Encefalopatia epatica

Panoramica

Encefalopatia epatica è una sindrome neuropsichiatrica, che si verifica con l'effetto cerebrale delle neurotossine, principalmente in ammoniaca su insufficienza epatica acuta o cronica o terreno rasato portosico. Valutazione West-Haven:

Grado 0 (minimal HE — viene rilevato solo con test psicometrici/nörofizyological), Grado 1 (riduzione del dezoryanation, cambiamento del punto di sonno, euphoria/anxie; luce), Grado 2 (letarji/apati, dezoryanation leggero, cambiamento di comportamento, astericsis marcata), Grado 3 (somnolans-hal stupor, risposta verbale, confusione pronunciata, confusione/dezoria) Con il minimo HE in classificazione ISHEN, Rank 1 è chiamato 'covert' HE, Rank 2 e superiore, 'overt' HE; EASL 2022 guida raccomanda il record di Glasgow Koma Skalaka oltre al rating West-Haven in 3-4 pazienti, perché nelle fasi avanzate di West-Haven, la comunità di osservatori è bassa. Il minimo/coperto HE guida la recensione nell'esame neurologico standard, ma il punteggio encefalopatia psicometrica (PHES) o la frequenza del flikker critico (CFF) rivela con test quantitativi come; la sensibilità sommaria del CFF in una meta-analisi è stato segnalato come il 61 per cento della sua specificità, il 79 per cento della sua area curva sei, quindi il test non è riconosciuto da solo e si consiglia di usarlo oltre a test psicometrici.

La diagnosi è principalmente clinica e richiede l'esclusione di altre cause di cambiamento di coscienza (iglicemia, intossicazione, sepsi, patologia intracranica, Wernicke ensefalopathy, ureami, convulsione). Ammoniaca livello non mette la diagnosi da solo:

EASL 2022 guida consiglia di misurare l'olio di amone plasma nella tabella del delirium/ensefalopathy, che è la malattia del fegato, perché si sospetta essere diagnosticato con HE a livello normale, ma è di fascia alta non specifico e non forma l'indicazione del trattamento da solo se non c'è alcun risultato clinico; 2026 ACG guida suggerisce anche che la combinazione di test singolo è preferito a due. La colonna vertebrale dell'approccio del letto-occupazione è SAPTAMAK e DUSEELT — sanguinamento GIS, infezione (soprattutto peritonite batterica spontanea e polmonite aspirazione), costipazione, disordini elettrolitici (iokalemi, iponatremi, alcalosi), diuresi/eavy diuresi/parassisi esaustiva, azotoarcomia/droga seposi.

