Diş Ağrısı ve Odontojenik Enfeksiyon

Genel bakış

Odontojenik enfeksiyonlar acil servise başvuran en sık diş kaynaklı şikayetlerdendir ve neredeyse tamamı, diş çürüğünün pulpaya ulaşmasıyla başlayan tek bir hastalık zincirinin ardışık basamaklarıdır. Zincir geri dönüşümlü pulpitle başlar; bu evrede ağrı soğuk veya tatlı uyaranla tetiklenir ve uyaran kalkınca saniyeler içinde söner.

Geri dönüşümsüz pulpitte ağrı uyaran çekildikten sonra dakikalarca sürer, kendiliğinden ve özellikle gece yatar pozisyonda artar; hasta ağrıyan dişi çoğu kez tam olarak gösteremez, çünkü pulpada propriyoseptif lif bulunmaz ve ağrı yayılım gösterir. Pulpa nekroza gittiğinde enfeksiyon kök ucundan periapikal dokuya geçer ve periodontal ligament tutulduğu için ağrı artık iyi lokalize olur; dişe vurmakla ortaya çıkan perküsyon hassasiyeti bu evrenin, yani semptomatik apikal periodontitin klinik imzasıdır.

Koleksiyon oluştuğunda akut apikal (dentoalveolar) apse, enfeksiyon fasiyal boşluklara geçtiğinde yüz sellüliti, submandibular-sublingual-submental boşluklar iki taraflı tutulduğunda ise Ludwig anjini ortaya çıkar. Bu ayrım akademik değildir: yatak başında hangi basamakta olunduğu, antibiyotik verilip verilmeyeceğini ve hastanın taburcu edilip edilemeyeceğini doğrudan belirler.

Yayılımın yönünü kök uçlarının kas yapışma yerlerine göre konumu belirler ve bu anatomi, hangi dişin hangi boşluğu tehdit ettiğini önceden söyler. Alt molar diş kökleri mylohyoid çizginin altında kaldığı için alt ikinci ve üçüncü molar enfeksiyonları submandibular boşluğa açılır; Ludwig anjini olgularının yaklaşık %90'ı odontojenik kaynaklıdır ve başlıca bu iki dişten köken alır.

Üst kanin kökü levator anguli oris yapışmasını aştığında kanin boşluğuna, üst molar kökleri bukkinatör yapışmasının üzerine uzandığında bukkal boşluğa yayılım olur. Odontojenik odaklar bugün erişkinde derin boyun enfeksiyonlarının başlıca nedenidir ve olguların %70'inden fazlası 20-50 yaş aralığında görülür (StatPearls NBK589648).

Mikrobiyoloji polimikrobiyaldir; ağız florasında 700'den fazla bakteri türü bulunur ve baskın etkenler streptokoklar ile Prevotella ve Fusobacterium gibi gram-negatif anaeroblardır. Diyabetik hastalarda tablo değişir:

Ludwig anjini kültürlerinin yarısından fazlasında Klebsiella pneumoniae ürer (StatPearls NBK482354). Tanı ağırlıklı olarak kliniktir, ancak kullanılan testlerin performansı bilinmelidir.

Pulpa duyarlılık testlerinin meta-analizinde soğuk test, nekrotik dişi saptamada %87 duyarlılık ve canlı pulpayı doğrulamada %84 özgüllük gösterirken elektrikli pulpa testi %72 duyarlılık ve %93 özgüllüğe ulaşmıştır; yani soğuk test tarama için, elektrikli test canlılığı doğrulamak için daha uygundur (Journal of Endodontics 2018, beş pulpa testinin meta-analizi). Yayılan enfeksiyonda kritik soru drenaj gerektiren bir koleksiyonun bulunup bulunmadığıdır.

Miller ve arkadaşlarının prospektif körlemeli çalışmasında (Laryngoscope 1999) kontrastlı boyun bilgisayarlı tomografisi drenaj gerektiren koleksiyonu saptamada %95 duyarlı ancak yalnızca %53 özgüldü ve doğruluğu %77'de kaldı; klinik muayene tek başına %55 duyarlı ve %73 özgüldü; ikisi birlikte değerlendirildiğinde duyarlılık %95'te kalırken özgüllük %80'e, doğruluk %89'a yükseldi. Bunun pratik karşılığı şudur: tomografi sellüliti apse sanmaya meyillidir ve tek başına ameliyat kararı verdirmez, mutlaka klinikle birlikte yorumlanmalıdır.

