Rüptüre / Semptomatik Abdominal Aort Anevrizması (AAA)

Genel bakış

Abdominal aort anevrizması (AAA) infrarenal aortun genellikle ≥3 cm çapa genişlemesidir; rüptür, duvarın yırtılıp retroperitoneal veya intraperitoneal kanamaya yol açtığı ölümcül tablodur. Rüptürlerin yaklaşık %80'i posteriyor/retroperitoneal alana olur — hematom bir süre tamponad yaparak hastaya zaman kazandırır; kalan ~%20'si anteriyor serbest intraperitoneal rüptürdür ve prognozu belirgin kötüdür.

Semptomatik (henüz rüptüre olmamış ama ağrılı/hassas) anevrizma da acil onarım gerektiren, yakın rüptür habercisi bir durumdur.

EPİDEMİYOLOJİ VE GERÇEK ÖLÜMCÜLLÜK

Rüptüre AAA'nın ölümcüllüğü hastane serilerinin gösterdiğinden çok daha yüksektir, çünkü hastaların önemli bir bölümü hastaneye hiç ulaşamaz. Popülasyon temelli çalışmaların meta-analizinde toplam mortalite %81 (%95 GA 78-83) bulunmuş; hastaların %32'si (%95 GA 27-37) hastaneye varmadan ölmüş, hastaneye ulaşabilenlerin %40'ına (%95 GA 33-47) ise hiç girişim yapılmamıştır (Reimerink, Br J Surg 2013).

Aynı analizde mortalite zaman içinde gerilemiştir: 1990 öncesi %86 iken 1990 sonrası %74'tür.

Bu üç sayı klinisyene üç ayrı şey söyler. Birincisi, acil serviste karşınıza çıkan hasta zaten seçilmiş bir hayatta kalandır ve serilerdeki 'ameliyat mortalitesi' hastalığın gerçek ölümcüllüğünü olduğundan iyi gösterir.

İkincisi, ölümlerin büyük kısmı ameliyat masasında değil, tanı-karar-nakil zincirinde gerçekleşir. Üçüncüsü, girişim yapılmama oranının yüksekliği tedaviyi esirgeme kararının ne kadar sık verildiğini ve bu kararın ne kadar dikkatli verilmesi gerektiğini gösterir.

PATOFİZYOLOJİ VE RÜPTÜR RİSKİNİN ÇAPLA İLİŞKİSİ

Medyadaki elastin yıkımı ve inflamatuvar matriks yıkım aktivitesi duvarı zayıflatır; Laplace ilkesi gereği çap büyüdükçe duvar gerilimi artar ve gerilim duvarın dayanımını aştığında yırtılma olur. Bu ilişki sayıyla gösterilmiştir: izlemdeki hastalarda yıllık rüptür riski 5,0-5,9 cm çapta erkekte %1,0 iken kadında %3,9'dur; çap ≥6,0 cm olduğunda risk erkekte %14,1'e, kadında %22,3'e fırlar (Brown, Zelt ve Sobolev; J Vasc Surg 2003; 476 hasta).

RESCAN meta-analizi (18 veri seti, 15.471 hasta; JAMA 2013) hem büyümeyi hem rüptürü çapa bağlamıştır: erkekte ortalama büyüme hızı 3,0 cm çapta yılda 1,28 mm iken 5,0 cm çapta yılda 3,61 mm'ye çıkar, yani anevrizma büyüdükçe daha da hızlı büyür; rüptür hızı ise erkekte her 0,5 cm çap artışında 1,91 kat artar. Aynı analizde kadınların büyüme hızı erkeklerle hemen hemen aynı olmasına rağmen rüptür hızı her çapta yaklaşık 4 kat yüksektir (5,0 cm çapta 1000 hasta-yılında erkekte 6,4, kadında 29,7).

UK Small Aneurysm Trial (Brown ve Powell, Ann Surg 1999) ultrason izlemindeki hastalarda rüptürün bağımsız belirleyicilerini başlangıç çapı, kadın cinsiyeti, yüksek ortalama kan basıncı ve aktif sigara içiciliği (plazma kotinin ile ölçülmüş) olarak saptamıştır; rüptür anındaki ortalama çap kadınlarda 5 cm, erkeklerde 6 cm'dir. Buna karşın Vascular Study Group of New England verisiyle yapılan analiz (Lo, J Vasc Surg 2014) cinsiyet farkının vücut yüzey alanına göre düzeltildiğinde kaybolduğunu, kadınlarda asıl belirleyicinin vücut boyutuna indekslenmiş çap olduğunu göstermiştir — yani kadınlardaki fazla risk mutlak çaptan çok beden boyutu ile açıklanabilir.

KLİNİK TABLO ALDATICIDIR

Klasik üçlü (ani şiddetli karın/yan/sırt ağrısı + hipotansiyon + pulsatil abdominal kitle) hastaların yalnızca yaklaşık dörtte biri ile yarısında tamdır. Fizik muayene dışlayıcı değildir: palpasyonun AAA saptamadaki duyarlılığı ortalama %68, özgüllüğü %75'tir ve çapla değişir — 3,0-3,9 cm için %29, 4,0-4,9 cm için %50, ≥5,0 cm için %76; karın çevresi 100 cm'yi aşanlarda daha da düşer (Lederle ve Simel, JAMA Rational Clinical Examination 1999).

Yanlış tanı hem sık hem öldürücüdür: Batı İsveç bölgesel kayıt çalışmasında 455 rüptüre AAA hastasının %38,9'u ilk değerlendirmede yanlış tanı almış; mortalite yanlış tanı alanlarda %74,6, doğru tanı alanlarda %62,9 (düzeltilmiş OR 1,83, %95 GA 1,13-2,96) bulunmuştur (Smidfelt, J Vasc Surg 2021).

En sık yanlış tanılar renal kolik, divertikülit ve gastrointestinal kanamadır; retroperitoneal hematomun üreter ve sempatik pleksus liflerini uyarması nedeniyle tablo böbrek taşını birebir taklit edebilir. Yavaş sızdıran anevrizmada kan basıncı düşük değil, hatta ağrıya bağlı yüksek olabilir — normotansiyon rüptürü dışlamaz.

Erken dönemde hemoglobin de normal olabilir; normal hemogram güven vermemeli.

AİLESEL RİSK — KİMİN TARANACAĞI DEĞİŞTİ

AAA hastalarının yaklaşık %15'inde ailede anevrizma öyküsü bulunur; seriler arasındaki aralık %3-19'dur. Risk asıl olarak KARDEŞLERDE toplanır:

144 aileden 50 yaş üstü 186 akrabanın ultrasonla tarandığı İsveç çalışmasında 24 yeni AAA saptanmış, sıklık %13 çıkmış ve en yüksek oran %25 ile erkek kardeşlerde bulunmuştur; aynı ülkede toplum taramasında sıklık 65-70 yaş erkekte %1,7, 70 yaş kadında %0,7'dir (Linné, Lindström ve Hultgren; J Vasc Surg 2012). Buna karşılık ÇOCUKLARIN taranması aynı verimi vermez: erişkin çocukların tarandığı güncel İsveç çalışmasında AAA sıklığı erkek çocuklarda %0,9 ile kontrol grubuyla aynı bulunmuş, yalnızca 25 mm ve üzeri aort patolojisi erkek çocuklarda daha sık çıkmıştır (%5,3'e karşı %2,3); yazarlar bu düşük verimi ulusal düzeyde sigara içiciliğinin azalmasına bağlamaktadır (Fattahi, BJS Open 2024).

Pratik sonuç şudur: rüptürle karşılaştığınız hastanın taranması gereken yakını öncelikle erkek kardeşidir, çocuğu değil. ESVS 2024 de taramayı 65 yaş üstü tüm erkeklere değil yüksek riskli gruplara yöneltmiş (Sınıf I, Kanıt A) ve birinci derece akrabaları bu grubun içinde saymıştır.

KRONİK ÖRTÜLÜ RÜPTÜR (chronic contained rupture) tabloyu tümüyle başka bir yöne çeker. Retroperiton hematomu kalıcı olarak kapatır, hasta hemodinamik olarak stabil kalır ve yakınma haftalar-aylar süren inatçı bel ağrısına dönüşür; obturator nöropati, obstrüktif sarılık veya kasık fıtığı gibi bası bulguları eklenebilir.

Tomografide örtülü aorta (draped aorta) işaretiyle birlikte vertebra korpusunun ön-yan yüzünde, kenarları sklerotik bir erozyon görülür. Manyetik rezonans görüntülemede kitle kronik hematom özelliği taşır ve FDG-PET incelemesinde lezyonun çevresinde tutulum artar; bu görünüm spondilodiskit ya da vertebra tümörü sanılıp hasta biyopsiye gönderilebilir.

İnatçı bel ağrısı olan yaşlı bir hastada geniş aort ile vertebra erozyonu birlikte görüldüğünde istenmesi gereken şey biyopsi değil damar cerrahisi konsültasyonudur.