Il trattamento con ammoniaca è accompagnato da questa correzione. 4 0.84

Considerazioni principali

• L'ipoglicemia può portare a un tavolo simile in quanto l'encefalopatia del paziente non può essere distinta dalla malattia epatica, quindi in ogni paziente del circo con un cambiamento di coscienza, la misurazione dello zucchero nel sangue della punta delle dita deve essere eseguita prima del trattamento.
• L'ipochemia e l'ipernatremia sono spesso visti nel paziente della cirrosi e possono innescare sia l'HE che si verificano come iyatrogenica a causa dell'uso eccessivo della lactulosi; la correzione rapida della sindrome di demyelinizzazione osmotica deve essere gradualmente corretta.
• L'encefalopatia Üremic si sviluppa insieme all'insufficienza renale ed è difficile da distinguere clinicamente da HE; è necessario valutare l'indicazione della dialisi con il livello di urea e cartilagine.
• L'intossicazione dell'alcool e la privazione dell'alcol (delirium tremens) si trovano in congiunzione con HE sul terreno della cirrosi alcolica, o invece di essa; l'agitazione e l'iperattività autonoma è diversa dalla tabella sedativa di HE.
• L'encefalopatia di Wernicke (una carenza di miemia) può essere trovata allo stesso tempo con HE in pazienti di cirrosi con disordine di uso di alcol; se è accompagnato da oftalmoplegia e aprofil, il trattamento di tiamina ampirica può essere avviato acutamente perché l'infusione di glucosio può rivelare la carenza di tiamina.
• Sepsis ed encefalopatia batterica spontanea peritonite-nata può essere trovato allo stesso tempo con HE ed è uno dei trigger più frequenti di HE; dovrebbe essere ricercato con il conteggio di leucociti in liquido acido, anche se non c'è febbre e ipotensione.
• Menenjit ed encefalite possono svilupparsi più facilmente sul pavimento immunosupreting nel paziente con cirrosi; in presenza di encefalite, febbre o rilevamento neurologico focale, la puntura lombare dovrebbe venire all'ordine del giorno.
• L'ematomo subdurale può svilupparsi anche con soglia di trauma basso a causa di coagulopatia e trombocitopenia nel paziente con cirrosi e può essere mescolato con HE; l'imaging non deve essere assunto nel paziente con bulgo neurologico non responsabile o asimmetrico.
• Lo stato non convulsivo epileptikus fa arrossire la coscienza continua senza contrazione evidente e deve essere indagato con elettroencefalografia in casi che non rispondono al trattamento HE.
• L'encefalopatia, che si sviluppa sul campo di insufficienza epatica acuta, diverso dal HE nella cirrosi cronica, ha un rischio di edema cerebrale e pressione intra-testa; questi pazienti richiedono un algoritmo di gestione di emergenza separato e devono essere spediti presto al centro di trapianto.

Perché è importante?

La maggior parte degli attacchi HE viene premuto con un trigger identificabile, quindi l'ammoniaca-driven viene cercato e corretto prima o simultaneamente senza trattamento. Il sangue nel lume intestinale aumenta il carico di proteine/amoniak nell'emorragia del GIS; potenziali la tossicità dell'infezione e dell'ammoniaca dell'infiammazione; aumenta la transizione dell'ipomelemia e dell'alcalosi nella cellula dell'amenyagenesia renale e dell'amonia; i sedativi soppongono direttamente la coscienza.

Lactulose colpisce il pH colonico aumentando l'escrezione di azoto enterico con etki eclettico non assorbibile e l'effetto ammonico; EASL 2022 guida raccomanda l'uso di disaccaridi che non vengono assorbiti nel HE nascosto, e l'uso del profilo secondario con la lactulosi dopo il primo cavallo overt, 2-3 vibrati di sgabelli morbidi al giorno. L'eccessiva disidratazione di eccitazione può aggravare HE facendo ipernatremi e ipomelemia.

Rifaksimin riduce la flora enterica prodotta dall'ammoniaca come antibiotico che non viene assorbito; EASL 2022 raccomanda l'aggiunta di rifaksiminin lactuloza EK nel paziente che salta uno o più supplementare in 6 mesi dopo il primo cavallo di prua HE. Questa proposta si basa su un grande studio randomizzato (Bass NM et al., New England Journal of Medicine 2010) che mostra overt HE si alza contro rifaksiminin placebo. È stato abbandonato per uso a lungo termine dal momento che comporta un rischio di antibiotici aminoglicosidi emulsible come neomicina, nefrotossicità, autotossicità e neuropatica periferica; le guide AASLD/EASL hanno un forte livello di raccomandazione (GRADE II-1, B, 2) mentre classificano neomicina con livelli di evidenza inferiori (GRADE II-1, B, 24).

Il glicole di polietilene ad alta hacim (PEG) ha dato una raddrizzatura clinica più rapida alle prime 2014 ore rispetto alla lactuloza in overt acuto HE (Rahimi RS et al. , operazione randomizzata HELP, medicina interna JAMA 1.2). La restrizione proteica NO SUPPLY: peggiora la prognosi HE alla sarcopenia e al catabolismo; l'obiettivo è di circa 35-40 kcal/kg/giorno di energia con 1.5-2026 g/kg/giorno di proteine, pasti poco liquidi e pasti intermedi notturni sono consigliati per evitare la fame prolungata.

