Emorroidi e Anal Fissür

Panoramica

Gli emorroidi sono la crescita sintomatica e lo scivolamento verso il basso dei normali cuscini vascolari nel canale anale; interno (in alto, visseral interiorvation, tipicamente separato come sanguinamento indolore e prolasso) e esteriore (altta, somatica interiorvation, doloroso). Le emorroidi interne sono divise in quattro fasi secondo il grado di prolasso:

Evre I non esce dal canale analogico, e solo sanguinamento; Evre II esce con tensione, ma ritorna spontaneamente; Evre III è fuori con fatica, ed è necessario spingere indietro manualmente; Evre IV è costantemente fuori e non può essere spinto indietro manualmente. Questa fase è clinicamente decisiva perché dirige la scelta del trattamento direttamente. emorroidi esternali trombosi è caratterizzato da dolore grave e nodo palpato duro, blu-mor; il dolore di solito fa pik entro 48-72 ore, e poi si riduce.

Lo zaffiro anale è strappato longitudinalmente nella disphthala della linea dall'anoder; la maggior parte idiopatica e interna anale sfinkter ipertonisità sono spiegate dall'ischemia locale e dal ciclo geloso del dolore-spazm attaccato ad esso. Il ficite idiopatico tipico è medio o, in particolare, il posterior è stabilito nel comissur; il sangue di questa regione è già relativamente debole e lo spasmo sfinkter rende questa diarrea regionale ancora più profonda.

Se il fissür dura più di sei settimane, è considerato cronico e tipicamente appare sulla base di fibre sfinkter, sul bordo ci sono papilla anale ipertrofica nella chiocciola della pelle (taglio del componente) e prossimale; questo triplo bulgu è l'indicatore classico della cronacità. Emorroidi e fluoro anale sono condizioni anorettali benigne, che sono molto spesso viste insieme, ma in entrambi i casi la diagnosi è soggetta ad esame clinico, ed è un obbligo di escludere gravi cause di dolore anorectal con sanguinamento rettale, prima di iniziare il trattamento conservativo.

Considerazioni principali

• Canale Kolorectal o anale maligno, soprattutto in pazienti oltre 50 anni, in presenza di perdita di peso instabile, cambiamento di abitudine intestinale, anemia di carenza di ferro o cancro di corda in famiglia; collegare sanguinamento a emorroidi automaticamente e saltare il cancro sottostante è un errore diagnostico classico e pericoloso.
• Malattie intestinali infiammatorie come la malattia di Crohn o colite ulcerosa, va considerato se ci sono diarrea, feci di muco-canale o malattia fistola perianale, specialmente in insediamento laterale, zaffiro multiplo o atipico.
• Ascesso perianale o perirektal e fistola anale si manifesta con una massa dolorosa, scarico purulenta o risultati di infezione sistemica e richiede il drenaggio di chirurgia di emergenza.
• Proxitis (in particolare Herpes simplex virus, sifil o linfogranuloma venereum), atipica dovrebbe essere inclusa nella diagnosi di un separatore in ulcere anali molto dolorose o non recuperate; queste ulcere possono stabilirsi al di fuori della linea media, a differenza del tipico fiscure idiopatico.
• Le ulcere anorettali sviluppate sul terreno dell'infezione da virus dell'immunodeficienza umana possono essere non rispondenti e atipiche che cercano il trattamento standard; la soglia di biopsia dovrebbe essere mantenuta bassa in questi pazienti.
• Il rektal prolapsesus è caratterizzato dall'aspetto della parete rektal a strato intero dall'ano, ed è separato dal patern radiyer di emorroidi con quinte mucose concentriche a forma di anello.
• prurito anale e dermatite perianale (compresa la dermatite cotax, psoriazis, sclerosi lichena), dovrebbe essere considerato quando il prurito è in prima linea come lamentela primaria e quando l'emorragia è accompagnata.
• Condiloma akuminata (genital warl) si sviluppa a causa del virus papilloma umano ed è separato da emorroidi con lesioni multiple dall'aspetto caraffalico e indolore.
• Sub sanguinamento gastrointestinale, soprattutto in grande quantità o colore misto (rosso daru) sanguinamento rektal, che è associato a malattia diverticolare o angioodisplasia, dovrebbe essere separato dal tipico brillante gocciolo rosso sanguinamento stile di emorroidi.

Perché è importante?

L'Associazione American Colon e Rektum Surgeons (ASCRS) ha pubblicato la guida clinica aggiornata per le emorroidi nel 2024 e raccomanda un algoritmo di trattamento basato sul palco secondo la gravità della malattia. Di conseguenza, le emorroidi interne di Evre I e II e i refrattari selezionati sono efficaci nei processi domestici (legitazione a banda, sklerotherapy, coagulazione a infrarossi) in caso di malattia di Evre III-IV o emorroidi miste sintomatiche interne-esterne, una potente opzione raccomandata con alta qualità di evidenza.

