Erişkin Epiglottit / Supraglottit

Genel bakış

Erişkin epiglottit (daha doğru terimle supraglottit), epiglot ile birlikte ariepiglottik kıvrımlar, aritenoidler ve yalancı kordlar dahil tüm supraglottik yapıların akut enfeksiyöz-inflamatuar ödemidir; hastalık dakikalar ile saatler içinde tam hava yolu obstrüksiyonuna ilerleyebildiğinden acil bir tanıdır. Erişkinde inflamasyon epiglotla sınırlı kalmayıp çevre supraglottik dokuya yayıldığından ve seyir sinsi/öngörülemez olduğundan literatür bu tabloyu giderek 'supraglottit' olarak adlandırmaktadır.

Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısının yaygınlaşmasından sonra pediatrik olgular belirgin azalmış, hastalık ağırlıklı olarak erişkin hastalığına dönüşmüştür; erişkinde yıllık insidans yaklaşık 1-4/100.000 düzeyindedir ve güncel pratikte ölüm oranı yaklaşık %1 dolayındadır. Erişkinde en sık izole edilen etkenler Streptococcus türleridir (özellikle S. pyogenes ve S. pneumoniae); bunları H. influenzae ve S. aureus izler.

İmmünsüprese hastalarda Pseudomonas aeruginosa ve Candida gibi olağandışı etkenler tabloya eklenebilir. Erişkinde kan kültürleri pediatriye göre çok daha sık negatiftir; bu nedenle kültür negatifliği tanıyı dışlamaz ve tedavi ampirik kalır.

Klinik tablo değişkendir: en sık başvuru yakınmaları boğaz ağrısı ve yutarken ağrıdır (odinofaji), buna boğuk veya 'sıcak patates ağzında' izlenimi veren örtük ses (muffled voice) ve disfaji eşlik eder. Ağır uçta hasta tükürüğünü yutamayıp salya akıtır, oturarak öne eğilerek soluk alır (tripod pozisyon), stridor duyulur ve solunum sıkıntısı gelişir.

Orofaringeal muayene çoğu zaman görece normaldir; boğaz ağrısının şiddeti ile silik faringeal bulgu arasındaki bu uyumsuzluk supraglottit için en önemli uyarıcı ipuçlarından biridir. Tanının altın standardı, epiglot ve supraglottik yapıları doğrudan gösteren fleksibl nazofaringolaringoskopidir.

Yan boyun yumuşak doku grafisinde epiglotun şişerek öne doğru izdüşüm vermesiyle oluşan 'başparmak (thumb) bulgusu' destekleyicidir; ancak radyografinin duyarlılığı çalışma dizaynına göre değişir; erişkinlerde bildirilen duyarlılık yaklaşık %81 dolayındadır, bu nedenle NEGATİF grafi tanıyı DIŞLAMAZ. Stabil hastada kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ödemin yaygınlığını, apseyi ve boyun/mediasten yayılımını gösterir; ancak hava yolu tehdidi olan hastayı sırtüstü yatırıp BT'ye göndermek yatırma ve gecikme riski taşıdığından, tanı için önce yatak başı endoskopi yeğlenir.

