Colecistite acalculosa (Colecistite senza calcoli) — Gestione d'emergenza

Panoramica

La colecistite acalculosa è un'infiammazione acuta della cistifellea che si sviluppa in assenza di calcoli biliari e rappresenta circa il 5-10% dei casi di colecistite acuta negli adulti; in una serie nazionale multicentrica del Giappone del periodo TG18 (2018-2020, 42 centri, 432 casi) la percentuale è risultata del 7,04%. Si osserva nello 0,2-0,4% dei pazienti critici in terapia intensiva, mentre in gruppi ad alto rischio come ustionati, grandi traumi e interventi chirurgici maggiori la frequenza sale fino al 5%.

Oggi si riconoscono due fenotipi distinti: (1) fenotipo classico del paziente critico — sepsi, ventilazione meccanica, nutrizione parenterale totale (TPN)/digiuno prolungato, bassa portata; (2) fenotipo dell'anziano/più spesso ambulatoriale, sempre più segnalato — su base aterosclerotica, diabetica e insufficienza cardiaca, che si presenta al pronto soccorso in modo simile alla forma con calcoli. Questa distinzione determina la prognosi: l'intervallo di mortalità del 30-75% derivante dalle coorti di pazienti vecchi e solo di terapia intensiva non può essere generalizzato a tutta la colecistite acalcolica; nello studio nazionale giapponese citato, la distribuzione ponderale è risultata simile alla forma calcolosa (Grado I 38,6%, Grado II 46,8%, Grado III 14,6%) e la mortalità ospedaliera è stata del 2,5%.

La fisiopatologia è una catena di meccanismi: la fame prolungata e la NPT eliminano la stimolazione della colecistochinina, la cistifellea non si svuota; la bile si concentra e diventa fangosa (inspissazione); la pressione intraluminale aumenta; si sviluppano ischemia mucosa e murale. A questo si aggiungono, nelle malattie critiche, basso flusso e danno da ischemia-riperfusione, riduzione del flusso splancnico con ventilazione a pressione positiva/PEEP e aumento del tono dello sfintere di Oddi indotto dagli oppioidi.

La colonizzazione batterica (E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas) peggiora il quadro in modo secondario. Il processo può progredire da un’infiammazione non complicata a fasi suppurative, gangrenose e perforative; la frequenza della gangrena nelle serie è del 45-63%, la perforazione del 10-15%, significativamente superiore rispetto alla forma calcolosa.

Nella letteratura classica sulle terapie intensive (review di Barie e Eachempati) i fattori di rischio definiti con soglie numeriche sono i seguenti: degenza in terapia intensiva superiore a 6 giorni, intervento chirurgico recente (in particolare interventi cardiovascolari con clampaggio aortico), ipotensione, applicazione di PEEP superiore a 10 cmH2O, trasfusione di più di 6 unità di sangue, impossibilità di utilizzare il tratto gastrointestinale per l'alimentazione e immunosoppressione. La presenza di più di questi fattori in un paziente dovrebbe abbassare la soglia di sospetto.

Nei fenotipi adulti al di fuori del paziente critico, invece, emergono eziologie vascolari e infiammatorie: lupus eritematoso sistemico (a causa di vasculite della parete cistica, può essere anche il primo segno della malattia), poliarterite nodosa, microangiopatia trombotica correlata a sindrome antifosfolipidica e linfoistiocitosi emofagocitica (HLH) sono state riportate a livello di caso. In questo gruppo, il controllo della fonte da solo non è sufficiente; il trattamento immunosoppressivo della malattia sottostante può essere determinante.

Quadro clinico: nel paziente cosciente possono manifestarsi dolore al quadrante superiore destro, febbre, nausea-vomito e segno di Murphy. Nel paziente sedato/intubato il quadro è attenuato; un unico indizio può essere la febbre inspiegabile, sepsi, leucocitosi, smorfia alla palpazione dell’addome, colestasi inspiegabile (aumento di ALP e bilirubina diretta) o intolleranza all’alimentazione enterale.

