Kırmızı alan Kardiyoloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Aort Darlığı — Yakınma Başladığı An Girişim Kararının Verildiği Andır ve Hasta Bu Yakınmayı Yaşa Bağlayarak Gizler

Aort darlığında HASTALIK YILLARCA SESSİZ İLERLER ve BU DÖNEMDE HASTA İYİDİR; ancak YAKINMA ORTAYA ÇIKTIĞI AN TABLO TÜMÜYLE DEĞİŞİR: YAKINMA BAŞLADIKTAN SONRA GİRİŞİM YAPILMAZSA BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ KISADIR ve BU SÜRE AYLARLA ÖLÇÜLÜR.

BU NEDENLE YAKINMANIN ORTAYA ÇIKTIĞI AN, GİRİŞİM KARARININ VERİLDİĞİ ANDIR. ÜÇ KLASİK YAKINMA GÖĞÜS AĞRISI, BAYILMA ve NEFES DARLIĞIDIR.

ASIL GÜÇLÜK ŞUDUR: BU HASTALAR GENELLİKLE İLERİ YAŞTADIR ve YAKINMALARINI YAŞA BAĞLARLAR; ÜSTELİK FARKINDA OLMADAN ETKİNLİKLERİNİ AZALTARAK YAKINMAYI GİZLERLER — MERDİVEN YERİNE ASANSÖRÜ SEÇER, YOKUŞTAN KAÇINIR, ALIŞVERİŞİ BAŞKASINA YAPTIRIR ve BUNLARI KISITLANMA DEĞİL YAŞLILIK OLARAK ANLATIR.

BU NEDENLE "NEFES DARLIĞINIZ VAR MI?" SORUSU YETMEZ; NE YAPTIĞI ve BİR YIL ÖNCE NE YAPABİLDİĞİ SOMUT OLARAK sorulmalıdır. İKİNCİ TUZAK MUAYENEDEDİR:

ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ DARLIĞIN AĞIRLIĞINI GÖSTERMEZ ve KALP DEBİSİ DÜŞTÜĞÜNDE ÜFÜRÜM HAFİFLEYEBİLİR ya da KAYBOLABİLİR. ÜÇÜNCÜ TUZAK ÖLÇÜMDEDİR:

EJEKSİYON FRAKSİYONU DÜŞÜK hastada BASINÇ FARKI DÜŞÜK ÖLÇÜLEBİLİR ve DARLIK HAFİF SANILABİLİR. İLERİ YAŞ TEK BAŞINA GİRİŞİM ENGELİ DEĞİLDİR.

TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Semptomu işlev üzerinden sorgula: efor dispnesi, anjina, presenkop/senkop ve son aylarda merdiven, yokuş veya yürüme kapasitesindeki azalma; hasta aktiviteyi azaltarak semptomu gizleyebilir.
TTE ile Vmax >=4,0 m/sn, ortalama gradyan >=40 mmHg, aort kapak alanı <=1,0 cm², boyutsuz indeks, LVEF, akım hacmi/indeks ve eşlik eden AR-MR değerlendirilmeden yalnızca üfürüm şiddetiyle karar verme.
Ölçümler uyumsuzsa kan basıncını ve Doppler hizasını düzelt, LVOT ölçümünü ve hesaplamaları gözden geçir; düşük akım-düşük gradyan tabloda düşük LVEF varsa dobutamin stres EKO, korunmuş LVEF veya belirsizlikte BT aort kapak kalsiyum skoru ve kalp ekibi görüşü kullan.
Semptomatik ağır aort darlığında beklemeden kapak ekibine yönlendir ve AVR değerlendirmesi başlat. 2025 ESC/EACTS: girişim endikasyonu bulunan, anatomisi uygun triküspit aort kapak darlığında >=70 yaş için TAVI önerilir (I/A); <70 yaş ve düşük cerrahi riskte SAVR önerilir (I/B). Diğer biyoprotez adaylarında seçim Heart Team tarafından yapılır; yaşam beklentisi, damar erişimi, ek cerrahi gereksinimi, yaşam boyu kapak planı ve hasta tercihi değerlendirilir. Bu yaş sınırı biküspit kapağa otomatik uygulanmaz.
Semptomsuz ağır darlıkta başka neden olmadan LVEF <%50 ise girişim önerilir (I/B). LVEF >=%50, ağır yüksek gradyanlı darlık ve düşük işlem riskinde erken girişim, yakın aktif izlemin alternatifi olarak düşünülmelidir (IIa/A); mümkünse normal efor testiyle semptomsuzluk doğrulanır. Efor testi semptomatik ağır darlıkta yapılmaz; seçilmiş semptomsuz hastada uzman gözetiminde uygulanır.
Akut dispne/pulmoner ödem, hipotansiyon, eforla senkop veya istirahatte anjina varsa acil değerlendirme ve kardiyoloji/kalp ekibi desteği gerekir; ağır darlığı tersine çeviren kronik ilaç tedavisi yoktur ve vazodilatörler dikkatle titre edilir.
Girişim öncesi koroner arter değerlendirmesi, BT anatomisi, böbrek fonksiyonu, frailty, cerrahi risk, yaşam beklentisi ve enfektif endokardit/diş odağı değerlendirmesini birlikte planla.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
YAKINMA = GİRİŞİM KARARI Yakınmanın ortaya çıktığı anın girişim kararının verildiği an olması, bu hastalığı diğer kronik hastalıklardan ayırır. Pek çok kronik hastalıkta yakınmanın başlaması tedavinin gözden geçirilmesini gerektirir ancak süreç aylar içinde ilerler; burada durum farklıdır. Kalp, daralmış kapağın karşısında yıllarca kaslarını kalınlaştırarak baş eder ve bu dönemde hasta hiçbir şey hissetmez. Yakınma ortaya çıktığında ise bu telafi mekanizması tükenmiş demektir; kalp artık yeterli debiyi sağlayamamaktadır. Bu noktadan sonra hastalığın seyri hızlanır ve girişim yapılmadığında beklenen yaşam süresi aylarla ölçülür. Bu nedenle yakınma bir izlem bulgusu değil, bir karar noktasıdır ve hasta bekletilmemelidir.	HASTALIK YILLARCA SESSİZ İLERLER ve BU DÖNEMDE HASTA İYİDİR; ancak YAKINMA ORTAYA ÇIKTIĞI AN TABLO TÜMÜYLE DEĞİŞİR. YAKINMA BAŞLADIKTAN SONRA GİRİŞİM YAPILMAZSA BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ KISADIR ve AYLARLA ÖLÇÜLÜR. BU NEDENLE YAKINMANIN ORTAYA ÇIKTIĞI AN, GİRİŞİM KARARININ VERİLDİĞİ ANDIR ve HASTA "BİR SÜRE İZLEYELİM" DENİLEREK BEKLETİLMEZ. ÜÇ KLASİK YAKINMA: GÖĞÜS AĞRISI, BAYILMA ya da BAYILACAK GİBİ OLMA (özellikle EFORLA) ve NEFES DARLIĞI. YAKINMASI OLAN HASTA İVEDİ KARDİYOLOJİYE yönlendirilmelidir	Çocukta doğuştan darlıklar farklı yönetilir	—	Yakınma çıktığında
HASTA YAKINMAYI GİZLER — somut sor Hastanın yakınmasını farkında olmadan gizlemesi, bu hastalıkta en sık ve en tehlikeli değerlendirme hatasına yol açar. Yakınma sorulduğunda hasta iyi olduğunu söyler ve bu yanıt samimidir; gerçekten de günlük yaşamında zorlanmamaktadır. Ancak bunun nedeni kalbinin iyi çalışması değil, zorlandığı etkinlikleri yavaş yavaş yaşamından çıkarmış olmasıdır. Bu çıkarma bilinçli bir karar değildir; birkaç ay içinde kendiliğinden gerçekleşir ve hasta bunu yaşlanmanın doğal bir parçası sayar. Sonuçta yakınma eşiği yaşam biçiminin altına inmiştir ve tablo sessiz görünür. Bu nedenle soru yakınma üzerinden değil işlev üzerinden sorulmalıdır; bir yıl önce ne yapabildiği ile bugün ne yaptığı karşılaştırıldığında gerçek durum ortaya çıkar.	BU HASTALAR GENELLİKLE İLERİ YAŞTADIR ve YAKINMALARINI YAŞA BAĞLARLAR; ÜSTELİK FARKINDA OLMADAN ETKİNLİKLERİNİ AZALTARAK YAKINMAYI GİZLERLER: MERDİVEN YERİNE ASANSÖRÜ SEÇER, YOKUŞTAN KAÇINIR, ALIŞVERİŞİ BAŞKASINA YAPTIRIR, ARABAYI KAPIYA YAKIN PARK EDER ve BUNLARI KISITLANMA DEĞİL YAŞLILIK OLARAK ANLATIR. BU NEDENLE "NEFES DARLIĞINIZ VAR MI?" SORUSU YETMEZ. SORULACAKLAR: "BİR YIL ÖNCE NE YAPABİLİYORDUNUZ, ŞİMDİ NE YAPIYORSUNUZ?", "MERDİVEN ÇIKARKEN DURUYOR MUSUNUZ?", "YÜRÜRKEN ARKADAŞINIZDAN GERİDE KALIYOR MUSUNUZ?" MÜMKÜNSE YAKINA DA sorulmalıdır	Çocukta aileden etkinlik düzeyi ayrıntılı alınmalıdır	—	Her görüşmede
ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ AĞIRLIĞI GÖSTERMEZ Üfürümün şiddetinin ağırlığı göstermemesi, sezgiye ters düşen ve bu nedenle sık atlanan bir noktadır. Üfürüm, kanın dar bir açıklıktan hızla geçerken çıkardığı sestir; darlık arttıkça sesin şiddetlenmesi beklenir ve bu beklenti hastalığın orta evresine kadar doğrudur. Ancak darlık çok ilerlediğinde ve kalp kası yorulduğunda kapaktan geçen kan miktarı azalır; ses üretmek için gereken akım artık yoktur ve üfürüm hafifler. Bu durumda hekim hafif bir üfürüm duyar ve tabloyu hafif sayar; oysa hastalık en ağır noktasındadır. Bu nedenle üfürümün şiddeti yerine niteliğine bakılmalı, özellikle nabzın geç ve zayıf yükselmesi ile ikinci kalp sesindeki değişiklik aranmalıdır.	ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ DARLIĞIN AĞIRLIĞINI GÖSTERMEZ. KALP DEBİSİ DÜŞTÜĞÜNDE KAPAKTAN GEÇEN KAN AZALIR ve ÜFÜRÜM HAFİFLEYEBİLİR ya da NEREDEYSE KAYBOLABİLİR → HAFİF ÜFÜRÜM HAFİF HASTALIK ANLAMINA GELMEZ ve EN AĞIR HASTADA ÜFÜRÜM EN SESSİZ olabilir. DAHA GÜVENİLİR MUAYENE İPUÇLARI: NABZIN GEÇ ve ZAYIF YÜKSELMESİ, ÜFÜRÜMÜN ZİRVESİNİN GEÇE KAYMASI, İKİNCİ KALP SESİNİN AORT BİLEŞENİNİN AZALMASI ya da KAYBOLMASI ve ÜFÜRÜMÜN BOYUNA YAYILMASI. KUŞKU VARSA EKOKARDİYOGRAFİ istenmelidir; MUAYENE TARAMA İÇİNDİR, TANI EKOYLA konur	Çocukta muayene bulguları farklı yorumlanır	—	Her değerlendirmede
ÖLÇÜM TUZAĞI — düşük debide basınç farkı düşük çıkar Düşük debide basınç farkının düşük çıkması, ekokardiyografi raporunun yanlış yorumlanmasının başlıca nedenidir. Darlığın ağırlığı çoğunlukla kapağın iki yanındaki basınç farkıyla değerlendirilir; fark ne kadar büyükse darlık o kadar ağırdır. Bu mantık kalp normal çalıştığı sürece geçerlidir. Ancak kalp kası yorulduğunda ya da atım hacmi azaldığında kapaktan geçen kan miktarı düşer; basınç farkı da bu akıma bağlı olduğundan küçülür. Sonuçta çok dar bir kapak, raporda orta dereceli bir darlık gibi görünür. Bu hastalar gerçekte en yüksek riskli gruptadır çünkü hem kapakları çok dardır hem kalpleri zayıflamıştır. Bu nedenle rapor tek başına değil, kapak alanı ve ejeksiyon fraksiyonuyla birlikte yorumlanmalıdır.	EJEKSİYON FRAKSİYONU DÜŞÜK ya da ATIM HACMİ AZALMIŞ hastada, KAPAK ÜZERİNDEKİ BASINÇ FARKI DÜŞÜK ÖLÇÜLEBİLİR ve DARLIK HAFİF ya da ORTA SANILABİLİR. GEREKÇE: BASINÇ FARKI KAPAKTAN GEÇEN AKIMA BAĞLIDIR ve AKIM AZALDIĞINDA FARK DA AZALIR; KAPAK ALANI İSE HÂLÂ ÇOK DARDIR. BU TABLO AYRI BİR DEĞERLENDİRME gerektirir ve UZMANA yönlendirilmelidir. RAPORDA DÜŞÜK BASINÇ FARKI ile BİRLİKTE KÜÇÜK KAPAK ALANI ya da DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONU bulunuyorsa TABLO HAFİF SAYILMAZ	Çocukta değerlendirme uzman merkezde yapılır	—	Tanı aşamasında
İLAÇ UYARISI — damar genişletici ve nitrat Damar genişleticilerin ağır darlıkta tehlikeli olması, kalbin telafi kapasitesinin kalmamasından kaynaklanır. Bu ilaçlar damarları gevşeterek direnci düşürür; sağlıklı bir kalpte tansiyonun aşırı düşmesini önlemek için debi artırılır ve denge korunur. Daralmış bir kapağın arkasındaki kalp ise debisini artıramaz; kapak sabit bir engel gibi davranır ve pompalanabilecek kan miktarı sınırlıdır. Direnç düştüğünde bu sınırlı debi karşısında tansiyon hızla iner. Sonuç yalnızca baş dönmesi değildir; kalbi besleyen damarlar da bu düşük basınçtan etkilenir ve zaten kalınlaşmış olan kalp kası yeterince kanlanamaz. Bu nedenle göğüs ağrısıyla gelen hastada ağır darlık olasılığı, bu ilaçlar verilmeden önce düşünülmelidir.	DAMAR GENİŞLETİCİLER ve NİTRATLAR AĞIR DARLIKTA DİKKATLE kullanılmalıdır. GEREKÇE: BU İLAÇLAR DAMAR DİRENCİNİ DÜŞÜRÜR ve OLAĞAN KOŞULLARDA KALP DEBİYİ ARTIRARAK DENGELER; DARALMIŞ KAPAK KARŞISINDA İSE KALP DEBİYİ ARTIRAMAZ ve TANSİYON ANİDEN DÜŞEREK BAYILMA, KORONER KANLANMANIN BOZULMASI ve BİLİNÇ KAYBI gelişebilir. GÖĞÜS AĞRISIYLA BAŞVURAN ve AĞIR DARLIĞI BULUNAN hastada bu ilaçlar VERİLMEDEN ÖNCE DEĞERLENDİRME yapılmalıdır. YAKINMASI OLAN AĞIR DARLIKTA EFOR TESTİ YAPILMAZ	Çocukta aynı ilke geçerlidir	—	İlaç seçiminde