Düşünülmesi gerekenler

• Peritonsiller apse, tek taraflı boğaz ağrısı, ağız açmakta güçlük (trismus) ve uvulanın karşı tarafa itilmesiyle seyreder; ses 'sıcak patates' tarzında boğuklaşabilir ama supraglottitten farklı olarak muayenede şiş, fluktuan bir tonsil çevresi kitlesi görülür.
• Retrofaringeal veya parafaringeal apse, boyun sertliği, ense/boyun ağrısı ve yutma güçlüğüyle gelir; tanı kontrastlı boyun BT ile konur ve prevertebral yumuşak dokuda genişleme apseyi supraglottitten ayırır.
• Ludwig anjini, ağız tabanı ve submandibular bölgenin sert, ağrılı sellülitidir; dilin yukarı-geri itilmesi ve ağız tabanı endurasyonu belirgindir ve enfeksiyon supraglottik yapıdan çok ağız tabanı yumuşak dokusunu tutar.
• Anjioödem, çoğunlukla anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEİ) kullanımına veya alerjik bir tetikleyiciye bağlıdır; dil ve dudakta hızlı, ağrısız şişme, kaşıntı ya da ürtiker eşlik edebilir ve ateş ile enfeksiyon bulgusu tipik olarak yoktur.
• Larenks veya supraglottik bölgede yabancı cisim ya da kimyasal/termal (inhalasyon) yaralanması ani başlangıçlı stridor ve odinofaji yapar; öyküde aspirasyon, yanma veya kostik madde teması bulunması enfeksiyöz supraglottitten ayırır.
• Difteri, psödomembran oluşturan bir tonsillofaringittir ve aşısız ya da endemik bölgeden gelen hastada düşünülmelidir; sıkıca yapışan gri membran ve boyun ödemi ('boğa boynu') tabloyu tipik supraglottitten ayırır.
• Ağır bakteriyel farenjit ve tonsillit belirgin boğaz ağrısı ve odinofaji yapar; ancak salya akıtma, tükürüğü yutamama ve stridor gibi hava yolu tehdit bulguları supraglottit lehinedir ve bunların varlığında endoskopi gecikmeden yapılmalıdır.
• Supraglottik tümör veya laringeal kitle, haftalar süren ilerleyici ses kısıklığı, disfaji ve kilo kaybıyla subakut-kronik seyreder; akut ateşli tablo yerine sinsi gidişi ve endoskopide düzensiz kitle görünümü ayırt ettirir.
• Viral larenjit/laringotrakeit erişkinde boğuk ses ve boğaz ağrısı yapabilir ama toksik görünüm, salya ve tükürüğü yutamama beklenmez; supraglottit ile karışan olguda endoskopi ayrımı netleştirir.

Neden önemli?

Yönetimin temel taşı hava yoludur ve erişkinde yaklaşım 'selektif ama düşük eşikli' olarak özetlenir. Erişkin epiglottit için henüz üzerinde uzlaşılmış tek bir uluslararası kılavuz veya sınıf/kanıt düzeyi bulunmaması, buradaki önerilerin sistematik derleme, meta-analiz ve büyük olgu serilerine dayandığı anlamına gelir.

Adult epiglottit hava yolu yönetimi üzerine 2024'te yayımlanan sistematik derleme ve meta-analiz (BJA Open; 56 çalışma, 10.630 hasta), aşı sonrası dönemde hastaların büyük çoğunluğunun hava yolu girişimi olmadan izlenebildiğini göstermiştir; herhangi bir hava yolu girişimi oranı yıllar içinde yaklaşık %20'den %10'a gerilemiş (toplam havuzda %15,6), trakeal entübasyon oranı yaklaşık %10, trakeotomi oranı ise entübasyonun yaklaşık yarısıdır. Bu nedenle rutin/koruyucu entübasyon değil, seçilmiş hastada girişim benimsenir; ancak komplet obstrüksiyon ani ve öngörülemez olduğundan izlem yakın monitörizasyonla yapılır.

Girişim gereğini öngören bulgular stridor, ses değişikliği, dispne, salya, hipoksi ve semptomların 24 saatten kısa sürede hızlı ilerlemesidir; epiglot apsesi, laringoskopide belirgin ödem, bakteremi ve diyabet de girişim riskini artırır. Klasik Friedman evrelemesinde başlangıçta evre II ve üzeri için entübasyon önerilmişse de, günümüzde eşiğin hızlı başlangıçlı evre III (orta solunum sıkıntısı, stridor, solunum sayısı >30, pCO2 >45 mmHg) hastalarına indirilmesi savunulmaktadır; bu evreleme tek başına hasta seçiminde kesin bir araç olarak kabul edilmemeli, klinik gidişle birlikte değerlendirilmelidir.

Hastayı ajite etmekten, dil basacağıyla zorlu muayeneden veya sırtüstü yatırmaktan kaçınılır; bunlar laringospazm ve tam obstrüksiyonu tetikleyebilir. Hasta dik/rahat pozisyonda, yatak başı 30 dereceden yüksek tutulur.

Hava yolu güvenceye alınacaksa bu, deneyimli KBB ve anestezi eşliğinde, cerrahi hava yolu (trakeotomi) imkânının hazır olduğu kontrollü bir ortamda (tercihen ameliyathane) yapılmalıdır. Meta-analizde erişkinde başarısız entübasyon oranı yaklaşık %4,2 (yaklaşık her 25 girişimde bir) ile genel yoğun bakım pratiğinden belirgin yüksek bulunmuştur; buna karşın uyanık fiberoptik entübasyon bildirilen serilerde %100 başarıyla en güvenli yöntem olmuştur, ancak yalnızca daha az ağır hastalarda uygulanabildiği için bu oran seçilmiş hastalara aittir.

