Sarı alan Onkoloji / Solid Tümörler

Meme Kanseri — Üçlü Değerlendirme, Antibiyotiğe Yanıtsız Mastit ve Alt Tipin Belirleyiciliği

Meme kanseri TEK BİR HASTALIK DEĞİLDİR; BİYOPSİ RAPORUNDAKİ ALT TİP (HORMON RESEPTÖRÜ ve HER2 durumu) hem TEDAVİYİ hem SEYRİ BELİRLER ve BU BİLGİ OLMADAN TEDAVİ PLANI KURULAMAZ. TANIDA TEMEL İLKE ÜÇLÜ DEĞERLENDİRMEDİR:

KLİNİK MUAYENE, GÖRÜNTÜLEME ve DOKU ÖRNEKLEMESİ BİRLİKTE değerlendirilir. EN SIK ve EN MALİYETLİ HATA, BUNLARDAN BİRİNİN NORMAL BULUNMASININ DİĞERLERİNİ GEREKSİZ KILDIĞI SANILMASIDIR:

ELE GELEN BİR KİTLE VARSA MAMOGRAFİNİN NORMAL ÇIKMASI KANSERİ DIŞLAMAZ — özellikle YOĞUN MEME DOKUSUNDA ve GENÇ KADINDA mamografinin duyarlılığı düşer. İKİNCİ ÖNEMLİ TUZAK İLTİHABİ MEME KANSERİDİR:

MEMEDE KIZARIKLIK, ISI ARTIŞI ve ÖDEM ile geldiğinden MASTİT sanılır ve ANTİBİYOTİK verilir; ANTİBİYOTİĞE YANIT VERMEYEN ya da EMZİRME DÖNEMİNDE OLMAYAN BİR "MASTİT" AKSİ GÖSTERİLENE DEK KANSERDİR ve DOKU ÖRNEKLEMESİ gerektirir. ERKEKTE DE MEME KANSERİ GÖRÜLÜR ve AKLA GELMEDİĞİ İÇİN GEÇ TANI ALIR.

