Zahnschmerzen und odontogene Infektion

Überblick

Odontogene Infektionen gehören zu den häufigsten zahnärztlichen Beschwerden, die in der Notaufnahme aufgenommen werden, und fast alle sind aufeinanderfolgende Stadien einer einzigen Krankheitskette, die damit beginnt, dass Karies die Pulpa erreicht. Die Kette beginnt mit der umkehrbaren Kanzel; In dieser Phase wird der Schmerz durch einen kalten oder süßen Reiz ausgelöst und verschwindet innerhalb von Sekunden, wenn der Reiz entfernt wird.

Bei irreversibler Pulpitis hält der Schmerz Minuten nach dem Zurückziehen des Reizes an, nimmt spontan zu und nimmt besonders nachts im Liegen zu; Der Patient kann den schmerzenden Zahn oft nicht vollständig zeigen, da keine propriozeptiven Fasern in der Pulpa vorhanden sind und der Schmerz sich ausbreitet. Wenn der Pulpa in eine Nekrose übergeht, überträgt sich die Infektion von der Wurzelspitze zum periapikalen Gewebe, und der Schmerz ist nun gut lokalisiert, da das Parodontalband beteiligt ist; Die durch das Schlagen auf den Zahn verursachte Percussion-Sensitivität ist das klinische Kennzeichen dieses Stadiums, also der symptomatischen apikalen Parodontitis.

Akuter apikaler (dentoalveolärer) Abszess tritt bei der Entnahme auf, Gesichtszellulitis tritt auf, wenn die Infektion in die Gesichtshöhlen übergeht, und Ludwigs Angina tritt auf, wenn die submandibulär-sublingual-submentalen Räume beidseitig sind. Diese Unterscheidung ist nicht akademischer Natur:

Der Schritt am Bett bestimmt direkt, ob Antibiotika verabreicht werden und der Patient entlassen werden kann. Die Ausbreitungsrichtung wird durch die Lage der Wurzelspitzen in Bezug auf die Ansatzstellen der Muskeln bestimmt, und diese Anatomie sagt voraus, welcher Zahn welchen Raum bedroht.

Da die Wurzeln der unteren Molaren unter der Mylohyoid-Linie liegen, breiten sich Infektionen der unteren zweiten und dritten Molaren in den Submandibulärraum aus; etwa 90 % der Ludwig-Angina-Fälle haben odontogenen Ursprung und stammen hauptsächlich von diesen beiden Zähnen. Wenn die Wurzel der oberen Eckzähne über den Ansatz des Levator anguli oris hinausgeht, breitet sich die Infektion in den Caninus-Raum aus, und wenn die Wurzeln der oberen Molaren über den Ansatz des Buccinator-Muskels hinausreichen, erfolgt eine Ausbreitung in den Bukkalraum.

Odontogene Herde sind heute die Hauptursache für tiefe Halsinfektionen beim Erwachsenen, und mehr als 70 % der Fälle treten im Alter von 20 bis 50 Jahren auf (StatPearls NBK589648). Die Mikrobiologie ist polymikrobiell; in der Mundflora gibt es mehr als 700 Bakterienarten, wobei die vorherrschenden Erreger Streptokokken sowie gramnegative Anaerobier wie Prevotella und Fusobacterium sind.

Bei diabetischen Patienten verändert sich das Bild: Bei mehr als der Hälfte der Kulturen von Ludwig-Angina-Fällen wächst Klebsiella pneumoniae (StatPearls NBK482354).

Die Diagnose ist überwiegend klinisch, aber die Leistung der verwendeten Tests sollte bekannt sein. In einer Metaanalyse der Pulpa-Sensibilitätstests zeigte der Kältetest eine Sensitivität von 87 % bei der Erkennung nekrotischer Zähne und eine Spezifität von 84 % bei der Bestätigung lebender Pulpa, während der elektrische Pulpatest eine Sensitivität von 72 % und eine Spezifität von 93 % erreichte; das heißt, der Kältetest eignet sich besser zum Screening, der elektrische Test besser zur Bestätigung der Vitalität (Journal of Endodontics 2018, Metaanalyse von fünf Pulpa-Tests).

In der ausgebreiteten Infektion ist die kritische Frage, ob ein Abszess vorliegt, der eine Drainage erfordert. In der prospektiven, verblindeten Studie von Miller et al. (Laryngoscope 1999) war die kontrastverstärkte CT des Halses bei der Erkennung eines dränagepflichtigen Abszesses zu 95 % sensitiv, jedoch nur zu 53 % spezifisch, mit einer Genauigkeit von 77 %; die klinische Untersuchung allein war zu 55 % sensibel und zu 73 % spezifisch; bei gemeinsamer Bewertung blieben die Sensitivität bei 95 %, die Spezifität stieg auf 80 % und die Genauigkeit auf 89 %.

