Non-Kazai Travma / Çocuk İstismarı Taraması

Genel bakış

Non-kazai travma (çocuk istismarı) taraması, pediatrik acil serviste "hangi çocukta ileri istismar değerlendirmesi gerekir" sorusuna sistematik yanıt verir. Bu protokol tanı koymaz; yalnızca ileri değerlendirme ve bildirim eşiğini belirler.

Taramanın biyolojik dayanağı gelişimsel bir gözleme oturur. Sugar ve arkadaşlarının Puget Sound Pediatric Research Network çalışmasında (1999) sağlıklı bebeklerde morluk son derece nadir bulunmuştur:

6 aydan küçük bebeklerin yalnızca %0,6'sında, 9 aydan küçüklerin %1,7'sinde herhangi bir morluk saptanmıştır. Morluk sıklığı ancak çocuk tutunarak yürümeye (cruising) başladığında belirgin biçimde artar.

Bu nedenle "emeklemeyen çocuk nadiren morarır" ilkesi geçerlidir ve yürüme öncesi dönemdeki her morluk açıklanması gereken bir bulgu sayılır. Temel tarama aracı, Pierce ve arkadaşlarının 2021'de JAMA Network Open'da yayımladığı TEN-4-FACESp morarma klinik karar kuralıdır.

Beş pediatrik acil serviste 21.123 çocuk taranmış ve morluğu olan 2.161 çocuk prospektif kesitsel olarak değerlendirilmiştir. Kural şu bileşenlerden oluşur:

Torso (göğüs, karın, sırt, kalça ve genitoüriner bölgeyi kapsar), Kulak ve Boyun (TEN); Frenulum, Angulus mandibula, yanağın etli kısmı, göz kapağı ve subkonjonktiva (FACES); patterned (iz bırakan) morluk; ve 4,99 aydan küçük bebekte vücudun herhangi bir yerindeki herhangi bir morluk. Patterned morluk kapsamına ısırık, ilmek/kablo izi, el ayası izi, sıkma, kavrama ve multilineer izler girer.

Bileşenlerden herhangi birinin varlığı taramayı pozitif kılar. Kuralın duyarlılığı %95,6 (%95 güven aralığı 93,0-97,3), özgüllüğü %87,1 (85,4-88,6), negatif kestirim değeri %98,8 (98,1-99,3) ve pozitif kestirim değeri %63,9'dur (60,3-67,7).

Yüksek negatif kestirim değeri kuralı dışlamada güçlü kılar; buna karşılık pozitif kestirim değerinin %64 düzeyinde kalması, pozitif taramanın istismar tanısı koymadığını, yalnızca ileri değerlendirmeyi gerekli kıldığını gösterir. Kural yalnız 48 aydan küçük ve muayenede morluğu BULUNAN çocuklarda geçerlidir; morluğu olmayan çocuğa uygulanamaz ve morluk dışı yaralanmaları (kırık, yanık, kafa travması) kapsamaz.

Bir diğer kilit kavram sentinel (öncü) yaralanmadır. Sheets ve arkadaşlarının 2013 tarihli çalışmasında, kesin istismara uğradığı belirlenen 200 bebeğin %27,5'inde daha önce fark edilmiş ancak değerlendirilmemiş bir öncü yaralanma öyküsü bulunmuştur; bu oran istismar şüphesi ara düzeyde olan bebeklerde %8'dir.

Öncü yaralanmaların %80'i morluk, %11'i ağız içi yaralanmadır ve %66'sı 3 aydan, %95'i 7 aydan küçük bebeklerde ortaya çıkmıştır. Küçük görünen bir morluk, ilerleyen dönemdeki ağır istismarın habercisi olabilir.

Kırık değerlendirmesinde Amerikan Pediatri Akademisi'nin (AAP) 2025 tarihli Clinical Report'u yol göstericidir. Rapor kırıkları istismar özgüllüğüne göre sınıflar.