AİLE ÖYKÜSÜ GENETİK DANIŞMA gerektirebilir. TÜM DOZLAR, EVRELEME ve TEDAVİ SEÇİMLERİ KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Üçlü değerlendirmeyi birlikte tamamla: klinik meme ve aksilla muayenesi, yaş/meme yoğunluğu/semptoma göre tanısal mamografi ve hedefli ultrason, ardından görüntüleme eşliğinde core needle biyopsi. Kalıcı şüpheli kitlede normal mamografi tanıyı dışlamaz.
Biyopsi raporunda invaziv veya in situ hastalık, histolojik tip, Nottingham grade, lenfovasküler invazyon, cerrahi hedefi gösteren klip ve biyobelirteçler bulunmalıdır: ER ve PR immünohistokimya ile, HER2 immünohistokimya ile; HER2 2+ ise ISH/FISH ile doğrulanır. Ki-67 sonucu klinik bağlamda yorumlanır.
Evrelemeyi TNM, bölgesel nod muayenesi ve uygun hastada sentinel lenf nodu biyopsisi ile yap; erken evrede asemptomatik hastaya rutin uzak metastaz taraması yapılmaz, semptom veya ileri evre varsa BT/PET-CT, kemik ve beyin görüntülemesi hedefli seçilir. Genç yaş, erkek cinsiyet, bilateral hastalık ve aile öyküsünde germline BRCA1/2, PALB2 ve panel testi için genetik danışmanlık düşün.
Lokalize hastalıkta meme koruyucu cerrahi veya mastektomi, aksiller yaklaşım ve radyoterapi tümör boyutu, nod ve biyolojiye göre planlanır. Hormon reseptörü pozitif hastada endokrin tedavi; HER2 pozitif ve üçlü negatif hastalıkta uygun olguda neoadjuvan sistemik tedavi; HR+/HER2- hastada seçilmiş durumda genomik risk testi tedavi kararına katkı sağlar.
İnflamatuvar meme kanserinde kızarıklık, ödem ve portakal kabuğu görünümü mastit sanılabilir: antibiyotiğe yanıt yoksa veya emzirme yoksa core biyopsi ve evreleme geciktirilmez. Tipik yaklaşım sistemik neoadjuvan tedavi, ardından cerrahi ve radyoterapidir; doğrudan cerrahiye gidilmez.
Metastatik hastalıkta mümkünse metastaz biyopsisi ile ER/PR/HER2 yeniden doğrulanır; sistemik tedavi alt tipe, önceki tedavilere, organ krizine ve hastanın hedeflerine göre seçilir. Kemik metastazında antiresorptif tedavi, ağrı/radyoterapi ve omurilik basısı gibi acil komplikasyonların koordinasyonu planlanır.
Gebelik/emzirme, erkek meme kanseri, doğurganlık isteği ve genetik yatkınlık tedavi öncesi tümör konseyine taşınır; izlemde karşı meme, lokal nüks, lenfödem, kemik sağlığı, kardiyak toksisite, menopoz ve psikososyal etkiler değerlendirilir. Sırt ağrısı ile nörolojik bulgu omurilik basısı açısından acildir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
ÜÇLÜ DEĞERLENDİRME — biri normal diğerlerini gereksiz kılmaz Üçlü değerlendirmenin bir bütün olarak kullanılması, meme kanserinde tanı gecikmesini önleyen temel ilkedir ve en sık yapılan hata bu bütünlüğün bozulmasıdır. Hastanın elle hissettiği bir kitle nedeniyle başvurduğu durumlarda görüntüleme istenir; sonuç normal geldiğinde hem hasta hem hekim rahatlar ve süreç orada biter. Oysa görüntülemenin normal olması kitlenin var olmadığı anlamına gelmez. Mamografinin duyarlılığı meme dokusunun yoğunluğuna bağlıdır; yoğun meme dokusunda tümör ile normal doku benzer görünür ve kitle fark edilmeyebilir. Bu durum genç kadınlarda daha belirgindir çünkü meme dokusu yaşla birlikte yağlanır. Bu nedenle kural şudur: elle saptanan kalıcı ve şüpheli bir kitle, görüntüleme normal olsa bile doku örneklemesi gerektirir.	KLİNİK MUAYENE + GÖRÜNTÜLEME + DOKU ÖRNEKLEMESİ BİRLİKTE değerlendirilir. ELE GELEN KİTLE varsa MAMOGRAFİ NORMAL ÇIKSA BİLE KANSER DIŞLANMAZ; KALICI, SERT, DÜZENSİZ SINIRLI ve HAREKETSİZ KİTLE DOKU ÖRNEKLEMESİ gerektirir. Görüntüleme seçimi YAŞA ve MEME YOĞUNLUĞUNA göre değişir ve KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Ergende meme kitlesi genellikle iyi huyludur ancak uzman değerlendirmesi gerekir	—	İlk değerlendirmede