TANISAL PERFORMANS

Acil serviste hekim tarafından yapılan yatak-başı ultrasonun AAA VARLIĞINI saptamada birleştirilmiş duyarlılığı %99 (%95 GA 96-100), özgüllüğü %98 (%95 GA 97-99)'dir (Rubano, Acad Emerg Med 2013; 7 çalışma, 655 hasta). Bu rakamlar anevrizmanın varlığı içindir, rüptürün kendisi için DEĞİLDİR — ultrason retroperitoneal kanı çoğu kez göstermez, dolayısıyla yüksek şüphede negatif ultrason cerrahi kararını erteletmemelidir.

BT-anjiyonun hem AAA hem rüptür için duyarlılık ve özgüllüğü %100'e yakın bildirilir. Kontrastsız tomografide görülen ikincil bulgular ise duyarlılığı sınırlı ama özgüllüğü yüksek uyarı işaretleridir; yani varlıkları rüptürü kuvvetle düşündürür, yoklukları rüptürü dışlamaz.

Hiperdens hilal (crescent) işareti 149 hastalık orijinal seride akut veya yakın rüptür için duyarlılığı %77, özgüllüğü %93, pozitif kestirim değeri %53 olarak bildirilmiştir (Mehard, Radiology 1994). Daha sonra 100 tomografi tetkikinin (29'unda rüptür) incelendiği radyoloji serisinde ikincil bulguların duyarlılığı çok daha düşük çıkmıştır: hiperdens hilal için %44 (özgüllük %94), teğetsel kalsiyum (tangential calcium) için %39 (özgüllük %94), örtülü aorta (draped aorta) için %45 (özgüllük %88), intimal kalsiyum süreksizliği için %58 (özgüllük %73); hiperdens hilal ile teğetsel kalsiyumun BİRLİKTE bulunması ise özgüllüğü ve pozitif kestirim değeri %100 olan bir kombinasyondur (Wang ve ark., RSNA 2005 bilimsel toplantı özeti).

Tomografi yalnız tanıyı değil tedaviyi de belirler: IMPROVE çalışmasında endovasküler stratejiye ayrılan 316 hastanın yalnız 174'ü (yaklaşık %55) anatomik olarak EVAR'a uygun bulunmuştur (BMJ 2014).

Bu nedenle rüptür şüphesinde çekilen tetkik 'rüptür var mı' sorusunun yanı sıra 'bu hastaya stent-greft konabilir mi' sorusunu da yanıtlamak zorundadır.

SEMPTOMATİK AMA RÜPTÜRE OLMAMIŞ ANEVRİZMA ÜÇÜNCÜ BİR KATEGORİDİR

Ağrılı ya da hassas olduğu halde henüz yırtılmamış anevrizma ne elektif hastayla ne de rüptüre hastayla aynıdır; ölümcüllüğü tam olarak ikisinin arasında durur. Amerikan Cerrahlar Koleji ulusal cerrahi kalite programı verisinde 5.502 infrarenal onarım incelenmiştir (4.495 asemptomatik, 455 semptomatik, 552 rüptüre).

Endovasküler onarımda 30 günlük mortalite semptomatik hastada %3,8 iken asemptomatikte %1,4, rüptürde %22'dir; açık onarımda aynı sıra %7,7, %4,3 ve %34 şeklindedir. Düzeltilmiş analizde semptomatik anevrizması olan hasta asemptomatik olana kıyasla 30 gün içinde iki kat ölmekte (olasılık oranı 2,1; %95 GA 1,3-3,5), rüptür ise riski yedi kata yakın artırmaktadır (olasılık oranı 6,5; %95 GA 4,1-10,6).

Semptomatik olmak majör istenmeyen olayın da bağımsız öngördürücüsüdür (olasılık oranı 1,5; %95 GA 1,07-2,08) (Soden, J Vasc Surg 2016;64:297-305). Bu üç basamaklı dizilim klinikte şu anlama gelir: semptomatik hastayı asemptomatik sanıp eve göndermek de, rüptür sanıp gece yarısı aceleyle masaya almak da hatalıdır; bu hastanın yeri ikisinin arasındadır ve tedavinin zamanlaması buna göre kurulur.

Düşünülmesi gerekenler

• Renal ve üreter koliği, rüptüre AAA'nın en sık yanlış tanısıdır; retroperitoneal hematom üreteri ve sempatik pleksus liflerini uyararak birebir kolik tarzda yan ağrısı, bulantı ve hatta hematüri yapar. Ayıran nokta yaş ve öyküdür: 50 yaşın üzerinde İLK kez kolik tarifleyen, taş öyküsü olmayan, senkop veya presenkop yaşamış ya da hipotansif olan hastada kolik tanısı ancak ultrason veya tomografi ile aort normal görüldükten sonra konabilir.
• Divertikülit ikinci en sık yanlış tanıdır ve günler süren subakut bir seyir, ateş, lökositoz ile sol alt kadranda lokalize hassasiyet gösterir; rüptür ise dakikalar-saatler içinde ve tipik olarak ateşsiz gelişir.
• Gastrointestinal kanama üçüncü en sık yanlış tanıdır; ancak primer aortoenterik fistül hem gastrointestinal kanama hem rüptür olabildiği için bu iki tanı birbirini dışlamaz. Bilinen anevrizması veya aort grefti olan hastada önce küçük bir haberci kanama, ardından eksanguine kanama görülür; endoskopide kanama kaynağının bulunamaması bu tanıyı akla getirmelidir.
• Aort diseksiyonu yırtılır tarzda göğüs ve sırt ağrısı yapar; ağrının göç etmesi, kollar arasında kan basıncı farkı, nabız defisiti, aort yetmezliği üfürümü ve mediastende genişleme bu tanıyı düşündürür. Aort çapı normal olabilir ve tomografide anevrizma yerine yalancı lümen ile intimal flep görülür.
• Miyokart infarktüsü ve akut koroner sendrom, özellikle inferiyor infarktüste epigastrik ağrı ile hipotansiyonu birlikte yapar; elektrokardiyogramdaki ST değişikliği ve troponin yüksekliği bu tanıyı destekler. Ancak rüptüre AAA da şok ve talep iskemisi yoluyla troponini yükseltir, bu nedenle pozitif troponin AAA'yı dışlamaz.
• Akut mezenter iskemi, muayene bulgusuyla orantısız şiddette karın ağrısı yapar ve erken dönemde batın yumuşak kalabildiği için kolayca atlanır; atriyal fibrilasyon öyküsü ile laktat yüksekliği eşlik eder, aort çapı ise normaldir.
• Perfore peptik ülser ani epigastrik ağrı ve tahta karın ile başlar, ayakta direkt grafide veya tomografide diyafram altında serbest hava görülür; pulsatil kitle bulunmaz.
• Akut pankreatit sırta vuran epigastrik ağrı yapar ve lipaz ile amilaz yüksekliğiyle doğrulanır; öyküde alkol veya safra taşı bulunur, şok tablosu ise genellikle geç gelişir.
• Spontan retroperitoneal hematom (antikoagülan kullanımına bağlı lomber veya epigastrik arter kanaması ve rektus kılıf hematomu) tomografide retroperitoneal kan gösterir ama aort çapı normaldir; öyküde varfarin, doğrudan oral antikoagülan veya heparin kullanımı vardır.
• İnflamatuvar AAA bir rüptür değildir ve acil onarım gerektirmez; hasta daha gençtir, haftalar-aylar süren künt sırt veya karın ağrısı, kilo kaybı, C-reaktif protein ile sedimentasyon yüksekliği ve hidronefroz tarifler. Tomografide anevrizma çevresinde kalın bir yumuşak doku manşonu (mantle sign) görülür; bu tabloyu rüptür sanıp aceleyle ameliyata almak hastaya zarar verir.
• Mikotik (enfekte) AAA ve psödoanevrizma ateş, yüksek C-reaktif protein ve pozitif kan kültürü (en sık Staphylococcus aureus ve Salmonella türleri) ile seyreder; morfolojisi sakkülerdir ve günler-haftalar içinde hızla büyür. Yönetimi dejeneratif anevrizmadan ayrılır, çünkü antibiyotik, enfekte dokunun debridmanı ve gerektiğinde ekstra-anatomik rekonstrüksiyon gerekir.
• EVAR sonrası geç rüptür, geçirilmiş anevrizma onarımının hastayı korumadığını gösterir; tip IA endoleak bu geç rüptürlerin başlıca nedenidir. Onarım öyküsü olan hastada yeni başlayan ağrı ve şok tanıyı dışlatmaz, tersine ikincil rüptürü akla getirmelidir.
• Rüptüre izole iliyak arter anevrizması, aort çapı tamamen normalken aynı retroperitoneal kanama ve hipovolemik şok tablosunu yaratır; izole internal iliyak arter anevrizması derlemesinde olguların %40'ı zaten rüptürle başvurmuş, semptomlar karın ağrısı (%31,7), üriner yakınma veya böbrek yetmezliği (%28,3), lumbosakral ağrı (%18,3), kasık ağrısı (%11,7) ile rektal kanama veya kabızlık (%8,3) şeklinde dağılmıştır (Dix, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005). Yatak-başı ultrasonda yalnız aorta bakıp iliyak damarları görüntülememek bu tanıyı kaçırtır.
• Kronik örtülü rüptür (chronic contained rupture) akut rüptürden farklı olarak haftalar-aylar süren inatçı bel ağrısı yapar ve hasta hemodinamik olarak stabil kalır; bu nedenle spondilodiskit, vertebra metastazı veya mekanik bel ağrısı sanılır. Ayırt edici bulgu, tomografide örtülü aorta (draped aorta) işaretinin vertebra korpusundaki sklerotik kenarlı erozyonla birlikte bulunmasıdır; bu hastanın ihtiyacı biyopsi değil damar cerrahisi konsültasyonudur.
• Böbrek veya dalak enfarktı, vertebra kompresyon kırığı ve herpes zoster benzer ağrıyı taklit eder ama bu tablolarda pulsatil kitle ve şok bulunmaz; yine de yaşlı bir hastada yalnızca sırt ağrısıyla gelen her olguda AAA önce dışlanmalıdır.