Yüksek özgüllüklü kırıklar klasik metafizer lezyon (KML), posteromedial kosta kırığı, skapula, spinöz çıkıntı ve sternum kırıklarıdır; özgüllük en yüksek düzeyine süt çocuğunda ulaşır. Orta özgüllüklü kırıklar arasında çoklu veya bilateral kırıklar, farklı yaşlarda kırıklar, epifiz ayrılmaları, vertebra korpus kırıkları, parmak kırıkları ve kompleks kafatası kırıkları yer alır.

Düşük özgüllüklü bulgular subperiostal yeni kemik oluşumu, klavikula kırığı, uzun kemik şaft kırıkları ve lineer kafatası kırığıdır. Rapor, 6 aydan küçük çocuklarda kafa travmasını dışlamak için kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT), 2 yaşına kadar okült kırıkları saptamak için iskelet taraması önerir; belirli durumlarda tarama 5 yaşına kadar yapılabilir.

Kötüye kullanıma bağlı kafa travması (abusive head trauma, AHT) şüphesinde dilate pupilla ile göz dibi muayenesi yapılır. Sistematik derleme verilerine göre intraoküler hemorajinin AHT için duyarlılığı yaklaşık %75, özgüllüğü %94'tür; dört prospektif kontrollü çalışmada kazai travmaya uğrayan 242 çocuğun yalnız %6'sında retinal hemoraji görülmüştür.

Özgüllük, hemorajiler çok sayıda, çok katmanlı ve retina periferine (ora serrata) uzanır nitelikteyse ve retinoşizis eşlik ediyorsa en yüksek düzeye çıkar. Buna karşılık az sayıda, tek katmanlı, arka kutupla sınırlı hemorajiler özgül değildir ve doğum travması dahil pek çok nedenle görülebilir.