Die praktische Konsequenz daraus ist: Die CT neigt dazu, eine Zellulitis als Abszess zu interpretieren, und alleinige CT-Bilder rechtfertigen keine Operationsentscheidung, sie muss immer zusammen mit der klinischen Untersuchung interpretiert werden.

Die Ultraschalluntersuchung am Patientenbett ist bei ausgewählten Fällen eine strahlungsfreie Option; in einer prospektiven Genauigkeitsstudie in der pädiatrischen Notaufnahme wurde für dentoalveoläre Abszesse eine Sensitivität von 100 % (95% Vertrauensintervall 84,6-100), eine Spezifität von 64 % (95% Vertrauensintervall 30,8-89,1) und ein negativer prädiktiver Wert von 100 % gefunden (CJEM 2026).

Zu bedenken

• Eine nicht regenerierbare Pulpa verursacht Schmerzen, die nach dem Aufwachen minutenlang anhalten, spontan auftreten und nachts beim Schlafen zunehmen; eine Perkussionsschmerzempfindlichkeit liegt noch nicht vor, und der Patient kann den schmerzenden Zahn nicht genau zeigen.
• Symptomatische apikale Parodontitis und akuter apikaler (dentoalveolarer) Abszess unterscheiden sich durch Perkussionsschmerzempfindlichkeit; da das Parodontalband betroffen ist, kann der Schmerz auf einen einzelnen Zahn lokalisiert sein, im Abszessstadium tritt eine schwankende Schwellung im Vestibulum hinzu.
• Periodontaler Abszess entsteht aus einer tiefen parodontalen Tasche neben einem vitalen Zahn; dass der Zahn normal auf den Kältetest reagiert und beim Sondieren Eiter austritt, unterscheidet ihn von einem periapikalen Abszess.
• Perikoronitis ist eine Infektion unter dem Operkulum, das teilweise durchgebrochene untere dritte Molaren bedeckt; der Zahn selbst kann kariesfrei und vital sein, der Schmerz verstärkt sich beim Kauen und wenn der gegenüberliegende Zahn auf das Operkulum trifft.
• Ludwig-Angina und tiefe Halsrauminfektionen sind lebenswichtige Differenzialdiagnosen; es zeigt sich eine beidseitige Verhärtung des Mundbodens, die Zunge wird nach oben und hinten gedrückt, Trismus und Stimmveränderungen treten auf, selbst wenn das äußerliche Erscheinungsbild mild bleibt, kann die Atemwege innerhalb von Stunden verloren gehen.
• Akutes Koronarsyndrom ist der gefährlichste Nachahmer, der als Zahnschmerz auftreten kann; in Übersichtsarbeiten wurde berichtet, dass etwa 40 % der Patienten mit Myokardischämie orofaziale Schmerzen wie Kiefer-, Zahn- oder Halsschmerzen haben und bei etwa 4 % die orofazialen Schmerzen das einzige Symptom darstellen (Frontiers in Pain Research 2025). Bei Schmerzen ohne Zahnbefund, die durch Anstrengung oder Aufregung ausgelöst werden und die beidseitig oder auf den gesamten Unterkiefer ausstrahlen, sollte ein Elektrokardiogramm gemacht werden.
• Riesenzellarteriitis verursacht bei über 50-Jährigen eine Kauschmerzen, die beim Kauen beginnen und in Ruhe nachlassen; begleitende temporale Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen und erhöhte BSG unterscheiden sie von Zahnpathologien, und bei verzögerter Behandlung kann dauerhafte Erblindung auftreten.
• Odontogener Sinusitis maxillaris ist eine Infektion, die von den Wurzeln der oberen Molaren und Prämolaren in die Nebenhöhle übergeht; bei einseitigen Sinusitis-maxillaris-Fällen stammt 45-75 % odontogen, während bei beidseitiger Sinusitis dieser Anteil etwa 6 % beträgt. Bei einseitiger, übel riechender, eitriger und auf Dekongestiva nicht ansprechender Sinusitis sollte die Zahnquelle gesucht werden.
• Eine Kiefergelenksstörung verursacht Tastempfindlichkeit am Gelenk, Schmerzen in den Kaumuskeln, Knackgeräusche und eingeschränkte Mundöffnung; es gibt keinen Kariesbefall oder Klopfempfindlichkeit an den Zähnen, und die Schmerzen schwanken im Tagesverlauf.
• Trigeminusneuralgie verläuft mit blitzartigen, elektrischen Schmerzen von Sekunden Dauer und wird durch Auslöser wie Berührung oder Gesichtwäsche hervorgerufen; zwischen den Attacken ist der Patient völlig schmerzfrei, und dieses Merkmal unterscheidet sie eindeutig von kontinuierlich pochenden pulpoalem Schmerzen.
• Sialolithiasis und obstruktive Sialadenitis verursachen kolikartige Drüsenschwellungen, die durch Mahlzeiten ausgelöst werden, und die Schwellung klingt nach dem Essen ab; im Gegensatz zur suppurativen Parotis tritt kein eitriger Ausfluss aus dem Gangmund auf.
• Medikamentebedingte Kiefernekrose (MRONJ) wird bei Patienten erkannt, die Bisphosphonate, Denosumab oder antiangiogene Medikamente verwenden und bei denen über 8 Wochen freiliegender Knochen oder durch Fistel sondierbarer Knochen auftritt; eine Vorgeschichte von Strahlentherapie am Kiefer oder ausgeprägte Knochenmetastasen sollten nicht vorhanden sein (AAOMS Positionspapier 2022). Bei diesem Patienten könnte eine reflexartige Zahnentfernung das Bild verschlimmern.
• Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle ahmt durch nicht heilendes Geschwür, lockeren Zahn und einseitige Schmerzen einen Zahnabszess nach; eine Läsion, die trotz Antibiotika und Extraktion innerhalb von drei Wochen nicht zurückgeht, erfordert eine Biopsie, und Alkohol- sowie Tabakkonsum erhöhen den Verdacht.
• Alveolitis (trockene Alveole) ist ein starker Schmerz, der 2-4 Tage nach der Extraktion durch Verlust des Blutgerinnsels beginnt; es gibt kein Fieber, keine Schwellung und keinen Eiter, die Alveole erscheint hohl und der Knochen ist freiliegend. Bei Routineextraktionen tritt sie etwa in 3 % der Fälle auf, bei impaktierten unteren dritten Molaren bis zu 30 %, und da keine Infektion vorliegt, sind keine Antibiotika erforderlich.

