. İkinci yanlış kullanım tersidir: kuşkulu bir kitlesi olan hastada değerin normal bulunması rahatlatıcı sayılır ve ileri değerlendirme ertelenir. Oysa erken evre hastalıkta bu değer normal olabilir. Bu nedenle test kitle değerlendirmesinin yalnızca bir bileşenidir.	CA-125 BİR TARAMA TESTİ DEĞİLDİR. YÜKSELTEN İYİ HUYLU DURUMLAR: ENDOMETRİOZİS, MİYOM, GEBELİK, ADET DÖNEMİ, KARACİĞER HASTALIĞI, KALP YETMEZLİĞİ, KARIN ZARI İLTİHABI ve SIVI BİRİKİMİ YAPAN her durum. ADET GÖREN KADINDA ÖZGÜLLÜĞÜ DÜŞÜKTÜR. AYRICA ERKEN EVREDE NORMAL BULUNABİLİR: NORMAL DEĞER KİTLEYİ ya da KANSERİ DIŞLAMAZ. Test KİTLE DEĞERLENDİRMESİNİN BİR PARÇASI olarak kullanılır, TEK BAŞINA KARAR ARACI DEĞİLDİR	Çocukta farklı belirteçler kullanılır ve uzman değerlendirmesi gerekir	Laboratuvar	Değerlendirmede
Genel toplumda tarama önerilmez Genel toplumda over kanseri taramasının önerilmemesi, sezgiye aykırı görünen ancak kanıta dayanan bir karardır ve hastalara açıklanması gerekir. Over kanseri geç evrede yakalandığında kötü seyirli olduğundan, erken yakalamaya yönelik bir tarama yönteminin yararlı olacağı düşünülür. Bu varsayım geniş çalışmalarla sınanmış ve doğrulanmamıştır; kan belirteci ile ultrason kullanılarak yapılan taramalar bu kanserden ölümü azaltmamıştır. Buna karşılık zararları somuttur: yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle sağlıklı kadınlar ameliyata alınmış ve bu ameliyatların komplikasyonlarını yaşamıştır. Bu nedenle yakınması ve risk etkeni olmayan kadınlarda tarama yapılmaz. Kalıtsal yatkınlığı bulunan kadınlarda ise durum farklıdır ve bu grup uzman değerlendirmesiyle ayrıca yönetilir.	GENEL TOPLUMDA OVER KANSERİ TARAMASI ÖNERİLMEZ. Yapılan çalışmalar TARAMANIN ÖLÜMÜ AZALTMADIĞINI, buna karşılık YANLIŞ POZİTİF SONUÇLAR nedeniyle GEREKSİZ AMELİYATLARA yol açtığını göstermiştir. YÜKSEK RİSKLİ KADINLARDA (kalıtsal yatkınlık) yaklaşım FARKLIDIR ve UZMAN DEĞERLENDİRMESİ gerektirir; ölçütler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Uygulanmaz	—	Karar aşamasında
CERRAHİ EKİP SONUCU DEĞİŞTİRİR Cerrahiyi yapan ekibin deneyiminin sonucu değiştirmesi, over kanserini pek çok kanserden ayıran ve yeterince bilinmeyen bir noktadır. Bu hastalıkta tedavinin başarısı, ilk ameliyatta tümörün ne kadar eksiksiz çıkarıldığına ve evrelemenin ne kadar doğru yapıldığına bağlıdır; geride bırakılan hastalık miktarı sonucu doğrudan etkiler. Bu işlem karın içinin sistematik biçimde değerlendirilmesini ve gerektiğinde birden çok organı ilgilendiren girişimleri gerektirir. Deneyimsiz bir ekipçe yapılan ameliyatta evreleme eksik kalabilir ve tümör tam çıkarılamayabilir; hasta ikinci bir ameliyata gider ya da yetersiz evreleme nedeniyle yanlış tedavi alır. Bu nedenle kuşkulu bir kitlede karar önce görüntüleme ile keşif ameliyatı arasında değil, hastanın hangi merkezde ameliyat edileceği üzerine kurulmalıdır.	KUŞKULU ADNEKSİYAL KİTLEDE CERRAHİNİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DENEYİMİ OLAN EKİPÇE yapılması SONUCU DEĞİŞTİRİR: EKSİKSİZ EVRELEME ve TÜMÖRÜN OLABİLDİĞİNCE TAM ÇIKARILMASI bu deneyimi gerektirir. HASTA "ÖNCE BİR BAKALIM" DİYE BAŞKA BİR YERDE AMELİYAT EDİLMEMELİ, KUŞKU VARSA UYGUN MERKEZE YÖNLENDİRİLMELİDİR. Yönlendirme ölçütleri KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta uygun uzmanlığa yönlendirme yapılmalıdır	—	Ameliyat kararında