İLTİHABİ MEME KANSERİ — antibiyotiğe yanıtsız mastit İltihabi meme kanserinin mastit sanılması, meme kanserinde en hızlı zarar veren tanı gecikmesidir çünkü bu biçim diğerlerinden çok daha hızlı seyreder. Tablo bir enfeksiyonu andırır; meme kızarır, ısınır, şişer ve ağrılı olabilir. Bu görünüm karşısında antibiyotik başlamak makul bir ilk adımdır ve emziren bir kadında çoğu zaman doğrudur. Sorun, yanıt alınamadığında ortaya çıkar: ikinci bir antibiyotik denenir, sonra bir üçüncüsü ve haftalar geçer. Oysa bu tablo emzirme dönemi dışındaki bir kadında zaten kuşkuludur; emziren bir kadında bile verilen tedaviye yanıt alınamaması durumu değiştirir. Bu nedenle sınır açık tutulmalıdır: yanıt alınamayan bir mastit tablosu doku örneklemesi gerektirir ve bu karar geciktirilmemelidir.	MEMEDE KIZARIKLIK, ISI ARTIŞI, ÖDEM ve PORTAKAL KABUĞU GÖRÜNÜMÜ yapar; MASTİT sanılarak ANTİBİYOTİK verilir. KURAL: ANTİBİYOTİĞE YANIT VERMEYEN ya da EMZİRME DÖNEMİNDE OLMAYAN BİR "MASTİT" AKSİ GÖSTERİLENE DEK KANSERDİR ve DOKU ÖRNEKLEMESİ gerektirir. BU BİÇİM HIZLI SEYREDER; GECİKME PAHALIYA MAL OLUR	Uygulanmaz	—	Acil değerlendirme
ALT TİP TEDAVİYİ BELİRLER — rapor okunmalıdır Alt tipin tedaviyi belirlemesi, meme kanserini tek bir hastalık olarak düşünmeyi olanaksız kılar ve bu bilgi biyopsi raporunda hazır bulunur. Aynı boyutta ve aynı evrede iki tümör, alt tipleri farklıysa tümüyle farklı tedaviler alır ve tümüyle farklı seyreder. Hormon reseptörü pozitif olan biçimler genellikle daha yavaş seyreder ve hormon tedavisinden yarar görür; bu tedavi yıllar sürer. HER2 pozitif biçimler eskiden kötü seyirli sayılırken hedefe yönelik tedavilerle bu tablo belirgin biçimde değişmiştir. Üçünün de negatif olduğu biçim ise daha agresif seyreder ve bu iki tedavi seçeneğinden yararlanmaz. Bu nedenle hastayı izleyen hekim raporu okumalı ve alt tipi bilmelidir; hastanın hangi tedaviyi neden aldığı ancak bu bilgiyle anlaşılır.	BİYOPSİ RAPORUNDAKİ HORMON RESEPTÖRÜ ve HER2 DURUMU hem TEDAVİYİ hem SEYRİ belirler; BU BİLGİ OLMADAN TEDAVİ PLANI KURULAMAZ. HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF biçimlerde HORMON TEDAVİSİ, HER2 POZİTİF biçimlerde HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ gündeme gelir. ÜÇÜ DE NEGATİF biçim DAHA AGRESİF seyreder ve BU İKİ TEDAVİDEN YARARLANMAZ. Seçimler KURUMSAL PROTOKOLDEN ve ONKOLOJİDEN DOĞRULANMALIDIR	Uygulanmaz	—	Tedavi planlamasında
Uyarı bulguları ve meme başı değişiklikleri Meme başı değişikliklerinin doğru yorumlanması, kitle bulunmayan meme kanserlerinin yakalanmasını sağlar. Meme başı akıntısı sık görülen bir yakınmadır ve büyük bölümü iyi huyludur; ancak akıntının özellikleri ayrım yapmayı sağlar. İki taraflı, birden çok kanaldan gelen, süt benzeri ve ancak sıkıldığında ortaya çıkan akıntı genellikle hormonal bir nedene bağlıdır. Buna karşılık tek taraflı, tek bir kanaldan gelen, kendiliğinden akan ve kanlı olan akıntı kuşkuludur ve araştırılmalıdır. Meme başında ve çevresinde egzamayı andıran inatçı bir değişiklik ise ayrı bir öneme sahiptir; bu görünüm deri hastalığı sanılarak kortizonlu kremlerle tedavi edilmeye çalışılır, oysa altta kanser bulunabilir ve yanıt alınamayan olgularda doku örneklemesi gerekir.	DEĞERLENDİRİLMESİ GEREKENLER: TEK TARAFLI, TEK KANALDAN, KENDİLİĞİNDEN ve KANLI MEME BAŞI AKINTISI; MEME BAŞINDA YENİ ÇEKİLME; MEME BAŞI ve ÇEVRESİNDE EGZAMA BENZERİ İNATÇI DEĞİŞİKLİK (meme başı hastalığı — altta kanser bulunabilir); CİLTTE ÇÖKME ya da KALINLAŞMA; KOLTUK ALTINDA SERT ve HAREKETSİZ LENF BEZİ. İKİ TARAFLI, ÇOK KANALLI ve SÜT BENZERİ akıntı genellikle FARKLI bir nedene bağlıdır (ilgili protokol)	Uygulanmaz	Muayene	İlk değerlendirmede
ERKEKTE MEME KANSERİ — akla gelmediği için geç tanı alır Erkekte meme kanserinin akla gelmemesi, bu hastalarda tanının belirgin biçimde gecikmesine yol açar ve gecikmenin nedeni bilgi eksikliğinden çok beklenti eksikliğidir. Meme kanseri toplumda ve hekimlerin zihninde bir kadın hastalığı olarak yer eder; erkek bir hastanın meme bölgesindeki şişlikle başvurması hâlinde ilk düşünülen jinekomastidir ve bu çoğu zaman doğrudur. Ancak ayrımı sağlayan muayene bulguları vardır. Jinekomasti meme başının hemen altında yerleşen, yumuşak kıvamlı ve sıklıkla iki taraflı bir dokudur. Kanser ise tek taraflı, sert, düzensiz sınırlı, meme başından uzakta yerleşen ve dokuya yapışık olma eğilimindedir. Bu özellikleri taşıyan bir kitle jinekomasti sayılmamalı ve araştırılmalıdır; erkek olgular ayrıca genetik danışma gerektirir.	ERKEKTE DE MEME KANSERİ GÖRÜLÜR; SEYREK olduğundan AKLA GELMEZ ve GEÇ TANI ALIR. ERKEKTE MEME BÖLGESİNDEKİ KİTLE, JİNEKOMASTİDEN AYIRT EDİLMELİDİR (ilgili protokol): JİNEKOMASTİ genellikle MEME BAŞI ALTINDA, YUMUŞAK ve İKİ TARAFLIDIR; KANSER ise TEK TARAFLI, SERT, MEME BAŞINDAN UZAKTA ve HAREKETSİZ olma eğilimindedir. ERKEK OLGU GENETİK DANIŞMA gerektirir	Ergende jinekomasti sıktır ve genellikle geçicidir (ilgili protokol)	Muayene	İlk değerlendirmede
