Erwachsene Epiglottitis / Supraglottitis

Überblick

Die Epiglottitis des Erwachsenen (genauer Supraglottitis) ist ein akutes infektiös-entzündliches Ödem aller supraglottischen Strukturen einschließlich der Epiglottis, der ariepiglottischen Falten, der Aryknorpel und der falschen Stimmbänder; die Erkrankung ist ein Notfall, da sie in Minuten bis Stunden zu einer vollständigen Atemwegsobstruktion fortschreiten kann. Da die Entzündung beim Erwachsenen nicht auf die Epiglottis beschränkt bleibt, sondern sich auf das umgebende supraglottische Gewebe ausbreitet, und der Verlauf insidious/unvorhersehbar ist, bezeichnet die Literatur dieses Bild zunehmend als 'Supraglottitis'.

Nach der Verbreitung der Haemophilus influenzae Typ b (Hib)-Impfung haben die pädiatrischen Fälle deutlich abgenommen, und die Erkrankung hat sich überwiegend zu einer Erkrankung des Erwachsenenalters entwickelt; die jährliche Inzidenz bei Erwachsenen liegt bei etwa 1-4/100.000, und die aktuelle Sterblichkeitsrate beträgt etwa 1%. Die bei Erwachsenen am häufigsten isolierten Erreger sind Streptokokkenarten (insbesondere S. pyogenes und S. pneumoniae); ihnen folgen H. influenzae und S. aureus.

Bei immungeschwächten Patienten können ungewöhnliche Erreger wie Pseudomonas aeruginosa und Candida auftreten. Blutkulturen sind bei Erwachsenen viel häufiger negativ als in der Pädiatrie; daher schließt ein negativer Kulturbefund die Diagnose nicht aus, und die Behandlung bleibt empirisch.

Das klinische Bild ist variabel: die häufigsten Beschwerden bei der Vorstellung sind Halsschmerzen und Schluckbeschwerden (Odynophagie), begleitet von einer gedämpften oder „heiße Kartoffel im Mund“ vermittelnden Stimme (muffled voice) und Dysphagie. Im schweren Verlauf kann der Patient seinen Speichel nicht schlucken und sabbert, atmet nach vorne gebeugt in aufrechter Sitzposition (Tripod-Position), es treten Stridor und Atemnot auf.

Die oropharyngeale Untersuchung ist meist relativ normal; diese Diskrepanz zwischen der Schwere der Halsschmerzen und den unauffälligen pharyngealen Befunden ist eines der wichtigsten Warnzeichen für eine Supraglottitis. Der Goldstandard für die Diagnose ist die flexible Nasopharyngolaryngoskopie, die die Epiglottis und supraglottische Strukturen direkt zeigt.

Auf einem Röntgenbild des seitlichen Weichgewebes des Halses ist der sog. 'Daumenzeichen-Befund', bei dem die Epiglottis nach vorne projiziert, unterstützend; jedoch variiert die Sensitivität der Röntgenaufnahme je nach Studiendesign; bei Erwachsenen wird eine Sensitivität von etwa 81% berichtet, daher schließt eine NEGATIVE Aufnahme die Diagnose NICHT aus. Bei stabilen Patienten zeigt eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) das Ausmaß des Ödems, Abszesse und die Ausbreitung in Hals/Mediastinum; jedoch birgt das Hinlegen des Patienten für die CT und das Warten ein Risiko, insbesondere bei Patienten mit Atemwegsbedrohung, daher wird für die Diagnose zunächst die endoskopische Untersuchung am Krankenbett bevorzugt.