İLERİ YAŞ TEK BAŞINA ENGEL DEĞİLDİR İleri yaşın tek başına girişim engeli olmaması, bu alanda son yıllarda değişen en önemli gerçektir. Uzun süre bu hastalığın tek çözümü açık cerrahiydi; ileri yaşta ve çok sayıda hastalığı bulunan bir kişide bu ameliyatın riski yüksekti ve pek çok hasta uygun görülmeyerek ilaçla izlendi. Bu yaklaşım o dönemin koşullarında makuldü. Ancak kateter yoluyla uygulanan kapak tedavisi seçenekleri bu tabloyu değiştirdi; göğüs açılmadan ve kalp durdurulmadan yapılabilen bu girişimler, cerrahiye uygun olmayan hastalarda da uygulanabilir hâle geldi. Buna karşın eski alışkanlık sürmektedir ve ileri yaştaki hasta hâlâ yönlendirilmeden elenebilmektedir. Karar tek bir hekimin değil, kalp ekibinin değerlendirmesiyle verilmelidir.	İLERİ YAŞ TEK BAŞINA GİRİŞİM ENGELİ DEĞİLDİR. KATETER YOLUYLA UYGULANAN KAPAK TEDAVİSİ SEÇENEKLERİ NEDENİYLE, GEÇMİŞTE AÇIK CERRAHİYE UYGUN GÖRÜLMEYEN HASTALAR BUGÜN TEDAVİ EDİLEBİLMEKTEDİR. BU NEDENLE HASTA "YAŞLI" ya da "AMELİYAT KALDIRMAZ" DENİLEREK ELENMEZ; KARAR KALP EKİBİNE (kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi birlikte) aittir. DEĞERLENDİRMEDE KIRILGANLIK, EŞLİK EDEN HASTALIKLAR, BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ ve HASTANIN TERCİHLERİ birlikte ele alınır. YÖNLENDİRME GECİKTİRİLMEZ	Çocukta karar uzman merkezde verilir	—	Karar aşamasında
Yakınmasız hastada izlem ve hasta eğitimi Hastaya hangi yakınmaların önemli olduğunun somut biçimde sayılması, bu hastalıkta girişim zamanlamasını doğrudan belirler. Yakınmasız ağır darlığı olan hasta izleme alınır ve bir sonraki kontrole çağrılır; aradaki dönemde yakınma ortaya çıktığında ne yapacağını bilmesi gerekir. Genel bir kötüleşirseniz gelin uyarısı yeterli olmaz çünkü hasta göğüs ağrısını ya da eforla gelen baş dönmesini kötüleşme saymayabilir; bunları yaşa ya da yorgunluğa bağlar ve bir sonraki randevuyu bekler. Oysa bu yakınmaların ortaya çıkması randevu beklenmesini gerektirmez. Bu nedenle liste somut olmalı ve yazılı verilmelidir; ayrıca hastaya etkinliğini azaltarak uyum sağlamaması, değişikliği fark ettiğinde bildirmesi söylenmelidir.	YAKINMASI BULUNMAYAN AĞIR DARLIKTA İZLEM PLANLI olmalı ve ARALIKLAR DARLIĞIN AĞIRLIĞINA GÖRE belirlenmelidir. HASTAYA YAKINMA ÇIKTIĞINDA BEKLEMEDEN BAŞVURMASI GEREKTİĞİ YAZILI olarak anlatılmalıdır; HANGİ YAKINMALARIN ÖNEMLİ OLDUĞU SOMUT BİÇİMDE sayılmalıdır (göğüs ağrısı, bayılma ya da bayılacak gibi olma, yeni başlayan ya da artan nefes darlığı, eforla ortaya çıkan halsizlik). AYRICA ETKİNLİĞİNİ AZALTMAMASI ve DEĞİŞİKLİK FARK ETTİĞİNDE BİLDİRMESİ istenmelidir. AĞIR EFORDAN ve YARIŞMA SPORLARINDAN kaçınılmalıdır	Çocukta spor kısıtı uzman kararıyla belirlenir	—	İzlem boyunca
Eşlik eden yönetim ve endokardit önlemleri Yüksek tansiyonun tedavi edilmesi ancak ilaçların kademeli başlanması, bu hastalarda iki riskin dengelenmesini gerektirir. Uzun süre bu hastalarda tansiyon tedavisinden kaçınılmıştır; ilaçların tansiyonu aşırı düşürebileceği kaygısı bunun nedenidir ve bu kaygı temelsiz değildir. Ancak tedavi edilmeyen yüksek tansiyon da kalbin yükünü artırır, kas kalınlaşmasını ilerletir ve gidişi kötüleştirir. Bugün kabul edilen yaklaşım tansiyonun tedavi edilmesi ancak ilaçların düşük dozda başlanıp yavaş artırılması ve hastanın yakın izlenmesidir. Böylece hem aşırı düşme önlenir hem kalp gereksiz yükten korunur. Diş sağlığının değerlendirilmesi ise kapak girişimi öncesinde enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması için gereklidir.	EŞLİK EDEN DURUMLAR YÖNETİLMELİDİR: YÜKSEK TANSİYON TEDAVİ EDİLMELİDİR ancak İLAÇLAR DİKKATLE ve KADEMELİ başlanmalıdır; KORONER ARTER HASTALIĞI, ATRİYAL FİBRİLASYON (ilgili protokol), KANSIZLIK ve BÖBREK İŞLEVİ değerlendirilmelidir. DİŞ SAĞLIĞI ÖNEMLİDİR ve GİRİŞİM ÖNCESİ DİŞ DEĞERLENDİRMESİ planlanmalıdır; ENFEKTİF ENDOKARDİT ÖNLEMLERİ ve GEREKTİĞİNDE KORUYUCU TEDAVİ gözetilmelidir (ilgili protokol). KAPAK DEĞİŞİMİ SONRASI PIHTI ÖNLEYİCİ TEDAVİ ve İZLEM MERKEZ PLANINA göre yürütülür (ilgili protokol)	Çocukta izlem uzman merkezde yürütülür	—	İzlem boyunca