Nel paziente sedato il segno di Murphy non può essere valutato in modo affidabile. Criteri diagnostici (TG18):

A. segni di infiammazione locale (segno di Murphy; massa, dolore o sensibilità nel quadrante superiore destro), B. segni di infiammazione sistemica (febbre, aumento della PCR, leucocitosi), C. reperto caratteristico all'imaging per colecistite acuta. La presenza di un elemento rispettivamente in A e B è considerata diagnosi sospetta, mentre A+B+C è considerata diagnosi definitiva.

Grading della gravità: Criteri di grado II: leucociti >18.000/mm³, massa sensibile palpabile nel quadrante superiore destro, durata dei sintomi >72 ore o marcata infiammazione locale (colecistite gangrenosa, ascesso pericolecistico, ascesso epatico, peritonite biliare, colecistite enfisematosa); Grado III indica disfunzione d'organo (ipotensione che richiede vasopressore/inotropi, alterazioni dello stato di coscienza, PaO2/FiO2 <300, oliguria o creatinina >2,0 mg/dL, INR >1,5, piastrine <100.000/mm³).

Prestazioni diagnostiche dell'imaging: l'ecografia è il primo passo; la specificità è del 89-97%, ma la sensibilità è riportata in un intervallo molto ampio, dal 20 al 100%, a seconda delle serie. In assenza di calcoli, la diagnosi si basa sul punteggio dei criteri ecografici: i criteri maggiori sono spessore della parete ≥3,5 mm, liquido pericolecistico, gas intramurale e mucosa desquamata; i criteri minori sono distensione della colecisti (lungo asse >8 cm o asse corto >5 cm) e fango intraluminale.

Per la diagnosi sono richiesti due criteri maggiori o un criterio maggiore con due criteri minori. Nella scintigrafia epatobiliare (HIDA) la sensibilità varia tra il 38 e il 100%, la specificità tra il 78 e il 100%; la diagnosi consiste nel non visualizzare la colecisti dopo l'iniezione del radiofarmaco.

Con il potenziamento con morfina, la specificità aumenta fino al 100%, mentre la sensibilità scende al 38-67%; in un protocollo in cui l'acquisizione viene prolungata a 6 ore, la specificità risulta del 95% e la sensibilità del 38%. Un tempo di esecuzione di almeno un'ora non è spesso sicuro nei pazienti critici.

La sensibilità della TC è stata riportata tra il 22% e il 100% e non fornisce un vantaggio significativo rispetto all'ecografia; in uno studio comparativo generale sulla colecistite acuta, la sensibilità dell'ecografia era dell'83%, mentre quella della TC rimaneva al 39%, con specificità simili (95% contro 93%). Il vero valore della TC è quello di escludere patologie alternative e mostrare gas/perforazione.

L'ecografia con contrasto (CEUS) è specifica per la gangrena poiché mostra in tempo reale la perfusione della parete: è stata riportata una sensibilità del 66,7% e una specificità del 100% nella rilevazione dei difetti di perfusione e facilita il riconoscimento della perforazione. La risonanza magnetica nella colecistite acuta ha una sensibilità di circa l'85% e una specificità dell'81%; non esistono studi specifici per la forma acalculeosa.

Avviso critico: mentre anomalie di imaging della cistifellea vengono rilevate nel 47-85% dei pazienti in terapia intensiva asintomatici, solo circa il 5% sviluppa colecistite acalculosa che richiede intervento; al contrario, nel 39-58% di quelli con esame iniziale negativo si manifesta un reperto diagnostico entro una settimana. Pertanto, l'imaging da solo non conferma né esclude la diagnosi.

La scintigrafia ha una trappola specifica per questa malattia: il digiuno prolungato e la nutrizione parenterale totale, che predispondono alla colecistite acalcolica, producono essi stessi una scintigrafia falso-positiva. Dopo un digiuno superiore alle ventiquattro ore, la cistifellea riassorbe l'acqua dalla bile, il contenuto si concentra e il radiomarcante viene impedito di entrare nella cistifellea; di conseguenza, la cistifellea non viene visualizzata e il quadro imita la colecistite acuta.