Düşünülmesi gerekenler

• Kazai (aksidental) travma, en sık ayırıcı tanıdır; anlatılan mekanizma çocuğun gelişim evresiyle ve yaralanmanın anatomik yeriyle uyumludur, morluklar tipik olarak kemik çıkıntılarının üzerinde (alın, tibia ön yüzü, dizler) toplanır ve TEN-4-FACESp bölgelerine yerleşmez.
• Koagülopati ve hematolojik hastalıklar (hemofili, immün trombositopeni, von Willebrand hastalığı) kolay morarma yapar; morluklar TEN-4-FACESp bölgelerine rastgele dağılabildiği için kural bunları ayırt edemez, bu nedenle tarama pozitif çıkan çocukta tam kan sayımı ve pıhtılaşma testleri istenir. Ancak koagülopati saptanması istismarı dışlamaz; iki durum bir arada bulunabilir.
• Osteogenesis imperfecta tekrarlayan kırığın en önemli genetik ayırıcısıdır; mavi sklera, dentinogenezis imperfekta, eklem hipermobilitesi, büyüme geriliği, wormian kemikler ve aile öyküsü tanıya yönlendirir, ancak hafif formlarda bu bulgular silik kalabilir ve genetik test gerekebilir.
• Raşitizm ve D vitamini eksikliği kırık ayırıcısında sayılır; raşitizmde metafizlerde fırçamsı düzensizlik, kupalaşma ve genişleme ile birlikte alkalen fosfataz yüksekliği bulunur. Önemli bir nokta şudur: D vitamini eksikliğinin tek başına kırığa yatkınlık yarattığını gösteren kanıt yoktur ve Schilling ve arkadaşları istismar şüpheli kırığı olan çocuklarla kazai kırığı olanlar arasında 25-hidroksivitamin D düzeyi farkı bulamamıştır.
• Mongol lekesi (konjenital dermal melanositoz) morlukla karıştırılır; lumbosakral bölge ve kalçalarda yerleşen, sınırları düzgün, gri-mavi, palpasyonla hassasiyet vermeyen ve günler içinde renk değiştirmeyen konjenital bir pigmentasyondur, oysa gerçek morluk hassastır ve zamanla solar.
• Bakır eksikliği ve Menkes hastalığı kemik kırılganlığı yapabilir; ancak bakır eksikliği nadirdir ve total parenteral beslenme, ağır malnütrisyon gibi açıklayıcı bir zemin gerektirir, Menkes hastalığında ise kıvrık seyrek saç, hipotoni ve nörodejenerasyon eşlik eder.
• Kültürel uygulamalar (kupa çekme/cupping, madeni parayla ovma/coining) yaralanma paternini taklit eder; lezyonlar simetrik, anatomik olarak öngörülebilir yerleşimlidir ve aile uygulamayı açıkça ve tutarlı biçimde anlatır.
• Vitamin K eksikliği kanaması, özellikle yalnızca anne sütüyle beslenen ve doğumda K vitamini profilaksisi almamış bebekte intrakraniyal kanama yaparak AHT'yi taklit eder; uzamış protrombin zamanı ile normal trombosit sayısı birlikteliği tanıya yönlendirir.
• Doğum travması, yenidoğan döneminde klavikula kırığı, humerus kırığı, sefal hematom ve retinal hemoraji yapabilir; ayrıntılı doğum öyküsü ve zorlu/enstrümantal doğum bilgisi şarttır. Doğuma bağlı retinal hemorajiler tipik olarak ilk 4-6 hafta içinde kaybolur, bu nedenle daha geç dönemde saptanan hemorajiler doğumla açıklanamaz.
• Osteomiyelit ve septik artrit, kırık benzeri litik lezyon ve periost reaksiyonu ile karışır; ateş, bölgesel eritem, akut faz yanıtı yüksekliği ve ekstremiteyi kullanmama eşlik eder.
• Caffey hastalığı (infantil kortikal hiperostoz), mandibula ve klavikula başta olmak üzere yaygın periost reaksiyonu yaparak iyileşmekte olan kırıkları taklit eder; genellikle 5 aydan küçük bebekte ateş ve huzursuzlukla birlikte görülür.
• Lösemi ve nöroblastom kemik iliği infiltrasyonu ile hem kolay morarma hem patolojik kırık yapar; sitopeniler, hepatosplenomegali, kemik ağrısı ve periferik yaymada blast varlığı ayırt ettirir.
• Konjenital sifiliz, simetrik metafizer düzensizlik ve Wimberger belirtisi ile klasik metafizer lezyonu taklit eder; annenin serolojik taraması ayırıcı tanıyı hızla çözer.
• Skorbüt (C vitamini eksikliği) subperiostal kanama ve metafizer kırılganlık yapar; ciddi biçimde kısıtlı beslenme öyküsü, dişeti kanaması ve perifoliküler purpura eşlik eder, gelişmiş beslenme koşullarında son derece nadirdir.
• "Temporary brittle bone disease" (geçici kırılgan kemik hastalığı) adı verilen tablo bilimsel olarak doğrulanmamış bir kavramdır; AAP 2025 raporu bunu fabrike edilmiş bir tanı olarak niteler ve ayırıcı tanıda kabul etmez, bu nedenle bu tanı adli süreçte savunma amacıyla öne sürülse dahi klinik değerlendirmede geçerli bir alternatif sayılmaz.

Neden önemli?

TEN-4-FACESp'in tercih edilme nedeni, geleneksel klinik izlenime göre nesnel, prospektif olarak valide edilmiş ve yüksek duyarlılıklı bir tarama aracı sunmasıdır. Kural bilinçli olarak duyarlılık lehine ayarlanmıştır (%95,6); tarama testinden beklenen budur, çünkü kaçırılan bir istismar olgusunun bedeli, gereksiz yere ileri değerlendirmeye alınan bir olgunun bedelinden ağırdır.

Aynı nedenle pozitif tarama tanı koymaz: pozitif kestirim değeri %63,9'dur, yani pozitif taranan çocukların yaklaşık üçte birinde istismar bulunmaz. Kuralı tanı ölçütü gibi kullanmak, hem ailelere gereksiz zarar verir hem de kuralın tasarım amacına aykırıdır.