Genetik danışma ölçütleri Genetik danışmanın zamanında gündeme getirilmesi, yalnızca hastayı değil ailesini de ilgilendiren bir karardır ve sıklıkla atlanır. Kalıtsal yatkınlık saptanan hastalarda tedavi kararları değişebilir; cerrahi seçim farklı olabilir ve belirli tedavilerden yarar görme olasılığı değişebilir. Bunun ötesinde sonucun aile için anlamı vardır: hastanın kız kardeşleri, kızları ve anne tarafındaki akrabaları için izlem önerileri değişir ve bu kişilerde hastalık ortaya çıkmadan önlem alınabilir. Erkek hastalar özellikle önemlidir çünkü erkekte meme kanseri kalıtsal yatkınlıkla daha sık ilişkilidir. Bu nedenle ölçütleri karşılayan hastalarda genetik danışma tedavi sürecinin erken bir aşamasında gündeme getirilmelidir; test kararı danışma sonrası verilir.	GENETİK DANIŞMA DÜŞÜNÜLMESİ GEREKENLER: ERKEN YAŞTA TANI, İKİ TARAFLI TUTULUM, ERKEK OLGU, ÜÇÜ NEGATİF BİÇİM, YOĞUN AİLE ÖYKÜSÜ, AİLEDE OVER KANSERİ birlikteliği, BİLİNEN AİLESEL MUTASYON. Sonuç HASTANIN CERRAHİ ve TEDAVİ SEÇİMİNİ ve AİLE BİREYLERİNİN İZLEMİNİ değiştirebilir. Ölçütler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Uygulanmaz	—	Tanı sürecinde
Gebelikte ve emzirme döneminde tanı gecikmesi Gebelik ve emzirme döneminde tanının gecikmesi, hem hasta hem hekim kaynaklı bir gecikmedir ve nedeni bu dönemde memenin zaten değişiyor olmasıdır. Gebelikte meme dokusu büyür, sertleşir ve düzensiz hissedilir; emzirme döneminde ise süt kanallarında tıkanıklıklar ve kitle benzeri sertlikler sık görülür. Bu ortamda saptanan bir kitle doğal bir değişiklik sayılır ve izlenmeye alınır. Hasta da benzer biçimde düşünür ve başvurusunu erteleyebilir. Oysa bu dönemlerde de kanser görülebilir ve gecikme sonucu doğrudan etkiler. Bu nedenle kalıcı bir kitle saptandığında araştırma bu dönemlere ertelenmeden yapılmalıdır; görüntüleme ve doku örneklemesi gebelikte de uygun yöntemler seçilerek yapılabilir.	GEBELİKTE ve EMZİRME DÖNEMİNDE de meme kanseri görülür ve TANI GECİKİR çünkü MEME DOKUSU ZATEN DEĞİŞMİŞTİR ve saptanan kitleler DOĞAL DEĞİŞİKLİKLERE bağlanır. BU DÖNEMDE SAPTANAN KALICI BİR KİTLE de ARAŞTIRILMALIDIR; GÖRÜNTÜLEME ve DOKU ÖRNEKLEMESİ GEBELİKTE DE YAPILABİLİR. Yöntem seçimi KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR (ilgili protokol)	Uygulanmaz	—	Değerlendirmede
İzlemde kol koruması ve tedavi geç etkileri Tedavi sonrası izlemin geç etkileri kapsaması, meme kanserinde yaşam süresinin uzun olması nedeniyle özellikle önemlidir; bu hastalar tedavi bittikten sonra uzun yıllar yaşar ve karşılaştıkları sorunlar hastalığın kendisinden çok tedavinin izleridir. Koltuk altına yönelik cerrahi ve ışın tedavisi lenf akımını bozar; o kolda kalıcı şişlik gelişebilir ve küçük bir sıyrık ciddi bir yumuşak doku enfeksiyonuna dönüşebilir. Hormon tedavileri yıllarca kullanılır ve kemik yoğunluğunu, damar sağlığını ve yaşam kalitesini etkiler. Genç hastalarda erken menopoz ve doğurganlık kaybı gündeme gelir ve bu konu tedaviye başlamadan önce konuşulmalıdır. Ruhsal etkiler de sık görülür ve doğrudan sorulmadıkça anlatılmaz.	KOLTUK ALTI CERRAHİSİ ya da IŞIN TEDAVİSİ GEÇİRMİŞ hastada LENFÖDEM riski vardır; O KOLDA TEKRARLAYAN ENFEKSİYONLAR ve ŞİŞLİK gelişebilir. AYRICA İZLENMELİ: HORMON TEDAVİSİNİN KEMİK ve DAMAR ETKİLERİ, ERKEN MENOPOZ ve DOĞURGANLIK, KALP ETKİLERİ (belirli tedavilerde), İKİNCİL KANSER RİSKİ, RUHSAL ETKİLER. İzlem kapsamı KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Uygulanmaz	—	Uzun dönem