Yatak başı ultrason seçilmiş olguda radyasyonsuz bir seçenektir; pediatrik acil serviste yapılan prospektif bir doğruluk çalışmasında dentoalveolar apse için duyarlılık %100 (%95 güven aralığı 84,6-100), özgüllük %64 (%95 güven aralığı 30,8-89,1) ve negatif kestirim değeri %100 bulunmuştur (CJEM 2026).

Düşünülmesi gerekenler

• Geri dönüşümsüz pulpit, uyaran kalktıktan sonra dakikalarca süren, kendiliğinden başlayan ve gece yatınca artan ağrı yapar; perküsyon hassasiyeti henüz yoktur ve hasta ağrıyan dişi tam olarak gösteremez.
• Semptomatik apikal periodontit ve akut apikal (dentoalveolar) apse, perküsyon hassasiyeti ile ayrılır; periodontal ligament tutulduğu için ağrı tek bir dişe lokalize edilebilir, apse evresinde vestibülde dalgalanan şişlik eklenir.
• Periodontal apse, canlı pulpalı bir dişin yanındaki derin periodontal cepten kaynaklanır; dişin soğuk teste normal yanıt vermesi ve cep sondalandığında pü gelmesi periapikal apseden ayırır.
• Perikoronit, kısmen sürmüş alt üçüncü moların üzerini örten operkulum altındaki enfeksiyondur; dişin kendisi çürüksüz ve canlı olabilir, ağrı çiğnemeyle ve karşıt dişin operkuluma çarpmasıyla artar.
• Ludwig anjini ve derin boyun boşluğu enfeksiyonu can alıcı ayırıcıdır; ağız tabanının iki taraflı tahta sertliğinde endurasyonu, dilin yukarı ve arkaya itilmesi, trismus ve ses değişikliği görülür, dış görünüm hafif kalsa bile hava yolu saatler içinde kaybedilebilir.
• Akut koroner sendrom, diş ağrısı kılığına girebilen en tehlikeli taklitçidir; derlemelerde miyokart iskemisi olan hastaların yaklaşık %40'ında çene, diş veya boğaz ağrısı gibi bir orofasiyal ağrı bulunduğu, yaklaşık %4'ünde ise orofasiyal ağrının tek semptom olduğu bildirilmiştir (Frontiers in Pain Research 2025). Diş bulgusu olmayan, efor veya heyecanla tetiklenen, iki taraflı ya da alt çenenin tümüne yayılan ağrıda elektrokardiyogram çekilmelidir.
• Dev hücreli arterit, 50 yaş üstünde çiğnemekle başlayıp dinlenmekle geçen çene kladikasyonu yapar; eşlik eden temporal başağrısı, görme bulanıklığı ve yüksek sedimantasyon hızı diş patolojisinden ayırır ve tedavi gecikirse kalıcı körlük gelişir.
• Odontojenik maksiller sinüzit, üst molar ve premolar köklerden sinüse geçen enfeksiyondur; tek taraflı maksiller sinüzit olgularının %45-75'i odontojenik kökenliyken iki taraflı sinüzitte bu oran yaklaşık %6'da kalır. Tek taraflı, kötü kokulu akıntılı ve dekonjestana yanıtsız sinüzitte diş kaynağı aranmalıdır.
• Temporomandibular eklem bozukluğu, eklem üzerinde palpasyon hassasiyeti, çiğneme kaslarında ağrı, klik sesi ve ağız açıklığında kısıtlılık yapar; dişlerde çürük ve perküsyon hassasiyeti bulunmaz, ağrı gün içinde dalgalanır.
• Trigeminal nevralji, saniyeler süren elektrik çarpması tarzında şimşek ağrılarla seyreder ve dokunma ya da yüz yıkama gibi tetikleyicilerle uyarılır; ataklar arasında hasta tamamen ağrısızdır ve bu özellik onu sürekli zonklayan pulpal ağrıdan kesin biçimde ayırır.
• Sialolitiyaz ve obstrüktif sialadenit, yemekle tetiklenen kolik tarzda bez şişliği yapar ve şişlik yemek sonrası geriler; süpüratif parotitten farklı olarak kanal ağzından pürülan akıntı gelmez.
• İlaca bağlı çene osteonekrozu (MRONJ), bifosfonat, denosumab veya antianjiyojenik ilaç kullanan hastada 8 haftadan uzun süren açıkta kemik ya da fistülden sondalanabilen kemik ile tanınır; çeneye radyoterapi öyküsü ve belirgin kemik metastazı bulunmamalıdır (AAOMS 2022 pozisyon belgesi). Bu hastada refleks çekim kararı tabloyu ağırlaştırabilir.
• Ağız içi skuamöz hücreli karsinom, iyileşmeyen ülser, sallanan diş ve tek taraflı ağrı ile diş apsesini taklit eder; antibiyotik ve çekime rağmen üç haftada gerilemeyen lezyon biyopsi gerektirir, alkol ve tütün öyküsü şüpheyi artırır.
• Alveoler osteit (kuru soket), çekimden 2-4 gün sonra pıhtının kaybıyla başlayan şiddetli ağrıdır; ateş, şişlik ve pü yoktur, soketin içi boş görülür ve kemik açıktadır. Rutin çekimlerde yaklaşık %3, gömük alt üçüncü molarda %30'a varan sıklıkta görülür ve enfeksiyon olmadığı için antibiyotik gerektirmez.