Zu bedenken

• Peritonsillärer Abszess verläuft mit einseitigen Halsschmerzen, Schwierigkeiten beim Mundöffnen (Trismus) und Verlagerung der Uvula zur gegenüberliegenden Seite; die Stimme kann 'heiße Kartoffel'-artig heiser werden, aber im Unterschied zur Supraglottitis zeigt die Untersuchung eine geschwollene, fluktuierende Masse um die Tonsille.
• Retropharyngealer oder parapharyngealer Abszess tritt mit Nackensteifigkeit, Nacken-/Halsmerzen und Schluckbeschwerden auf; die Diagnose wird mittels kontrastverstärkter Hals-CT gestellt, und die Ausdehnung des prävertebralen Weichteilgewebes unterscheidet den Abszess von der Supraglottitis.
• Ludwig-Infektion ist eine harte, schmerzhafte Zellulitis des Mundbodens und des submandibulären Bereichs; das nach oben-zurück Verschieben der Zunge und die Verhärtung des Mundbodens sind auffällig, und die Infektion betrifft eher das Weichteilgewebe des Mundbodens als die supraglottischen Strukturen.
• Angioödem ist meist auf die Einnahme von Angiotensin-konvertierenden Enzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer) oder einen allergischen Auslöser zurückzuführen; schnelle, schmerzlose Schwellung von Zunge und Lippen kann auftreten, begleitet von Juckreiz oder Urtikaria, und Fieber oder Zeichen einer Infektion fehlen typischerweise.
• Fremdkörper oder chemische/thermische (Inhalation) Verletzungen im Larynx oder supraglottischen Bereich verursachen plötzlich einsetzenden Stridor und Odynophagie; eine Anamnese von Aspiration, Verbrennung oder Kontakt mit ätzenden Substanzen unterscheidet dies von infektiöser Supraglottitis.
• Diphtherie ist eine tonsillopharyngeale Infektion mit Pseudomembranen und sollte bei nicht geimpften Patienten oder aus endemischen Regionen kommenden Personen in Betracht gezogen werden; fest haftende graue Membranen und Halsödem ('Bullenhals') unterscheiden das Krankheitsbild typischerweise von der Supraglottitis.
• Schwere bakterielle Pharyngitis und Tonsillitis verursachen ausgeprägte Halsschmerzen und Odynophagie; Speichelfluss, Unfähigkeit zu schlucken und Stridor sind jedoch Anzeichen einer drohenden Atemwegsgefährdung zugunsten der Supraglottitis, und bei deren Vorhandensein sollte die Endoskopie unverzüglich erfolgen.
• Supraglottische Tumoren oder Larynxmassen verlaufen subakut bis chronisch mit wochenlanger, fortschreitender Heiserkeit, Dysphagie und Gewichtsverlust; die schleichende Entwicklung und das unregelmäßige Erscheinungsbild der Masse bei Endoskopie unterscheiden sie vom akuten fieberhaften Verlauf.
• Virale Laryngitis/Laryngotracheitis kann bei Erwachsenen Heiserkeit und Halsschmerzen verursachen, aber ein toxisches Erscheinungsbild, Speichelfluss oder Unfähigkeit, Speichel zu schlucken, ist nicht zu erwarten; bei Fällen, die mit Supraglottitis verwechselt werden, klärt die Endoskopie die Differenzierung.

Warum ist es wichtig?

Der Grundpfeiler des Managements ist der Atemweg, und beim Erwachsenen wird der Ansatz als 'selektiv, aber niedrigschwellig' zusammengefasst. Dass es für die epiglottitis bei Erwachsenen noch keine einheitliche internationale Leitlinie oder Klassen-/Evidenzstufe gibt, bedeutet, dass die hier gemachten Empfehlungen auf systematischen Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und großen Fallserien basieren.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zum Management der Atemwege bei Erwachsenen mit Epiglottitis, veröffentlicht 2024 (BJA Open; 56 Studien, 10.630 Patienten), zeigte, dass die große Mehrheit der Patienten in der postimpfbaren Phase ohne Eingriff am Atemweg überwacht werden konnte; die Rate jeglicher Atemwegseingriffe sank im Laufe der Jahre von etwa 20 % auf 10 % (gesamt gepoolt 15,6 %), die Rate der Trachealintubation lag bei etwa 10 %, die Tracheotomierate beträgt etwa die Hälfte der Intubationen. Daher wird kein routinemäßiges/prophylaktisches Intubieren durchgeführt, sondern ein Eingriff nur bei ausgewählten Patienten; da eine komplette Obstruktion jedoch plötzlich und unvorhersehbar auftreten kann, erfolgt die Überwachung mit enger Beobachtung.