Alternatif

Kalp yetmezliği, nefes darlığının sık nedenidir ve birlikte bulunabilir (ilgili protokol).
Koroner arter hastalığı, göğüs ağrısının sık nedenidir (ilgili protokoller).
Ritim bozuklukları, bayılmanın nedeni olabilir (ilgili protokoller).
Ortostatik hipotansiyon ve refleks senkop, bayılmada ayırt edilmelidir (ilgili protokol).
Hipertrofik kardiyomiyopati, benzer üfürüm ve yakınmalar yapar.
Aort yetmezliği ve mitral hastalıklar, ekoyla ayrılır (ilgili protokoller).
Kansızlık ve tiroit bozuklukları, üfürümü belirginleştirir (ilgili protokol).
Pulmoner hipertansiyon, nefes darlığında düşünülmelidir (ilgili protokol).
KOAH ve interstisyel akciğer hastalıkları, ayrılmalıdır (ilgili protokoller).
Kondisyonsuzluk ve yaşlılık, en sık yanlış açıklamalardır.

Kırmızı bayraklar

YAKINMASI OLAN HASTANIN "bir süre izleyelim" denilerek bekletilmesi → kalp DARALMIŞ KAPAĞIN KARŞISINDA YILLARCA KASLARINI KALINLAŞTIRARAK BAŞ EDER ve bu dönemde hasta HİÇBİR ŞEY HİSSETMEZ; YAKINMA ORTAYA ÇIKTIĞINDA BU TELAFİ MEKANİZMASI TÜKENMİŞ demektir → bu noktadan sonra SEYİR HIZLANIR ve GİRİŞİM YAPILMADIĞINDA BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ AYLARLA ÖLÇÜLÜR. YAKINMA BİR İZLEM BULGUSU DEĞİL BİR KARAR NOKTASIDIR.
"NEFES DARLIĞINIZ VAR MI?" sorusuyla yetinilmesi → hasta İYİ OLDUĞUNU SÖYLER ve BU YANIT SAMİMİDİR; gerçekten de GÜNLÜK YAŞAMINDA ZORLANMAMAKTADIR. ANCAK BUNUN NEDENİ KALBİNİN İYİ ÇALIŞMASI DEĞİL, ZORLANDIĞI ETKİNLİKLERİ YAVAŞ YAVAŞ YAŞAMINDAN ÇIKARMIŞ OLMASIDIR → YAKINMA EŞİĞİ YAŞAM BİÇİMİNİN ALTINA İNMİŞTİR ve TABLO SESSİZ GÖRÜNÜR.
ETKİNLİK KARŞILAŞTIRMASININ yapılmaması → soru YAKINMA ÜZERİNDEN DEĞİL İŞLEV ÜZERİNDEN sorulmalı: BİR YIL ÖNCE NE YAPABİLDİĞİ ile BUGÜN NE YAPTIĞI karşılaştırılmalı ve MÜMKÜNSE YAKINA DA sorulmalıdır.
ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİNE göre ağırlık belirlenmesi → darlık ÇOK İLERLEDİĞİNDE ve KALP KASI YORULDUĞUNDA KAPAKTAN GEÇEN KAN AZALIR; SES ÜRETMEK İÇİN GEREKEN AKIM ARTIK YOKTUR ve ÜFÜRÜM HAFİFLER → hekim HAFİF BİR ÜFÜRÜM DUYAR ve TABLOYU HAFİF SAYAR, OYSA HASTALIK EN AĞIR NOKTASINDADIR.
DAHA GÜVENİLİR MUAYENE İPUÇLARININ aranmaması → NABZIN GEÇ ve ZAYIF YÜKSELMESİ, ÜFÜRÜM ZİRVESİNİN GEÇE KAYMASI ve İKİNCİ KALP SESİNİN AORT BİLEŞENİNİN AZALMASI.
DÜŞÜK BASINÇ FARKINA dayanarak darlığın hafif sayılması → basınç farkı KAPAKTAN GEÇEN AKIMA BAĞLIDIR; kalp kası yorulduğunda ya da ATIM HACMİ AZALDIĞINDA AKIM DÜŞER ve FARK KÜÇÜLÜR → ÇOK DAR BİR KAPAK RAPORDA ORTA DERECELİ GİBİ GÖRÜNÜR. Bu hastalar GERÇEKTE EN YÜKSEK RİSKLİ GRUPTADIR çünkü HEM KAPAKLARI ÇOK DARDIR HEM KALPLERİ ZAYIFLAMIŞTIR.
RAPORUN kapak alanı ve ejeksiyon fraksiyonuyla birlikte yorumlanmaması.
AĞIR DARLIKTA DAMAR GENİŞLETİCİ ya da NİTRATIN dikkatsiz verilmesi → bu ilaçlar DAMAR DİRENCİNİ DÜŞÜRÜR ve SAĞLIKLI KALPTE DEBİ ARTIRILARAK DENGE KORUNUR; DARALMIŞ KAPAĞIN ARKASINDAKİ KALP DEBİSİNİ ARTIRAMAZ → TANSİYON HIZLA İNER ve KALBİ BESLEYEN DAMARLAR DA BU DÜŞÜK BASINÇTAN ETKİLENİR, ZATEN KALINLAŞMIŞ KALP KASI YETERİNCE KANLANAMAZ.
YAKINMASI OLAN AĞIR DARLIKTA EFOR TESTİ yapılması.
İLERİ YAŞ nedeniyle hastanın yönlendirilmeden elenmesi → uzun süre TEK ÇÖZÜM AÇIK CERRAHİYDİ ve pek çok hasta UYGUN GÖRÜLMEYEREK İLAÇLA İZLENDİ; KATETER YOLUYLA UYGULANAN SEÇENEKLER BU TABLOYU DEĞİŞTİRDİ ancak ESKİ ALIŞKANLIK SÜRMEKTEDİR. KARAR TEK BİR HEKİMİN DEĞİL KALP EKİBİNİN değerlendirmesiyle verilir.
YAKINMASIZ HASTAYA "KÖTÜLEŞİRSENİZ GELİN" denilerek genel uyarı verilmesi → hasta GÖĞÜS AĞRISINI ya da EFORLA GELEN BAŞ DÖNMESİNİ KÖTÜLEŞME SAYMAYABİLİR; bunları YAŞA ya da YORGUNLUĞA BAĞLAR ve BİR SONRAKİ RANDEVUYU BEKLER → LİSTE SOMUT ve YAZILI olmalıdır.
HASTANIN ETKİNLİĞİNİ AZALTARAK UYUM SAĞLAMASININ önlenmemesi.
YÜKSEK TANSİYONUN tedavisiz bırakılması → tedavi edilmeyen tansiyon KALBİN YÜKÜNÜ ARTIRIR, KAS KALINLAŞMASINI İLERLETİR ve GİDİŞİ KÖTÜLEŞTİRİR; doğru yaklaşım TEDAVİ ETMEK ancak DÜŞÜK DOZDA BAŞLAYIP YAVAŞ ARTIRMAKTIR.
DİŞ SAĞLIĞININ ve ENDOKARDİT ÖNLEMLERİNİN gözetilmemesi (ilgili protokol).

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Yakınması bulunmayan, hafif ya da orta dereceli darlığı olan, etkinlik düzeyi korunmuş hasta: planlanmış aralıklarla ekokardiyografi ile izlem ve yazılı uyarı listesi.
Sarı alan: Yakınmasız ağır darlık, düşük basınç farkı ile küçük kapak alanı ya da düşük ejeksiyon fraksiyonu birlikteliği, etkinlik düzeyinde azalma tarif eden hasta, yeni ortaya çıkan atriyal fibrilasyon: ivedi kardiyoloji değerlendirmesi ve kalp ekibi görüşü.
Kırmızı alan: Eforla ya da istirahatte bayılma: acil değerlendirme ve ivedi kardiyoloji. Yeni başlayan ya da artan göğüs ağrısı: akut koroner sendrom ayrımıyla birlikte acil değerlendirme (ilgili protokoller). İstirahatte nefes darlığı ve akciğerde su toplanması: acil değerlendirme (ilgili protokol). Tansiyon düşüklüğü, soğuk uçlar ve bilinç bulanıklığı: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ateş ve yeni üfürüm ya da kapak protezi bulunan hastada ateş: enfektif endokardit açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Damar genişletici ya da nitrat sonrası ani tansiyon düşmesi ve bayılma: acil değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — yakınma karar noktasıdır ve hasta onu gizler