Warum ist es wichtig?

Der Rahmen der Antibiotika-Entscheidung wird durch die evidenzbasierte Leitlinie der American Dental Association (ADA) von 2019 vorgegeben (Lockhart et al., JADA 2019). Alle Empfehlungen dieser Leitlinie gelten für den Kontext der Notfallbehandlung, wenn eine definitive konservative Zahnbehandlung nicht sofort durchgeführt werden kann; wenn die Behandlung erreichbar ist, besteht die Therapie in Drainage, Wurzelbehandlung oder Extraktion, und Antibiotika haben keinen Platz.

Die Leitlinie empfiehlt nachdrücklich (starke Empfehlung) keine oralen systemischen Antibiotika für immunkompetente Erwachsene bei irreversibler Pulpa entweder mit oder ohne symptomatische apikale Parodontitis (Evidenzstärke niedrig); der Grund ist einfach: die Bakterienlast im lebenden, aber entzündeten Pulpagewebe wird durch die Wurzelbehandlung, nicht durch Antibiotika, reduziert. Bei einer Pulpanekrose mit symptomatischer apikaler Parodontitis ist das Nichtverabreichen von Antibiotika eine bedingte Empfehlung (Evidenzstärke sehr niedrig); wenn keine definitive Behandlung möglich ist, wird ein verzögertes Rezept von Amoxicillin 500 mg dreimal täglich oder Penicillin V Kalium 500 mg viermal täglich für 3-7 Tage empfohlen.

Bei einer Pulpanekrose mit lokalisiertem akutem apikalen Abszess wird dasselbe Regime bedingt empfohlen. Die Leitlinie empfiehlt außerdem als gute Praxis, bei Patienten mit systemischen Beteiligungszeichen wie Fieber, Müdigkeit oder Lymphadenopathie mit der Antibiotikatherapie zu beginnen und die Notfallüberweisung zu veranlassen.

Es wird empfohlen, das Antibiotikum 24 Stunden nach Besserung der Symptome unabhängig von der Neubewertung am dritten Tag abzusetzen; die Lehre von der festen Einnahmedauer wird in dieser Leitlinie nicht berücksichtigt. Die Umfangsbegrenzung ist ebenfalls wichtig:

Die Leitlinie gilt nur für immunkompetente Erwachsene; Personen mit erworbenem Immundefektsyndrom, Patienten unter aktiver Chemotherapie, Organtransplantierte und Personen, die immunsuppressive biologische Medikamente verwenden, sind ausgeschlossen, und bei diesen Gruppen sollte die Schwelle für eine Antibiotikagabe abgesenkt werden. Zur Schmerzbehandlung wird die gleichzeitige Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika und Paracetamol bevorzugt; die ADA 2019 Leitlinie stellt die Kombination von Ibuprofen 400-600 mg und 1000 mg Paracetamol als wirksame Option bei Zahnschmerzen dar.