Neden önemli?

PERMİSİF HİPOTANSİYON

Amaç, bilinci açık rüptüre AAA hastasında hemostaza kadar aşırı hacim yüklemesini sınırlamaktır. ESVS 2024 hedef sistolik KB aralığını 70-90 mmHg olarak korur; 70 mmHg her hastada güvenli bir taban değildir.

Bilinç ve perfüzyon ile birlikte titrasyon gerekir; bu, normotansiyonu ilaçla hipotansiyona çevirme talimatı değildir. Aşırı kristalloid; kan basıncını yükselterek yeni kanamayı tetikler, pıhtıyı süpürür, pıhtılaşma faktörlerini dilüe eder ve hipotermi ile birleşerek 'ölümcül üçlü'yü (hipotermi-asidoz-koagülopati) oluşturur.

ESVS 2024 permisif hipotansiyon politikasını Sınıf I ile önerir, ancak kanıt düzeyini C'ye DÜŞÜRMÜŞTÜR. Bunun nedeni açıktır:

Cochrane derlemesi (Moreno 2018, CD011664) bu soruyu yanıtlayan HİÇ randomize çalışma bulamamıştır — uygulama travma verisi ve hayvan modellerinden ödünç alınmıştır. NICE NG156 (2020) sevk sırasında 'kısıtlayıcı hacim resüsitasyonu (permisif hipotansiyon) düşünün' der; SVS 2018 ise hipotansif hemostazı özellikle BİLİNCİ AÇIK hastada önerir — yani bilinç, hedefin pratik alt sınırıdır.

ALT SINIR NEREDE

IMPROVE çalışmasının gözlemsel analizi (Powell, Br J Surg 2014;101:216-24) en düşük sistolik KB'nin 30 günlük mortalite ile güçlü ve bağımsız ilişkili olduğunu; sistolik KB'si 70 mmHg altına inenlerde mortalitenin %51 olduğunu göstermiş ve yazarlar 70 mmHg'nin permisif hipotansiyon için ÇOK DÜŞÜK bir eşik olduğu sonucuna varmıştır. Yani 'ne kadar düşük o kadar iyi' değildir; hedefin alt ucu koruyucu değil zararlı olabilir.

PENCERENİN İKİ UCU DA ÖLDÜRÜR — VE ARTIK BUNUN KENDİ HASTALIĞINDAN GELEN VERİSİ VAR

Cochrane derlemesinin randomize çalışma bulamamış olması bu alanın tümüyle kanıtsız kaldığı anlamına gelmez. Hava ambulansıyla bir ileri merkeze nakledilen ve nakil sırasında şokta olan rüptüre AAA hastalarında, her 5 dakikada bir kaydedilen vital bulgular geriye dönük incelenmiştir.

Nakil sırasında sistolik kan basıncının 140 mmHg ve üzerine çıktığı bir atak yaşamak 30 günlük mortaliteyi düzeltilmiş analizde 4,5 kat (%95 GA 1,34-14,75), ağır hipotansiyon atağı yaşamak 2,8 kat (%95 GA 1,3-6,3), bu ikisinden herhangi biri ise 3,2 kat (%95 GA 1,4-7,2) artırmıştır (Li, J Vasc Surg 2024;79:755-62). Yazarların sonucu çift yönlüdür: hipertansiyondan kaçınılmalı, ancak permisif hipotansiyon uygulanırken sistolik basınç da mümkün olduğunca 70 mmHg üzerinde tutulmalıdır.

Bu bulgu IMPROVE'un gözlemsel analiziyle aynı yöne bakar ve hedefin neden bir çizgi değil bir PENCERE olduğunu açıklar: hastayı 140 mmHg'ye çıkarmak da 70 mmHg altına düşürmek de ayrı ayrı öldürür.

LOKAL ANESTEZİ

Aynı IMPROVE gözlemsel analizinde yalnız lokal anestezi ile EVAR yapılanlarda 30 günlük mortalite genel anesteziye kıyasla belirgin düşüktür (düzeltilmiş OR 0,27; %95 GA 0,10-0,70). Mekanizma: genel anestezi sempatik tonusu ve kas tonusunu kaldırarak tamponadı çözer ve derin hipotansiyona yol açar.

NICE NG156 rüptüre AAA'da EVAR için tek başına lokal infiltratif anestezi kullanımını düşünmeyi önerir. EVAR mı AÇIK ONARIM MI? — KILAVUZLAR AYNI VERİDEN FARKLI SONUÇ ÇIKARIYOR.

Randomize kanıt aslında nötrdür. IMPROVE (BMJ 2014;348:f7661; 613 hasta) 30 günlük mortaliteyi endovasküler stratejide %35,4, açık onarımda %37,4 bulmuş ve fark anlamsız çıkmıştır (OR 0,92; %95 GA 0,66-1,28).

AJAX (Ann Surg 2013; 116 hasta) 30 günlük mortaliteyi EVAR'da %21, açık onarımda %25 (birleşik ölüm ve ağır komplikasyon %42 ile %47), ECAR (Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 107 hasta) ise %18 ile %24 bulmuş; ikisinde de fark anlamlı değildir. Üç çalışmanın bireysel hasta verisiyle meta-analizi (Sweeting, Br J Surg 2015; 836 hasta) OR 0,88 (%95 GA 0,66-1,18) ile net yarar bulamamıştır.

IMPROVE'un 3 yıllık sonucunda EVAR lehine fark ortaya çıkmış (%48 ile %56), fakat 7. yılda iki kolda da mortalite yaklaşık %60'a yakınsayarak bu üstünlük KAYBOLMUŞTUR. Buna rağmen: (a) ESVS 2024 uygun anatomide EVAR'ı ilk tedavi seçeneği olarak Sınıf I ile önerir ve kanıt düzeyini A'ya YÜKSELTMİŞTİR (randomize çalışmalara ek olarak geniş kohort verisine dayanarak); (b) SVS 2018 anatomik olarak uygunsa EVAR'ı açık onarıma tercih eder ancak bunu güçlü öneri ve DÜŞÜK kanıt (Düzey C) olarak derecelendirir; (c) NICE NG156 ise 'EVAR ya da açık onarımı düşünün' diyerek ikisini eşit masaya koyar ve alt gruba iner:

EVAR çoğu hastada, ÖZELLİKLE 70 yaş üstü erkeklerde ve her yaştan kadında daha yararlıdır; buna karşılık 70 yaş ALTI erkeklerde AÇIK ONARIM daha iyi yarar-zarar dengesi sağlar. NICE'ın kadınlara ilişkin ifadesinin ardındaki veri Sweeting meta-analizinin alt grup bulgusudur: kadınlarda endovasküler stratejinin göreli yararı erkeklerdekinin yaklaşık iki katıdır (olasılık oranlarının oranı 0,47; %95 GA 0,23-0,97), yani sınırda anlamlıdır.

Pratik sonuç şudur: hasta 70 yaş altı erkekse EVAR'ın otomatik üstünlüğü kılavuzlar arasında tartışmalıdır ve karar, merkez deneyimi ile anatomi birlikte değerlendirilerek damar cerrahisi tarafından verilir.

TRANEKSAMİK ASİT — TRAVMADAN ÖDÜNÇ ALINAMAZ

Rüptüre AAA'da traneksamik asidin rutin kullanımını destekleyen kanıt YOKTUR. NICE NG156 için yapılan sistematik derlemede 572 özet taranmış ve konuyu yanıtlayan tek bir çalışma bile bulunamamıştır; komite bu nedenle öneri yazamamış ve bunun yerine 9 numaralı araştırma önerisini ('Traneksamik asit rüptüre AAA onarımı yapılan hastalarda sağkalımı iyileştirir mi?') yayımlamıştır.

Komite ayrıca travmadaki (CRASH-2 tipi) yararın rüptüre AAA hastasına doğrudan taşınmasının uygun olmadığını açıkça belirtmiştir; gerekçeleri, görüntüleme olmadan rüptürün doğrulanamaması, rüptürün ne zaman başladığının bilinememesi ve bu yaşlı, aterosklerotik popülasyonda tromboembolik komplikasyon riskidir. Yani 'kanayan hastaya traneksamik asit' refleksi burada kanıta değil analojiye dayanır.