Alternatif

Fibroadenom, genç kadında düzgün sınırlı ve hareketli kitle yapar.
Meme kisti, ani çıkabilir ve ağrılı olabilir.
Mastit ve meme apsesi, emzirme döneminde sıktır ancak yanıtsızlıkta kanser düşünülmelidir.
Yağ nekrozu, travma ya da cerrahi sonrası kitle yapar.
Jinekomasti, erkekte meme bölgesinde şişlik yapar (ilgili protokol).
Meme başı akıntısının hormonal nedenleri ayrıca değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Lenfoma ve metastazlar, memede kitle yapabilir (ilgili protokoller).
Deri hastalıkları, meme başı değişiklikleriyle karışır.
Kaburga ve göğüs duvarı kaynaklı ağrılar, meme ağrısı sanılır.
Tiroid hastalıkları ve ilaçlar, meme başı akıntısı yapabilir (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

ELE GELEN KİTLEDE MAMOGRAFİ NORMAL ÇIKTIĞI İÇİN süreci sonlandırmak → mamografinin duyarlılığı MEME YOĞUNLUĞUNA bağlıdır; YOĞUN MEME DOKUSUNDA tümör ile normal doku BENZER GÖRÜNÜR ve bu durum GENÇ KADINDA DAHA BELİRGİNDİR.
ÜÇLÜ DEĞERLENDİRMENİN bütünlüğünün bozulması → KALICI, SERT, DÜZENSİZ ve HAREKETSİZ kitle GÖRÜNTÜLEME NORMAL OLSA BİLE DOKU ÖRNEKLEMESİ gerektirir.
ANTİBİYOTİĞE YANIT VERMEYEN "MASTİT" tablosunda ikinci ve üçüncü antibiyotiğin denenmesi → İLTİHABİ MEME KANSERİ HIZLI SEYREDER ve HAFTALAR KAYBEDİLİR.
EMZİRME DÖNEMİNDE OLMAYAN bir kadında MASTİT tanısının sorgulanmaması → bu tablo ZATEN KUŞKULUDUR.
BİYOPSİ RAPORUNDAKİ ALT TİPİN okunmaması → aynı boyut ve evredeki iki tümör ALT TİPLERİ FARKLIYSA TÜMÜYLE FARKLI TEDAVİ alır ve TÜMÜYLE FARKLI SEYREDER.
TEK TARAFLI, TEK KANALLI, KENDİLİĞİNDEN ve KANLI AKINTININ iyi huylu sayılması → bu özellikler KUŞKULUDUR; iki taraflı, çok kanallı ve süt benzeri akıntı genellikle HORMONAL bir nedene bağlıdır.
MEME BAŞINDAKİ EGZAMA BENZERİ İNATÇI DEĞİŞİKLİĞİN kortizonlu kremlerle tedavi edilmeye çalışılması → ALTTA KANSER BULUNABİLİR; yanıtsız olgularda DOKU ÖRNEKLEMESİ gerekir.
ERKEKTE MEME KANSERİNİN akla gelmemesi → gecikmenin nedeni BİLGİ EKSİKLİĞİNDEN ÇOK BEKLENTİ EKSİKLİĞİDİR; TEK TARAFLI, SERT, MEME BAŞINDAN UZAK ve HAREKETSİZ kitle JİNEKOMASTİ SAYILMAZ.
GEBELİK ve EMZİRME DÖNEMİNDE saptanan kitlenin doğal değişikliğe bağlanması → bu dönemlerde de kanser görülür ve GÖRÜNTÜLEME ile DOKU ÖRNEKLEMESİ GEBELİKTE DE YAPILABİLİR.
GENETİK DANIŞMANIN atlanması → sonuç HASTANIN TEDAVİ SEÇİMİNİ ve AİLE BİREYLERİNİN İZLEMİNİ değiştirebilir; ERKEK OLGULAR özellikle önemlidir.
KOLTUK ALTI CERRAHİSİ ya da IŞIN TEDAVİSİ geçirmiş hastada O KOLDAKİ KÜÇÜK BİR SIYRIĞIN önemsenmemesi → CİDDİ YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONUNA dönüşebilir.
DOĞURGANLIK KONUSUNUN tedaviye başlamadan önce konuşulmaması → genç hastalarda ERKEN MENOPOZ ve DOĞURGANLIK KAYBI gündeme gelir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Üçlü değerlendirmesi tamamlanmış, iyi huylu bulgularla uyumlu ve planlı izleme alınmış hasta: ayaktan izlem ve belirlenen aralıkta yeniden değerlendirme.
Sarı alan: Kalıcı ve şüpheli kitle, kuşkulu meme başı akıntısı, inatçı meme başı değişikliği, erkekte şüpheli kitle, gebelikte saptanan kitle, genetik danışma ölçütü karşılayan hasta: ivedi doku örneklemesi ve meme cerrahisi ile onkoloji yönlendirmesi.
Kırmızı alan: Antibiyotiğe yanıt vermeyen mastit tablosu ya da portakal kabuğu görünümü: iltihabi meme kanseri açısından acil değerlendirme ve doku örneklemesi. Bilinen meme kanseri hastasında sırt ağrısı ile bacaklarda güçsüzlük, uyuşma veya idrar-dışkı tutamama: omurilik basısı açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da yüzde ve kolda şişlik: acil değerlendirme (ilgili protokoller). Bilinç değişikliği, kusma ve şiddetli baş ağrısı: beyin metastazı ve kalsiyum yüksekliği açısından acil değerlendirme (ilgili protokoller).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — normal mamografi ele gelen kitleyi dışlamaz

MEME KANSERİNDE TANI GECİKMESİNİ ÖNLEYEN TEMEL İLKE ÜÇLÜ DEĞERLENDİRMEDİR: KLİNİK MUAYENE + GÖRÜNTÜLEME + DOKU ÖRNEKLEMESİ | EN SIK YAPILAN HATA BU BÜTÜNLÜĞÜN BOZULMASIDIR | TİPİK AKIŞ: hasta ELLE HİSSETTİĞİ BİR KİTLE nedeniyle başvurur → GÖRÜNTÜLEME İSTENİR → SONUÇ NORMAL GELİR → HEM HASTA HEM HEKİM RAHATLAR ve SÜREÇ ORADA BİTER | OYSA GÖRÜNTÜLEMENİN NORMAL OLMASI KİTLENİN VAR OLMADIĞI ANLAMINA GELMEZ | NEDENİ: mamografinin duyarlılığı MEME DOKUSUNUN YOĞUNLUĞUNA BAĞLIDIR — YOĞUN MEME DOKUSUNDA TÜMÖR İLE NORMAL DOKU BENZER GÖRÜNÜR ve KİTLE FARK EDİLMEYEBİLİR | Bu durum GENÇ KADINLARDA DAHA BELİRGİNDİR çünkü MEME DOKUSU YAŞLA BİRLİKTE YAĞLANIR | KURAL: ELLE SAPTANAN KALICI ve ŞÜPHELİ BİR KİTLE, GÖRÜNTÜLEME NORMAL OLSA BİLE DOKU ÖRNEKLEMESİ GEREKTİRİR | ŞÜPHELİ KİTLE ÖZELLİKLERİ: KALICI | SERT | DÜZENSİZ SINIRLI | HAREKETSİZ (dokuya yapışık) | Görüntüleme seçimi YAŞA ve MEME YOĞUNLUĞUNA göre değişir ve KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR

Üçlü değerlendirmenin bütün olarak kullanılması meme kanserinde tanı gecikmesini önleyen temel ilkedir ve en sık hata bu bütünlüğün bozulmasıdır. Hasta elle hissettiği kitle nedeniyle başvurur, görüntüleme istenir, sonuç normal gelince hem hasta hem hekim rahatlar ve süreç biter. Oysa görüntülemenin normal olması kitlenin var olmadığı anlamına gelmez; mamografinin duyarlılığı meme yoğunluğuna bağlıdır ve yoğun dokuda tümör ile normal doku benzer görünür. Bu durum genç kadınlarda daha belirgindir çünkü meme dokusu yaşla yağlanır. Elle saptanan kalıcı ve şüpheli bir kitle görüntüleme normal olsa bile doku örneklemesi gerektirir.