Systematische Reviews basierend auf Daten zur Weisheitszahnentfernung zeigen, dass diese Kombination sowohl bessere Schmerzkontrolle als auch weniger Nebenwirkungen bietet als die Einzeldosis beider Medikamente oder opioidhaltige Regime. Daher sind Opioide bei odontogenen Schmerzen nicht als Erstwahl vorgesehen; ein Übergang zu Opioiden, bevor die Kombination ausprobiert wurde, ist sowohl unnötig als auch schlechter behandelt.

Bei der Alternative für Penicillinallergie weichen die Leitlinien voneinander ab, und diese Abweichung ist klinisch bedeutsam. Die ADA 2019 listet bei einem Patienten ohne Anaphylaxiegeschichte Cephalexin 500 mg viermal täglich; bei Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikariaanamnese Azithromycin (am ersten Tag 500 mg, dann vier Tage 250 mg) oder Clindamycin 300 mg viermal täglich als Optionen auf.

Im Gegensatz dazu hat die wissenschaftliche Mitteilung 2021 der American Heart Association (AHA) Clindamycin als Alternative in der infektiösen Endokarditisprophylaxe vollständig ENTFERNT; der Grund ist, dass Clindamycin im Vergleich zu anderen Antibiotika häufiger und schwerere unerwünschte Reaktionen verursacht. Der Umfang der beiden Dokumente ist unterschiedlich (das eine behandelt Therapie, das andere Prophylaxe), aber die Sicherheitsdaten von Clindamycin betreffen beide:

In der Meta-Analyse von Brown et al. 2013 erhöht Clindamycin das Risiko einer Clostridioides-difficile-Infektion auf etwa das 17-fache des Basisniveaus, im Vergleich zu Penicillinen 6-fach, im Vergleich zu Cephalosporinen 3-fach.

In der Studie von Thornhill et al. 2015, basierend auf den Yellow Card-Daten aus Großbritannien, war eine Einzeldosis von 600 mg Clindamycin pro Million Verschreibungen mit 13 tödlichen und 149 nicht-tödlichen Reaktionen verbunden, während bei etwa 3 Millionen Patienten, die eine Einzeldosis von 2 g Amoxicillin erhielten, keine tödlichen Reaktionen gemeldet wurden.

Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat für Clindamycin eine Schwarzschild-Warnung wegen tödlich verlaufender Kolitis herausgegeben. Die praktische Folgerung daraus ist, Clindamycin nicht reflexartig als Ersatz bei Penicillinallergie anzusehen.

Auch das Allergieetikett selbst sollte hinterfragt werden: Obwohl etwa 10 % der Bevölkerung Penicillinallergie angeben, testen über 95 % von ihnen beim Test oder oralen Provokation negativ, und die tatsächliche Allergiehäufigkeit liegt unter 0,5 %.

Das Prinzip, dass die Quellenkontrolle die Rolle des Antibiotikums übernehmen kann, überschneidet sich auch mit der bildgebenden Entscheidung. Die Daten von Miller und Kollegen aus dem Jahr 1999 zeigten, dass die kontrastmittelgestützte Computertomographie bei der Erkennung von Kollektionen, die eine Drainage erfordern, zu 95 % sensitiv, aber nur zu 53 % spezifisch ist, und dass sich die Spezifität in Verbindung mit der Klinik auf 80 % erhöht; das heißt, es ist falsch, wenn ein Arzt, der in der CT eine Wandbeteiligung sieht, direkt in den Operationssaal geht, ebenso wie es falsch ist, bei negativem CT die starke klinische Verdachtsdiagnose zu ignorieren.

Der Grund, warum bei der Ludwig-Angina die Priorität auf den Atemwegen liegt, ist, dass die Hauptursache für den Tod die Obstruktion der Atemwege ist; laut StatPearls-Daten lag die Mortalität in der Zeit vor den Antibiotika bei über 50 %, ist aber durch rechtzeitige Behandlung heute auf etwa 8 % gesunken. Die bevorzugte Methode für die Atemwege ist die wache fiberoptische nasotracheale Intubation; die direkte Laryngoskopie schlägt häufig aufgrund der Verlagerung der Zunge nach hinten fehl, und wenn der fiberoptische Eingriff nicht gelingt, wird unter lokaler Anästhesie auf eine chirurgische Tracheotomie übergegangen.

Die Rolle von Steroiden IST DISKUTIERBAR und diese Unsicherheit sollte klar dargelegt werden. Während einige Übersichtsarbeiten bei der Ludwig-Angina die einmalige Gabe von Dexamethason zur Verringerung des Larynxödems und zur Gewinnung von Zeit für die Teams zur Sicherung der Atemwege beschreiben, argumentieren andere Autoren, dass keine ausreichenden Beweise für einen Nutzen vorliegen.