İskelet taraması eşiğinin 2 yaş olarak belirlenmesinin mantığı, bu yaş grubunda klinik olarak sessiz (okült) kırıkların sık olması ve dış muayenenin kırığı güvenilir biçimde dışlayamamasıdır. AAP 2025 Clinical Report'u 2 yaşına kadar iskelet taramasını önerir, seçilmiş durumlarda 5 yaşına kadar uzatılabileceğini belirtir ve 6 aydan küçük çocuklarda kafa travmasını dışlamak için kraniyal BT önerir.

Tek film hâlinde çekilen "babygram" kabul edilmez, çünkü düşük çözünürlüklü tek pozisyon KML ve kosta kırıklarını kaçırır; standart seri her bölgeyi ayrı ve uygun pozisyonda görüntüler. Tekrar iskelet taramasının yaklaşık 2 hafta sonraya planlanması, akut dönemde radyografik olarak görünmeyen kırıkların kallus ve periost reaksiyonu ile belirginleşmesi ilkesine dayanır.

Bu uygulamanın kanıtı Harper ve arkadaşlarının ExSTRA ağı verilerinden gelir: tekrar tarama yapılan 796 çocuğun %21,5'inde yeni bilgi elde edilmiş, %15,6'sında en az bir yeni kırık saptanmıştır; yeni kırık bulunan olguların %33'ünde istismar olasılığı tahmini yükselmiştir. Aynı çalışmada olguların %6,9'unda tekrar tarama ilk taramaya göre GÜVEN VERİCİ sonuç vermiştir; yani tekrar tarama yalnız suçlayıcı değil, aklayıcı da olabilir.

Tekrar taramada saptanan ek yaralanmaların büyük çoğunluğu kosta kırıkları ve klasik metafizer lezyonlardır. Kardeş ve ev içi temaslıların taranması, Lindberg ve arkadaşlarının ExSTRA çalışmasına dayanır:

24 aydan küçük 134 temaslı çocuğun 16'sında (%11,9) iskelet taramasıyla istismar kırığı saptanmış ve bu kırıkların hiçbirinde fizik muayene bulgusu bulunmamıştır. İkizlerin riski diğer kardeşlerden yüksek görünmektedir.

Bu nedenle temaslı taraması, muayene normal olsa dahi görüntülemeyi gerektirir. Karın içi yaralanma taramasında kılavuzlar ayrışır ve bu ayrışma bilinmelidir.

Lindberg ve arkadaşlarının 2009 tarihli çalışması AST veya ALT için 80 IU/L eşiğini önermiş, bu eşikte duyarlılık %77, özgüllük %82, pozitif olabilirlik oranı 4,3, negatif olabilirlik oranı 0,3 bulunmuştur; aynı çalışmada transaminaz yüksekliği olan yaralanmaların %26'sı karın morluğu, hassasiyet ve distansiyon olmaksızın tamamen sessiz seyretmiştir. Buna karşılık daha yeni tek merkezli veriler, belirti ve bulgusu olmayan çocuklarda BT eşiğinin AST >200 IU/L veya ALT >125 IU/L düzeyine yükseltilebileceğini savunur.

Şu an için transaminaz eşiği konusunda uzlaşı yoktur; 80 IU/L eşiği daha duyarlı fakat daha fazla BT ve radyasyon anlamına gelir, yüksek eşik ise okült yaralanma kaçırma riskini artırır. Retinal hemoraji taramasının AHT şüphesiyle sınırlandırılması, bulgunun özgüllüğünün ancak uygun klinik bağlamda anlamlı olmasındandır.

Hemorajilerin niteliği kaydedilmelidir: sayı, katman ve perifere yayılım belgelenmeli, "retinal hemoraji var" ifadesiyle yetinilmemelidir, çünkü tanısal ağırlığı taşıyan şey hemorajinin varlığı değil paternidir. AHT tanısında en önemli tartışma "triad" (subdural hematom, retinal hemoraji ve ensefalopati) üzerinedir.