AORTİK OKLÜZYON BALONU

Karkos meta-analizinde (Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 39 çalışma, 1277 hasta) rüptüre AAA'da endovasküler onarım sonrası birleştirilmiş perioperatif mortalite %21,6 (%95 GA 18,1-25,1), aortik oklüzyon balonu kullanım oranı ise %14,1 (%95 GA 8,9-19,3) bulunmuştur; meta-regresyonda balon kullanım oranı yüksek olan çalışmalarda mortalite anlamlı olarak düşüktür. Bu bir çalışma-düzeyi (ekolojik) ilişkidir, hasta düzeyinde nedensellik göstermez — ESVS 2024'ün bu uygulamayı yalnızca Sınıf IIb ile önermesinin nedeni de budur.

MERKEZ HACMİ — KURUM ÖNEMLİ, CERRAHIN KENDİ SAYISI DEĞİL

On üç çalışma ve yaklaşık 120.116 hastayı kapsayan meta-analizde düşük hacimli kurumlarda perioperatif mortalite anlamlı olarak yüksektir (OR 1,39; %95 GA 1,22-1,59); bu fark hem EVAR (OR 1,61; %95 GA 1,11-2,35) hem açık onarım (OR 1,50; %95 GA 1,25-1,81) için geçerlidir ve düzeltilmiş analizde açık onarımda sürer (OR 1,68; %95 GA 1,21-2,33), EVAR'da anlamlılığını yitirir (OR 1,42; %95 GA 0,84-2,41). Buna karşılık CERRAHIN bireysel vaka sayısının mortaliteye etkisi ne EVAR'da (OR 1,06) ne açık onarımda (OR 1,18) anlamlı bulunmuştur (Kontopodis, Eur J Vasc Endovasc Surg 2021).

Bu ayrım pratikte şu anlama gelir: hastayı 'iyi bir cerraha' değil, yüksek hacimli bir KURUMA ulaştırmak sağkalımı belirler; çünkü fark cerrahın elinden değil, kurumun ekip-kan bankası-yoğun bakım altyapısından gelmektedir. Kılavuzlar 'yeterli hacim'in sayısında açıkça ayrışır:

ESVS 2024 standart AAA onarımı yapan merkezlerden yılda en az 30 onarım ister ve bunun en az 15'inin açık, en az 15'inin endovasküler yöntemle yapılmasını şart koşar; karmaşık AAA merkezleri için ise yılda en az 20 vaka önerir. SVS 2018 çıtayı çok daha aşağıda tutar ve EVAR'ın yılda en az 10 vaka yapan, perioperatif mortalitesi %2'nin altında kalan merkezlerde yapılmasını önerir (Derece 2, Kanıt C).

Aradaki üç katlık fark, hastayı nereye göndereceğinize karar verirken hangi kılavuzu esas aldığınızın belirleyici olduğunu gösterir. ZAMAN.

SVS 2018 kapı-girişim süresi için 30-30-30 dakika çerçevesiyle <90 dakika hedefi önerir. NICE NG156 acil değerlendirmeye kabul edilen hastanın sevk kararından sonra 30 dakika içinde gönderen birimden ayrılmasını şart koşar.

SEMPTOMATİK AMA RÜPTÜRE OLMAMIŞ HASTADA ACELE ETMEK ZARARLI OLABİLİR — ESVS 2024 BU ÖNERİYİ GEVŞETTİ

ESVS 2024, semptomatik ama rüptüre olmamış anevrizması olan hastada kısa süreli hızlı değerlendirme ve optimizasyonun ardından, tercihen mesai saatleri içinde ve uygun koşullarda acil onarım yapılmasının düşünülebileceğini belirtir; bu öneri Sınıf IIb ile derecelendirilmiştir, yani zorunluluk değil seçenektir. Dayanak gözlemsel veridir:

390 hastalık seride mortalite elektif onarımda %5,1, acil yatıştan 24 saat SONRA ameliyat edilenlerde %7,2, ilk 24 saat içinde ameliyat edilenlerde %23 ve rüptürde %34 bulunmuştur (Pasternak, Bratisl Lek Listy 2012). Bu sayılar olduğu gibi okunmamalıdır; ilk 24 saatte ameliyat edilenler büyük olasılıkla daha ağır hastalardır ve seçim yanlılığı farkın bir bölümünü açıklar.

Yine de kılavuzun vardığı sonuç şudur: rüptür yoksa kardiyopulmoner değerlendirme ve görüntüleme için harcanan birkaç saat kayıp değil kazançtır. Rüptür VARSA bu gevşeme geçerli değildir; orada gecikme doğrudan ölüm demektir.

SEVKTE ÜÇ PRATİK KURAL

Disiplinlerarası en iyi uygulama kılavuzu (Hinchliffe ve Powell, Ann R Coll Surg Engl 2013;95:96-7) üç noktayı açıkça yazar. Birincisi, deneyimli bir acil hekiminin koyduğu KLİNİK tanı hastayı damar merkezine sevk etmek için yeterlidir; sevki başlatmak için görüntüleme beklenmez.

İkincisi, tomografi tanıda yardımcıdır ama sevki geciktirmemelidir ve tomografiyi damar merkezinde çekmek, gönderen merkezde çekip sevki geciktirmekten iyidir. Üçüncüsü, aynı kılavuz hastayla birlikte kan ürünü gönderilmemesini önerir; gerekçesi gönderilen kanın alıcı merkezde kullanılamamasıdır.

Bu üçüncü madde kan ürünü izlenebilirliğine ilişkin bir düzenleme meselesidir ve Türkiye'de yerel kan bankası kuralına göre teyit edilmelidir. Aynı kılavuz tanı konduktan sonra 30 dakika içinde sevki ve gerekiyorsa küçük bolus sıvılarla sistolik basıncın 70 mmHg üzerinde tutulmasını önerir.

HÜCRE KURTARMA (CELL SALVAGE)

SVS 2018, büyük kan kaybı bekleniyorsa hücre kurtarma cihazı ya da ultrafiltrasyon cihazı kullanılmasını önerir. Sistematik derlemede 23 çalışma incelenmiş ve rüptüre AAA onarımlarında hücre kurtarmanın kan ürünü ihtiyacını tutarlı biçimde azalttığı görülmüştür; elektif onarımda ise allojenik kana maruziyeti ile yoğun bakım ve hastane yatış süresini azaltmaktadır (Shantikumar, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:577-84).

Derleme, yayımlanmış verinin yöntem açısından türdeş olmaması nedeniyle bu uygulamayı standart ilan etmemiştir.

KILAVUZUN KENDİ KANIT TABANI ZAYIFTIR VE BUNU KENDİSİ SÖYLER

ESVS 2024'ün 160 önerisinin yalnızca 10'u (%6) Kanıt Düzeyi A'ya dayanır; 112 öneri (%70) Düzey C kanıta ya da uzman uzlaşısına dayanmaktadır. Önerilerin 59'u tamamen yeni, 49'u gözden geçirilmiş, yalnızca 52'si değişmemiştir.

Bu tablo kılavuzu değersizleştirmez ama okunma biçimini belirler: bu alandaki önerilerin çoğu 'kanıtlanmış' değil 'şimdilik en iyi uzlaşı'dır. Hasta başında kılavuzdan ayrılmayı gerektiren somut bir gerekçeniz varsa, o gerekçe çoğu zaman kılavuzun dayandığı kanıt kadar sağlamdır.

GÖRÜNTÜLEME. ESVS 2024 rüptür şüphesinde torakoabdominal aortun VE giriş (erişim) damarlarının acil BT-anjiyo ile görüntülenmesini Sınıf I ile önerir — amaç yalnız tanı değil, EVAR uygunluğunun ve giriş damarı çapının belirlenmesidir; bu yüzden 'sadece rüptürü gördük, yeter' yaklaşımı yetersizdir.

Yine de in extremis hastada görüntüleme için ameliyathane geciktirilmez. ESVS ayrıca permisif hipotansiyon altındayken çekilen BT'de aort dolmamış/kollabe göründüğü için stent-greftin %30'a varan oranda büyük seçilmesini (oversizing) düşünmeyi önerir (Sınıf IIa) — bu, hipotansif görüntülemenin ölçümü sistematik olarak küçük gösterdiğinin kabulüdür.

Hemodinamik instabil hastada proksimal kontrol için floroskopi eşliğinde aortik oklüzyon balonu düşünülebilir (Sınıf IIb). Kanama kontrol altına alındıktan sonra intraoperatif sistemik heparinizasyon düşünülmelidir (Sınıf IIa).

ANEVRİZMA BÜYÜMESİNİ YAVAŞLATAN İLAÇ YOKTUR — İKİ KILAVUZ DA BU NOKTADA HEMFİKİRDİR

SVS 2018 statin, doksisiklin, roksitromisin, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokerinin YALNIZCA anevrizma genişlemesini ve rüptür riskini azaltmak amacıyla verilmemesini önerir (Derece 2, Kanıt C); beta blokerin aynı amaçla kullanılmamasını ise daha güçlü bir ifadeyle önerir (Derece 1, Kanıt B). Bu öneriler kurama değil, başarısızlıkla sonuçlanmış randomize çalışmalara dayanır.