YAKINMANIN ORTAYA ÇIKTIĞI AN, GİRİŞİM KARARININ VERİLDİĞİ ANDIR — bu hastalığı DİĞER KRONİK HASTALIKLARDAN AYIRIR | Pek çok kronik hastalıkta yakınmanın başlaması TEDAVİNİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİNİ gerektirir ancak SÜREÇ AYLAR İÇİNDE İLERLER; BURADA DURUM FARKLIDIR | Kalp, DARALMIŞ KAPAĞIN KARŞISINDA YILLARCA KASLARINI KALINLAŞTIRARAK BAŞ EDER ve BU DÖNEMDE HASTA HİÇBİR ŞEY HİSSETMEZ | YAKINMA ORTAYA ÇIKTIĞINDA ise BU TELAFİ MEKANİZMASI TÜKENMİŞ DEMEKTİR: kalp ARTIK YETERLİ DEBİYİ SAĞLAYAMAMAKTADIR → BU NOKTADAN SONRA SEYİR HIZLANIR ve GİRİŞİM YAPILMADIĞINDA BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ AYLARLA ÖLÇÜLÜR | KURAL: yakınma BİR İZLEM BULGUSU DEĞİL BİR KARAR NOKTASIDIR ve hasta "BİR SÜRE İZLEYELİM" DENİLEREK BEKLETİLMEZ | ÜÇ KLASİK YAKINMA: GÖĞÜS AĞRISI | BAYILMA ya da BAYILACAK GİBİ OLMA (özellikle EFORLA) | NEFES DARLIĞI | HASTA YAKINMAYI FARKINDA OLMADAN GİZLER — EN SIK ve EN TEHLİKELİ DEĞERLENDİRME HATASI | Yakınma sorulduğunda hasta İYİ OLDUĞUNU SÖYLER ve BU YANIT SAMİMİDİR: gerçekten de GÜNLÜK YAŞAMINDA ZORLANMAMAKTADIR | ANCAK BUNUN NEDENİ KALBİNİN İYİ ÇALIŞMASI DEĞİL, ZORLANDIĞI ETKİNLİKLERİ YAVAŞ YAVAŞ YAŞAMINDAN ÇIKARMIŞ OLMASIDIR | BU ÇIKARMA BİLİNÇLİ BİR KARAR DEĞİLDİR: BİRKAÇ AY İÇİNDE KENDİLİĞİNDEN GERÇEKLEŞİR ve hasta bunu YAŞLANMANIN DOĞAL BİR PARÇASI SAYAR | ÖRNEKLER: MERDİVEN YERİNE ASANSÖR | YOKUŞTAN KAÇINMA | ALIŞVERİŞİ BAŞKASINA YAPTIRMA | ARABAYI KAPIYA YAKIN PARK ETME | SONUÇ: YAKINMA EŞİĞİ YAŞAM BİÇİMİNİN ALTINA İNMİŞTİR ve TABLO SESSİZ GÖRÜNÜR | KURAL: soru YAKINMA ÜZERİNDEN DEĞİL İŞLEV ÜZERİNDEN sorulur → "BİR YIL ÖNCE NE YAPABİLİYORDUNUZ, ŞİMDİ NE YAPIYORSUNUZ?" | "MERDİVEN ÇIKARKEN DURUYOR MUSUNUZ?" | "YÜRÜRKEN ARKADAŞINIZDAN GERİDE KALIYOR MUSUNUZ?" | MÜMKÜNSE YAKINA DA SORULUR

Yakınmanın ortaya çıktığı an girişim kararının verildiği andır: kalp daralmış kapağın karşısında yıllarca kaslarını kalınlaştırarak baş eder ve hasta hiçbir şey hissetmez, yakınma çıktığında telafi tükenmiş demektir ve girişim yapılmazsa beklenen yaşam süresi aylarla ölçülür. Hasta yakınmayı farkında olmadan gizler; iyi olduğunu söyler ve bu yanıt samimidir, ancak neden kalbinin iyi çalışması değil zorlandığı etkinlikleri yaşamından çıkarmış olmasıdır. Bu yüzden soru yakınma üzerinden değil işlev üzerinden sorulmalıdır.

İki ölçüm tuzağı: üfürüm ve basınç farkı

ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ AĞIRLIĞI GÖSTERMEZ — SEZGİYE TERS DÜŞEN ve BU NEDENLE SIK ATLANAN nokta | Üfürüm, KANIN DAR BİR AÇIKLIKTAN HIZLA GEÇERKEN ÇIKARDIĞI SESTİR → DARLIK ARTTIKÇA SESİN ŞİDDETLENMESİ BEKLENİR ve BU BEKLENTİ HASTALIĞIN ORTA EVRESİNE KADAR DOĞRUDUR | ANCAK darlık ÇOK İLERLEDİĞİNDE ve KALP KASI YORULDUĞUNDA KAPAKTAN GEÇEN KAN MİKTARI AZALIR: SES ÜRETMEK İÇİN GEREKEN AKIM ARTIK YOKTUR ve ÜFÜRÜM HAFİFLER | SONUÇ: hekim HAFİF BİR ÜFÜRÜM DUYAR ve TABLOYU HAFİF SAYAR — OYSA HASTALIK EN AĞIR NOKTASINDADIR | DAHA GÜVENİLİR İPUÇLARI: NABZIN GEÇ ve ZAYIF YÜKSELMESİ | ÜFÜRÜM ZİRVESİNİN GEÇE KAYMASI | İKİNCİ KALP SESİNİN AORT BİLEŞENİNİN AZALMASI ya da KAYBOLMASI | ÜFÜRÜMÜN BOYUNA YAYILMASI | MUAYENE TARAMA İÇİNDİR, TANI EKOYLA KONUR | DÜŞÜK DEBİDE BASINÇ FARKI DÜŞÜK ÇIKAR — EKO RAPORUNUN YANLIŞ YORUMLANMASININ BAŞLICA NEDENİ | Darlığın ağırlığı ÇOĞUNLUKLA KAPAĞIN İKİ YANINDAKİ BASINÇ FARKIYLA değerlendirilir: FARK NE KADAR BÜYÜKSE DARLIK O KADAR AĞIRDIR | BU MANTIK KALP NORMAL ÇALIŞTIĞI SÜRECE GEÇERLİDİR | ANCAK KALP KASI YORULDUĞUNDA ya da ATIM HACMİ AZALDIĞINDA KAPAKTAN GEÇEN KAN MİKTARI DÜŞER; BASINÇ FARKI DA BU AKIMA BAĞLI OLDUĞUNDAN KÜÇÜLÜR | SONUÇ: ÇOK DAR BİR KAPAK, RAPORDA ORTA DERECELİ BİR DARLIK GİBİ GÖRÜNÜR | BU HASTALAR GERÇEKTE EN YÜKSEK RİSKLİ GRUPTADIR çünkü HEM KAPAKLARI ÇOK DARDIR HEM KALPLERİ ZAYIFLAMIŞTIR | KURAL: rapor TEK BAŞINA DEĞİL, KAPAK ALANI ve EJEKSİYON FRAKSİYONUYLA BİRLİKTE yorumlanır → DÜŞÜK BASINÇ FARKI + KÜÇÜK KAPAK ALANI ya da DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONU varsa TABLO HAFİF SAYILMAZ ve UZMANA yönlendirilir

Üfürümün şiddeti ağırlığı göstermez: darlık çok ilerlediğinde ve kalp kası yorulduğunda kapaktan geçen kan azalır, ses üretecek akım kalmaz ve üfürüm hafifler; hekim hafif üfürüm duyup tabloyu hafif sayar, oysa hastalık en ağır noktasındadır. Düşük debide basınç farkı da düşük çıkar çünkü fark akıma bağlıdır; çok dar bir kapak raporda orta dereceli görünür ve bu hastalar gerçekte en yüksek riskli gruptadır çünkü hem kapakları dar hem kalpleri zayıftır.