Flumazenil può fornire la coscienza temporanea raddrizzare come antagonista del recettore della benzodiazepina, ma il beneficio della mortalità nella meta-analisi non è stato mostrato e non è raccomandato come trattamento standard, quindi l'uso di routine è stato abbandonato. La guida ACG 2022 è sufficiente della strategia di single-test invece di due-test combinazione in copertura / scansione minima HE, ed è molto compatibile con EASL evidenziando che il livello di ammoniaca non è usato da solo come riconoscibile; non il discrete di base tra due guide, sta suggerendo un approccio più semplificato (single-test) nella selezione di test diagnostici di ACG.

Complicanze critiche

• La polmonite di aspirazione si sviluppa con la scomparsa di riflessi di linea aerea protettivi nel paziente di 3-4 gradi; il livello di coscienza deve essere aumentato in basso paziente, l'assunzione orale deve essere fermata fino a sicuro, e se necessario, la compagnia aerea deve essere protetta con ingestione precoce. La polmonite di aspirazione può anche creare un anello di gelosia reciproco come fonte di infezione che innesca HE.
• Le lesioni cadenti e correlate aumentano anche nella fase di copertura/minimale, soprattutto con l'impatto di HE sull'attenzione e sull'equilibrio; il rischio di cadere in pazienti in posizione tracciata dovrebbe essere valutato e informato circa il mantenimento-occupazione.
• A causa della lactuloza, eccessivi eccitati, diarrea, disidratazione, ipernatremi e ipomeemia, il paradossalmente aggravato HE; se la dose è finita, la gamma di lattolosi dovrebbe essere estesa ed elettrolita/hacim dovrebbe essere sostituita.
• Il tubo nasogastrico o nasalenterico è dato lactulosis, l'insediamento errato o l'aspirazione del tubo crea un rischio aggiuntivo di aspirazione nel paziente inconscio; la posizione del tubo deve essere verificata e aumentata dalla testa.
• I benzodiazepina o oppioidi dati per la sedazione estrema possono approfondire direttamente l'HE e formare una complicazione iyatrogena; in paziente di agitazione, tali farmaci dovrebbero essere evitati il più possibile, la dose più bassa efficace dovrebbe essere utilizzata se necessario.
• Dopo lo shant intraepatico trasgiugulare (TIPS) HE è stato segnalato in proporzioni elevate come il 23-61 per cento nei primi 12 mesi dopo l'elaborazione; età avanzata, alto punteggio MELD/Pugh-Pugh, storia pre- HE, sarcopenia, disfunzione renale, grande diametro di shunt e basso gradiente di pressione portosystemic post-centant sono fattori di miglioramento del rischio. Nel post-TIPS resistente HE, si pensa di ridurre il diametro di shunt con palloncini espansibile stent-greft.
• Il basso siero di sodio prima della procedura aumenta significativamente il rischio del primo post-TIPS; mentre il sodio 135 mmol/L e nei pazienti che sono la prima settimana, il tasso iniziale di occorrenza di HE è di circa 3,4 per cento, questo tasso è di circa 37,5 per cento, mentre il sodio è inferiore a 125 mmol/L, quindi l'iponatremia prima che il TIPS dovrebbe essere provato a essere corretto.