Propranolol çalışmasında 3,0-5,0 cm arası asemptomatik anevrizması olan 548 hasta ortalama 2,5 yıl izlenmiş; yıllık büyüme plasebo kolunda 0,26 cm, propranolol kolunda 0,22 cm bulunmuş ve fark anlamsız çıkmıştır (p=0,11). Dahası ilacı bırakma oranı propranolol kolunda %42,4, plasebo kolunda %26,8 olmuş; SF-36 ile ölçülen yaşam kalitesi propranolol alanlarda fiziksel işlev, fiziksel rol ve canlılık alanlarında daha kötü çıkmıştır (Propranolol Aneurysm Trial, J Vasc Surg 2002).

Yani ilaç yarar sağlamadığı gibi hastayı kötü hissettirmiştir. Matriks metalloproteinaz inhibisyonu kuramına dayanan ve yıllarca umut bağlanan doksisiklin de aynı sonuca ulaşmıştır:

N-TA3CT çalışmasında (JAMA 2020) küçük infrarenal anevrizması olan 254 hasta iki yıl boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin veya plasebo almış; iki yıllık çap artışı her iki kolda da 0,36 cm çıkmış, fark tam olarak 0 cm bulunmuştur (%95 GA -0,07 ile 0,07; p=0,93). Metformin gözlemsel veride umut vericidir — meta-analizde diyabetli alt grupta büyüme yılda 0,7 mm azalmış, anevrizmaya bağlı olaylarda risk oranı 0,6 (%95 GA 0,4-0,9) bulunmuştur — ancak kanıtın GRADE kesinliği ÇOK DÜŞÜKTÜR ve ESVS 2024 randomize kanıt bulunmadığı için bu konuda öneri yazmamıştır.

Büyümeyi ve rüptürü azalttığı gösterilebilmiş tek girişim sigaranın bırakılmasıdır; SVS 2018 bunu güçlü öneri ve orta kanıt ile önerir (Derece 1, Kanıt B). Statin ve antiplatelet bu hastalara elbette verilebilir, ancak gerekçesi anevrizma değil eşlik eden aterosklerotik kardiyovasküler hastalıktır.

FLOROKİNOLON — DÜZENLEYİCİ OTORİTE İLE KILAVUZ ÇELİŞİYOR VE TÜRKİYE'DE YÜRÜRLÜKTE OLAN METİN OTORİTENİNKİDİR

Avrupa İlaç Ajansı'nın 2018 değerlendirmesinin ardından TİTCK, 12 Mart 2019 tarihli acil güvenlilik kısıtlaması duyurusuyla florokinolonların; ailesinde anevrizma öyküsü bulunan, daha önce aort anevrizması veya diseksiyonu tanısı almış ve Marfan sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu, Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Behçet hastalığı, hipertansiyon ya da bilinen ateroskleroz gibi predispozan durumu olan hastalarda ancak dikkatli bir yarar-risk değerlendirmesi yapıldıktan ve diğer tedavi seçenekleri gözden geçirildikten sonra kullanılmasını şart koşmuştur; aynı duyuru hastaya ani karın, göğüs veya sırt ağrısı halinde derhal acil servise başvurması gerektiğinin söylenmesini ister. Buna karşılık ESVS 2024 mevcut kanıtı yeniden değerlendirdikten sonra AAA'lı hastalarda florokinolon kullanımını kısıtlamanın gerekçelendirilemeyeceği sonucuna varmış ve ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) önceki tavsiyesinden açıkça ayrılmıştır.

Türkiye'de geçerli olan metin TİTCK onaylı kısa ürün bilgisidir; bu nedenle bilinen anevrizması olan hastada florokinolon seçilecekse gerekçe dosyaya yazılmalı ve uygun bir alternatif varsa o tercih edilmelidir. ESKİMİŞ ÖĞRETİLER. (1) 'Şoktaki hastayı doldur, basıncı normale çıkar' — terk edildi; normotansif agresif kristalloid resüsitasyonu pıhtıyı süpürür ve dilüsyonel koagülopati yapar. (2) Hardman indeksi / Glasgow Anevrizma Skoru ile ameliyattan vazgeçme (turndown) — terk edilmelidir:

Tambyraja (Br J Surg 2005;92:570-3) her iki skorun postoperatif mortaliteyi kötü öngördüğünü (GAS için eğri altı alan yalnız 0,606) ve 'öldürücü kabul edilen' 3 veya daha fazla Hardman ölçütü taşıyan 9 hastanın 6'sının HAYATTA KALDIĞINI göstermiştir. Bu skorlar tek başına tedaviyi esirgeme gerekçesi yapılmamalıdır. (3) Rüptür şüphesinde 'kreatinin gelsin de kontrast verelim' beklemesi — kılavuzlar acil BT-anjiyoyu böyle bir koşula bağlamaz; bu hastada böbreği asıl tehdit eden şok ve abdominal kompartman sendromudur, kontrast değil.