Neden önemli?

Antibiyotik kararının çerçevesini Amerikan Diş Hekimleri Birliği'nin (ADA) 2019 kanıta dayalı kılavuzu çizer (Lockhart ve ark., JADA 2019). Bu kılavuzun tüm önerileri, definitif konservatif diş tedavisine hemen ulaşılamayan acil yönetim bağlamı içindir; tedaviye ulaşılabiliyorsa tedavi drenaj, kanal tedavisi veya çekimdir ve antibiyotiğin yeri yoktur.

Kılavuz, semptomatik apikal periodontit eşlik etsin ya da etmesin geri dönüşümsüz pulpitte immünkompetan erişkine oral sistemik antibiyotik verilmemesini GÜÇLÜ öneri olarak bildirir (kanıt kesinliği düşük); gerekçe basittir, canlı ama iltihaplı pulpada bakteri yükünü antibiyotik değil kanal tedavisi düşürür. Pulpa nekrozu ile semptomatik apikal periodontit birlikteliğinde antibiyotik verilmemesi KOŞULLU öneridir (kanıt kesinliği çok düşük); definitif tedavi uygulanamıyorsa gecikmeli reçete olarak amoksisilin 500 mg günde üç kez ya da penisilin V potasyum 500 mg günde dört kez, 3-7 gün önerilir.

Pulpa nekrozu ile lokalize akut apikal apse birlikteliğinde ise aynı rejim KOŞULLU olarak önerilir. Kılavuz ayrıca ateş, halsizlik veya lenfadenopati gibi sistemik tutulum bulgusu olan hastada iyi uygulama beyanı olarak antibiyotik başlanmasını ve acil sevki söyler.

Antibiyotiğin, üçüncü gündeki yeniden değerlendirmeden bağımsız olarak semptomlar düzeldikten 24 saat sonra kesilmesi önerilir; sabit süreli kutu tamamlama öğretisi bu kılavuzda yer almaz. Kapsam sınırı da önemlidir: kılavuz yalnızca immünkompetan erişkinleri kapsar, edinilmiş immün yetmezlik sendromu olanlar, aktif kemoterapi alanlar, organ nakli hastaları ve immünsüpresif biyolojik ilaç kullananlar kapsam dışıdır ve bu gruplarda eşik düşürülmelidir.

Ağrı kontrolünde steroid olmayan antiinflamatuar ile parasetamolün birlikte verilmesi tercih edilir; ADA 2019 kılavuzu ibuprofen 400-600 mg ile 1000 mg parasetamol kombinasyonunu diş ağrısında etkili bir seçenek olarak sunar. Üçüncü molar cerrahisi verilerine dayanan sistematik derlemeler bu kombinasyonun hem tek başına her iki ilaçtan hem de opioid içeren rejimlerden daha iyi ağrı kontrolü sağladığını ve daha az yan etki yaptığını göstermiştir.