İLTİHABİ MEME KANSERİ — yanıtsız mastit kanserdir

MEME KANSERİNDE EN HIZLI ZARAR VEREN TANI GECİKMESİ; çünkü BU BİÇİM DİĞERLERİNDEN ÇOK DAHA HIZLI SEYREDER | TABLO BİR ENFEKSİYONU ANDIRIR: meme KIZARIR, ISINIR, ŞİŞER ve AĞRILI OLABİLİR | PORTAKAL KABUĞU GÖRÜNÜMÜ tipiktir | BU GÖRÜNÜM KARŞISINDA ANTİBİYOTİK BAŞLAMAK MAKUL BİR İLK ADIMDIR ve EMZİREN BİR KADINDA ÇOĞU ZAMAN DOĞRUDUR | SORUN YANIT ALINAMADIĞINDA ORTAYA ÇIKAR: İKİNCİ BİR ANTİBİYOTİK DENENİR, SONRA BİR ÜÇÜNCÜSÜ ve HAFTALAR GEÇER | OYSA BU TABLO EMZİRME DÖNEMİ DIŞINDAKİ BİR KADINDA ZATEN KUŞKULUDUR; EMZİREN BİR KADINDA BİLE VERİLEN TEDAVİYE YANIT ALINAMAMASI DURUMU DEĞİŞTİRİR | KURAL — SINIR AÇIK TUTULUR: ANTİBİYOTİĞE YANIT VERMEYEN ya da EMZİRME DÖNEMİNDE OLMAYAN BİR "MASTİT" AKSİ GÖSTERİLENE DEK KANSERDİR ve DOKU ÖRNEKLEMESİ GEREKTİRİR | BU KARAR GECİKTİRİLMEZ

İltihabi meme kanserinin mastit sanılması en hızlı zarar veren tanı gecikmesidir çünkü bu biçim çok daha hızlı seyreder. Tablo bir enfeksiyonu andırır; meme kızarır, ısınır ve şişer, portakal kabuğu görünümü tipiktir. Antibiyotik başlamak makul bir ilk adımdır ve emziren kadında çoğu zaman doğrudur; sorun yanıt alınamadığında ortaya çıkar çünkü ikinci ve üçüncü antibiyotik denenirken haftalar geçer. Oysa bu tablo emzirme dönemi dışındaki bir kadında zaten kuşkuludur ve emziren kadında bile yanıtsızlık durumu değiştirir. Yanıt alınamayan bir mastit tablosu doku örneklemesi gerektirir ve bu karar geciktirilmemelidir.

Alt tip tedaviyi belirler — ve erkekte kanser akla gelmez

ALT TİPİN TEDAVİYİ BELİRLEMESİ, MEME KANSERİNİ TEK BİR HASTALIK OLARAK DÜŞÜNMEYİ OLANAKSIZ KILAR ve BU BİLGİ BİYOPSİ RAPORUNDA HAZIR BULUNUR | AYNI BOYUTTA ve AYNI EVREDE İKİ TÜMÖR, ALT TİPLERİ FARKLIYSA TÜMÜYLE FARKLI TEDAVİLER ALIR ve TÜMÜYLE FARKLI SEYREDER | HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF biçimler genellikle DAHA YAVAŞ seyreder ve HORMON TEDAVİSİNDEN yarar görür; bu tedavi YILLAR SÜRER | HER2 POZİTİF biçimler ESKİDEN KÖTÜ SEYİRLİ SAYILIRKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLERLE BU TABLO BELİRGİN BİÇİMDE DEĞİŞMİŞTİR | ÜÇÜ DE NEGATİF biçim DAHA AGRESİF seyreder ve BU İKİ TEDAVİ SEÇENEĞİNDEN YARARLANMAZ | KURAL: hastayı izleyen hekim RAPORU OKUMALI ve ALT TİPİ BİLMELİDİR — hastanın HANGİ TEDAVİYİ NEDEN ALDIĞI ancak bu bilgiyle anlaşılır | ERKEKTE MEME KANSERİ — gecikmenin nedeni BİLGİ EKSİKLİĞİNDEN ÇOK BEKLENTİ EKSİKLİĞİDİR: meme kanseri TOPLUMDA ve HEKİMLERİN ZİHNİNDE BİR KADIN HASTALIĞI olarak yer eder → erkek hastanın meme bölgesindeki şişlikle başvurmasında İLK DÜŞÜNÜLEN JİNEKOMASTİDİR ve BU ÇOĞU ZAMAN DOĞRUDUR | AYRIMI SAĞLAYAN MUAYENE BULGULARI: JİNEKOMASTİ — MEME BAŞININ HEMEN ALTINDA, YUMUŞAK KIVAMLI, SIKLIKLA İKİ TARAFLI | KANSER — TEK TARAFLI, SERT, DÜZENSİZ SINIRLI, MEME BAŞINDAN UZAKTA, DOKUYA YAPIŞIK | Bu özellikleri taşıyan kitle JİNEKOMASTİ SAYILMAZ; ERKEK OLGULAR ayrıca GENETİK DANIŞMA gerektirir