İsveç Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Kurumu'nun (SBU) 2016 raporu, triadın sarsma ile ilişkisine dair kanıtı düşük kalitede ve sınırlı, triadın sarsmayı tanımadaki doğruluğuna dair kanıtı ise çok düşük kalitede bulmuştur. Rapor, Avrupa ve Kuzey Amerika pediatrik radyoloji dernekleri (ESPR ve SPR) ile Acta Paediatrica'da yayımlanan yanıtlar tarafından yöntemsel olarak ağır biçimde eleştirilmiş, alternatif açıklamaları gerçekçi biçimde ortaya koymadığı belirtilmiştir.

Klinik sonuç şudur: triad tek başına ve klinik bağlamdan yalıtılmış hâlde sarsma tanısı koydurmaz; tanı öykü, mekanizma uyumu, eşlik eden yaralanmalar ve tıbbi taklitçilerin dışlanması bütünüyle kurulur. PredAHT gibi araçlar da bu bütünlüğü destekler: baş/boyun morluğu, apne, nöbet, kosta kırığı, uzun kemik kırığı ve retinal hemoraji bileşenlerini birleştiren PredAHT validasyon çalışmasında duyarlılık %72,3, özgüllük %85,7 ve eğri altı alan 0,88 bulunmuştur; bu performans aracı yardımcı kılar, tek başına karar verdirici kılmaz.

Terk edilmiş bir öğreti özellikle işaretlenmelidir: morluğun rengine bakarak yaşının belirlenmesi geçersizdir. Maguire ve arkadaşlarının sistematik derlemesi, çıplak gözle renk değerlendirmesine dayanarak morluk yaşlandırmayı destekleyen kanıt bulunmadığını göstermiştir; uzmanlar hangi rengin "yeni" hangisinin "eski" olduğu konusunda dahi uzlaşamamıştır.