İlaç tedavisi ampirik IV üçüncü kuşak sefalosporinle (seftriakson veya sefotaksim; alternatif ampisilin-sulbaktam) başlar; metisiline dirençli S. aureus (MRSA) riski, apse, toksik görünüm veya immünsüpresyonda vankomisin, ağır olguda antipseudomonal kapsam (ör. sefepim) eklenir. Kortikosteroid olarak deksametazon supraglottik ödemi azaltmayı hedefler; 2026 tarihli çok-merkezli retrospektif kohortta erken (24 saatten önce) sistemik steroid ve parenteral antibiyotik başlanması, entübasyon ve yoğun bakım yatışı riskinde bağımsız düşüşle ilişkilendirilmiştir (steroid için entübasyon RR 0,48 [%95 GA 0,26-0,88]; antibiyotik için RR 0,54 [0,34-0,85]).

Yine de bu ilişkisel bulgu steroidin hava yolu güvenliğinin yerine geçtiği anlamına gelmez ve kesin hava yolu planını ertelemez. Racemik epinefrin ve steroid nebülizasyonu stridora geçici yardımcı olabilir ancak hava yolu girişim ihtiyacını azalttığı kanıtlanmamıştır.

Seftriakson erişkin dozu kaynaklarda 1-2 g/gün arasında değiştiğinden tekil bir değer verilmemiş, doz aralığı olduğu gibi korunmuştur.

Kritik komplikasyonlar

• Tam hava yolu obstrüksiyonu en korkulan komplikasyondur; ani ses kaybı, siyanoz, bradikardi ve prearrest tablo geç bulgulardır ve bu durumda vakit kaybetmeden krikotirotomi/cerrahi hava yolu uygulanır. Bu nedenle kötüleşme beklenmeden, henüz hasta stabilken hava yolu deneyimli ekiple güvenceye alınmalıdır.
• Epiglot apsesi olguların yaklaşık %4'ünden azında gelişir; ilerleyici veya antibiyotiğe yanıtsız seyir, endoskopide fluktuan şişlik ve BT'de sıvı koleksiyonu ile tanınır. Tedavisi hava yolunun güvenceye alınması, cerrahi/endoskopik drenaj ve IV antibiyotiğin sürdürülmesidir.
• Enfeksiyonun boyun derin boşluklarına yayılması retrofaringeal/parafaringeal apse ve Ludwig anjinine yol açabilir; artan boyun ağrısı, sertlik ve trismus ile tanınır ve kontrastlı boyun BT ile gösterilir, geniş spektrumlu antibiyotik ve gerektiğinde cerrahi drenaj gerektirir.
• Aşağı inen nekrotizan mediastinit nadir ama yüksek ölümlü bir komplikasyondur; göğüs ağrısı, artan ateş, sepsis ve toraks BT'de mediastinal genişleme/hava-sıvı ile tanınır ve acil geniş cerrahi debridman ile antibiyotik gerektirir.
• Sepsis ve septik şok, özellikle diyabetik ve immünsüprese hastada gelişebilir; hipotansiyon, laktat yüksekliği ve organ disfonksiyonu ile tanınır, erken sıvı resüsitasyonu, geniş spektrumlu antibiyotik ve gerekirse vazopresörle yönetilir. Erişkinde kan kültürü sık negatif olduğundan tedavi ampirik sürdürülür.
• İyatrojenik komplikasyon olarak, dil basacağıyla zorlu muayene veya sırtüstü yatırma laringospazm ve tam obstrüksiyonu tetikleyebilir; bundan kaçınmak birincil korumadır ve tetiklenmiş obstrüksiyonda derhal cerrahi hava yolu hazır bulundurulur. Ayrıca güç hava yolu nedeniyle başarısız entübasyon oranı yaklaşık %4,2'dir, bu yüzden ilk deneme en deneyimli el tarafından ve cerrahi yedekle yapılmalıdır.
• Pnömoni epiglottite eşlik edebilir veya onu izleyebilir; kalıcı ateş, öksürük, hipoksi ve akciğer grafisinde infiltrasyonla tanınır ve etkene yönelik antibiyotik tedavisinin sürdürülmesini gerektirir.
• Uzamış entübasyon veya travmatik hava yolu girişimi sonrası laringeal/subglottik hasar ve daha geç dönemde stenoz gelişebilir; ekstübasyon sonrası kalıcı stridor veya ses değişikliği ile tanınır ve KBB ile endoskopik değerlendirme gerektirir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Diyabetik hastalarda epiglottit daha ağır seyreder; diyabet apse gelişimi ve hava yolu girişimi için bağımsız risk faktörüdür ve erken dönem ölüm oranı görece yüksektir. Bu hastalarda gözlem eşiği düşürülmeli, apse için görüntülemede eşik düşük tutulmalı ve kan şekeri sıkı kontrol edilmelidir.
• İmmünsüprese hastalarda (kemoterapi, uzun süreli steroid, HIV, organ nakli) tabloya Pseudomonas aeruginosa ve Candida gibi olağandışı etkenler eklenir; bu nedenle ampirik rejim antipseudomonal kapsam (ör. sefepim) ve gerektiğinde antifungal içerecek şekilde genişletilir ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu alınır.
• Gebelerde hava yolu mukozası ödemli ve daha kırılgandır, fonksiyonel rezerv kapasitesi azalmış olduğundan desatürasyon hızlıdır; entübasyon güçleşir, bu yüzden erken KBB/anestezi katılımı ve deneyimli elle uyanık fiberoptik yaklaşım önem kazanır. Antibiyotik seçiminde seftriakson gibi beta-laktamlar gebelikte görece güvenli kabul edilir, florokinolonlardan kaçınılır.
• Yaşlı hastalarda eşlik eden kardiyopulmoner hastalık ve zayıf rezerv nedeniyle hipoksi ve dekompansasyon daha çabuk gelişir; klinik bulgular silik olabildiğinden düşük eşikle endoskopi yapılmalı ve steroidin hiperglisemi/deliryum gibi yan etkileri göz önünde tutulmalıdır.
• Böbrek yetmezliğinde seftriakson genellikle doz ayarı gerektirmez ancak vankomisin ve ampisilin-sulbaktam gibi renal atılan ajanlar kreatinin klirensine göre ayarlanır; vankomisin serum düzeyi/AUC hedefine göre bireyselleştirilir.
• Yeni tanı veya invaziv H. influenzae saptanan ve aşısız erişkinlerde, ayrıca rekürren epiglottitte altta yatan immün yetmezlik ve aşılama durumu araştırılmalı; invaziv Hib olgularında yakın temaslılar için kemoprofilaksi ve bağışıklama gündeme gelebilir.