Kritik komplikasyonlar

• Abdominal kompartman sendromu (AKS) — hem açık onarımdan hem EVAR'dan sonra görülür; İsveç ulusal verisinde infrarenal AAA cerrahisi sonrası 8.765 hastanın 120'sinde (~%1,4) gelişmiş, 90 günlük mortalite %50,0 bulunmuştur (Ersryd, Eur J Vasc Endovasc Surg 2019). NASIL TANINIR: gergin/distandü karın, artan solunum yolu tepe basıncı, oligüri-anüri, düşen kalp debisi; tanı klinikle konmaz — MESANE İÇİ BASINÇ ölçülür (intraabdominal basınç >20 mmHg + yeni organ disfonksiyonu). Rüptür sonrası her hastada rutin ölçüm yapılmalıdır. YÖNETİM: kas gevşetme/sedasyon, sıvı dengesinin gözden geçirilmesi, gecikmeden dekompresif laparotomi; açık karın yönetiminde ESVS 2024 vakum yardımlı kapama + mesh aracılı traksiyon ve erken karın kapatılmasını önerir (Sınıf IIa). İntraabdominal hipertansiyonun dekompresyon öncesi süresi renal replasman tedavisi ihtiyacını öngörür — geciktirmeyin.
• Kolon iskemisi — inferiyor mezenterik arterin feda edilmesi, >1 L kan kaybı, uzamış hipotansiyon ve internal iliyak akımın kaybı ile ilişkilidir. Rüptüre AAA sonrası klinik olarak belirgin insidans %7-36; rutin sigmoidoskopi yapılan serilerde %14-32 (bir seride %32,8) bulunur ve bunların önemli kısmı hafif/orta olup konservatif izlenir (Urbonavicius, Medicina 2020). NASIL TANINIR: erken kanlı diyare, açıklanamayan laktat yüksekliği ve dirençli asidoz, artan sıvı ihtiyacı; bağımsız öngördürücüler postoperatif laktat yüksekliği ve düşük hemoglobin. ESVS 2024 kolon iskemisi şüphesinde tanıyı doğrulamak için fleksibl sigmoidoskopiyi önerir (Sınıf IIa). YÖNETİM: hafif mukozal iskemi konservatif; transmural/segmental nekrozda rezeksiyon ve stoma. Kolon iskemisi gelişenlerde mortalite belirgin yüksektir (bir seride %26,0'a karşı %10,3).
• Hemorajik şok ve ölümcül üçlü (hipotermi-asidoz-koagülopati) — iyatrojeniktir: aşırı kristalloid, soğuk sıvı ve dengesiz transfüzyon ile üretilir. NASIL TANINIR: yaygın sızıntı tarzı kanama, düşen fibrinojen, uzamış PT/aPTT, merkezi ısı düşüklüğü. YÖNETİM: kristalloid yerine erken ve dengeli kan ürünü, tüm sıvıların ısıtılması, hasta ısıtma, kalsiyum takibi (masif transfüzyonda sitrat bağlar), yerel masif transfüzyon protokolü.
• Akut böbrek hasarı çok etkenlidir ve rüptür sonrası kural sayılacak kadar sıktır; güncel derlemelerde sıklığı %30-50'yi aşar, hastaların %5-15'i geçici veya kalıcı diyaliz gerektirir (Frontiers in Cardiovascular Medicine 2023 derlemesi). Nedenleri hipovolemik şok, suprarenal klemp süresi, abdominal kompartman sendromu ve kontrasttır. Klinikte en sık suçlanan kontrast gerçekte en küçük paydır; şoku düzeltmeden kontrastı suçlamak yanlıştır. NASIL TANINIR: saatlik idrar çıkışı izlenir ve kreatinin artışı takip edilir; abdominal kompartman sendromu eşlik ediyorsa mesane içi basınç da yükselir. YÖNETİM: perfüzyon sağlanır, kompartman sendromu varsa dekompresyon yapılır, nefrotoksik ilaçlar kesilir ve gerekirse renal replasman tedavisine geçilir.
• Aortokaval fistül — rüptürlerin yaklaşık %1-4'ünde; anevrizmanın vena kava inferiora açılmasıdır ve ameliyat öncesi çoğu kez fark edilmez. NASIL TANINIR: yüksek debili kalp yetmezliği tablosu, karında sürekli (makine benzeri) üfürüm, boyun venlerinde dolgunluk, alt ekstremitede ödem/pulsatil venler, hematüri; şok tablosunda hipotansiyonla birlikte venöz basıncın YÜKSEK olması ipucudur. YÖNETİM: acil onarım; EVAR sonrası endoleak ile birlikte artmış kalp debisi, kalp yetmezliği veya pulmoner embolizasyon varsa fistülün endovasküler kapatılması düşünülebilir (ESVS 2024, Sınıf IIb).
• Aortoenterik fistül — anevrizmanın veya aort greftinin duodenuma açılması. NASIL TANINIR: bilinen AAA/greft öyküsü olan hastada önce küçük, kendini sınırlayan 'haberci' (herald) kanama, ardından saatler-günler içinde eksanguine kanama; endoskopide kaynak bulunamaması uyarıcıdır. YÖNETİM: acil damar cerrahisi; endoskopi tanıyı dışlamak için kullanılmaz.
• Endoleak ve EVAR sonrası ikincil rüptür — EVAR sonrası endoleak hastaların %20-25'inde görülür; en sık tip II'dir. Tip IA endoleak geç rüptürün başlıca nedenidir. İzole tip II endoleak genelde selimdir, ancak KESE BÜYÜMESİ eşlik ediyorsa rüptür riski %0,5-2,4'tür. Acil (rüptür) EVAR sonrası kalıcı tip II endoleak kese genişlemesine, oradan ikincil tip I endoleak ve yeniden rüptüre yol açabilir. NASIL TANINIR: programlı BT/USG izleminde kese çapının artması. YÖNETİM: tip I'de acil düzeltme (uzatma manşonu, relining); kese büyüten tip II'de embolizasyon; endovasküler yöntem yetersiz kalırsa açık dönüşüm.
• Venöz tromboembolizm — rüptür, şok, immobilite ve büyük cerrahi bir arada yüksek risk yaratır. YÖNETİM: ESVS 2024 rüptüre AAA sonrası, devam eden kanama veya klinik anlamlı koagülopati bulgusu yoksa, düşük molekül ağırlıklı veya fraksiyone olmayan heparin ile postoperatif DVT profilaksisini önerir (Sınıf IIa) — kanama korkusuyla süresiz ertelenmemelidir.
• Alt ekstremite iskemisi ve distal embolizasyon ('trash foot') — anevrizma kesesindeki mural trombüsün manipülasyonu, aorto-uni-iliyak greft + kontralateral tıkaç kullanımı veya femoral erişim komplikasyonu ile olur. NASIL TANINIR: postoperatif yeni nabız kaybı, mor-alacalı ayak parmakları (nabızlar palpabl olsa bile), kompartman bulguları. YÖNETİM: acil damar cerrahisi değerlendirmesi, femorofemoral çapraz baypasın açıklığının kontrolü, gerekirse fasyotomi. ESVS 2024 anatomik olarak uygun olduğunda aorto-uni-iliyak yerine bifurke greft düşünülmesini önerir (Sınıf IIb).
• İmplantasyon sonrası sendrom (post-implantation syndrome) EVAR'ın sık ama az bilinen erken komplikasyonudur; 31 çalışma ve 2.847 hastanın birleştirildiği sistematik derlemede sıklığı %25,3 bulunmuştur ve tanımın standart olmaması bildirilen oranları çok geniş bir aralığa yaymaktadır (D'Oria, J Vasc Surg 2024). NASIL TANINIR: ameliyattan sonraki 72 saat içinde ateş 38,0 °C üzerine çıkar, lökosit sayısı 12.000/mm³ (12x10^9/L) üzerine yükselir ve C-reaktif protein 10 mg/L üzerine çıkar; üstelik bunların hiçbirini açıklayacak bir enfeksiyon yoktur. Ateş tipik olarak ikinci, C-reaktif protein üçüncü günde tepe yapar. Aynı derlemede sendrom polyester greftlerde politetrafloroetilen (PTFE) greftlere kıyasla belirgin olarak daha sıktır. YÖNETİM: greft enfeksiyonu, pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonu dışlanır — enfeksiyon kanıtı varsa tanı bu sendrom değildir; enfeksiyon yoksa destekleyici izlem yeterlidir ve antibiyotik gereksizdir. Ancak bu hastalarda ilk yıl içinde majör kardiyovasküler olay, uzamış yatış ve yeniden başvuru daha sıktır; bu nedenle ateşi 'zararsız' sayıp taburculuğu aceleye getirmeyin.
• Greft enfeksiyonu ve anastomoz psödoanevrizması — özellikle kontamine/enfekte sahada ve Behçet hastalığında geç dönemde ortaya çıkar. NASIL TANINIR: ateş, yüksek CRP, greft çevresinde sıvı/gaz, tekrarlayan pulsatil kitle. YÖNETİM: uzun süreli hedefe yönelik antibiyotik, greft eksplantasyonu ± ekstra-anatomik rekonstrüksiyon.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• KADINLAR, aynı çapta erkeklerden daha çok rüptüre olurlar ve bu fark sayılarla nettir. UK Small Aneurysm Trial'da rüptür hızı erkeklerin yaklaşık 3 katı, rüptür anındaki ortalama çap ise 5 cm (erkeklerde 6 cm) bulunmuştur (Brown ve Powell, Ann Surg 1999). RESCAN meta-analizinde kadınların büyüme hızı erkeklerle hemen hemen aynı olmasına rağmen rüptür hızı her çapta yaklaşık 4 kat yüksektir (JAMA 2013). İzlem serilerinde yıllık rüptür riski 5,0-5,9 cm çapta kadında %3,9 iken erkekte %1,0'dır (Brown, J Vasc Surg 2003). Bu yüzden ESVS 2024 eşikleri kadınlarda daha düşüktür: altı ayda bir izlem erkekte ≥50 mm iken kadında ≥45 mm'den başlar, elektif onarım erkekte <55 mm, kadında <50 mm önerilmez (Sınıf III). Rüptürde NICE NG156 her yaştan kadında EVAR'ın açık onarımdan daha yararlı olduğunu belirtir; bunun ardındaki veri Sweeting meta-analizinde kadınlarda endovasküler stratejinin göreli yararının erkeklerin yaklaşık iki katı çıkmasıdır (olasılık oranlarının oranı 0,47; %95 GA 0,23-0,97). Ancak Lo (J Vasc Surg 2014) vücut yüzey alanına göre düzeltildiğinde cinsiyet farkının kaybolduğunu göstermiştir; bu nedenle küçük yapılı bir hastada mutlak çapı tek başına güven verici saymayın.