Bu nedenle adli rapora "3-5 günlük morluk" gibi ifadeler yazılmamalıdır. Buna karşılık farklı iyileşme evrelerindeki KIRIKLARIN radyografik olarak ayırt edilmesi geçerliliğini korur; renk temelli morluk yaşlandırması ile radyografik kırık evrelemesi karıştırılmamalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Kaçırılan öncü (sentinel) yaralanma, sonraki ağır istismarın en önlenebilir nedenidir. Sheets ve arkadaşlarının çalışmasında kesin istismara uğrayan bebeklerin %27,5'inde daha önce bir sağlık kuruluşunda görülmüş fakat değerlendirilmemiş morluk veya ağız içi yaralanma öyküsü saptanmıştır. Yönetimi, küçük görünen morluğu olan süt çocuğunda dahi TEN-4-FACESp uygulamak ve pozitifse değerlendirmeyi tamamlamaktan geçer; "önemsiz morluk" kararı bebeğin yaşı ve gelişim evresi hesaba katılmadan verilemez.
• Kötüye kullanıma bağlı kafa travması, protokolün önlemeye çalıştığı en ölümcül komplikasyondur. Yayımlanmış serilerde mortalite %13-36 aralığında bildirilmiştir. Bilinç değişikliği, apne, nöbet, fontanel kabarıklığı veya açıklanamayan kusma ile başvuran süt çocuğunda acil nörogörüntüleme yapılır; tedavi kafa içi basınç yönetimi, nöbet kontrolü ve nöroşirürji değerlendirmesini içerir.
• AHT sonrası uzun dönem nörolojik sekel kural düzeyinde sıktır. Üç yaşından önce AHT tanısı alan 1165 çocukluk bir kohortta 5 yaşına kadar herhangi bir kalıcı engellilik oranı %68, 11 yaşına kadar %81,6 bulunmuştur; başlıca sekeller nörogelişimsel bozukluk (%35), hiperaktivite bozukluğu (%33) ve epilepsidir (%31). Bu nedenle taburculuk, olayın kapanışı değil uzun süreli nörogelişimsel izlemin başlangıcı sayılmalıdır.
• Akut semptomatik nöbet ve epilepsi gelişimi AHT'nin sık komplikasyonudur. Nöbetler elektrografik olarak olguların %25-57'sinde, klinik olarak %73'e varan oranda görülür ve yaklaşık %20'si epilepsiye ilerler. Elektrografik nöbetlerin klinik karşılığı olmayabildiğinden, bilinci kapalı veya dalgalı seyreden bebekte sürekli elektroensefalografi izlemi düşünülmelidir.
• Okült karın içi yaralanma, dış muayene tamamen normalken bulunabilir ve gözden kaçarsa gecikmiş kanama veya barsak perforasyonu ile ilerler. Lindberg verilerinde transaminaz yüksekliği olan yaralanmaların %26'sında karın morluğu, hassasiyet ve distansiyon yoktu. Bu nedenle tarama klinik muayeneye değil transaminaz ve idrar tetkikine dayandırılır; eşik aşıldığında kontrastlı karın BT çekilir.
• Kalıcı görme kaybı AHT sonrası önemli bir sekeldir; retinal hemoraji, retinoşizis, optik atrofi ve kortikal görme bozukluğu yoluyla gelişir. Bu nedenle akut dönemde göz dibi muayenesini yapan oftalmoloji ekibi, taburculuk sonrası görme gelişimi açısından çocuğu izleme almalıdır.
• Tanının kaçırılması iyatrojenik bir komplikasyondur ve çocuğun aynı ortama geri gönderilmesiyle tekrarlayan, giderek ağırlaşan yaralanmaya yol açar. Bu riski azaltmak için değerlendirme tamamlanana kadar taburculuk ertelenir; şüphe sürüyorsa hastaneye yatış bir tıbbi işlem olduğu kadar bir güvenlik önlemidir.
• Yanlış pozitif değerlendirme de gerçek bir zarardır ve göz ardı edilmemelidir; ailenin ayrılması, çocuğun koruma altına alınması ve adli süreç ciddi psikososyal sonuçlar doğurur. TEN-4-FACESp'in pozitif kestirim değerinin %63,9 olması bu riski sayısallaştırır. Korunma yolu, tarama pozitifliğini tanı gibi sunmamak, tıbbi taklitçileri sistematik biçimde dışlamak ve nihai değerlendirmeyi deneyimli çocuk koruma ekibine bırakmaktır.
• Değerlendirmede önyargı kaynaklı eşitsizlik belgelenmiş bir sorundur. Lane ve arkadaşlarının 2002 tarihli JAMA çalışmasında kırığı olan çocuklarda istismar bildirimi beyaz çocukların %22,5'i için yapılırken azınlık çocukların %52,9'u için yapılmıştır; sigorta durumu, uzman değerlendirmesine göre istismar olasılığı ve iskelet taramasının uygunluğu istatistiksel olarak denetlendikten sonra bile azınlık çocuklarında iskelet taraması daha sık istenmiştir. Fark en belirgin biçimde kazai yaralanması olan 12 aydan büyük çocuklarda görülmüştür. Korunma yolu, tarama ölçütlerini sosyoekonomik izlenime göre değil yazılı ve nesnel biçimde uygulamaktır.