Genetik değerlendirme her hastaya önerilir Over kanseri tanısı alan her hastaya genetik değerlendirme önerilmesi, aile öyküsü koşuluna bağlı olmadığı için diğer kanserlerden ayrılır ve bu ayrıntı sıklıkla bilinmez. Pek çok kanserde genetik değerlendirme belirli ölçütler karşılandığında gündeme gelir; over kanserinde ise tanının kendisi yeterli bir gerekçedir. Bunun nedeni kalıtsal yatkınlığın bu hastalıkta beklenenden daha sık bulunması ve aile öyküsü olmayan hastalarda da saptanabilmesidir. Sonucun iki ayrı kullanımı vardır. Hastanın kendisi açısından belirli tedavilerden yarar görme olasılığı değişir, dolayısıyla sonuç tedavi seçimini etkiler. Ailesi açısından ise kız kardeşleri ve kızları için hem over hem meme kanseri riski söz konusudur ve bu kişilerde hastalık ortaya çıkmadan önlem alınabilir.	OVER KANSERİ TANISI ALAN HER HASTAYA GENETİK DEĞERLENDİRME ÖNERİLİR; AİLE ÖYKÜSÜ BULUNMASI KOŞULU ARANMAZ. SONUÇ İKİ YÖNDEN ÖNEMLİDİR: HASTANIN TEDAVİ SEÇİMİNİ değiştirebilir ve AİLE BİREYLERİNİN (kız kardeş, kız çocuk, anne tarafı) İZLEMİNİ belirler. MEME KANSERİ ile ORTAK YATKINLIK söz konusudur (ilgili protokol)	Uygulanmaz	—	Tanı sürecinde
Kuşkulu kitle bulguları ve görüntüleme Kuşkulu kitle bulgularının bilinmesi, adet gören kadınlarda sık saptanan basit kistlerin gereksiz ameliyata gitmesini önler. Yumurtalık kistleri üreme çağındaki kadınlarda son derece yaygındır ve çoğu adet döngüsünün doğal bir parçası olarak ortaya çıkıp kendiliğinden geriler; bu kistler ince duvarlı, içi tümüyle sıvı dolu ve düzgün sınırlıdır. Bu görünümdeki bir kist saptandığında acele edilmemeli ve genellikle bir süre sonra yinelenen görüntüleme yeterli olmalıdır. Kuşkuyu artıran bulgular ise farklıdır: kitlenin içinde katı bölümler bulunması, bölmeler içermesi, kanlanmasının artmış olması, iki taraflı olması ve karında sıvı birikimi eşlik etmesi. Menopoz sonrası dönemde saptanan kitleler ayrıca daha kuşkuludur çünkü bu dönemde işlevsel kist beklenmez.	KUŞKUYU ARTIRAN BULGULAR: KATI BÖLÜMLER İÇEREN ya da KARIŞIK YAPIDA KİTLE, İÇİNDE BÖLMELER, KİTLE İÇİNDE KANLANMA ARTIŞI, İKİ TARAFLI OLMASI, KARINDA SIVI BİRİKİMİ, KARIN ZARINDA YAYGINLAŞMA. MENOPOZ SONRASI DÖNEMDE saptanan kitle DAHA KUŞKULUDUR. ADET GÖREN KADINDA BASİT KİSTLER SIKTIR ve ÇOĞU KENDİLİĞİNDEN GERİLER. Değerlendirme ölçütleri KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta kitle değerlendirmesi farklıdır	Görüntüleme	Değerlendirmede
İleri hastalık, tıkanma ve destekleyici bakım Bağırsak tıkanmasının bu hastalıkta her evrede gelişebilmesi, over kanserinin karın içine yayılma biçiminden kaynaklanır. Bu kanser karın zarı boyunca yayılır ve bağırsak yüzeylerini sararak hareketlerini kısıtlar; sonuçta bağırsak içeriğinin ilerlemesi engellenir. Tablo klasik bir tıkanma gibi tek bir noktada değil, birden çok düzeyde gelişebilir ve bu durum cerrahi kararını güçleştirir. Hasta karın şişliği, kusma ve gaz çıkaramama ile başvurur; bu bulgular ihmal edildiğinde bağırsak dolaşımı bozulabilir. Bu nedenle bilinen over kanseri olan bir hastada bu yakınmalar acil değerlendirme gerektirir. Aynı hastalarda pıhtı riski de yüksektir ve destekleyici bakım erken planlanmalıdır; beslenme desteği ve ağrı yönetimi yaşam kalitesini doğrudan belirler.	İLERİ HASTALIKTA KARIN İÇİNE YAYGIN YAYILIM ve SIVI BİRİKİMİ görülür. ACİL TABLO — BAĞIRSAK TIKANMASI: KARIN ŞİŞLİĞİ, KUSMA, GAZ ve GAİTA ÇIKARAMAMA; bu tablo HASTALIĞIN HER EVRESİNDE gelişebilir ve ACİL DEĞERLENDİRME gerektirir. AYRICA: BESLENME DESTEĞİ, AĞRI YÖNETİMİ, PIHTI RİSKİ (ilgili protokol) ve DESTEKLEYİCİ BAKIM ERKEN planlanmalıdır	Uygulanmaz	—	İzlem boyunca