• 70 YAŞ ALTI ERKEKLER — kılavuzların AYRIŞTIĞI tek somut alt grup: ESVS 2024 uygun anatomide EVAR'ı ayrım yapmadan ilk seçenek olarak önerirken (Sınıf I, Kanıt A), NICE NG156 açık onarımın 70 yaş altı erkeklerde daha iyi yarar-zarar dengesi sağladığını, EVAR'ın esas yararının 70 üstü erkekler ve kadınlarda olduğunu söyler. Bu yaş/cinsiyet bilgisi damar cerrahisine devirde açıkça iletilmelidir.
• SEMPTOMATİK AMA RÜPTÜRE OLMAMIŞ HASTA — bu hasta rüptüre hastayla aynı yola sokulmamalıdır. Ölümcüllüğü elektif onarım ile rüptürün arasında durur: endovasküler onarımda 30 günlük mortalite semptomatik hastada %3,8 iken asemptomatikte %1,4, rüptürde %22'dir ve semptomatik olmak düzeltilmiş analizde ölüm riskini iki katına çıkarır (olasılık oranı 2,1; %95 GA 1,3-3,5) (Soden, J Vasc Surg 2016). ESVS 2024 bu hastada kısa süreli hızlı değerlendirme ve optimizasyonun ardından, tercihen mesai içinde ve uygun koşullarda acil onarımı Sınıf IIb ile önerir. Pratikte bu şu demektir: rüptür görüntülemeyle dışlandıysa kardiyopulmoner değerlendirme için harcanan birkaç saat gerekçelendirilebilir ve hastayı gece yarısı yorgun bir ekiple masaya almak zorunlu değildir; rüptür varsa bu esneklik tümüyle ortadan kalkar.
• ANTİKOAGÜLAN KULLANAN HASTA — yaygın korkunun tersine, antikoagülanın anevrizmayı daha çok rüptüre ettiğini gösteren veri yoktur. Asemptomatik ve onarılmamış anevrizması olan 1.161 hastanın ortalama 4,9 yıl izlendiği prospektif kohortta tedavi dozunda antikoagülan alan 98 hastada anevrizmaya bağlı olay (onarım veya rüptüre bağlı ölüm) daha AZ görülmüştür (düzeltilmiş risk oranı 0,61; %95 GA 0,42-0,90; p=0,013); majör kardiyovasküler olayda ise fark bulunmamıştır (risk oranı 1,16; %95 GA 0,78-1,72) (Golledge, Biomedicines 2022). Bu gözlemsel bir bulgudur ve antikoagülanı anevrizma için reçete etme gerekçesi değildir; yazarlar randomize çalışma gerektiğini belirtir. Ancak başka bir endikasyonla antikoagülan kullanan hastada ilacın yalnızca 'anevrizması var' denilerek kesilmesi de dayanaksızdır. Kanayan rüptür hastasında geri döndürme kararı ise rüptüre AAA'ya özgü bir çalışmaya değil yerel masif kanama protokolüne dayanır; bu popülasyonda antikoagülan geri döndürmeyi inceleyen randomize kanıt bulunmamaktadır.
• YAŞLI / KIRILGAN HASTA — ileri yaş AKS sonrası mortalitenin bağımsız öngördürücüsüdür, ancak yaş ya da risk skoru TEK BAŞINA ameliyattan vazgeçme gerekçesi değildir: 'öldürücü' kabul edilen 3+ Hardman ölçütü taşıyan 9 hastanın 6'sı yaşamıştır (Tambyraja, Br J Surg 2005). Bu grupta asıl kazanç lokal anestezi altında EVAR'dadır (IMPROVE: LA vs GA düzeltilmiş OR 0,27), çünkü genel anestezi sempatik tonusu kaldırıp tamponadı çözer. Palyasyon kararı skorla değil; hastanın önceki fonksiyonel durumu, komorbiditesi, tercihleri ve damar cerrahisi ile birlikte verilir.
• BÖBREK YETMEZLİĞİ / YÜKSEK KREATİNİN — rüptür şüphesinde BT-anjiyo kreatinin sonucu beklenerek GECİKTİRİLMEZ; ESVS 2024'ün acil BT-anjiyo önerisi (Sınıf I) böyle bir koşul içermez. Bu hastada böbreği asıl tehdit eden hipovolemik şok, suprarenal klemp ve abdominal kompartman sendromudur. Diyaliz hastasında rezidü idrar çıkışı izlemi işe yaramayacağından AKS için mesane basıncı ölçümü daha da kritiktir.
• İMMÜNSUPRESYON, DİYABET, MALİGNİTE — mikotik (enfekte) anevrizma olasılığı artar; en sık etkenler S. aureus ve Salmonella türleridir. Nontifoidal Salmonella immünkompetan kişide kendini sınırlayan gastroenterit yaparken immünsuprese hastada sistemik enfeksiyon ve enfekte anevrizmaya yol açar. Şüphe uyandıran özellikler: ateş, yüksek CRP, SAKKÜLER morfoloji, günler-haftalar içinde hızlı büyüme, çevresinde sıvı/gaz. Yönetim degeneratif AAA'dan farklıdır: kan kültürü, uzun süreli hedefe yönelik antibiyotik, enfekte dokunun debridmanı ve rekonstrüksiyon planı.
• BEHÇET HASTALIĞI (Türkiye için özellikle önemli) — Behçet hastalarının önemli bir bölümünde büyük damar tutulumu görülür; aort tutulumu nadirdir ama en ağır belirtilerdendir ve tipik olarak dejeneratif anevrizma değil PSÖDOANEVRİZMA şeklindedir (genç hasta, oral/genital aft, üveit öyküsü). Açık onarımdan sonra anastomoz yerinde tekrarlayan psödoanevrizma %30-50 gibi yüksek oranda bildirilmiştir. Bu nedenle arteriyel tutulumu olan Behçet hastasında immünsupresif tedavi ameliyat ÖNCESİ başlatılmalı ve sonrasında sürdürülmelidir; bu tedavi olmadan yapılan onarım yinelemeye yatkındır. Türkiye Behçet hastalığının yüksek görüldüğü coğrafyadadır; genç hastada aort psödoanevrizması görüldüğünde Behçet ayırıcı tanıya alınmalıdır.
• OBEZ HASTA — hem palpasyon hem yatak-başı USG bozulur: karın çevresi 100 cm'yi aşanlarda palpasyonun duyarlılığı belirgin düşer (Lederle ve Simel, JAMA 1999), bağırsak gazı ve doku derinliği USG görüntüsünü sınırlar. Kilolu hastada teknik olarak yetersiz/negatif USG rüptürü dışlamaz; şüphe sürüyorsa doğrudan BT-anjiyoya geçin.
• GEÇİRİLMİŞ EVAR/AÇIK ONARIM — 'anevrizması ameliyat edilmişti' bilgisi koruyucu değildir. Tip IA endoleak geç rüptürün başlıca nedenidir; kese büyüten tip II endoleakte de %0,5-2,4 rüptür riski vardır. Onarım öyküsü olan hastada ağrı + şok, aksi gösterilene dek ikincil rüptürdür ve BT-anjiyo aynı aciliyetle çekilir.
• HASTANIN BİRİNCİ DERECE AKRABALARI — hasta yaşasa da kaybedilse de aile taranmalıdır ve taranacak kişi çoğu hekimin sandığından farklıdır. AAA hastalarının yaklaşık %15'inde (seriler arası aralık %3-19) ailede anevrizma öyküsü vardır. Risk kardeşlerde toplanır: 144 aileden 50 yaş üstü 186 akrabanın tarandığı çalışmada AAA sıklığı %13, erkek kardeşlerde ise %25 bulunmuştur; aynı ülkedeki toplum taramasında sıklık 65-70 yaş erkekte yalnızca %1,7'dir (Linné, J Vasc Surg 2012). Buna karşılık erişkin ÇOCUKLARIN taranmasında AAA sıklığı erkek çocuklarda %0,9 ile kontrollerle aynı çıkmış, yalnız 25 mm ve üzeri aort patolojisi daha sık bulunmuştur (%5,3'e karşı %2,3) (Fattahi, BJS Open 2024). ESVS 2024 taramayı yüksek riskli gruplara yöneltir (Sınıf I, Kanıt A) ve birinci derece akrabaları bu gruba dahil eder; ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü ise aile öyküsü olan kadınlarda kanıtı yetersiz bulur (I ifadesi). Türkiye'de ulusal tarama programı bulunmadığından bu bilgiyi aileye acil serviste ya da taburculukta hekimin kendisinin söylemesi tek gerçekçi fırsattır.
• FLOROKİNOLON ALMASI GEREKEN AAA HASTASI — Türkiye'de bu hastada düzenleyici otorite ile kılavuz aynı şeyi söylemez. TİTCK'nın 12 Mart 2019 tarihli acil güvenlilik kısıtlaması, bilinen aort anevrizması veya diseksiyonu olan, ailesinde anevrizma öyküsü bulunan ve Marfan sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu, Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Behçet hastalığı, hipertansiyon ya da bilinen aterosklerozu olan hastalarda florokinolonun ancak dikkatli yarar-risk değerlendirmesinden ve diğer seçenekler gözden geçirildikten sonra kullanılmasını ister. ESVS 2024 ise kanıtı yeniden değerlendirip AAA'lı hastalarda florokinolon kısıtlamasının gerekçelendirilemeyeceğini belirtmiştir. Pratikte Türkiye'de kısa ürün bilgisi bağlayıcıdır: alternatif varsa alternatif seçilir, florokinolon seçilecekse gerekçe kayda geçirilir.
• ÇOCUK VE GEBE — dejeneratif AAA bu gruplarda pratikte görülmez; bu protokol erişkin hastalığı olarak yazılmıştır. Genç bir hastada abdominal aort anevrizması/psödoanevrizması saptanırsa mekanizma ateroskleroz değil vaskülit (Behçet, Takayasu) veya enfeksiyon olma eğilimindedir ve tanısal-terapötik yol farklıdır; romatoloji/enfeksiyon hastalıkları ile birlikte değerlendirilmelidir.