Bu nedenle odontojenik ağrıda opioid ilk basamak değildir; kombinasyon denenmeden opioide geçilmesi hem gereksiz hem de daha kötü bir tedavidir. Penisilin alerjisi alternatifinde kılavuzlar AYRIŞIR ve bu ayrışma klinik olarak önemlidir.

ADA 2019, anafilaksi öyküsü olmayan hastada sefaleksin 500 mg günde dört kez; anafilaksi, anjiyoödem veya ürtiker öyküsü olanda azitromisin (birinci gün 500 mg, ardından dört gün 250 mg) ya da klindamisin 300 mg günde dört kez seçeneklerini listeler. Buna karşılık Amerikan Kalp Derneği'nin (AHA) 2021 bilimsel bildirisi, klindamisini enfektif endokardit profilaksisinde alternatif olmaktan tamamen ÇIKARMIŞTIR; gerekçesi, klindamisinin diğer antibiyotiklere göre daha sık ve daha ağır advers reaksiyon yapmasıdır.

İki belgenin kapsamı farklıdır (biri tedavi, diğeri profilaksi), ancak klindamisinin güvenlik verisi her ikisini de ilgilendirir: Brown ve arkadaşlarının 2013 meta-analizinde klindamisin, Clostridioides difficile enfeksiyonu riskini bazal düzeyin yaklaşık 17 katına çıkarmakta, penisilinlere göre 6 kat, sefalosporinlere göre 3 kat yüksek risk taşımaktadır.

İngiltere Sarı Kart verilerine dayanan Thornhill ve arkadaşlarının 2015 çalışmasında tek doz 600 mg klindamisin milyon reçetede 13 ölümcül ve 149 ölümcül olmayan reaksiyonla ilişkilendirilirken, yaklaşık 3 milyon hastaya verilen tek doz 2 g amoksisilinde hiç ölümcül reaksiyon bildirilmemiştir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi klindamisine, ölümcül seyredebilen kolit nedeniyle siyah kutu uyarısı koymuştur.

Buradan çıkan pratik sonuç, klindamisini refleks biçimde penisilin alerjisinin karşılığı saymamaktır. Alerji etiketinin kendisi de sorgulanmalıdır: toplumun yaklaşık %10'u penisilin alerjisi bildirmesine rağmen bunların %95'inden fazlası test veya oral provokasyonda negatif çıkar ve gerçek alerji sıklığı %0,5'in altındadır.

Kaynak kontrolünün antibiyotiğin yerini tutması ilkesi görüntüleme kararıyla da kesişir. Miller ve arkadaşlarının 1999 verisi, kontrastlı tomografinin drenaj gerektiren koleksiyonu saptamada %95 duyarlı ama yalnızca %53 özgül olduğunu, klinikle birleştirildiğinde özgüllüğün %80'e çıktığını göstermiştir; yani tomografide çeper tutulumu gören hekimin doğrudan ameliyathaneye yönelmesi de, tomografi negatifken güçlü klinik şüpheyi yok sayması da yanlıştır.

Ludwig anjininde önceliğin hava yolu olmasının nedeni, ölümün başlıca sebebinin hava yolu obstrüksiyonu olmasıdır; StatPearls verisine göre antibiyotik öncesi dönemde %50'yi aşan mortalite, zamanında tedaviyle günümüzde yaklaşık %8'e inmiştir. Hava yolunda tercih edilen yöntem uyanık fiberoptik nazotrakeal entübasyondur; doğrudan laringoskopi, dilin arkaya yer değiştirmesi nedeniyle sıklıkla başarısız olur ve fiberoptik girişim başarısız olursa lokal anestezi altında cerrahi trakeostomiye geçilir.

Steroidin yeri TARTIŞMALIDIR ve bu belirsizlik açıkça söylenmelidir. Bazı derlemeler Ludwig anjininde laringeal ödemi azaltmak ve hava yolunu güvenceye alacak ekiplere zaman kazandırmak amacıyla tek doz deksametazon uygulamasını tanımlarken, başka yazarlar yararını gösteren yeterli kanıt bulunmadığını savunur.