İlaç uyarısı, yaş engeli ve hasta eğitimi

DAMAR GENİŞLETİCİ ve NİTRAT AĞIR DARLIKTA TEHLİKELİDİR — kalbin TELAFİ KAPASİTESİNİN KALMAMASINDAN kaynaklanır | Bu ilaçlar DAMARLARI GEVŞETEREK DİRENCİ DÜŞÜRÜR: SAĞLIKLI BİR KALPTE tansiyonun aşırı düşmesini önlemek için DEBİ ARTIRILIR ve DENGE KORUNUR | DARALMIŞ BİR KAPAĞIN ARKASINDAKİ KALP İSE DEBİSİNİ ARTIRAMAZ: kapak SABİT BİR ENGEL GİBİ DAVRANIR ve POMPALANABİLECEK KAN MİKTARI SINIRLIDIR → DİRENÇ DÜŞTÜĞÜNDE BU SINIRLI DEBİ KARŞISINDA TANSİYON HIZLA İNER | SONUÇ YALNIZCA BAŞ DÖNMESİ DEĞİLDİR: KALBİ BESLEYEN DAMARLAR DA BU DÜŞÜK BASINÇTAN ETKİLENİR ve ZATEN KALINLAŞMIŞ OLAN KALP KASI YETERİNCE KANLANAMAZ | KURAL: GÖĞÜS AĞRISIYLA GELEN hastada AĞIR DARLIK OLASILIĞI, BU İLAÇLAR VERİLMEDEN ÖNCE DÜŞÜNÜLÜR | YAKINMASI OLAN AĞIR DARLIKTA EFOR TESTİ YAPILMAZ | İLERİ YAŞ TEK BAŞINA ENGEL DEĞİLDİR — bu alanda SON YILLARDA DEĞİŞEN EN ÖNEMLİ GERÇEK | Uzun süre bu hastalığın TEK ÇÖZÜMÜ AÇIK CERRAHİYDİ: ileri yaşta ve çok sayıda hastalığı bulunan kişide BU AMELİYATIN RİSKİ YÜKSEKTİ ve PEK ÇOK HASTA UYGUN GÖRÜLMEYEREK İLAÇLA İZLENDİ → BU YAKLAŞIM O DÖNEMİN KOŞULLARINDA MAKULDÜ | ANCAK KATETER YOLUYLA UYGULANAN KAPAK TEDAVİSİ SEÇENEKLERİ BU TABLOYU DEĞİŞTİRDİ: GÖĞÜS AÇILMADAN ve KALP DURDURULMADAN yapılabilen bu girişimler, CERRAHİYE UYGUN OLMAYAN HASTALARDA DA UYGULANABİLİR HÂLE GELDİ | BUNA KARŞIN ESKİ ALIŞKANLIK SÜRMEKTEDİR ve İLERİ YAŞTAKİ HASTA HÂLÂ YÖNLENDİRİLMEDEN ELENEBİLMEKTEDİR | KURAL: karar TEK BİR HEKİMİN DEĞİL, KALP EKİBİNİN (kardiyoloji + kalp-damar cerrahisi) değerlendirmesiyle verilir; KIRILGANLIK, EŞLİK EDEN HASTALIKLAR, BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ ve HASTANIN TERCİHLERİ birlikte ele alınır | HASTA EĞİTİMİ SOMUT ve YAZILI OLMALIDIR — girişim zamanlamasını DOĞRUDAN belirler | Yakınmasız ağır darlığı olan hasta izleme alınır ve BİR SONRAKİ KONTROLE ÇAĞRILIR; ARADAKİ DÖNEMDE YAKINMA ORTAYA ÇIKTIĞINDA NE YAPACAĞINI BİLMESİ GEREKİR | GENEL BİR "KÖTÜLEŞİRSENİZ GELİN" UYARISI YETERLİ OLMAZ çünkü hasta GÖĞÜS AĞRISINI ya da EFORLA GELEN BAŞ DÖNMESİNİ KÖTÜLEŞME SAYMAYABİLİR: bunları YAŞA ya da YORGUNLUĞA BAĞLAR ve BİR SONRAKİ RANDEVUYU BEKLER | OYSA BU YAKINMALARIN ORTAYA ÇIKMASI RANDEVU BEKLENMESİNİ GEREKTİRMEZ → LİSTE SOMUT ve YAZILI verilir: GÖĞÜS AĞRISI | BAYILMA ya da BAYILACAK GİBİ OLMA | YENİ BAŞLAYAN ya da ARTAN NEFES DARLIĞI | EFORLA ORTAYA ÇIKAN HALSİZLİK | AYRICA hastaya ETKİNLİĞİNİ AZALTARAK UYUM SAĞLAMAMASI ve DEĞİŞİKLİĞİ FARK ETTİĞİNDE BİLDİRMESİ söylenir | YÜKSEK TANSİYON TEDAVİ EDİLİR ancak İLAÇLAR DÜŞÜK DOZDA BAŞLANIP YAVAŞ ARTIRILIR | DİŞ SAĞLIĞI ve ENDOKARDİT ÖNLEMLERİ gözetilir

Damar genişletici ve nitrat ağır darlıkta tehlikelidir çünkü daralmış kapağın arkasındaki kalp debisini artıramaz; direnç düştüğünde tansiyon hızla iner ve kalınlaşmış kalp kası yeterince kanlanamaz. İleri yaş tek başına engel değildir: kateter yoluyla uygulanan seçenekler tabloyu değiştirdi ancak eski alışkanlık sürüyor ve hastalar yönlendirilmeden eleniyor, oysa karar kalp ekibine aittir. Hasta eğitimi somut ve yazılı olmalıdır çünkü genel bir kötüleşirseniz gelin uyarısında hasta göğüs ağrısını kötüleşme saymayabilir.