İzlem planı

Hava yolu güvenli tutulan hastalar en az 24-48 saat, ödemin en riskli döneminde sürekli monitörizasyonla izlenir; oksijen satürasyonu (SpO2), solunum işi, ses kalitesi ve stridorda değişim yakından takip edilir ve kötüleşmede eşik düşük tutularak hava yoluna geçilir. Bu izlem, hava yolu bulgusu olmayan seçili olgularda bile monitörize yatak veya yoğun bakım gerektirir; gerçek anlamda ayaktan taburcu supraglottitte uygun değildir ve ancak endoskopiyle tanısı doğrulanmış, tükürüğünü rahat yutabilen, gözlemde kötüleşmemiş hastada KBB kararı ve güvenli takip düzeniyle düşünülür.

Entübe edilen hastalarda supraglottik ödemin gerilediği, düzenli hava kaçağı (cuff-leak) testi ve laringoskopiyle doğrulandığında planlı ekstübasyon yapılır; bu genellikle 24-72 saat içinde mümkün olur ancak apse veya yaygın ödemde uzayabilir. Antibiyotik klinik yanıta ve varsa kültür sonucuna göre yönlendirilir; hasta oral alımı tolere edip ateş ve odinofaji gerilediğinde parenteralden orale geçilerek tedavi tipik olarak 7-10 güne tamamlanır, steroid ise kısa sürede azaltılarak kesilir.

Yanıtsızlık, apse gelişimi ya da boyun/mediasten yayılımı düşünülürse kontrastlı BT ve KBB/enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu yinelenir. Taburculuk öncesi hastaya boğaz ağrısının artması, ses değişikliği, tükürüğü yutamama, nefes darlığı veya stridor duyulması durumunda derhal acile başvurması açıkça anlatılır.

Rekürren epiglottitte, invaziv H. influenzae saptanan veya aşısız erişkinde altta yatan immün yetmezlik ve aşılama durumu değerlendirilir. Tüm doz, süre ve eşikler hastanın kilosu, böbrek/karaciğer fonksiyonu, alerjileri, gebelik durumu ve yerel direnç paternine göre bireyselleştirilmeli, güncel kaynak ve konsültanla teyit edilmelidir.