Alternatif

Huzursuz bağırsak sendromu, aynı yakınmalarla karışır (ilgili protokol).
Mide şikâyetleri ve dispepsi, erken doyma yakınmasıyla karışır (ilgili protokoller).
İşlevsel over kistleri, adet gören kadında sıktır ve kendiliğinden geriler.
Endometriozis, ağrı ve CA-125 yüksekliği yapar.
Miyomlar, kitle ve basınç bulgusu yapar.
Over torsiyonu, ani şiddetli ağrıyla acil bir tablodur (ilgili protokol).
Ektopik gebelik, adneksiyal kitle ve ağrı yapar (ilgili protokol).
Tuba-over apsesi, ateş ve kitleyle gelir.
Sindirim sistemi kanserlerinin yayılımı, karın içi tabloyla benzeşir.
Karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği, karında sıvı birikimi yapar (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

"SESSİZ KATİL" NİTELEMESİNİN kabul edilmesi → bu niteleme GECİKMEYİ BİR ÖLÇÜDE MEŞRULAŞTIRIR ve HEM HASTA HEM HEKİM İÇİN RAHATLATICIDIR çünkü KİMSENİN YAPABİLECEĞİ BİR ŞEY OLMADIĞINI İMA EDER; oysa hastaların BÜYÜK BÖLÜMÜNDE TANIDAN AYLAR ÖNCE YAKINMA BULUNUR.
YAKINMALARIN ÖRÜNTÜSÜNÜN sorulmaması → "BU YAKINMALAR NE ZAMAN BAŞLADI ve AYDA KAÇ GÜN OLUYOR" soruları sorulmadığında YILLARDIR AYNI YAKINMASI OLAN kadın ile SON AYLARDA BAŞLAYAN kadın AYNI BİÇİMDE DEĞERLENDİRİLİR.
CA-125'İN TARAMA ARACI sayılması → ENDOMETRİOZİS, MİYOM, GEBELİK, ADET DÖNEMİ, KARACİĞER HASTALIĞI, KALP YETMEZLİĞİ ve KARIN ZARINI TAHRİŞ EDEN HER DURUM değeri yükseltir; ADET GÖREN KADINDA ÖZGÜLLÜĞÜ DÜŞÜKTÜR.
NORMAL CA-125 DEĞERİNİN rahatlatıcı sayılması → ERKEN EVRE HASTALIKTA BU DEĞER NORMAL OLABİLİR ve KİTLEYİ DIŞLAMAZ.
GENEL TOPLUMDA TARAMA yapılması → çalışmalar taramanın ÖLÜMÜ AZALTMADIĞINI, buna karşılık YANLIŞ POZİTİF sonuçlar nedeniyle SAĞLIKLI KADINLARIN AMELİYATA ALINDIĞINI göstermiştir.
KUŞKULU KİTLEDE "ÖNCE BİR BAKALIM" DİYEREK deneyimsiz ekipte ameliyat → tedavinin başarısı İLK AMELİYATTA TÜMÖRÜN NE KADAR EKSİKSİZ ÇIKARILDIĞINA ve EVRELEMENİN DOĞRULUĞUNA bağlıdır; eksik evreleme YANLIŞ TEDAVİYE, tam çıkarılamama İKİNCİ AMELİYATA yol açar.
GENETİK DEĞERLENDİRMENİN aile öyküsü koşuluna bağlanması → OVER KANSERİNDE TANININ KENDİSİ YETERLİ GEREKÇEDİR çünkü kalıtsal yatkınlık BEKLENENDEN DAHA SIK bulunur ve AİLE ÖYKÜSÜ OLMAYAN hastalarda da saptanabilir.
ADET GÖREN KADINDAKİ BASİT KİSTİN aceleyle ameliyat edilmesi → bu kistler ADET DÖNGÜSÜNÜN DOĞAL PARÇASIDIR ve ÇOĞU KENDİLİĞİNDEN GERİLER.
MENOPOZ SONRASI saptanan kitlenin işlevsel sayılması → bu dönemde İŞLEVSEL KİST BEKLENMEZ ve kitle DAHA KUŞKULUDUR.