Randomize kanıt yetersiz olduğundan steroid, hava yolu güvenliği, cerrahi drenaj ve antibiyotik üçlüsünün yerini alabilecek bir tedavi olarak görülmemelidir. Terk edilmiş öğretilere gelince: diş ağrısı olan her hastaya antibiyotik yazılması ADA 2019 ile açıkça bırakılmıştır; drenaj için dalgalanmanın belirmesini beklemek kaynak kontrolünü geciktirdiği için savunulamaz; klindamisinin penisilin alerjisinde otomatik ilk alternatif sayılması yukarıdaki güvenlik verisiyle geçerliliğini yitirmiştir; odontojenik ağrıda opioidle başlamak ise kombinasyon analjezisinin üstünlüğü gösterildikten sonra terk edilmiştir.

Tüm antibiyotik seçim ve dozları kurumsal protokolle doğrulanmalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Hava yolu obstrüksiyonu, Ludwig anjininin en korkulan ve ölümün başlıca nedeni olan komplikasyonudur; ağız tabanının iki taraflı endurasyonu, dilin yükselmesi, salya biriktirme, öne eğilip oturma ve ses değişikliği ile tanınır. Hasta sırtüstü yatırılmamalı, oturur pozisyonda tutulmalı ve hava yolu erken güvenceye alınmalıdır; tercih edilen yöntem uyanık fiberoptik nazotrakeal entübasyon, yedek plan lokal anestezi altında cerrahi trakeostomidir. Kas gevşetici verip doğrudan laringoskopiye güvenmek, entübe edilemeyen ve ventile edilemeyen hasta yaratma riski taşır.
• İnen nekrotizan mediastinit, enfeksiyonun servikal fasya planları boyunca mediastene inmesiyle gelişir; göğüs ağrısı, dispne, boyun kökünde krepitasyon, genişlemiş mediasten ve düzelmeyen sepsis tablosuyla şüphelenilir. Bir seride mediastinit olgularının %66,7'sinde neden periapikal periodontit olmuş, alt arka molarlar %39,5 oranında sorumlu bulunmuştur. Boyun ve toraksı birlikte kapsayan kontrastlı tomografi tanı koydurur; tedavi acil cerrahi drenaj, geniş spektrumlu antibiyotik ve yoğun bakım desteğidir. Modern tedaviye rağmen bildirilen mortalite %20-40 aralığındadır.
• Septik kavernöz sinüs trombozu, üst çene ve orta yüz enfeksiyonlarının kapakçıksız oftalmik venler yoluyla yayılmasıyla oluşur; başağrısı, propitozis, kemozis, oftalmopleji, pupil bozukluğu ve karşı göze geçen bulgular tipiktir. Diş enfeksiyonları septik olguların %10'undan azını oluşturur. Kontrastlı manyetik rezonans venografi veya tomografi venografi ile tanınır; tedavi yüksek doz damar içi antibiyotik ve çoğu uzmanın önerdiği antikoagülasyondur. Retrospektif derlemelerde antikoagülasyonun mortaliteyi %40'tan %14'e, nörolojik morbiditeyi %61'den %31'e düşürdüğü bildirilmiş, ancak intrakraniyal kanama riski nedeniyle dikkatli kullanım önerilmiştir. Günümüz mortalitesi yaklaşık %8-13'tür ve sağ kalanların yaklaşık yarısında kalıcı kraniyal sinir defisiti kalır.
• Orbital sellülit ve orbital apse, üst diş enfeksiyonlarının nadir ama görmeyi tehdit eden komplikasyonudur ve özellikle çocuklarda bildirilmiştir; göz hareketlerinde ağrı, proptozis, oftalmopleji ve görme keskinliğinde azalma bu tabloyu preseptal sellülitten ayırır. Kontrastlı orbita tomografisi çekilmeli, damar içi antibiyotik başlanmalı, koleksiyon veya görme kaybı varsa acil cerrahi drenaj için göz ve maksillofasiyal cerrahi çağrılmalıdır.
• Servikal nekrotizan fasiit, cilt renk değişikliği, krepitasyon, bül, muayene bulgusuyla orantısız şiddette ağrı ve hızla ilerleyen sistemik toksisite ile kendini gösterir; görüntülemede yumuşak dokuda gaz görülebilir, ancak görüntülemenin normal olması tanıyı dışlamaz. Gerçek bir cerrahi acildir ve tedavi geniş, gerekirse tekrarlanan debridman ile geniş spektrumlu antibiyotiktir; antibiyotikle idare etme çabası ölümcül gecikme yaratır.