Considerazioni speciali

• Gravidanza: Lactulosis è un farmaco di categoria B in gravidanza, ed è considerato sicuro, e beneficia anche di costipazione, che è spesso visto in gravidanza; nelle donne che sono incinte nel terreno della cirrosi, il trattamento HE è in gran parte lo stesso come nel paziente non incinta. È considerato un indicatore ad alto rischio per lo sviluppo di risultati di decompensazione associati al fegato, come le vene varicose sanguinamento, acido e HE durante la gravidanza; la preeclampsia è un fattore di rischio aggiuntivo che può innescare HE sul pavimento della cirrosi. 10
• Pediatria: Le principali fonti utilizzate in questo protocollo (StatPearls, EASL 2022, AASLD/EASL 2014) si basano sui dati adulti e non riportano la dose di lattosio pediatrico/rifaxis secondo il chilogrammo; l'obiettivo è di 2-3 sgabelli morbidi al giorno ma la dose esatta deve essere determinata secondo lo specialista epatologico pediatrico e il protocollo aziendale.
• Geriatric: L'età avanzata rende il cervello più suscettibile a metaboliti tossici come l'ammoniaca, e quindi in pazienti di cirrosi anziani hanno aumentato il rischio; anche quando c'è un rischio di sarcopenia e caduta, polmonite di aspirazione e complicazioni trauma sono più spesso osservati, che richiede più cauta assunzione di decisioni di trattamento e scarico.
• Insufficienza renale: La farmacocinetica in pazienti con insufficienza renale non è anche studiata; il farmaco è principalmente consigliato per regolare la dose secondo la funzione renale, dal momento che mostra l'effetto locale in lume intestinale e ha un minimo assorbimento sistemico. Contro questo aumenta la gravità del fallimento epatico, la rifaxis del sistema aumenta significativamente la sua esposizione; è anche un mimicr sotto forma di azotomia e encefalopatia ureamica, così come un trigger HE e l'encefalopatia ureamica, quindi la funzione renale deve essere valutata a ogni attacco.
• Paziente dopo TIPS: Il rischio di HE in pazienti che sono stati applicati, è significativamente alto, e il rischio di sarcopenia aumenta ulteriormente; oltre alla ricerca di innescare in questa popolazione, la revisione del diametro dello scintillo e del gradiente di pressione è necessaria per valutare la revisione dello shunt in casi resistenti.
• Campo di insufficienza epatica acuta: Diverso dal HE in cirrosi cronica, il rischio di edema cerebrale e aumento della pressione intra-testa; le guide EASL dovrebbero essere utilizzate salina ipertonica o mannitolo come trattamento di primo passo nell'edema cerebrale insito, ottimizzato di sedazione e il pensiero di iperventilazione temporanea in aumento di pressione intra-testa resistenza; questi pazienti dovrebbero essere diretti al centro epatico nel primo periodo.

Piano di follow-up

Il livello di coscienza, astericsi e orientamento sono valutati in serie; la dose di lattolosi è impostata da 2-3 sgabelli morbidi al giorno. Elettroliti (soprattutto potassio e sodio), la funzione renale e lo stato del volume sono monitorati; l'infezione e la ricerca di sanguinamento GIS è mantenuta.

Il periodo di profilassi secondaria viene mantenuto con lattolosi nel paziente che soffre del primo overtose; quando vi è uno o più attacchi aggiuntivi entro 6 mesi, o rifaxis viene aggiunto in presenza di risposta insufficiente alla lactuloza. Supporto nutrizionale (1.2-1,5 g/kg/giorno di proteine, nessuna restrizione; circa 35-40 kcal/kg/giorno di energia) è pianificato e richiesto convulsione eticista quando necessario.

Il paziente e la cura-immune trigger (stipazione, infezione, uso sedativo, estremità diuretica) sono addestrati nel riconoscimento e nel rispetto della lactulosi; le informazioni sono fatte in termini di caduta del rischio e sicurezza del conducente. Dal momento che è controllato dal grilletto sottostante del paziente per lo scarico, deve essere sicuro che l'assunzione orale è sicura e ha un lavoro di cura affidabile; il primo controllo policlinico dopo lo scarico è spesso previsto in giorni.

HE resistente o ricorrente è diretto al centro in avanti per la valutazione di epatologia e trapianto di fegato in HE o in seguito insufficienza epatica associata a TIPS; guida EASL 2022 raccomanda al paziente di essere guidato nel centro di trasmissione dopo il primo cavallo di overt HE. Riconoscendo il separatore nella tabella non esistente o resistente al trattamento (lesione cerebrale strutturata, epileptikus di stato non convulsivo, grande shant portosystemic spontaneo).