Da randomisierte Evidenz fehlt, sollte das Steroid nicht als Behandlung angesehen werden, die das Dreigespann aus Atemwegssicherung, chirurgischer Drainage und Antibiotika ersetzen kann. Was veraltete Lehren betrifft:

Allen Patienten mit Zahnschmerzen automatisch Antibiotika zu verschreiben, wurde mit ADA 2019 eindeutig aufgegeben; das Warten auf das Auftreten von Schwankungen für die Drainage ist nicht vertretbar, da es die Quellenkontrolle verzögert; Clindamycin gilt nicht mehr automatisch als erste Alternative bei Penicillinallergie, da die obigen Sicherheitsdaten dies widerlegen; bei odontogenen Schmerzen sofort mit Opioiden zu beginnen, wurde nach der bezeugten Überlegenheit von Kombinationsanalgesie aufgegeben. Alle Antibiotikaauswahl und -dosierungen müssen durch das institutionelle Protokoll überprüft werden.

Kritische Komplikationen

• Atemwegsverschluss ist die am meisten gefürchtete Komplikation bei Ludwigs Angina pectoris und die Haupttodesursache; Sie ist durch beidseitige Induration des Mundbodens, Anhebung der Zunge, Speikelansammlung, Vorneigung und Sitzen sowie Stimmveränderung gekennzeichnet. Der Patient sollte nicht auf den Rücken gelegt werden, sondern in sitzender Position gehalten und die Atemwege sollten frühzeitig gesichert werden; Die bevorzugte Methode ist eine wache, faseroptische nasotracheale Intubation mit einem Backup-Plan für eine chirurgische Tracheostomie unter lokaler Betäubung. Die Verabreichung von Muskelrelaxantien und die direkte Versorgung mit einer Laryngoskopie birgt das Risiko, dass Patienten nicht intubiert und beatmungsfähig sind.
• Eine absteigende nekrotisierende Mediastinitis entwickelt sich, wenn die Infektion entlang der Halsfaszienebenen in das Mediastinum absteigt; Es wird vermutet, dass Brustschmerzen, Atemnot, Kräpitation an der Halswurzel, vergrößertes Mediastinum und eine Sepsis nicht besser werden. In einer Serie war die periapikale Parodontitis in 66,7 % der Mediastinitis-Fälle die Ursache, und inferiore hintere Molaren waren für 39,5 % verantwortlich. Eine kontrastverstärkte Tomographie, die Hals und Thorax zusammen abdeckt, stellt die Diagnose; Die Behandlung umfasst eine Notfalldrainage, Breitbandantibiotika und Intensivpflege. Trotz moderner Behandlungen liegt die gemeldete Sterblichkeit im Bereich von 20–40 %.
• Die septische kavernose Sinusthrombose tritt auf, wenn sich Infektionen des Oberkiefers und des Mittelgesichts über klappenlose Augenvenen ausbreiten; Kopfschmerzen, Proptose, Chemose, Ophthalmoplegie, Pupillenstörungen und Befunde, die auf das kontralaterale Auge übertragen werden, sind typisch. Zahninfektionen machen weniger als 10 % der septischen Fälle aus. Er ist bekannt für kontrastverstärkte Magnetresonanzvenographie oder Tomographievenographie; Die Behandlung besteht aus hochdosierten intravenösen Antibiotika und Antikoagulation, die die meisten Experten empfehlen. In retrospektiven Übersichten wurde berichtet, dass Antikoagulation die Sterblichkeit von 40 % auf 14 % und die neurologische Morbidität von 61 % auf 31 % senkt, jedoch wird Vorsicht aufgrund des Risikos einer intrakraniellen Blutung empfohlen. Die heutige Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 8–13 %, und etwa die Hälfte der Überlebenden bleibt mit einem dauerhaften Kranialnervendefizit.
• Orbitale Zellulitis und Orbitalabszess sind seltene, aber sichtbedrohende Komplikationen bei Infektionen des Oberen Zahns und wurden insbesondere bei Kindern berichtet; Schmerzen bei Augenbewegungen, Proptose, Ophthalmoplegie und verminderte Sehschärfe unterscheiden dieses Bild von präseptaler Zellulitis. Eine kontrastverstärkte Orbitaltomographie sollte durchgeführt werden, intravenöse Antibiotika sollten eingeleitet werden, und bei Zusammensetzung oder Sehverlust sollte eine Augen- und Kieferchirurgie für eine Notfalldrainage durchgeführt werden.