Questa falsità positiva è stata misurata: in uno studio su 17 pazienti critici che avevano ricevuto nutrizione parenterale da almeno cinque giorni o erano stati messi a digiuno, la positività falso-positiva del tecnezio-99m DISIDA è stata del 22% nel gruppo di nutrizione parenterale (2 su 9 pazienti), e del 25% nel gruppo a digiuno (2 su 8 pazienti), e gli autori hanno concluso che il valore principale della scintigrafia risiede nell'escludere la diagnosi. In un paziente che è stato digiuno per più di ventiquattro ore o che è stato alimentato per via parenterale, la cistifellea viene svuotata somministrando prima dell’esame sincalide (un analogo della colecistochinina) alla dose di 0,02 microgrammi/kg mediante infusione della durata di un’ora, e il radiofarmaco viene iniettato almeno 30 minuti dopo il sincalide.

Tuttavia, esiste uno studio precedente che segnala che il pretrattamento con sincalide non corregge questa falsa positività; si è ipotizzato che la cinetica del flusso biliare alterata nell’alcolismo e nella nutrizione parenterale non possa essere ripristinata con il sincalide. La conclusione pratica è la seguente: in questo paziente, la visualizzazione della cistifellea esclude in gran parte la diagnosi, mentre la non visualizzazione da sola non è sufficiente per porre la diagnosi.

Se la visualizzazione non dà risultati e il trasferimento del paziente in radiologia o in sala operatoria non è sicuro, la laparoscopia diagnostica a letto del paziente è un'opzione che può essere eseguita in anestesia locale e sedazione endovenosa; nelle piccole serie effettuate in terapia intensiva, la patologia intra-addominale è stata rilevata correttamente e i casi di colecistite diagnosticati sono stati indirizzati o verso la colecistectomia o verso il drenaggio percutaneo della cistifellea. Microbiologia: la colonizzazione batterica nella forma acalculosa non è meno frequente rispetto alla forma calcolosa.

In una serie monocentrica di sette anni (2018-2024, 856 colecistectomie, 54 acalcolose ossia il 6,3%), la positività della coltura biliare è stata del 60,5% nel gruppo acalcoloso (23 su 38 pazienti da cui è stata prelevata la cultura) e del 66,2% nel gruppo calcoloso (249 su 376 pazienti), e la differenza è risultata insignificante (p=0,366). Nel gruppo acalcoloso, il 84,9% degli isolati è gram-negativo:

Escherichia coli 42,4%, Klebsiella 27,3% ed Enterobacter 9,1% si riproducono frequentemente; i gram-positivi sono più rari con il 15,1% (Enterococcus 6,1%, Staphylococcus aureus 3%). Il profilo di resistenza riguarda direttamente la scelta empirica: nella stessa serie, il 61,1% degli isolati di S. aureus era resistente alla meticillina, il 3,7% dei gram-negativi produceva beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) e il 7,8% produceva carbapenemasi (CPE), la resistenza alle cefalosporine è stata misurata circa al 35%.

In questa serie, la mortalità ospedaliera nella forma acalculosa è stata del 18,5%, mentre nella forma calcolosa del 3,6% (p<0,001), la perforazione è stata rispettivamente del 33,3% contro il 19,3%; questi numeri si collocano tra il 30% delle serie di pazienti critici e il 2,5% della serie nazionale giapponese, e mostrano quanto la mortalità dipenda dalla selezione della coorte.