• Sepsis ve septik şok, özellikle diyabetik ve immünsüprese hastada kaynak kontrolü geciktiğinde gelişir; ateş, taşikardi, hipotansiyon, letarji ve laktat yüksekliği ile tanınır. Erken damar içi geniş spektrumlu antibiyotik, sıvı resüsitasyonu ve en kritik adım olan acil cerrahi kaynak kontrolü gerekir; kaynak drene edilmedikçe antibiyotik tek başına sepsis tablosunu çeviremez.
• Aspirasyon ve nozokomiyal pnömoni, ağız tabanı şişliği nedeniyle yutkunamayan, salyasını biriktiren ve uzun süre entübe kalan hastalarda gelişir; yeni infiltrasyon, oksijen ihtiyacında artış ve pürülan sekresyonla tanınır. Hastanın oturur tutulması, sekresyonun aspire edilmesi ve gereksiz uzamış entübasyondan kaçınılması koruyucudur.
• Klindamisine bağlı Clostridioides difficile koliti, tedavinin en sık gözden kaçan iyatrojenik komplikasyonudur; antibiyotik sırasında veya sonraki haftalarda ortaya çıkan sulu ishal, karın ağrısı ve lökositozla şüphelenilir. Klindamisin, C. difficile riskini bazalin yaklaşık 17 katına çıkarır (Brown ve ark. 2013) ve ilacın ölümcül seyredebilen kolit nedeniyle siyah kutu uyarısı vardır. Şüphede klindamisin kesilir, dışkıda toksin veya nükleik asit testi gönderilir ve güncel kılavuza göre tedavi başlanır.
• Alveoler osteit (kuru soket), çekim sonrası pıhtının erken kaybıyla 2-4 gün içinde ortaya çıkan şiddetli ağrıdır; ateş ve pürülan akıntı bulunmaz, soket boş görülür. Sigara içenlerde sıklık %13,2'ye çıkarken içmeyenlerde %3,8'dir. Tedavi soketin serum fizyolojik ile nazikçe irrigasyonu, ağrı kontrolü ve gerekirse pansuman uygulanmasıdır; enfeksiyon söz konusu olmadığı için antibiyotik endike değildir. Çekim öncesi ve sonrası klorheksidin gargarasının sıklığı azalttığı gösterilmiştir.
• Steroid olmayan antiinflamatuara bağlı komplikasyonlar, diş ağrısında uzun süreli ve yüksek doz kullanım nedeniyle görülür; üst gastrointestinal kanama, akut böbrek hasarı ve hipertansiyon kontrolünün bozulması başlıcalarıdır. Peptik ülser öyküsü, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği ve eşzamanlı antikoagülan kullanımı sorgulanmalı, ilaç en düşük etkili dozda ve en kısa sürede verilmeli, gerekirse parasetamole geçilmelidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte tedaviyi ertelemek hatadır: Amerikan Diş Hekimleri Birliği ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji, çekim, kanal tedavisi ve restorasyon gibi acil diş tedavilerinin gebelikte güvenle yapılabileceğini, dental radyografi ve lokal anestezinin gebeliğin her döneminde güvenli olduğunu bildirir. Antibiyotik gerekiyorsa amoksisilin ve penisilin tercih edilir; tetrasiklin, doksisiklin ve minosiklin diş renklenmesi nedeniyle kontrendikedir. Ağrı kontrolünde parasetamol ilk seçenektir. Steroid olmayan antiinflamatuarda eşik üçüncü trimester DEĞİL 20. gebelik haftasıdır: Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 2020 güvenlik bildirisiyle 20. haftadan itibaren fetal böbrek işlev bozukluğu ve oligohidramniyoz riski nedeniyle kaçınılmasını, 20-30. haftalar arasında zorunluysa en düşük dozda ve en kısa sürede kullanılmasını ve 48 saati aşarsa amniyon sıvısının ultrasonla izlenmesini, 30. haftadan sonra ise duktus arteriozusun erken kapanma riski nedeniyle hiç verilmemesini önermiştir.