Öne çıkan dış kaynaklar

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseAort darlığında evreleme, görüntüleme, kalp ekibi ve kapak girişimi ilkeleri.
ACC/AHA Aortic Stenosis Key PerspectivesAort darlığı evreleri ve kılavuzun temel karar noktaları.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Aort darlığında hastalık yıllarca sessiz ilerler ve bu dönemde hasta iyidir; ancak yakınma ortaya çıktığı an tablo tümüyle değişir ve girişim yapılmazsa beklenen yaşam süresi aylarla ölçülür. Bu nedenle yakınmanın ortaya çıktığı an girişim kararının verildiği andır.

Asıl güçlük hastaların yakınmalarını yaşa bağlaması ve farkında olmadan etkinliklerini azaltarak yakınmayı gizlemesidir; bu nedenle sorular işlev üzerinden ve somut sorulmalıdır. Üfürümün şiddeti darlığın ağırlığını göstermez ve debi düştüğünde üfürüm hafifleyebilir.

Ejeksiyon fraksiyonu düşük hastada basınç farkı düşük ölçülebilir ve darlık hafif sanılabilir. İleri yaş tek başına girişim engeli değildir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Kalp yetmezliği, nefes darlığının sık nedenidir (ilgili protokol).
Koroner arter hastalığı, göğüs ağrısının sık nedenidir (ilgili protokoller).
Ritim bozuklukları, bayılmanın nedeni olabilir (ilgili protokoller).
Ortostatik hipotansiyon ve refleks senkop, ayırt edilmelidir (ilgili protokol).
Hipertrofik kardiyomiyopati, benzer bulgular verir.
Aort yetmezliği ve mitral hastalıklar, ekoyla ayrılır (ilgili protokoller).
Kansızlık ve tiroit bozuklukları, üfürümü belirginleştirir (ilgili protokol).
Pulmoner hipertansiyon, nefes darlığında düşünülmelidir (ilgili protokol).
KOAH ve interstisyel akciğer hastalıkları, ayrılmalıdır (ilgili protokoller).
Kondisyonsuzluk ve yaşlılık, en sık yanlış açıklamalardır.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, yakınmanın yakalanması ve ölçümün doğru yorumlanmasıyla ilgilidir. Semptomlar girişim değerlendirmesini hızlandırır; ancak semptomsuz ağır darlıkta da LV disfonksiyonu veya seçilmiş düşük işlem riskli yüksek gradyanlı hastalık erken müdahale değerlendirmesi gerektirebilir.

İkinci nokta hastanın yakınmayı farkında olmadan gizlemesidir; soru işlev üzerinden sorulmalıdır. Üçüncü nokta üfürümün şiddetinin ağırlığı göstermemesidir.

Dördüncü nokta düşük debide basınç farkının düşük çıkmasıdır; en riskli grup hafif sanılabilir. Beşinci nokta damar genişleticilerin tehlikesidir.

Altıncı nokta ileri yaşın tek başına engel olmamasıdır. Son nokta hasta eğitiminin somut ve yazılı olmasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Ani ölüm, özellikle yakınması olan ağır darlıkta görülür.
Kalp yetmezliği gelişir ve ilerler (ilgili protokol).
Bayılmaya bağlı düşme ve yaralanma olur.
Ritim bozuklukları ve atriyal fibrilasyon ortaya çıkar (ilgili protokol).
Enfektif endokardit gelişebilir (ilgili protokol).
Damar genişletici sonrası ani tansiyon düşmesi görülebilir.
Kapak girişimi sonrası ritim bozukluğu ve pil gereksinimi doğabilir.
Protez kapak trombozu gelişebilir (ilgili protokol).
Kansızlık ve sindirim sistemi kanamaları görülebilir.
Geç yönlendirme nedeniyle girişim fırsatının kaçırılması olur.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

İleri yaşta kateter yoluyla tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.
Kırılgan hastalarda karar kalp ekibi tarafından bütüncül verilmelidir.
Böbrek işlev bozukluğu bulunanlarda kontrast maddeye bağlı risk gözetilir (ilgili protokol).
Atriyal fibrilasyonu bulunanlarda pıhtı önleme ayrıca planlanır (ilgili protokol).
Gebede kapak hastalığı yönetimi uzman merkez gerektirir.
Doğuştan iki yaprakçıklı kapak bulunanlarda hastalık daha erken yaşta ortaya çıkar.
Kapak protezi bulunanlarda ateş enfektif endokardit açısından değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Cerrahi ya da diş girişimi planlananlarda önceden kardiyoloji görüşü alınmalıdır.
Yarışma sporu yapanlarda kısıt uzman kararıyla belirlenir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Aort darlığı izlemi, yakınma sorgulamasının işlev üzerinden ve her görüşmede yapılması üzerine kurulmalıdır. Hastanın bir önceki kontrole göre neyi yapamaz hâle geldiği somut biçimde sorulmalı, mümkünse yakınından da bilgi alınmalıdır.

Ekokardiyografi darlığın ağırlığına göre planlanır. Yakın izlem seçilen semptomsuz ağır aort darlığında klinik ve ekokardiyografik değerlendirme en az 6 ayda bir, yeni semptomda daha erken yapılmalıdır; kapak alanı, gradyan ve LVEF birlikte değerlendirilir.

Kan basıncı tedavi edilmeli ancak ilaçlar düşük dozda başlanıp yavaş artırılmalıdır. Atriyal fibrilasyon, kansızlık ve böbrek işlevi izlenmelidir.

Hastaya hangi yakınmaların randevu beklemeden başvuru gerektirdiği yazılı olarak verilmeli ve her görüşmede bu liste hatırlatılmalıdır. Diş sağlığı değerlendirilmeli ve enfektif endokardit önlemleri anlatılmalıdır.

Yakınma ortaya çıktığında hasta bekletilmeden kalp ekibine yönlendirilmelidir. Uyarı bulguları verilmelidir; göğüs ağrısı, bayılma ya da bayılacak gibi olma, yeni başlayan veya artan nefes darlığı, eforla ortaya çıkan halsizlik ve ateş beklemeden başvuru gerektirir.