• İyonlaştırıcı radyasyon maruziyeti, iskelet taraması, tekrar tarama ve BT tetkiklerinin birikimli maliyetidir. Yönetimi, taramayı yaş ölçütlerine sadık kalarak endike olduğu çocuklarda yapmak, pediatrik dozlama protokolleri kullanmak ve seçilmiş olgularda kafa içi yaralanma değerlendirmesinde manyetik rezonans görüntülemeyi tercih etmekten geçer.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Emeklemeyen ve yürümeyen süt çocuğu (yaklaşık 6 aydan küçük) bu protokolün en yüksek riskli grubudur ve eşik burada en aşağı çekilir. Sugar ve arkadaşlarının verilerinde 6 aydan küçük sağlıklı bebeklerin yalnız %0,6'sında morluk bulunduğu için, bu yaşta herhangi bir yerdeki herhangi bir morluk tek başına TEN-4-FACESp pozitifliği sayılır ve tam değerlendirme başlatır. AAP 2025 raporu 6 aydan küçük çocuklarda kafa travmasını dışlamak için kraniyal BT önerir; bu yaşta kafa içi yaralanma tamamen sessiz seyredebilir.
• Koyu ten rengine sahip çocuklarda morluk gözle daha zor ayırt edilir ve bu durum Pierce çalışmasının kendi belirttiği bir kısıtlılıktır; kazai yaralanmalarda koyu tenli çocuklarda morluk görünürlüğü daha düşük bulunmuştur. Pratik karşılığı, muayenenin güçlü ve doğrudan aydınlatma altında, çocuk tamamen soyularak ve saçlı deri, kulak arkası, frenulum ile ağız içi dahil edilerek yapılmasıdır. Görünür morluk olmaması bu grupta yaralanmayı dışlamaz.
• Kardeşler ve ev içi temaslıların tümüne yaşından bağımsız öykü ve fizik muayene yapılır. Asemptomatik temaslı <12 ay ise nörogörüntüleme ve iskelet taraması, 12-24 ay ise iskelet taraması önerilir; daha büyük asemptomatik temaslıda rutin görüntüleme yerine klinik bulguya göre hedefli değerlendirme yapılır.
• Prematüre doğmuş ve uzun süre yoğun bakımda kalmış bebeklerde prematüriteye bağlı metabolik kemik hastalığı kırık eşiğini düşürür; uzamış parenteral beslenme, furosemid ve steroid maruziyeti bu riski artırır. Bu bebeklerde alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor, parathormon ve 25-hidroksivitamin D düzeyleri değerlendirmeye eklenir. Ancak metabolik kemik hastalığının varlığı istismarı dışlamaz ve klasik metafizer lezyon ile posteromedial kosta kırığının özgüllüğünü ortadan kaldırmaz.
• Bilinen kanama bozukluğu olan çocukta morluk beklenen bir bulgudur, fakat bu tanı istismara karşı bağışıklık sağlamaz; kanama bozukluğu olan çocuklar da istismara uğrar ve hatta kanama eğilimi yaralanmanın görünürlüğünü artırdığı için karışıklık yaratır. Ayırt edici nokta paterndir: kanama bozukluğunda morluklar rastgele ve travma öyküsüyle orantısızdır, buna karşılık iz bırakan (patterned) morluk, frenulum yırtığı veya kulak morluğu hemostatik bir bozuklukla açıklanamaz.
• Nörolojik engelli, kronik hastalığı olan ve iletişim güçlüğü bulunan çocuklar hem daha yüksek istismar riski taşır hem de olayı anlatamadıkları için tanı gecikir. Spastisite, osteopeni ve immobiliteye bağlı kırılganlık kazai kırığı kolaylaştırdığı için ayırıcı tanı zorlaşır. Bu grupta bakım verenin verdiği öykünün çocuğun gerçek motor kapasitesiyle uyumu ayrıca sorgulanmalıdır; kendi başına dönemeyen bir çocuğun "yataktan düştüğü" öyküsü mekanik olarak tutarsızdır.
• Dört yaşından (48 ay) büyük çocuklarda TEN-4-FACESp kuralı geçerli değildir ve uygulanmamalıdır, çünkü kural bu yaş grubunda valide edilmemiştir ve hareketli çocukta kazai morluk sıklığı yüksektir. Bu yaşta değerlendirme öykü-bulgu uyumu, iz bırakan yaralanma varlığı ve çocuğun kendi anlatımı üzerinden yürütülür. İskelet taraması bu yaşta rutin değildir; AAP raporu belirli durumlarda 5 yaşına kadar yapılabileceğini belirtir, daha büyük çocuklarda hedefe yönelik görüntüleme tercih edilir.
• Adölesanlarda fiziksel istismarın yanı sıra cinsel istismar ve flört şiddeti ayrıca sorgulanmalıdır; görüşme bakım verenden ayrı, mahremiyet sağlanarak yapılmalıdır. Türkiye'de 15-18 yaş grubunda cinsel dokunulmazlığın ihlaline dair şüphe oluşması hâlinde sağlık mesleği mensuplarının adli bildirim yükümlülüğü doğar; 15 yaşından küçük çocukta rıza hukuken geçersizdir.