Sapphirede anale ASCRS 2023 guida, primo passo come fibra, liquido e topico sfincter rilassanti; in casi cronici resistenti al trattamento medico, sfinkterotomi interno laterale raccomanda. C'è una importante sfumatura di guida qui:

ASCRS 2023 aggiornamento afferma che sfinkterotomi può essere presentato in pazienti che sono stati pre-testati, perché sfinkterotomia fornisce un tasso di recupero superiore coerentemente rispetto al trattamento medico; questa è una deviazione dal vecchio approccio nella forma di "il primo trattamento topico dovrebbe essere provato". La compilazione sistematica e la rete meta-analisi rispetto ai nitrati topici (trinitrato gliceril) con i bloccanti di canale di calcio topici (nifedipin, diltiazem) hanno il più alto tasso di guarigione di nifendipina e ha dimostrato che il primo passo dovrebbe essere preferito come trattamento medico; una compilazione Cochrane del 2012, era simile al trinitrato di gliceril in termini di attività di canale di calcio, ma ha meno effetti collaterali.

Questa differenza è clinicamente importante perché i pazienti che utilizzano il nitrato topico sviluppano mal di testa a circa il 20%-30, e questo è un effetto collaterale dipendente sulla dose, che interrompe significativamente l'armonia del trattamento; il tasso di mal di testa nel nifenicolo è inferiore. L'iniezione di tossina di Botulinum è un'alternativa non invasiva nell'anafite cronico; la meta-analisi di studi controllati randomizzati è superiore alla tossina di botulino in termini di tasso di guarigione della sfinkterotomia interna laterale (la differenza di beneficio di mulak è di circa 23) e il rischio della recidiva dopo la tossina botulinica è significativamente superiore a sfinkterotomi (ritomi).

Questo equilibrio significa che una maggiore efficacia della sfinkterotomia dovrebbe essere pesata dal rischio di incontinenza fecale, riferito di circa 5%-15; pertanto la tossina botulinica è raccomandata come prima opzione più sicura nei pazienti con un fattore di rischio di 50 anni o incontinenza basale. Nel primo periodo di trombosi emorroidi esternali (nelle prime 48-72 ore in cui la vittima è ancora grave), l'escisione è più veloce del trattamento conservativo del dolore; dopo il dolore ha cominciato a diminuire già con il corso naturale, il paziente che ha ammesso al paziente è preferibile guardare conservatore, perché in questo periodo, la prova che tentativi chirurgici forniscono benefici aggiuntivi è debole.

L'evidenza del supplemento di Lif è solida: una compilazione sistematica e la meta-analisi, che contiene sette lavoro controllato randomizzato (378 pazienti), riduce il rischio di emorroidi sintomi della terapia della fibra circa 47% (tasso di rischio 0.53; 95% gamma di fiducia 0.38-0,73) e il rischio di sanguinamento è ridotto di circa la metà (tasso di rischio 0,50; 95% gamma di fiducia 0,28-0,89), quindi la fibra è un primo passo di trattamento in base. In risposta all'evidenza del bagno di vita caldo non è così forte: studi controllati randomizzati non dovrebbero essere esagerati come una misura di sostegno che il bagno di vita aumenta la soddisfazione del paziente in fiscure anale acuto, e il dolore ha diminuito una quantità, ma nel mio orologio di quattro settimane, una differenza significativa non è stata trovata che la velocità di guarigione fiscale accelera; quindi, il bagno di vita deve essere presentato come misura di sostegno, che aumenta il comfort, non dovrebbe essere esagerato metodo terapeutico.

Il punto più critico della decisione è quello di mettere in discussione sistematicamente i risultati dell'allarme prima di legare emorroidi o fessura, e in modo sicuro escano la malignità con la colonscopia nel paziente necessario; come i sintomi si sovrappongono con una patologia anoretologica benigna non possono escludere la presenza del cancro coreale sottostante. 5.8