Alt tipin tedaviyi belirlemesi meme kanserini tek bir hastalık olarak düşünmeyi olanaksız kılar. Aynı boyut ve evredeki iki tümör alt tipleri farklıysa tümüyle farklı tedavi alır ve farklı seyreder; hormon reseptörü pozitif biçimler daha yavaş seyreder ve yıllar süren hormon tedavisinden yarar görür, HER2 pozitif biçimlerin seyri hedefe yönelik tedavilerle belirgin değişmiştir, üçü negatif biçim ise daha agresiftir. Hekim raporu okumalı ve alt tipi bilmelidir. Erkekte meme kanserinde gecikmenin nedeni beklenti eksikliğidir; jinekomasti meme başı altında ve yumuşakken kanser tek taraflı, sert ve meme başından uzaktır.

Meme başı bulguları, gebelik ve tedavi geç etkileri

MEME BAŞI DEĞİŞİKLİKLERİNİN DOĞRU YORUMLANMASI, KİTLE BULUNMAYAN MEME KANSERLERİNİ YAKALAR | AKINTI SIK BİR YAKINMADIR ve BÜYÜK BÖLÜMÜ İYİ HUYLUDUR; ÖZELLİKLERİ AYRIM YAPMAYI SAĞLAR | İYİ HUYLU EĞİLİM: İKİ TARAFLI | BİRDEN ÇOK KANALDAN | SÜT BENZERİ | ANCAK SIKILDIĞINDA ortaya çıkan → genellikle HORMONAL bir nedene bağlıdır | KUŞKULU: TEK TARAFLI | TEK KANALDAN | KENDİLİĞİNDEN AKAN | KANLI → ARAŞTIRILIR | AYRI ÖNEME SAHİP BULGU — MEME BAŞINDA ve ÇEVRESİNDE EGZAMAYI ANDIRAN İNATÇI DEĞİŞİKLİK: bu görünüm DERİ HASTALIĞI SANILARAK KORTİZONLU KREMLERLE tedavi edilmeye çalışılır, OYSA ALTTA KANSER BULUNABİLİR → YANIT ALINAMAYAN olgularda DOKU ÖRNEKLEMESİ gerekir | GEBELİK ve EMZİRME — HEM HASTA HEM HEKİM KAYNAKLI GECİKME: gebelikte meme dokusu BÜYÜR, SERTLEŞİR ve DÜZENSİZ HİSSEDİLİR; emzirmede SÜT KANALLARINDA TIKANIKLIKLAR ve KİTLE BENZERİ SERTLİKLER sık görülür → bu ortamda saptanan kitle DOĞAL BİR DEĞİŞİKLİK SAYILIR ve İZLENMEYE ALINIR; hasta da benzer düşünür ve BAŞVURUSUNU ERTELER | OYSA BU DÖNEMLERDE DE KANSER GÖRÜLÜR → KALICI BİR KİTLE bu dönemlere ERTELENMEDEN araştırılır; GÖRÜNTÜLEME ve DOKU ÖRNEKLEMESİ GEBELİKTE DE uygun yöntemler seçilerek YAPILABİLİR | TEDAVİ GEÇ ETKİLERİ — bu hastalar TEDAVİ BİTTİKTEN SONRA UZUN YILLAR YAŞAR ve karşılaştıkları sorunlar HASTALIĞIN KENDİSİNDEN ÇOK TEDAVİNİN İZLERİDİR: KOLTUK ALTI CERRAHİSİ ve IŞIN TEDAVİSİ LENF AKIMINI BOZAR → o kolda KALICI ŞİŞLİK gelişebilir ve KÜÇÜK BİR SIYRIK CİDDİ BİR YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONUNA dönüşebilir | HORMON TEDAVİLERİ YILLARCA kullanılır ve KEMİK YOĞUNLUĞUNU, DAMAR SAĞLIĞINI ve YAŞAM KALİTESİNİ etkiler | GENÇ HASTALARDA ERKEN MENOPOZ ve DOĞURGANLIK KAYBI gündeme gelir → BU KONU TEDAVİYE BAŞLAMADAN ÖNCE KONUŞULUR | RUHSAL ETKİLER sık görülür ve DOĞRUDAN SORULMADIKÇA ANLATILMAZ

Meme başı değişikliklerinin doğru yorumlanması kitle bulunmayan kanserleri yakalar. İki taraflı, çok kanallı, süt benzeri ve sıkıldığında gelen akıntı genellikle hormonaldir; tek taraflı, tek kanallı, kendiliğinden akan ve kanlı akıntı kuşkuludur. Meme başındaki egzama benzeri inatçı değişiklik kortizonlu kremlerle tedavi edilmeye çalışılır oysa altta kanser bulunabilir. Gebelik ve emzirmede meme zaten değiştiğinden saptanan kitle doğal sayılır ve hasta da başvurusunu erteler, oysa bu dönemlerde de kanser görülür ve inceleme ertelenmemelidir. Tedavi geç etkileri arasında lenfödem, hormon tedavisinin kemik ve damar etkileri, erken menopoz ve ruhsal etkiler bulunur.