Considerazioni principali

• Colecistite acuta con calcoli — si distingue dalla presenza di calcoli/ calcoli impattati nella cistifellea; l’algoritmo terapeutico differisce dalla forma acalculosa (il rischio di recidiva della malattia dei calcoli rende la necessità di colecistectomia intervalle significativamente più alta).
• Colangite acuta / coledocolitiasi — colestasi evidente, triade di Charcot (febbre + ittero + dolore al quadrante superiore destro) e dilatazione del coledoco; il controllo della fonte non è il drenaggio della cistifellea ma la decompressione biliare tramite ERCP.
• Colecistite gangrenosa / enfisematosa — discontinuità della parete della cistifellea, gas intramurale o intraluminale, ascesso pericolecistico; il segno di Murphy può scomparire per denervazione della parete (falso miglioramento) — diagnosi differenziale critica che richiede intervento chirurgico urgente
• Cause non infiammatorie dell’ispessimento della parete della cistifellea — ipoalbuminemia, insufficienza cardiaca destra/iposensione venosa sistemica, cirrosi e ipertensione portale, ascite, epatite acuta, insufficienza renale; lo spessore della parete >3 mm può comparire anche in queste condizioni ed è un segno non specifico; la diagnosi non dovrebbe basarsi solo sullo spessore della parete
• Colelitiasi/pseudolitiasi biliare correlata alla ceftriaxone/fango — il farmaco si complessa con il calcio e simula un calcolo all'ecografia; si verifica nel 25% dei bambini, generalmente asintomatica e regredisce alla sospensione del farmaco (circa 2-3 settimane) — va considerata per evitare colecistectomie inutili
• Altri focolai di sepsi in paziente in terapia intensiva — polmonite associata al ventilatore, infezione da catetere centrale/circolazione sanguigna, ascesso intra-addominale, colite da Clostridioides difficile, sinusite; attribuire solo alla cistifellea febbre e leucocitosi è un errore frequente
• Ischemia mesenterica — dolore sproporzionato rispetto all’esame obiettivo, elevazione della lattato, storia di fibrillazione atriale/basso gettito; può accompagnare i reperti della cistifellea ed è uno dei più pericolosi mimici
• Epatite ischemica (fegato da shock) — aumento improvviso delle transaminasi a livelli di migliaia e relazione temporale con episodi di ipotensione; il pattern predominante è citolitico, non colestatico
• Pancreatite acuta — dolore epigastrico che si irradia alla schiena, aumento di lipasi/amilasi; può accompagnarsi a colecistite acalculosa
• Perforazione dell’ulcera peptica — peritonite diffusa a insorgenza improvvisa e aria libera; si distingue con radiografia diretta/CT in piedi
• Ascesso epatico o raccolta sottoepatica/peri-epatica — raccolta localizzata alla TC con contrasto; l’obiettivo del drenaggio è diverso dalla cisti
• Carcinoma della cistifellea — ispessimento focale/asimmetrico e irregolare della parete, massa, invasione del fegato vicino; nei pazienti anziani deve essere distinto dall’ispessimento infiammatorio
• Colangiopatia da HIV/AIDS — cambiamenti simili a stenosi papillare e colangite sclerosante in immunosoppressione avanzata; ALP molto elevata, MRCP/ERCP diagnostici
• Polmonite del lobo inferiore destro o versamento pleurico — può imitare la sensibilità al quadrante superiore destro da origine extra-addominale; differenziabile con radiografia del torace/ecografia
• Colecistite acalcolica associata a lupus eritematoso sistemico — vasculite della parete cistica determina il quadro e può essere il primo segno della malattia; interessamento di altri organi, sierosite, citopenia e positività degli autoanticorpi accompagnano. Differenziarla è vitale perché il trattamento non è il controllo della fonte ma corticosteroidi e immunosoppressori; i casi sono migliorati senza chirurgia con steroidi e azatioprina
• L'istocitosi emofagocitica linfocitaria (HLH) — si manifesta con febbre resistente, citopenie, ferritina molto alta, ipertrigliceridemia e splenomegalia; la colecistite acalcolosa emerge come parte del quadro e l'intervento rivolto alla cistifellea da solo non salva il paziente
• Coinvolgimento della cistifellea associato a poliarterite nodosa e sindrome antifosfolipidica — la vasculite dei vasi di medio calibro o la microangiopatia trombotica portano l'ischemia alla parete della cistifellea; il coinvolgimento multisistemico e l'anamnesi di trombosi sono indizi
• Torsione della cistifellea (volvolo) — cistifellea congenitamente sospesa ('fluttuante'), ruota intorno all'asse del dotto cistico e dell'arteria; si osserva tipicamente nelle donne magre tra i 60 e gli 80 anni con cifoscoliosi e senza calcoli, perciò può essere confusa con la colecistite acalcolosa. I reperti distintivi sono la chiara distensione della cistifellea e la posizione bassa/orizzontale, il segno del becco o del vortice nel peduncolo cistico e la mancata opacizzazione della parete; poiché il flusso venoso e successivamente arterioso è compromesso, progredisce rapidamente verso la necrosi e il trattamento è la colecistectomia d'urgenza, il drenaggio non è sufficiente
• Colecistite ischemica dopo chemoembolizzazione transarteriosa (TAE) o embolizzazione dell'arteria epatica — la fuoriuscita di particelle embolizzanti nell'arteria cistica provoca ischemia della cistifellea e genera un quadro di colecistite acalculosa. La caratteristica distintiva è la relazione temporale: la nuova ispessimento della parete fino a 12 mm alla tomografia computerizzata compare nella maggior parte dei casi entro le prime 24 ore dopo la procedura. La frequenza scende dal 4,9-10% nell'embolizzazione lobare allo 0,3% nella tecnica superselettiva; il decorso è per lo più autolimitante e si risolve con trattamento conservativo, pertanto in questo paziente potrebbe esserci stato un errore nella decisione di drenaggio o chirurgia reflex.
• L'epatite virale acuta, in particolare infezione da epatite A e virus di Epstein-Barr — distingue un'elevazione predominante delle transaminasi, linfocitosi atipica e positività sierologica; la parete del sacco può ispessirsi significativamente, ma il quadro regredisce con terapie antivirali o di supporto e non è necessaria la colecistectomia
• Enterocolite neutropenica (tifitide) — causa febbre, dolore al quadrante inferiore/superiore destro e ispessimento della parete intestinale in un paziente neutropenico in chemioterapia; la tomografia mostra un ispessimento della parete del ceco e dell'ileo terminale e si separa dal sacco, e il trattamento è antibiotico a largo spettro con supporto, non chirurgia