BİLİNEN OVER KANSERİ HASTASINDA KARIN ŞİŞLİĞİ, KUSMA ve GAZ ÇIKARAMAMANIN ihmal edilmesi → tıkanma HER EVREDE gelişebilir ve BAĞIRSAK DOLAŞIMI BOZULABİLİR.
PIHTI RİSKİNİN gözetilmemesi → bu hastalarda risk YÜKSEKTİR.
DESTEKLEYİCİ BAKIMIN geciktirilmesi → BESLENME DESTEĞİ ve AĞRI YÖNETİMİ YAŞAM KALİTESİNİ DOĞRUDAN BELİRLER.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Adet gören kadında basit görünümlü kist, kuşkulu bulgu bulunmayan ve izlem planına alınmış hasta: ayaktan izlem ve belirlenen aralıkta görüntüleme.
Sarı alan: Yeni başlamış, sık ve ısrarlı karın yakınmaları, kuşkulu adneksiyal kitle, menopoz sonrası saptanan kitle, karında sıvı birikimi: ivedi jinekolojik onkoloji yönlendirmesi ve uygun merkezde değerlendirme.
Kırmızı alan: Karın şişliği, kusma ile gaz ve gaita çıkaramama: bağırsak tıkanması açısından acil cerrahi değerlendirme. Ani ve şiddetli karın ağrısı: over torsiyonu ve akut karın açısından acil değerlendirme (ilgili protokoller). Hızlı sıvı birikimi ile solunum sıkıntısı: acil değerlendirme. Bacakta şişlik ya da nefes darlığı: pıhtı açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Genel durum bozukluğu ve beslenememe: ivedi değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — "sessiz katil" değil, yanlış kapıya giden belirtiler

BU NİTELEME TANI GECİKMESİNİ AÇIKLAMAK İÇİN KULLANILIR ancak GECİKMEYİ BİR ÖLÇÜDE MEŞRULAŞTIRIR | HEM HASTA HEM HEKİM İÇİN RAHATLATICIDIR çünkü KİMSENİN YAPABİLECEĞİ BİR ŞEY OLMADIĞINI İMA EDER | OYSA ÇALIŞMALAR HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜNDE TANIDAN AYLAR ÖNCE YAKINMA BULUNDUĞUNU göstermektedir | SORUN BU YAKINMALARIN YOKLUĞU DEĞİL, SON DERECE SIRADAN GÖRÜNMELERİDİR: KARINDA ŞİŞKİNLİK ve GERGİNLİK | ERKEN DOYMA ve İŞTAH AZALMASI | KARIN ve BEL AĞRISI | İDRARA SIK ÇIKMA ve SIKIŞMA | Bu yakınmalar MİLYONLARCA KADINDA İYİ HUYLU NEDENLERLE bulunur → hasta DOĞAL OLARAK SİNDİRİM SİSTEMİ HEKİMİNE GİDER ve ORADA DA MAKUL BİR TANI KONUR (huzursuz bağırsak sendromu, mide şikâyeti) ve AYLARCA TEDAVİ GÖRÜR | ZİNCİRİN KIRILABİLECEĞİ YER: BU YAKINMALARIN ÖRÜNTÜSÜNÜN SORGULANMASI | AYIRT EDİCİ OLAN YAKINMANIN KENDİSİ DEĞİL ÖRÜNTÜSÜDÜR: YENİ BAŞLAMIŞ (son aylarda) | SIK (ayın çoğu günü) | ISRARLI | İKİ KADIN ÖRNEĞİ: birincisi bu yakınmayı YILLARDIR tanımlar ve YİYECEKLERLE İLİŞKİLİDİR; ikincisinde yakınma SON BİRKAÇ AYDA BAŞLAMIŞTIR, NEREDEYSE HER GÜN olmaktadır ve GİDEREK ARTMAKTADIR | BU İKİ TABLO AYNI SÖZCÜKLERLE ANLATILIR ancak TAŞIDIKLARI ANLAM TÜMÜYLE FARKLIDIR | SORULACAK İKİ SORU: "NE ZAMAN BAŞLADI?" ve "AYDA KAÇ GÜN OLUYOR?"