İzlem planı

ACİL AŞAMA

Rüptüre/semptomatik AAA'da izlem hastane-içi değil; tüm hastalar acilen damar cerrahisi olan bir merkeze devredilir. Perifer koşulda öncelik: hava yolu-solunum-dolaşım stabilizasyonu, 2 geniş IV yol, erken kan hazırlığı, permisif hipotansiyon ve gecikmesiz sevk/konsültasyondur.

Zaman hedefleri somuttur: NICE NG156 acil değerlendirmeye kabul edilen hastanın sevk kararından sonra 30 dakika içinde gönderen birimden ayrılmasını; SVS 2018 ise 30-30-30 dakika çerçevesiyle kapı-girişim süresinin <90 dakika olmasını önerir.

Sevk sırasında minimal manipülasyon, ağrı ve kan basıncı kontrolü ile hasta ısıtma sağlanır; nakil, damar cerrahisi merkeziyle önceden iletişim kurularak ('kırmızı hat') düzenlenir. Kan basıncı nakil öncesinde bir kez ayarlanıp bırakılmaz, yol boyunca izlenir: hava ambulansıyla nakledilen şoktaki hastalarda sistolik basıncın 140 mmHg üzerine çıktığı tek bir atak 30 günlük mortaliteyi 4,5 kat (%95 GA 1,34-14,75), ağır hipotansiyon atağı ise 2,8 kat (%95 GA 1,3-6,3) artırmıştır (Li, J Vasc Surg 2024).

Sevki başlatmak için görüntüleme beklenmez; deneyimli bir acil hekiminin klinik tanısı yeterlidir ve tomografiyi damar merkezinde çekmek, gönderen merkezde çekip sevki geciktirmekten iyidir (Hinchliffe ve Powell, Ann R Coll Surg Engl 2013). Devirde yaş, cinsiyet ve varsa BT-anjiyo görüntüleri (giriş damarları dahil) iletilmelidir, çünkü bunlar EVAR ile açık onarım arasındaki kararı doğrudan etkiler.

Hedef merkezin seçimi de sonucu değiştirir: yaklaşık 120.116 hastalık meta-analizde düşük hacimli kurumlarda perioperatif mortalite anlamlı olarak yüksek (OR 1,39; %95 GA 1,22-1,59) iken, cerrahın bireysel vaka sayısının anlamlı etkisi gösterilememiştir (Kontopodis, Eur J Vasc Endovasc Surg 2021). Mümkün olduğunda hasta, en yakın cerraha değil yüksek hacimli merkeze yönlendirilmelidir.

ONARIM SONRASI İZLEM

ESVS 2024 açık onarım yapılan TÜM hastaların ve yüksek riskli EVAR hastalarının erken postoperatif dönemde yoğun bakım/yüksek bağımlılık biriminde izlenmesini önerir (Sınıf I). İzlenecek parametreler ve sıklıkları: saatlik idrar çıkışı; abdominal kompartman sendromu için düzenli MESANE İÇİ BASINÇ ölçümü (>20 mmHg + yeni organ disfonksiyonu = AKS); seri laktat ve kan gazı (yükselen laktat + dirençli asidoz kolon iskemisini düşündürür); hemoglobin, trombosit, fibrinojen, PT/aPTT; merkezi ısı; distal nabızlar ve ayak rengi (trash foot); karın muayenesi ve dışkı karakteri.

Kolon iskemisi şüphesinde fleksibl sigmoidoskopi yapılır (ESVS 2024, Sınıf IIa). Kanama durduğunda ve klinik anlamlı koagülopati yoksa LMWH/UFH ile DVT profilaksisi başlanır (Sınıf IIa).

EVAR yapılan hastalar taburculuk öncesi görüntüleme izlem programına alınır (NICE NG156); bireysel komplikasyon riskine göre kontrastlı BT veya USG ile endoleak ve kese çapı takip edilir — kalıcı tip II endoleak + kese büyümesi ikincil rüptür habercisidir. ESVS 2024 bu izlemi risk tabakalı bir algoritmaya bağlamıştır: ilk 30 gün içinde bir BT-anjiyo çekilir; kaçağı olmayan ve tespiti yeterli olan düşük riskli hastada ilk beş yıl boyunca görüntüleme seyrekleştirilebilir, yüksek riskli hastada ise izlem sıklaştırılır ya da girişim düşünülür.

Ancak izlem ömür boyudur ve özellikle beşinci yıldan sonra sürdürülmelidir; 'ilk yıllar temiz geçti' diyerek takibi bırakmak geç rüptürün zeminini hazırlar. Erken dönemde ateş ve C-reaktif protein yüksekliği görülürse önce enfeksiyon dışlanır, enfeksiyon yoksa tablo implantasyon sonrası sendrom olarak izlenir.

TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ VE DÖNÜŞ UYARILARI

Rüptüre/semptomatik AAA şüphesi olan hiçbir hasta acil servisten taburcu EDİLMEZ. Yalnızca rüptür dışlanmış, ağrısı başka bir nedenle açıklanmış ve anevrizması onarım eşiğinin altında olan hasta ayaktan izleme alınabilir; bu hastaya ve yakınına şu uyarı yazılı verilmelidir: yeni başlayan veya şiddetlenen karın/yan/sırt ağrısı, bayılma-baş dönmesi, karında zonklama hissi, terleme-solukluk halinde beklemeden 112 aranmalı ve 'anevrizmam var' bilgisi verilmelidir.

ONARILMAYAN ANEVRİZMANIN İZLEM SIKLIĞI (ESVS 2024, Sınıf IIa) — Erkek: 25-29 mm için 5 yılda bir, 30-39 mm için 3 yılda bir, 40-49 mm için yılda bir, ≥50 mm için 6 ayda bir USG.

Kadın: 25-29 mm için 5 yılda bir, 30-39 mm için 3 yılda bir, 40-44 mm için yılda bir, ≥45 mm için 6 ayda bir USG.

Onarım eşiği: erkekte ≥55 mm düşünülmeli (Sınıf IIa, Kanıt C), <55 mm önerilmez (Sınıf III); kadında <50 mm önerilmez (Sınıf III). NICE NG156 ise onarımı semptomatik olanda, 4,0 cm üzeri olup yılda 1 cm'den hızlı büyüyende veya ≥5,5 cm olanda önerir.

Bu aralıkların dayanağı RESCAN meta-analizidir (18 veri seti, 15.471 hasta; JAMA 2013): bir sonraki taramaya kadar rüptür riskinin %1'e ulaştığı süre erkekte 3,0 cm çapta 8,5 yıl, 4,0 cm çapta 3,5 yıl, 5,0 cm çapta 1,4 yıl iken; aynı çaplarda kadında sırasıyla 3,5 yıl, 1,4 yıl ve 0,7 yıldır. Yani kadınlarda izlem aralığının yarıya inmesi keyfi değil, rüptür hızının yaklaşık 4 kat yüksek olmasının doğrudan sonucudur.

Tarama: USPSTF 2019, 65-75 yaş arası sigara içmiş veya içen erkeklerde tek seferlik ultrason taramasını önerir (B derecesi); hiç sigara içmemiş ve aile öyküsü olmayan kadınlarda tarama önerilmez (D derecesi), sigara içmiş veya aile öyküsü olan kadınlarda ise kanıt yetersizdir (I ifadesi).

Türkiye'de Birleşik Krallık veya İsveç'teki gibi ulusal bir AAA tarama programı bulunmamaktadır; bu nedenle anevrizmalar çoğunlukla başka bir nedenle çekilen görüntülemede rastlantısal olarak ya da ilk kez rüptür anında saptanır. Başka bir sebeple çekilmiş batın tomografisinde veya ultrasonunda görülen anevrizmayı raporda bırakmayıp hastayı izleme almak, bu koşulda tek gerçekçi erken yakalama fırsatıdır.

UZUN DÖNEM

Sigaranın bırakılması hem büyüme hem rüptür riskini azaltan en önemli değiştirilebilir etkendir (aktif içicilik UK Small Aneurysm Trial'da rüptürün bağımsız belirleyicisiydi); kan basıncı kontrolü ve kardiyovasküler risk azaltımı sürdürülür. SVS 2018 sigaranın bırakılmasını güçlü öneri ve orta kanıt ile önerir (Derece 1, Kanıt B).

Aynı kılavuz statin, doksisiklin, roksitromisin, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokerinin yalnızca büyümeyi yavaşlatmak amacıyla verilmemesini (Derece 2, Kanıt C), beta blokerin de aynı amaçla kullanılmamasını (Derece 1, Kanıt B) önerir; dolayısıyla hastaya 'anevrizma büyümesini durduran bir ilaç' bulunmadığı açıkça söylenmelidir. Hastanın yaşamını kısıtlamaya da gerek yoktur:

ESVS 2024 AAA'lı hastalarda egzersizin ve cinsel etkinliğin kısıtlanmasına karşı çıkar. Yine ESVS 2024, onarım eşiğine ulaşması beklenmeyen (ileri yaş veya ağır komorbidite nedeniyle) hastalarda izlemin sonlandırılmasının düşünülmesini önerir; amaç sonucu değiştirmeyecek bir görüntüleme zincirini sürdürmemektir.

Antibiyotik seçiminde ise bir ayrışma vardır: ESVS 2024 AAA'lı hastalarda florokinolon kısıtlamasının gerekçelendirilemeyeceğini belirtirken, Türkiye'de TİTCK'nın 12 Mart 2019 tarihli kısıtlaması yürürlüktedir ve bilinen anevrizması olan hastada florokinolonun ancak yarar-risk değerlendirmesi sonrasında kullanılmasını şart koşar; reçete yazarken bu fark bilinmelidir.

Rüptürü atlatanlarda kolon rezeksiyonu/stoma, açık karın sonrası ventral herni, renal replasman ihtiyacı ve yoğun bakım kaynaklı güçsüzlük gibi kalıcı sekeller sık olup planlı rehabilitasyon ve stoma bakımı gerektirir. Mortalitenin yüksekliği hasta ve aile ile açıkça paylaşılmalı, uygun olduğunda palyatif bakım seçeneği erken konuşulmalıdır.