• Zervikale nekrotisierende Fasziitis äußert sich durch Hautverfärbung, Krepitation, Blasenbildung, Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den Untersuchungsergebnissen stehen, und schnell fortschreitende systemische Toxizität; in der Bildgebung kann Gas im Weichgewebe sichtbar sein, aber ein normales Bild schließt die Diagnose nicht aus. Es handelt sich um einen echten chirurgischen Notfall, und die Behandlung besteht aus einer weiten, gegebenenfalls wiederholten Debridement-Therapie mit Breitbandantibiotika; der Versuch, nur mit Antibiotika zu behandeln, führt zu einer tödlichen Verzögerung.
• Sepsis und septischer Schock treten insbesondere bei diabetischen und immunsupprimierten Patienten auf, wenn die Quellenkontrolle verzögert wird; sie erkennen sich durch Fieber, Tachykardie, Hypotonie, Lethargie und erhöhtes Laktat. Eine frühe intravenöse Breitbandantibiotikatherapie, Flüssigkeitsresuscitation und der kritischste Schritt, die Notfalloperation zur Quellenkontrolle, sind erforderlich; solange die Infektionsquelle nicht abgeleitet wird, kann Antibiotikatherapie allein das Sepsissyndrom nicht umkehren.
• Aspirations- und nosokomiale Pneumonie entwickeln sich bei Patienten, die wegen einer Schwellung des Mundbodens nicht schlucken können, Speichel ansammeln und über längere Zeit intubiert bleiben; sie erkennt sich durch neue Infiltrate, erhöhten Sauerstoffbedarf und purulente Sekretion. Das Aufrechterhalten einer sitzenden Position, das Absaugen der Sekrete und das Vermeiden unnötig verlängerter Intubation ist präventiv.
• Clostridioides-difficile-Kolitiden durch Clindamycin sind die am häufigsten übersehenen iatrogenen Komplikationen der Therapie; bei Verdacht auf wässrigen Durchfall, Bauchschmerzen und Leukozytose während oder in den Wochen nach der Antibiotikatherapie wird ausgeschlossen. Clindamycin erhöht das Risiko für C. difficile etwa 17-fach gegenüber dem Basisrisiko (Brown et al. 2013) und hat wegen der potenziell tödlich verlaufenden Kolitis eine Black-Box-Warnung. Bei Verdacht wird Clindamycin abgesetzt, ein Toxin- oder Nukleinsäuretest im Stuhl durchgeführt und nach den aktuellen Leitlinien mit der Therapie begonnen.
• Alveoläre Osteitis (trockene Alveole) ist ein starker Schmerz, der 2–4 Tage nach Extraktion durch frühzeitigen Verlust des Blutgerinnsels auftritt; Fieber und eitriger Ausfluss fehlen, die Alveole erscheint leer. Bei Rauchern liegt die Häufigkeit bei 13,2 %, bei Nichtrauchern bei 3,8 %. Die Behandlung besteht in einer schonenden Spülung der Alveole mit Kochsalzlösung, Schmerzbekämpfung und gegebenenfalls Verbandwechsel; da keine Infektion vorliegt, sind Antibiotika nicht angezeigt. Vor und nach der Extraktion hat sich regelmäßiges Gurgeln mit Chlorhexidin als risikosenkend erwiesen.
• Komplikationen durch nichtsteroidale Antirheumatika treten durch längere und hohe Dosierung bei Zahnschmerzen auf; Blutungen im oberen Magen-Darm-Bereich, akute Nierenschäden und eine beeinträchtigte Bluthochdruckkontrolle sind die Hauptursachen. Die Vorgeschichte von Magenmagengeschwüren, Nierenversagen, Herzinsuffizienz und der begleitenden Einnahme von Antikoagulanzien sollten hinterfragt werden, das Medikament sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis und so bald wie möglich verabreicht werden, und bei Bedarf sollte Paracetamol gewechselt werden.