Over kanserinin sessiz olduğu inancı gecikmeyi bir ölçüde meşrulaştırır ve kimsenin yapabileceği bir şey olmadığını ima ettiği için rahatlatıcıdır. Oysa hastaların büyük bölümünde tanıdan aylar önce yakınma bulunur; sorun bu yakınmaların sıradan görünmesidir. Karında şişkinlik, erken doyma, karın ağrısı ve idrara sık çıkma milyonlarca kadında iyi huylu nedenlerle bulunur, bu yüzden hasta sindirim sistemi hekimine gider ve orada makul bir tanı konur. Zinciri kıran şey örüntünün sorgulanmasıdır: yakınmanın yeni başlamış, sık ve ısrarlı olması. Yıllardır aynı yakınması olan kadın ile son aylarda başlayan kadın aynı sözcükleri kullanır ancak anlamları tümüyle farklıdır.

CA-125 iki yönlü yanılgı ve tarama neden önerilmez

CA-125'İN İKİ YÖNLÜ YANLIŞ KULLANIMI HEM GEREKSİZ KAYGI HEM YANLIŞ GÜVEN ÜRETİR | YANLIŞ KULLANIM 1 — GENEL TARAMA ARACI SAYILMASI: yakınması olmayan kadınlarda KONTROL AMACIYLA istenir ve HAFİF YÜKSEK BİR DEĞER çıktığında HASTA ile HEKİM BİR BELİRSİZLİĞİN İÇİNE DÜŞER | OYSA BU DEĞER PEK ÇOK İYİ HUYLU DURUMDA YÜKSELİR: ENDOMETRİOZİS | MİYOM | GEBELİK | ADET DÖNEMİ | KARACİĞER HASTALIĞI | KALP YETMEZLİĞİ | KARIN ZARINI TAHRİŞ EDEN HER DURUM | ADET GÖREN KADINLARDA ÖZGÜLLÜĞÜ DÜŞÜKTÜR | YANLIŞ KULLANIM 2 — TERSİ: kuşkulu bir kitlesi olan hastada DEĞERİN NORMAL BULUNMASI RAHATLATICI SAYILIR ve İLERİ DEĞERLENDİRME ERTELENİR | OYSA ERKEN EVRE HASTALIKTA BU DEĞER NORMAL OLABİLİR | KURAL: test KİTLE DEĞERLENDİRMESİNİN YALNIZCA BİR BİLEŞENİDİR | GENEL TOPLUMDA TARAMA ÖNERİLMEZ — SEZGİYE AYKIRI görünen ancak KANITA DAYANAN bir karardır ve HASTALARA AÇIKLANMASI GEREKİR | Over kanseri GEÇ EVREDE YAKALANDIĞINDA KÖTÜ SEYİRLİ olduğundan, erken yakalamaya yönelik bir taramanın YARARLI OLACAĞI DÜŞÜNÜLÜR | BU VARSAYIM GENİŞ ÇALIŞMALARLA SINANMIŞ ve DOĞRULANMAMIŞTIR: kan belirteci ile ultrason kullanılarak yapılan taramalar BU KANSERDEN ÖLÜMÜ AZALTMAMIŞTIR | ZARARLARI İSE SOMUTTUR: YANLIŞ POZİTİF sonuçlar nedeniyle SAĞLIKLI KADINLAR AMELİYATA ALINMIŞ ve BU AMELİYATLARIN KOMPLİKASYONLARINI YAŞAMIŞTIR | KALITSAL YATKINLIĞI bulunan kadınlarda durum FARKLIDIR ve bu grup UZMAN DEĞERLENDİRMESİYLE ayrıca yönetilir

CA-125 testinin iki yönlü yanlış kullanımı hem gereksiz kaygı hem yanlış güven üretir. Birinci yanlış kullanım genel tarama aracı sayılmasıdır; oysa endometriozis, miyom, gebelik, karaciğer hastalığı ve karın zarını tahriş eden her durum değeri yükseltir ve adet gören kadında özgüllüğü düşüktür. İkincisi tersidir: kuşkulu kitlesi olan hastada normal değer rahatlatıcı sayılır, oysa erken evrede normal olabilir. Genel toplumda tarama önerilmez; bu sezgiye aykırı görünse de kanıta dayanır çünkü geniş çalışmalarda tarama ölümü azaltmamış, buna karşılık yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle sağlıklı kadınlar ameliyat edilmiştir.