Öne çıkan dış kaynaklar

ESMO 2024 early breast cancer guidelineTanı, alt tip, evre ve erken evre tedavi ilkeleri.
USPSTF 2024 breast cancer screeningTarama önerileri; semptomatik hastanın tanısal değerlendirmesinin yerine geçmez.
ESMO breast cancer pocket guidelineAlt tipe göre tedavi ve izlem şemaları.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Meme kanseri tek bir hastalık değildir; biyopsi raporundaki alt tip hem tedaviyi hem seyri belirler ve bu bilgi olmadan tedavi planı kurulamaz. Tanıda temel ilke üçlü değerlendirmedir: klinik muayene, görüntüleme ve doku örneklemesi birlikte değerlendirilir.

En sık ve en maliyetli hata bunlardan birinin normal bulunmasının diğerlerini gereksiz kıldığı sanılmasıdır; ele gelen bir kitle varsa mamografinin normal çıkması kanseri dışlamaz. İkinci önemli tuzak iltihabi meme kanseridir; memede kızarıklık ve ödem ile geldiğinden mastit sanılır ve antibiyotiğe yanıt vermeyen ya da emzirme döneminde olmayan bir mastit aksi gösterilene dek kanserdir.

Erkekte de meme kanseri görülür ve akla gelmediği için geç tanı alır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Fibroadenom, genç kadında düzgün sınırlı ve hareketli kitle yapar.
Meme kisti, ani çıkabilir ve ağrılı olabilir.
Mastit ve meme apsesi, yanıtsızlıkta kanser düşündürmelidir.
Yağ nekrozu, travma sonrası kitle yapar.
Jinekomasti, erkekte meme bölgesinde şişlik yapar (ilgili protokol).
Meme başı akıntısının hormonal nedenleri değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Lenfoma ve metastazlar, memede kitle yapabilir (ilgili protokoller).
Deri hastalıkları, meme başı değişiklikleriyle karışır.
Göğüs duvarı kaynaklı ağrılar, meme ağrısı sanılır.
Tiroid hastalıkları ve ilaçlar, akıntı yapabilir (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, tanının nasıl konduğu ve raporun okunup okunmadığıyla ilgilidir. Birinci nokta üçlü değerlendirmenin bütünlüğüdür; görüntüleme normal diye süreci sonlandırmak yoğun memede kanseri kaçırır.

İkinci ve en hızlı zarar veren nokta iltihabi meme kanseridir; yanıtsız mastitte antibiyotik değiştirmek haftalar kaybettirir. Üçüncü nokta alt tipin tedaviyi belirlemesidir; aynı evredeki iki tümör farklı tedavi alır.

Dördüncü nokta meme başı bulgularının doğru yorumlanmasıdır. Beşinci nokta erkekte beklenti eksikliğidir.

Altıncı nokta gebelikte tanının gecikmesidir. Son nokta uzun yaşam süresi nedeniyle tedavi geç etkilerinin izlenmesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Tanı gecikmesi ileri evrede başvuruya yol açar.
İltihabi biçimde gecikme hızlı ilerlemeye neden olur.
Kemik metastazlarında kırık ve omurilik basısı gelişir.
Beyin metastazı nörolojik kayıp yapar.
Lenfödem ve tekrarlayan yumuşak doku enfeksiyonları görülür.
Hormon tedavilerine bağlı kemik kaybı ve damar sorunları ortaya çıkar.
Genç hastalarda erken menopoz ve doğurganlık kaybı yaşanır.
Ruhsal etkiler ve beden algısı sorunları yaşam kalitesini bozar.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Genç kadınlarda yoğun meme dokusu görüntülemenin duyarlılığını düşürür.
Gebelik ve emzirme döneminde tanı gecikir ve inceleme ertelenmemelidir.
Erkek hastalarda tanı gecikir ve genetik danışma gerekir.
Yoğun aile öyküsü bulunanlarda genetik danışma değerlendirilmelidir.
Koltuk altı cerrahisi geçirenlerde lenfödem ve enfeksiyon riski vardır.
İleri yaşta eşlik eden hastalıklar tedavi seçimini etkiler.
Doğurganlık isteği bulunan hastalarda konu tedavi öncesi konuşulmalıdır.
Metastatik hastalarda bakımın hedefi ve destekleyici bakım ayrıca planlanmalıdır.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Meme kanseri izlemi, hastalığın yinelemesi ile tedavinin geç etkilerini birlikte kapsamalıdır. Her görüşmede yeni kitle, cilt ve meme başı değişikliği ile koltuk altı bulguları açısından muayene yapılmalıdır.

Kemik ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı ve nörolojik yakınmalar doğrudan sorulmalıdır çünkü bunlar yayılım bulgusu olabilir. Görüntüleme izlemi belirlenen aralıklarla sürdürülmelidir.

Hormon tedavisi alan hastalarda ilacın düzenli kullanılıp kullanılmadığı sorulmalı; bu tedaviler yıllar sürdüğünden bırakma sık görülür ve yan etkiler doğrudan sorgulanmalıdır. Kemik sağlığı izlenmelidir.

Lenfödem açısından kol değerlendirilmeli ve hastaya o kolda oluşan sıyrık ve kesiklerin önemi anlatılmalıdır. Ruhsal durum ele alınmalı, gerektiğinde destek planlanmalıdır.

Aile bireylerinin izlemi genetik sonuç varsa gözden geçirilmelidir.