İzlem planı

İlk iskelet taraması negatif olsa dahi klinik şüphe sürüyorsa yaklaşık 2 hafta sonra tekrar iskelet taraması planlanır; bu tetkik akut dönemde görünmeyen kırıkları kallus ve periost reaksiyonu üzerinden ortaya çıkarır. Harper ve arkadaşlarının ExSTRA verilerinde tekrar tarama olguların %21,5'inde yeni bilgi vermiş, %15,6'sında en az bir yeni kırık saptanmış, buna karşılık %6,9'unda ilk taramaya göre güven verici sonuç elde edilmiştir; yani tetkik ailenin lehine de sonuçlanabilir ve bu yönüyle de anlatılmalıdır.

Kardeşler ve ev içi temaslıların tümüne yaşından bağımsız öykü ve fizik muayene yapılır. Asemptomatik temaslı 12 aydan küçükse nörogörüntüleme ve iskelet taraması, 12-24 aylıksa iskelet taraması yapılır; daha büyük asemptomatik temaslıda görüntüleme klinik bulguya göre seçilir.

Bu adım indeks olgunun taburculuğuyla kapanmaz ve ayrı bir takip kalemi olarak izlenmelidir. Türkiye'de bildirim hekimin takdirine bırakılmış bir seçenek değil, yasal bir yükümlülüktür.

Kamu kurumlarında çalışan sağlık personeli için Türk Ceza Kanunu'nun 279. maddesi, özel sağlık kuruluşlarında çalışanlar için 280. maddesi bildirim yükümlülüğünü düzenler ve bildirmeme başlı başına suç oluşturur. Bildirim için istismarın kanıtlanmış olması gerekmez; makul şüphe yeterlidir ve tanıyı doğrulamak hekimin değil yetkili mercilerin görevidir.

Cinsel istismar şüphesinde çocuk, tekrarlayan görüşmelerin ikincil travma yaratmasını önlemek amacıyla Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM) üzerinden yönlendirilmelidir; adli görüşme eğitimli görüşmeci tarafından tek seferde ve kayıt altında yapılır, çocuğun öyküsünü acil serviste defalarca tekrarlatmaktan kaçınılmalıdır. Taburculuk ölçütleri tıbbi ve sosyal olmak üzere iki başlıkta değerlendirilir.

Tıbbi olarak değerlendirme akışının (görüntüleme, laboratuvar, konsültasyonlar) tamamlanmış ve akut yaralanmanın stabil olması gerekir. Sosyal olarak ise çocuğun döneceği ortamın güvenli olduğunun sosyal hizmet birimi ve çocuk koruma ekibince teyit edilmesi şarttır; tıbbi olarak taburcu edilebilir bir çocuk, güvenli yerleştirme sağlanana kadar hastanede tutulabilir ve bu tıbben meşru bir karardır.

Belgeleme adli sürecin belkemiğidir. Yaralanmalar ölçekli fotoğrafla, anatomik yerleşim ve boyut belirtilerek kaydedilir; öykü, bakım verenin kendi sözcükleriyle ve tırnak içinde yazılır.

Morluğun rengine bakarak yaş tahmini yapılmaz ve rapora "şu kadar günlük morluk" gibi ifadeler yazılmaz, çünkü Maguire ve arkadaşlarının sistematik derlemesi bu uygulamayı desteklemez. Uzun dönem izlemde, özellikle AHT geçiren çocuklarda nörogelişimsel değerlendirme, fizik tedavi ve rehabilitasyon, epilepsi açısından nöroloji izlemi ve görme değerlendirmesi planlanır; engellilik oranının 11 yaşa kadar %81,6'ya ulaştığı göz önüne alınırsa izlem okul çağını kapsayacak biçimde sürdürülmelidir.

Aileyle iletişim yargılayıcı olmayan, suçlayıcı ifade içermeyen ve süreci açıklayan bir dille kurulmalıdır; bildirimin yasal zorunluluk olduğu ve her çocuk için aynı biçimde uygulandığı açıkça söylenmelidir. Çocuğun güvenliği tehlikeye girmedikçe bildirimin aileden gizlenmemesi tercih edilir.