CERRAHİ EKİP SONUCU DEĞİŞTİRİR — ve genetik her hastaya

CERRAHİYİ YAPAN EKİBİN DENEYİMİNİN SONUCU DEĞİŞTİRMESİ, OVER KANSERİNİ PEK ÇOK KANSERDEN AYIRAN ve YETERİNCE BİLİNMEYEN bir noktadır | Bu hastalıkta tedavinin başarısı İKİ ŞEYE bağlıdır: İLK AMELİYATTA TÜMÖRÜN NE KADAR EKSİKSİZ ÇIKARILDIĞI ve EVRELEMENİN NE KADAR DOĞRU YAPILDIĞI | GERİDE BIRAKILAN HASTALIK MİKTARI SONUCU DOĞRUDAN ETKİLER | Bu işlem KARIN İÇİNİN SİSTEMATİK BİÇİMDE DEĞERLENDİRİLMESİNİ ve gerektiğinde BİRDEN ÇOK ORGANI İLGİLENDİREN GİRİŞİMLERİ gerektirir | DENEYİMSİZ EKİPÇE YAPILAN AMELİYATTA: EVRELEME EKSİK KALABİLİR | TÜMÖR TAM ÇIKARILAMAYABİLİR → hasta İKİNCİ BİR AMELİYATA GİDER ya da YETERSİZ EVRELEME nedeniyle YANLIŞ TEDAVİ ALIR | KURAL: kuşkulu bir kitlede karar "GÖRÜNTÜLEME Mİ KEŞİF AMELİYATI MI" üzerine değil, HASTANIN HANGİ MERKEZDE AMELİYAT EDİLECEĞİ üzerine kurulur | HASTA "ÖNCE BİR BAKALIM" DİYE BAŞKA BİR YERDE AMELİYAT EDİLMEZ | GENETİK — HER HASTAYA ÖNERİLİR ve AİLE ÖYKÜSÜ KOŞULU ARANMAZ: bu ayrıntı SIKLIKLA BİLİNMEZ | Pek çok kanserde genetik değerlendirme BELİRLİ ÖLÇÜTLER KARŞILANDIĞINDA gündeme gelir; OVER KANSERİNDE İSE TANININ KENDİSİ YETERLİ BİR GEREKÇEDİR | NEDENİ: kalıtsal yatkınlık bu hastalıkta BEKLENENDEN DAHA SIK bulunur ve AİLE ÖYKÜSÜ OLMAYAN hastalarda da SAPTANABİLİR | İKİ AYRI KULLANIM: HASTA AÇISINDAN — belirli tedavilerden YARAR GÖRME OLASILIĞI DEĞİŞİR, sonuç TEDAVİ SEÇİMİNİ ETKİLER | AİLE AÇISINDAN — KIZ KARDEŞLERİ ve KIZLARI için HEM OVER HEM MEME KANSERİ RİSKİ söz konusudur

Cerrahiyi yapan ekibin deneyiminin sonucu değiştirmesi over kanserini pek çok kanserden ayıran ve yeterince bilinmeyen bir noktadır. Tedavinin başarısı ilk ameliyatta tümörün ne kadar eksiksiz çıkarıldığına ve evrelemenin doğruluğuna bağlıdır; bu işlem karın içinin sistematik değerlendirilmesini gerektirir. Deneyimsiz ekipte evreleme eksik kalabilir ve tümör tam çıkarılamayabilir, hasta ikinci ameliyata gider ya da yanlış tedavi alır. Bu nedenle karar hangi merkezde ameliyat edileceği üzerine kurulmalıdır. Genetik değerlendirme her hastaya önerilir ve aile öyküsü koşulu aranmaz çünkü kalıtsal yatkınlık beklenenden sık bulunur ve öyküsü olmayanlarda da saptanır.