Anzeichen, die einen Eingriff erforderlich machen, sind Stridor, Stimmveränderung, Dyspnoe, Speichelfluss, Hypoxie und eine schnelle Progression der Symptome innerhalb von weniger als 24 Stunden; Epiglottisabszess, deutliches Ödem während der Laryngoskopie, Bakteriämie und Diabetes erhöhen ebenfalls das Eingriffsrisiko. Während in der klassischen Friedman-Stadieneinteilung ursprünglich für Stadium II und höher eine Intubation empfohlen wurde, wird heute vorgeschlagen, die Schwelle auf Patienten mit schnellem Beginn in Stadium III (mittlere Atemnot, Stridor, Atemfrequenz >30, pCO2 >45 mmHg) zu senken; diese Stadieneinteilung sollte jedoch nicht allein als definitives Instrument zur Patientenauswahl betrachtet werden, sondern zusammen mit dem klinischen Verlauf bewertet werden.

Es sollte vermieden werden, den Patienten zu agitieren, eine schwierige Untersuchung durch Druck auf die Zunge durchzuführen oder ihn auf den Rücken zu legen; dies kann Laryngospasmus und vollständige Obstruktion auslösen. Der Patient bleibt aufrecht/komfortabel positioniert, das Kopfende des Bettes wird über 30 Grad erhöht.

Wenn der Atemweg gesichert werden muss, sollte dies in einem kontrollierten Umfeld (vorzugsweise Operationssaal) mit erfahrener HNO- und Anästhesiebegleitung und der Möglichkeit eines chirurgischen Atemwegs (Tracheotomie) erfolgen. In der Metaanalyse lag die Rate der fehlgeschlagenen Intubationen bei Erwachsenen bei etwa 4,2 % (etwa einer von 25 Eingriffen), deutlich höher als in der allgemeinen Intensivpflegepraxis; dagegen war die wache fiberoptische Intubation in den berichteten Serien mit 100 % Erfolg die sicherste Methode, konnte jedoch nur bei weniger schwer erkrankten Patienten durchgeführt werden, sodass diese Rate für ausgewählte Patienten gilt.

Die medikamentöse Therapie beginnt empirisch intravenös mit einem Cephalosporin der dritten Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim; alternativ Ampicillin-Sulbactam); bei Risiko für Methicillin-resistente S. aureus (MRSA), Abszess, toxischem Erscheinungsbild oder Immunsuppression wird Vancomycin und bei schweren Fällen eine antipseudomonale Abdeckung (z. B.

Cefepim) hinzugefügt. Dexamethason als Kortikosteroid zielt darauf ab, das supraglottische Ödem zu reduzieren; in einer multizentrischen retrospektiven Kohorte von 2026 war der frühe Beginn (innerhalb von 24 Stunden) systemischer Steroide und parenteraler Antibiotika mit einem unabhängigen Rückgang des Risikos für Intubation und Aufnahme auf die Intensivstation verbunden (RR für Steroide bei Intubation 0,48 [95% KI 0,26-0,88]; RR für Antibiotika 0,54 [0,34-0,85]).

Dennoch bedeutet dieser Zusammenhang nicht, dass Steroide die Sicherheit der Atemwege ersetzen, und verzögert nicht den definitiven Atemwegsplan. Racemisches Epinephrin und Steroid-Nebulisierung können vorübergehend bei Stridor hilfreich sein, es ist jedoch nicht nachgewiesen, dass sie den Bedarf an Atemwegsinterventionen verringern.

Die Dosis von Ceftriaxon für Erwachsene variiert in den Quellen zwischen 1-2 g/Tag, sodass kein einzelner Wert angegeben, sondern der Dosierungsbereich beibehalten wurde.