Anders zu bewerten

• Es ist ein Fehler, die Behandlung während der Schwangerschaft zu verschieben: Die American Dental Association und das American College of Obstetrics and Gynecology berichten, dass Notfallbehandlungen wie Extraktion, Wurzelbehandlung und Wiederherstellung während der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden können und Zahnröntgen sowie Lokalanästhesie in allen Phasen der Schwangerschaft sicher sind. Wenn Antibiotika erforderlich sind, werden Amoxicillin und Penicillin bevorzugt; Tetracyclin, Doxycyclin und Minocyclin sind aufgrund von Zahnverfärbungen kontraindiziert. Paracetamol ist die erste Wahl zur Schmerzbehandlung. Der Schwellenwert für nichtsteroidale Antirheumatika liegt in der 20. Schwangerschaftswoche, NICHT im dritten Trimester: Die amerikanische Food and Drug Administration empfahl in ihrer Sicherheitserklärung 2020, es ab der 20. Woche zu vermeiden, da das Risiko einer fetalen Nierenfunktionsstörung und Oligohydramniose besteht, es in der niedrigsten Dosis und so bald wie möglich zwischen der 20. und 30. Woche angewendet werden sollte, und dass das Fruchtwasser bei Überschreitung von 48 Stunden per Ultraschall überwacht werden sollte und nach der 30. Woche gar nicht mehr verabreicht werden sollte, da das Risiko einer vorzeitigen Verschliessung des Ductus arteriosus besteht.
• Der Verlauf der Infektion bei einem Kind ist schneller und dynamischer als bei einem Erwachsenen; Es breitet sich leicht in tiefen Karies aus, und systemische Befunde wie Fieber, Dehydrierung und Atemnot treten früher auf. Auch die Verteilung des Ausgangszahns ist unterschiedlich: Milchzähne sind stärker für Infektionen im Oberkiefer verantwortlich, bleibende Zähne für Unterkieferinfektionen, und der Zahn, der am häufigsten für odontogene Gesichtszellulitis verantwortlich gemacht wird, ist der obere erste Molar. Aus diesem Grund sollte die Möglichkeit einer Ausbreitung vom Oberkiefer bis zur Augenhöhle beim Kind berücksichtigt werden, und es sollte zwischen präseptaler und orbitaler Zellulitis bei einem Kind mit Augenlidödem unterschieden werden. Da der Atemwegdurchmesser klein ist, verursacht die gleiche Menge an Ödem viel schneller eine Verstopfung als bei Erwachsenen, und die Beobachtungsschwelle sollte niedrig gehalten werden.
• Bei einem diabetischen Patienten breitet sich eine Infektion weiter aus und verläuft schwerer; eine Neutrophilenfunktionsstörung, eine Mikrozirkulationsstörung und verzögerte Gewebereparatur verhindern die Begrenzung der Infektion. Auch die Mikrobiologie verschiebt sich: Bei diabetischen Patienten mit tiefen Halsinfektionen ist Klebsiella pneumoniae der häufigste Erreger und kommt in mehr als der Hälfte der Kulturen bei Ludwig-Angina-Serien vor, daher sollte das empirische Antibiotikum diesen Erreger abdecken. Die Krankenhausaufenthaltsdauer ist bei Diabetikern, insbesondere bei schlecht kontrollierten, länger, und die Blutzuckerkontrolle ist ein unverzichtbarer Teil der Therapie.
• Immunsupprimierte Patienten (Patienten unter laufender Chemotherapie, Organtransplantierte, Patienten unter immunsuppressiven biologischen Medikamenten und Patienten mit erworbenem Immundefizienzsyndrom) fallen NICHT in den Geltungsbereich der ADA 2019 Leitlinie; daher kann die Regel, bei lokalisierten Abszessen keine Antibiotika zu geben, nicht auf diese Gruppe angewendet werden. Da klassische Symptome wie Fieber und Leukosytose unterdrückt sein können, erscheint das Bild trotz Schwere leicht. Bei neutropenischen Patienten sollte eine Mundhöhlenläsion nach dem neutropenischen Fieberprotokoll bewertet werden, die Antibiotikagrenze niedrig angesetzt und die Entscheidung zur Aufnahme aggressiv getroffen werden.
• Bei Patienten, die antiresorptive oder antiangiogene Medikamente (Bisphosphonate, Denosumab) verwenden, kann eine Zahnextraktion MRONJ auslösen; bei diesen Patienten sollte im Notdienst keine Reflexextraktion durchgeführt werden, sondern eine Rücksprache mit der maxillofazialen Chirurgie erfolgen. Laut AAOMS 2022 Definition wird MRONJ durch Exposition gegenüber diesen Medikamenten, über 8 Wochen offene Knochenbereiche oder fistelbaren Knochen, sowie das Fehlen einer Strahlentherapie im Kiefer oder signifikanter Knochenmetastasen definiert. Bei Patienten, bei denen MRONJ bereits entwickelt ist, liegt im Notdienst die Priorität auf Schmerzlinderung und Infektionskontrolle; die chirurgische Entscheidung ist Aufgabe des Spezialisten.
• Bei Nierenversagen sollte auf nichtsteroidale Antirheumatika verzichtet werden, da sie akutes Nierenversagen beschleunigen können, und die Schmerztherapie sollte auf Paracetamol basieren. Amoxicillin und Amoxicillin-Clavulansäure werden über die Niere ausgeschieden, daher sollte bei fortgeschrittenem Versagen und Dialysepatienten das Dosierungsintervall verlängert werden; die Dosierungen sollten gemäß institutionellem Protokoll und aktuellen Quellen überprüft werden. Hingegen werden Clindamycin und Metronidazol in der Leber metabolisiert, daher ist in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich.
• Bei Leberinsuffizienz sollte die tägliche Gesamtdosis von Paracetamol reduziert und der Alkoholkonsum hinterfragt werden; bei zirrhotischen Patienten sollte auf nichtsteroidale Antirheumatika verzichtet werden, da diese hepatorenales Syndrom und Varizenblutungen auslösen können. Amoxicillin-Clavulanat ist ein Medikament, das cholestatische Hepatitis verursachen kann, und sollte bei Patienten, die zuvor eine durch dieses Medikament bedingte Leberschädigung hatten, nicht erneut verwendet werden.
• Bei älteren Patienten kann die Schmerz- und Fieberreaktion abgeschwächt sein, sodass die Infektion schwerer sein kann, als sie scheint; außerdem sollte bei Patienten über 50 Jahren mit Kiefereinschränkung keine Riesenzellarteriitis übersehen werden. Bei Patienten mit Totalprothese ist die Annahme, dass aufgrund fehlender Zähne keine odontogene Infektion vorliegen kann, falsch, da verbleibende Wurzelreste und Restzysten Infektionsquellen sein können. Aufgrund von Polypharmazie sollte die Interaktion von nichtsteroidalen Antirheumatika mit Antikoagulanzien, ACE-Hemmern und Diuretika überprüft werden.