Kuşkulu kitle bulguları ve bağırsak tıkanması

KUŞKULU KİTLE BULGULARININ BİLİNMESİ, ADET GÖREN KADINLARDA SIK SAPTANAN BASİT KİSTLERİN GEREKSİZ AMELİYATA GİTMESİNİ ÖNLER | Yumurtalık kistleri ÜREME ÇAĞINDAKİ KADINLARDA SON DERECE YAYGINDIR ve ÇOĞU ADET DÖNGÜSÜNÜN DOĞAL BİR PARÇASI olarak ortaya çıkıp KENDİLİĞİNDEN GERİLER | BU KİSTLER: İNCE DUVARLI | İÇİ TÜMÜYLE SIVI DOLU | DÜZGÜN SINIRLI → acele edilmez, genellikle BİR SÜRE SONRA YİNELENEN GÖRÜNTÜLEME yeterlidir | KUŞKUYU ARTIRAN BULGULAR: KATI BÖLÜMLER İÇERMESİ | BÖLMELER İÇERMESİ | KANLANMASININ ARTMIŞ OLMASI | İKİ TARAFLI OLMASI | KARINDA SIVI BİRİKİMİ | KARIN ZARINDA YAYGINLAŞMA | MENOPOZ SONRASI saptanan kitleler AYRICA DAHA KUŞKULUDUR çünkü BU DÖNEMDE İŞLEVSEL KİST BEKLENMEZ | BAĞIRSAK TIKANMASI — HER EVREDE GELİŞEBİLİR ve nedeni bu kanserin YAYILMA BİÇİMİDİR: KARIN ZARI BOYUNCA yayılır ve BAĞIRSAK YÜZEYLERİNİ SARARAK HAREKETLERİNİ KISITLAR → bağırsak içeriğinin ilerlemesi ENGELLENİR | Tablo KLASİK BİR TIKANMA GİBİ TEK BİR NOKTADA DEĞİL, BİRDEN ÇOK DÜZEYDE gelişebilir ve BU DURUM CERRAHİ KARARINI GÜÇLEŞTİRİR | Hasta KARIN ŞİŞLİĞİ, KUSMA ve GAZ ÇIKARAMAMA ile başvurur; bu bulgular İHMAL EDİLDİĞİNDE BAĞIRSAK DOLAŞIMI BOZULABİLİR → bilinen over kanseri hastasında BU YAKINMALAR ACİL DEĞERLENDİRME gerektirir | AYNI HASTALARDA PIHTI RİSKİ DE YÜKSEKTİR | DESTEKLEYİCİ BAKIM ERKEN PLANLANIR: BESLENME DESTEĞİ ve AĞRI YÖNETİMİ YAŞAM KALİTESİNİ DOĞRUDAN BELİRLER

Kuşkulu kitle bulgularının bilinmesi basit kistlerin gereksiz ameliyata gitmesini önler. İşlevsel kistler üreme çağında çok yaygındır, ince duvarlı ve düzgün sınırlıdır ve çoğu kendiliğinden geriler; bu görünümde acele edilmemelidir. Kuşkuyu artıran bulgular katı bölümler, bölmeler, artmış kanlanma, iki taraflılık ve karında sıvı birikimidir; menopoz sonrası kitleler ayrıca daha kuşkuludur çünkü bu dönemde işlevsel kist beklenmez. Bağırsak tıkanması her evrede gelişebilir çünkü bu kanser karın zarı boyunca yayılıp bağırsak yüzeylerini sarar ve tıkanma birden çok düzeyde olabilir; bu yakınmalar acil değerlendirme gerektirir.

Öne çıkan dış kaynaklar

ESMO ovarian cancer clinical practice guidelineYeni tanı ve nüks epitelyal over kanserinde tanı, tedavi ve izlem.
USPSTF ovarian cancer screening recommendationOrtalama riskli asemptomatik kadınlarda tarama önerilmemesi.
NCI ovarian cancer treatment summaryHistoloji, evreleme ve tedavi seçeneklerine hasta/uzman özeti.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Over kanseri için sıklıkla kullanılan sessiz katil nitelemesi yanıltıcıdır ve tanıyı geciktirir. Hastaların büyük bölümünde belirti vardır; sorun belirtinin yokluğu değil sıradan görünmesi ve hastayı yanlış kapıya götürmesidir.

Karında şişkinlik, erken doyma, karın ağrısı ve idrara sık çıkma ile hasta gastroenterolojiye ya da dahiliyeye başvurur ve aylarca başka tanılarla tedavi görür. Ayırt edici olan yakınmanın kendisi değil örüntüsüdür; yeni başlamış, sık ve ısrarlı olması.