Kritische Komplikationen

• Die vollständige Obstruktion der Atemwege ist die gefürchtetste Komplikation; plötzlicher Stimmverlust, Zyanose, Bradykardie und Vorverlauf eines Herzstillstands sind späte Anzeichen, und in diesem Fall wird sofort eine Cricothyrotomie/chirurgischer Atemweg durchgeführt. Deshalb sollte der Atemweg gesichert werden, bevor eine Verschlechterung eintritt, solange der Patient noch stabil ist, mit einem erfahrenen Team.
• Ein Epiglottisabszess entwickelt sich bei weniger als etwa 4% der Fälle; ein progredienter oder auf Antibiotika nicht ansprechender Verlauf wird durch fluktuierende Schwellungen bei Endoskopie und Flüssigkeitsansammlung im CT erkannt. Die Behandlung besteht in der Sicherung des Atemweges, chirurgischer/endoskopischer Drainage und Fortsetzung der intravenösen Antibiotikatherapie.
• Die Ausbreitung der Infektion in die tiefen Halsräume kann zu retro- oder parapharyngealen Abszessen und zur Ludwig-Angina führen; erkennbar durch zunehmende Halsschmerzen, Steifigkeit und Trismus, nachweisbar in der kontrastverstärkten CT des Halses, erfordert Breitspektrumantibiotika und bei Bedarf chirurgische Drainage.
• Absteigende nekrotisierende Mediastinitis ist eine seltene, aber hochgradig tödliche Komplikation; sie wird durch Brustschmerzen, zunehmendes Fieber, Sepsis und eine mediastinale Erweiterung/Luft-Flüssigkeit im Thorax-CT erkannt und erfordert eine sofortige ausgedehnte chirurgische Débridement sowie Antibiotikagabe.
• Sepsis und septischer Schock können sich insbesondere bei diabetischen und immungeschwächten Patienten entwickeln; Bekannt für Hypotonie, Laktaterhöhung und Organdysfunktion, wird es bei Bedarf mit frühzeitiger Flüssigkeitsanierung, Breitbandantibiotika und Vasopressoren behandelt. Da die Blutkultur bei Erwachsenen häufig negativ ist, erfolgt die Behandlung empirisch.
• Als iatrogene Komplikation kann eine anstrengende Untersuchung mit Zungenpresse oder das Liegen auf dem Rücken Laryngospasmen und eine vollständige Verstopfung auslösen; Das Vermeiden davon ist der wichtigste Schutz, und im Falle einer ausgelösten Verstopfung steht sofort ein chirurgischer Atemweg zur Verfügung. Außerdem liegt die Rate der fehlgeschlagenen Intubation aufgrund eines schwierigen Atemwegs bei etwa 4,2 %, sodass der erste Versuch von der erfahrensten Hand und mit chirurgischer Unterstützung durchgeführt werden sollte.
• Eine Lungenentzündung kann mit oder nach einer Epiglottitis einhergehen; Es wird durch anhaltendes Fieber, Husten, Hypoxie und Infiltration auf der Thoraxröntgenaufnahme erkannt und erfordert eine Fortsetzung der antibiotischen Behandlung des Erregers.
• Kehlkopf-/subglottische Schäden und spätere Stenose können nach längerer Intubation oder einer traumatischen Atemwegsintervention auftreten; Er wird durch anhaltende Stridor- oder Stimmveränderung nach der Extubation erkannt und erfordert eine endoskopische Untersuchung durch HNO.