• Çocukta enfeksiyonun seyri erişkinden daha hızlı ve daha dinamiktir; derin boşluklara kolay yayılır ve ateş, dehidratasyon ile solunum sıkıntısı gibi sistemik bulgular daha erken ortaya çıkar. Kaynak dişin dağılımı da farklıdır: süt dişleri daha çok üst çene enfeksiyonlarından, daimi dişler alt çene enfeksiyonlarından sorumludur ve odontojenik yüz sellülitinde en sık suçlanan diş üst birinci molardır. Bu nedenle çocukta üst çene kaynaklı yayılımın orbitaya ulaşma ihtimali akılda tutulmalı, göz kapağı ödemi olan çocukta preseptal ile orbital sellülit ayrımı yapılmalıdır. Hava yolu çapı küçük olduğundan aynı miktardaki ödem erişkinden çok daha hızlı obstrüksiyon yaratır ve gözlem eşiği düşük tutulmalıdır.
• Diyabetik hastada enfeksiyon daha geniş yayılır ve daha ağır seyreder; nötrofil işlev bozukluğu, mikrosirkülasyon bozukluğu ve gecikmiş doku onarımı enfeksiyonun sınırlandırılmasını engeller. Mikrobiyoloji de kayar: derin boyun enfeksiyonu olan diyabetiklerde Klebsiella pneumoniae en sık etkendir ve Ludwig anjini serilerinde kültürlerin yarısından fazlasında ürer, dolayısıyla ampirik antibiyotik bu etkeni kapsamalıdır. Hastanede kalış süresi diyabetiklerde, özellikle kötü kontrollü olanlarda daha uzundur ve kan şekeri kontrolü tedavinin ayrılmaz parçasıdır.
• İmmünsüprese hastalar (aktif kemoterapi alanlar, organ nakli hastaları, immünsüpresif biyolojik ilaç kullananlar ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu olanlar) ADA 2019 kılavuzunun kapsamı DIŞINDADIR; bu nedenle lokalize apsede antibiyotik verilmemesi kuralı bu gruba uygulanamaz. Ateş ve lökositoz gibi klasik bulgular baskılanabildiği için tablonun ağırlığı olduğundan hafif görünür. Nötropenik hastada ağız içi lezyon nötropenik ateş protokolüne göre değerlendirilmeli, antibiyotik eşiği düşük tutulmalı ve yatış kararı agresif verilmelidir.
• Antirezorptif veya antianjiyojenik ilaç kullanan hastada (bifosfonat, denosumab) diş çekimi MRONJ tetikleyebilir; bu hastada acil serviste refleks çekim kararı verilmemeli, maksillofasiyal cerrahiyle görüşülmelidir. AAOMS 2022 tanımına göre MRONJ; bu ilaçlara maruziyet, 8 haftadan uzun süren açıkta kemik veya fistülden sondalanabilen kemik ve çeneye radyoterapi öyküsü ile belirgin kemik metastazının bulunmaması ölçütleriyle tanımlanır. MRONJ zaten gelişmiş hastada acil serviste öncelik ağrı ve enfeksiyon kontrolüdür, cerrahi karar uzman işidir.
• Böbrek yetmezliğinde steroid olmayan antiinflamatuar akut böbrek hasarını hızlandırabileceği için kaçınılmalı ve ağrı kontrolü parasetamol üzerine kurulmalıdır. Amoksisilin ve amoksisilin-klavulanat böbrekten atıldığından ileri evre yetmezlikte ve diyaliz hastasında doz aralığı uzatılmalıdır; dozlar kurumsal protokol ve güncel kaynakla doğrulanmalıdır. Buna karşılık klindamisin ve metronidazol karaciğerden metabolize olduğu için genellikle doz ayarı gerektirmez.
• Karaciğer yetmezliğinde parasetamolün günlük toplam dozu düşürülmeli ve alkol kullanımı sorgulanmalıdır; sirotik hastada steroid olmayan antiinflamatuar hepatorenal sendromu ve varis kanamasını tetikleyebileceği için kaçınılır. Amoksisilin-klavulanat kolestatik hepatit yapabilen bir ilaçtır ve daha önce bu ilaca bağlı karaciğer hasarı öyküsü olan hastada yeniden kullanılmamalıdır.
• Yaşlı hastada ağrı ve ateş yanıtı körelmiş olabileceğinden enfeksiyonun ağırlığı olduğundan hafif görünebilir; ayrıca çene kladikasyonuyla gelen 50 yaş üstü hastada dev hücreli arterit atlanmamalıdır. Total protez kullanan hastada dişi olmadığı için odontojenik enfeksiyon olamayacağı varsayımı yanlıştır, çünkü kalan kök parçaları ve rezidüel kistler enfeksiyon kaynağı olabilir. Polifarmasi nedeniyle steroid olmayan antiinflamatuarın antikoagülan, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve diüretiklerle etkileşimi gözden geçirilmelidir.