İkinci önemli nokta CA-125 yanılgısıdır; bu test bir tarama testi değildir ve pek çok iyi huylu durumda yükselir, ayrıca erken evrede normal bulunabilir. Üçüncü ve sonucu doğrudan etkileyen nokta cerrahinin kim tarafından yapıldığıdır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Huzursuz bağırsak sendromu, aynı yakınmalarla karışır (ilgili protokol).
Mide şikâyetleri, erken doymayla karışır (ilgili protokoller).
İşlevsel over kistleri, adet gören kadında sıktır.
Endometriozis, ağrı ve CA-125 yüksekliği yapar.
Miyomlar, kitle ve basınç bulgusu yapar.
Over torsiyonu, acil bir tablodur (ilgili protokol).
Ektopik gebelik, adneksiyal kitle ve ağrı yapar (ilgili protokol).
Tuba-over apsesi, ateş ve kitleyle gelir.
Sindirim sistemi kanserlerinin yayılımı benzeşir.
Karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği, sıvı birikimi yapar (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, yakınmaların nasıl yorumlandığı ve hastanın nereye yönlendirildiğiyle ilgilidir. Birinci nokta sessiz katil nitelemesinin gecikmeyi meşrulaştırmasıdır; belirtiler vardır ve sıradan göründükleri için yanlış kapıya gidilir.

İkinci nokta örüntünün sorgulanmasıdır; yeni, sık ve ısrarlı olması ayrımı sağlar ve hiçbir tetkik gerektirmez. Üçüncü nokta CA-125 testinin iki yönlü yanlış kullanımıdır.

Dördüncü nokta genel toplumda taramanın önerilmemesidir ve bu kanıta dayanır. Beşinci ve sonucu en çok etkileyen nokta cerrahi ekibin deneyimidir.

Altıncı nokta genetik değerlendirmenin aile öyküsü koşuluna bağlı olmamasıdır. Son nokta bağırsak tıkanmasının her evrede gelişebilmesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Bağırsak tıkanması her evrede gelişebilir ve yineleyebilir.
Karında yaygın sıvı birikimi solunumu güçleştirir.
Beslenme bozukluğu ve kilo kaybı gelişir.
Pıhtı riski artar ve akciğer pıhtısı görülebilir.
İdrar yollarında tıkanma ve böbrek işlev bozukluğu ortaya çıkar.
Eksik evreleme yanlış tedaviye ve ikinci ameliyata yol açar.
Tedavilere bağlı yan etkiler ve enfeksiyon riski artar.
Yineleyen hastalıkta yaşam kalitesi belirgin biçimde azalır.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Kalıtsal yatkınlığı bulunan kadınlarda izlem ve önleyici seçenekler farklıdır.
Menopoz sonrası dönemde saptanan kitleler daha kuşkuludur.
Adet gören kadınlarda basit kistler sıktır ve acele edilmemelidir.
Genç hastalarda farklı tümör tipleri görülür ve doğurganlık korunması gündeme gelir.
Meme kanseri öyküsü bulunanlarda ortak yatkınlık değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
İleri evre hastalarda destekleyici bakım erken planlanmalıdır.
Pıhtı öyküsü bulunanlarda korunma ayrıca değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Beslenme bozukluğu gelişenlerde destek planlanmalıdır.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Over kanseri izlemi, yineleme bulgularını ve yaşam kalitesini birlikte kapsamalıdır. Karın yakınmaları her görüşmede sorulmalı; şişkinlik, erken doyma, karın ağrısı ve dışkılama değişikliği doğrudan sorgulanmalıdır çünkü bunlar hem ilk tanıda hem yinelemede aynı biçimde ortaya çıkar.

Bağırsak tıkanması bulguları hastaya anlatılmalı ve bu durumda beklemeden başvurması gerektiği söylenmelidir. Muayene, belirteç izlemi ve görüntüleme belirlenen aralıklarla yapılmalıdır.

Beslenme durumu ve kilo izlenmelidir. Pıhtı riski gözetilmelidir.

Tedaviye bağlı yan etkiler, enfeksiyon bulguları ve ruhsal durum değerlendirilmelidir. Genetik değerlendirme yapılmışsa aile bireylerinin izlem durumu gözden geçirilmelidir.

İleri evre hastalarda bakımın hedefi düzenli olarak yeniden konuşulmalı ve destekleyici bakım gereksinimi gözden geçirilmelidir.