Anders zu bewerten

• Die Epiglottitis ist bei Diabetikern schwerer; Diabetes ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung von Abszessen und Atemwegsinterventionen, und die Frühsterblichkeitsrate ist relativ hoch. Bei diesen Patienten sollte die Beobachtungsschwelle gesenkt, die bildgebende Schwelle für Abszess niedrig gehalten und der Blutzucker streng kontrolliert werden.
• Bei immungeschwächten Patienten (Chemotherapie, Langzeitsteroide, HIV, Organtransplantation) werden ungewöhnliche Wirkstoffe wie Pseudomonas aeruginosa und Candida hinzugefügt; Daher wird das empirische Regime erweitert, um antipseudomonale Abdeckung (z. B. Cefepim) und bei Bedarf antimykotische Mittel einzuschließen, und es wird eine Beratung zu Infektionskrankheiten eingeholt.
• Bei schwangeren Frauen ist die Atemwegsschleimhaut ödematös und empfindlicher, die Desaturation erfolgt schnell, da die funktionelle Reservekapazität reduziert ist; Die Intubation wird schwierig, daher werden frühe Einsätze von HNO/Anästhesie und ein erfahrener handwacher Glasfaseransatz wichtig. Bei der Antibiotikaselektion gelten Beta-Laktamine wie Ceftriaxon während der Schwangerschaft als relativ sicher, Fluorchinolone werden jedoch vermieden.
• Bei älteren Patienten entwickeln sich aufgrund bestehender kardiorespiratorischer Erkrankungen und eingeschränkter Reserve Hypoxie und Dekompensation schneller; da die klinischen Befunde unscheinbar sein können, sollte die Endoskopie bei niedriger Schwelle durchgeführt werden, und die Nebenwirkungen von Steroiden wie Hyperglykämie/Delir sollten berücksichtigt werden.
• Bei Niereninsuffizienz erfordert Ceftriaxon in der Regel keine Dosisanpassung, aber renal ausgeschiedene Wirkstoffe wie Vancomycin und Ampicillin-Sulbactam werden nach Kreatinin-Clearance angepasst; Vancomycin wird gemäß Serumspiegel/AUC-Ziel individuell dosiert.
• Bei neu diagnostizierten oder invasiv nachgewiesenen H. influenzae-Infektionen und nicht geimpften Erwachsenen sowie bei rezidivierender Epiglottitis sollten die zugrunde liegende Immunschwäche und der Impfstatus untersucht werden; bei invasivem Hib können Chemoprophylaxe und Immunisierung für enge Kontaktpersonen in Betracht gezogen werden.

Überwachungsplan

Patienten mit gesicherter Atemwegsfreiheit werden mindestens 24-48 Stunden unter kontinuierlicher Überwachung in der risikoreichsten Phase des Ödems beobachtet; Sauerstoffsättigung (SpO2), Atemarbeit, Stimmqualität und Veränderungen bei Stridor werden genau verfolgt, und bei Verschlechterung wird frühzeitig die Atemwegssicherung durchgeführt. Diese Überwachung erfordert selbst bei ausgewählten Fällen ohne Atemwegsbefund ein Monitorbett oder die Intensivstation; eine echte ambulante Entlassung bei Supraglottitis ist nicht geeignet und wird nur bei endoskopisch bestätigter Diagnose, Patienten, die problemlos Speichel schlucken können, und ohne Verschlechterung unter Beobachtung, nach HNO-Entscheidung und sicherer Nachsorge in Betracht gezogen.

Bei intubierten Patienten erfolgt die geplante Extubation, wenn das supraglottische Ödem zurückgegangen ist und durch regelmäßigen Cuff-Leak-Test und Laryngoskopie bestätigt wird; dies ist üblicherweise in 24-72 Stunden möglich, kann jedoch bei Abszess oder ausgedehntem Ödem verlängert werden. Die Antibiotikatherapie richtet sich nach klinischer Reaktion und gegebenenfalls Kulturergebnis; wenn der Patient orale Einnahme toleriert und Fieber sowie Odynophagie abklingen, wird von parenteraler auf orale Therapie umgestellt, sodass die Behandlung typischerweise 7-10 Tage abgeschlossen wird, während Steroide schnell reduziert und abgesetzt werden.

Bei Anzeichen von Unbeantwortetheit, Abszessbildung oder Ausbreitung im Hals-/Mediastinalbereich wird eine kontrastmittelgestützte CT sowie eine erneute Konsultation der HNO/Infektionskrankheiten in Betracht gezogen. Vor der Entlassung wird dem Patienten deutlich erklärt, dass er im Falle zunehmender Halsschmerzen, Stimmveränderungen, Unfähigkeit, Speichel zu schlucken, Atemnot oder bei Auftreten von Stridor sofort die Notaufnahme aufsuchen soll.

Bei rezidivierendem Epiglottitis, nachgewiesenem invasivem H. influenzae oder bei ungeimpften Erwachsenen werden die zugrunde liegende Immunschwäche und der Impfstatus bewertet. Alle Dosen, Dauer und Schwellenwerte sollten individuell gemäß dem Gewicht des Patienten, Nieren-/Leberfunktion, Allergien, Schwangerschaft und dem lokalen Resistenzmuster angepasst und mit aktuellen Quellen und Beratungen bestätigt werden.