Complicanze critiche

• Nelle emorroidi esterne trombosi, lo spontane è ruptured e può sviluppare sanguinamento in corso; questa condizione è solitamente governata da basso locale e pansuman, ma se sanguinamento è pronunciato e non si ferma, l'estrusione chirurgica è necessaria.
• Prolabe e incarsere emorroidi interne (Evre IV), possono combinare strangolamento e necroza tessuto con interruzione di rotazione venosa; questa tabella si manifesta con dolore grave e cambiamento di colore nei tessuti e richiede la valutazione chirurgica di emergenza.
• Dopo la ligazione del nastro, la sepsi pelvica può svilupparsi come una complicazione rara ma grave; il dolore aumentato dopo l'elaborazione, la febbre, la ritenzione di urina o risultati di tossicità sistemica devono considerare questa complicazione e la valutazione urgente.
• Le complicazioni più comuni dopo sfinkterotomia interna laterale sono incontinenza fecale; questo è riferito di circa il 5%-15%, ed è spesso sotto forma di degradazione della luce nel controllo del gas, ma una parte può trasmettere fino a rigida incontinenza dello sgabello nel paziente.
• L'uso di steroidi topici a lungo termine può portare a a atrofia della pelle perianale e disturbi cronici che bruciano il prurito ad esso attaccato, così preparazioni di steroidi topici non devono essere utilizzati per superare una settimana.
• Il trinitrato di glicerina topica può fare mal di testa dipendente dalla dose, così come l'ipotensione sintomatica; soprattutto nei pazienti che utilizzano altri vasi o farmaci antipertensivi, questo rischio aumenta e la dose dovrebbe essere avviata tremando.
• Il prodotto anale cronico non viene trattato o trattato in modo insufficiente, consolida il ciclo geloso del dolore-spazm-iskemi con la guida dello spasmo sfinkter e porta alla formazione di papilla ipertrofica con nausea cutanea centinel cronicando lo zaffiro.

Considerazioni speciali

• La frequenza di emorroidi e fluoro anale in gravidanza è aumentata in modo significativo; emorroidi sintomatici sono osservati nel terzo trimestre di gravidanza entro 24-38, e questo tasso può salire all'85% nell'ultimo trimestre, in modo che queste lamentele in gravidanza dovrebbero essere trattate come un risultato previsto. Il trattamento in gravidanza e periodo post-partum è principalmente conservatore (ad esempio, liquido, bagno vivente, flavonoide topica); i casi di trombopze emorroidi interni o esteriori sono per lo più regolati da conservatore e chirurgica è considerato solo in casi non responsabili a trattamento selezionato, grave o conservatore.
• Il fluoro anale di Pediatride è di solito secondario a acuto e costipazione; è molto più raro che la cronizzazione e la necessità di sfinkterotomia, il trattamento è quasi completamente basato sull'aumento di fibra-liquido e sgabelli ammorbidenti, e l'uso pediatrico di rilassanti sfinkter topici non è raccomandato routine.
• Come fattore di rischio che rafforza la diagnosi preliminare del malignitismo corale da solo nel paziente geriatrico, i sintomi devono essere valutati con una soglia inferiore, anche se l'indicazione della colonscopia deve essere coperta con emorroidi / reperti filari tipici.
• In paziente immunosoppressore (dopo il trapianto d'organo, l'uso di agente biologico, incontrollata infezione da virus dell'insufficienza immunitaria umana) può essere associato a insediamento atipico, guarigione o ulcere ana molto dolorose infettive o maligne; in questi pazienti la soglia di biopsia diagnostica dovrebbe essere significativamente ridotta.
• La storia della malattia intestinale infiammatoria, la crescente fiside del paziente può essere laterale o multipla, a differenza dei tipici insediamenti intermedi idiopatici; sfinkterotomiat ampirico in questi pazienti non è raccomandato perché la malattia sottostante interrompe la guarigione e può ritardare la guarigione della ferita chirurgica.
• L'applicazione perianale dell'igiene e del bagno di vita nel paziente obese può essere tecnicamente difficile; in questo gruppo paziente, il rischio di maserination e l'infezione fungina secondaria è più alto, e questa valutazione deve essere aggiunta al piano di trattamento.

Piano di follow-up

Rivalutare il paziente con trattamento conservativo dopo circa 4-6 settimane; in questo tempo, si prevede un ritiro pronunciato. Se i sintomi non sono stati approvati in questo momento, pianificare l'esame in avanti e la spedizione chirurgica di accordo / generico se l'emorragia è continuata o peggiorata.

Anche se i sintomi sono coperti da emorroidi tipici o risultati fiscali, il cambiamento di perdita di peso, l'abitudine intestinale, l'anemia, la storia del cancro corale in famiglia) in ogni paziente, i sintomi possono anche valutare la citazione della colonscopia; la probabilità di maligno che sanguinamento appare benigno. Controllare il trattamento topico guidato paziente dopo 6-8 settimane dopo l'anaphycyte cronico; se non c'è recupero in questo tempo, dovrebbe venire alla chirurgia corale per tossina botulinica o opzioni sfinkterotomi interne laterali.

Gli sfinkterotomi interni posteriori devono essere documentati il reclamo di gas e kont nei seguenti pazienti. Spiegare il paziente a mantenere costantemente l'abitudine di fibra-liquido, evitando affaticamento, febbre, dolore aumentato, gonfiore progressivo, resort di emergenza in caso di sanguinamento pronunciato o debolezza.

A causa di emorroidi trombosi, è il corso naturale previsto per essere ridotto dopo aver foto in 48-72 ore di dolore nel paziente monitorato conservativamente; richiede la rivalutazione del dolore da questo corso. 50