İzlem planı

Ayaktan taburcu edilen olguda tek başına reçete yeterli değildir; hastanın 24-48 saat içinde diş hekimine ulaşarak definitif tedaviyi (drenaj, kanal tedavisi veya çekim) olması sağlanmalı ve bu randevunun gerçekten alınabildiği teyit edilmelidir, çünkü acil servisin verdiği antibiyotik yalnızca zaman kazandırır ve kaynak kaldırılmazsa tablo tekrarlar. Antibiyotik başlanan hastada ADA 2019 kılavuzu üçüncü günde yeniden değerlendirmeyi ve semptomlar düzeldikten 24 saat sonra ilacın kesilmesini önerir; kutuyu tamamlama zorunluluğu yoktur.

Yatan hastada izlem parametreleri ateş, ağız açıklığının milimetre cinsinden ölçülmüş değeri (trismusun artması yayılım demektir), şişlik sınırlarının kalemle işaretlenip saatlik karşılaştırılması, yutkunma ve ses kalitesi, oksijen satürasyonu ve solunum işidir. Hava yolu tehdidi bulunan hasta yoğun bakımda izlenmeli, oturur pozisyonda tutulmalı ve zor hava yolu ekipmanı yatak başında hazır bulundurulmalıdır.

Taburculuk ölçütleri şunlardır: hasta ağzından sıvı alabilmeli ve salyasını yutabilmeli, ağız açıklığı yeterli olmalı, ateş ve taşikardi düzelmiş olmalı, ağrı oral analjezikle kontrol altına alınabilmeli, kaynak kontrolü yapılmış ya da güvenli bir randevuyla planlanmış olmalı ve hastanın kötüleşme halinde geri dönebileceği bir ulaşım imkanı bulunmalıdır. Hastaya derhal acil servise dönmesini gerektiren durumlar tek tek anlatılmalıdır: ağız açmakta güçlük, yutma güçlüğü, salyayı yutamama, sesin boğuklaşması, nefes darlığı, dilin altında şişlik hissi, ateşin yükselmesi, şişliğin göz çevresine veya boyunun aşağısına yayılması, göğüs ağrısı ve genel durumun bozulması.

Reçete edilen ilacın nasıl kullanılacağı, steroid olmayan antiinflamatuarın tok karnına alınması ve parasetamolün günlük toplam sınırının aşılmaması açıklanmalı, birden fazla soğuk algınlığı ilacında parasetamol bulunabileceği hatırlatılmalıdır. Klindamisin verilen hastaya sulu ishal gelişirse ilacı kesip başvurması söylenmelidir.

Uzun dönemde çürüğün tekrarını önlemek için düzenli diş hekimi kontrolü, florürlü diş macunu ve ara yüz temizliği önerilir; diyabetik hastaya kan şekeri kontrolünün enfeksiyonun tekrarını doğrudan etkilediği anlatılmalıdır. Ludwig anjini veya derin boyun enfeksiyonu geçiren hastada trakeostomi bakımı, yutma rehabilitasyonu ve trismusun gerilemesi için ağız açma egzersizleri taburculuk sonrası izlemin parçasıdır.