Überwachungsplan

Bei ambulant entlassenen Patienten ist ein Rezept allein nicht ausreichend; der Patient sollte in 24-48 Stunden einen Zahnarzt aufsuchen, um eine definitive Behandlung (Drainage, Wurzelkanalbehandlung oder Extraktion) durchführen zu lassen, und es sollte bestätigt werden, dass dieser Termin tatsächlich wahrgenommen werden kann, da das vom Notdienst verordnete Antibiotikum nur Zeit verschafft und sich die Situation wiederholt, wenn die Ursache nicht beseitigt wird. Bei Patienten, bei denen ein Antibiotikum begonnen wird, empfiehlt die ADA 2019 Leitlinie eine Neubewertung am dritten Tag und das Absetzen des Medikaments 24 Stunden nach Symptomauflösung; es besteht keine Verpflichtung, die Packung vollständig zu beenden.

Bei stationären Patienten gehören zu den Überwachungsparametern: Fieber, das in Millimetern gemessene Mundöffnungsmaß (eine Zunahme des Trismus deutet auf eine Ausbreitung hin), die mit einem Stift markierten Schwellungsgrenzen mit stündlichem Vergleich, Schlucken und Stimmqualität, Sauerstoffsättigung und Atmung.

Patienten mit Atemwegsbedrohung sollten auf der Intensivstation überwacht, in aufrechter Position gehalten und schwierige Atemwegsgeräte am Bett bereitgehalten werden. Die Entlassungskriterien sind wie folgt:

Der Patient muss Flüssigkeit oral aufnehmen und Speichel schlucken können, die Mundöffnung muss ausreichend sein, Fieber und Tachykardie müssen sich gebessert haben, Schmerzen müssen mit oralen Analgetika kontrollierbar sein, die Quelle muss kontrolliert worden sein oder ein sicherer Termin geplant sein und der Patient muss eine Möglichkeit haben, bei Verschlechterung zurückzukehren. Dem Patienten müssen einzeln die Zustände erklärt werden, die eine sofortige Rückkehr in die Notaufnahme erforderlich machen:

Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes, Schluckbeschwerden, Unfähigkeit, Speichel zu schlucken, Heiserkeit, Atemnot, Schwellungsgefühl unter der Zunge, Anstieg des Fiebers, Ausbreitung der Schwellung um die Augen oder nach unten am Hals, Brustschmerzen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Es muss erklärt werden, wie das verschriebene Medikament einzunehmen ist, dass nichtsteroidale Antiphlogistika mit vollem Magen eingenommen werden sollen und dass die tägliche Gesamtdosis von Paracetamol nicht überschritten werden darf; es muss daran erinnert werden, dass Paracetamol in mehreren Erkältungsmedikamenten enthalten sein kann.

Patienten, die Clindamycin erhalten, müssen angewiesen werden, das Medikament abzusetzen und sich zu melden, falls wässriger Durchfall auftritt. Zur langfristigen Vorbeugung von Karies wird regelmäßige zahnärztliche Kontrolle, fluoridhaltige Zahnpasta und Interdentalreinigung empfohlen; diabetischen Patienten muss erklärt werden, dass die Blutzuckerkontrolle direkt das Wiederauftreten der Infektion beeinflusst.

Bei Patienten, die eine Ludwig-Angina oder eine tiefe Halsinfektion hatten, sind Tracheostomieversorgung, Schluckrehabilitation und Mundöffnungsübungen zur Rückbildung des Trismus Teil der Nachsorge nach der Entlassung.