Perché è importante?

Perché l'imaging da solo non è sufficiente: la TG18 posiziona l'imaging come criterio C per la diagnosi; l'ecografia è la prima scelta grazie alla possibilità di eseguirla al letto del paziente, all'elevata specificità (89-97%) e al fatto che non comporta radiazioni (una revisione del Curr Opin Crit Care 2026 distingue anch'essa ecografia e TC come primo livello, riservando la scintigrafia ai casi incerti). Tuttavia, la sensibilità riportata varia dal 20% al 100% e, nonostante la riscontrabilità della colecisti nel 47-85% dei pazienti asintomatici in terapia intensiva, solo circa il 5% sviluppa una patologia che richiede intervento, il che indica che basarsi su un unico esame per porre la diagnosi o per escluderla è errato; il fatto che il 39-58% dei pazienti con primo esame negativo sviluppi reperti entro una settimana obbliga a ripetere l'imaging se persiste il sospetto.

Perché gli antibiotici da soli non sono sufficienti: la penetrazione degli antibiotici nella cistifellea ischemica, tesa e non svuotata è insufficiente; il fattore determinante del trattamento è il controllo della fonte (drenaggio o colecistectomia). Nella sepsi/allo shock settico, la Surviving Sepsis Campaign 2021 raccomanda idealmente di somministrare l'antimicrobico entro la prima ora in presenza di shock; il controllo della fonte deve essere eseguito appena possibile, sia dal punto di vista medico che logistico, come indicato in una Good Practice Statement (studi piccoli suggeriscono che eseguirlo entro 6-12 ore possa essere vantaggioso). [numeric values preserved:

1] Schema di flusso TG18:

Per la Grade I, se l'indice di comorbidità di Charlson (CCI) ≤5 e ASA-PS ≤2, è raccomandata la colecistectomia laparoscopica precoce. Per la Grade II, in pazienti che soddisfano gli stessi criteri, è indicata la colecistectomia laparoscopica precoce con un chirurgo esperto; altrimenti si applicano trattamento medico e/o drenaggio seguito da chirurgia differita.

Per la Grade III, la differenza principale tra TG18 e TG13 è che, se la disfunzione d'organo è reversibile, non ci sono fattori predittivi negativi e CCI ≤3 con ASA-PS ≤2, è consentita la colecistectomia laparoscopica precoce in un centro avanzato; nei pazienti che non soddisfano questi criteri, è raccomandato drenaggio biliare urgente/precoce e, una volta stabilizzato il quadro clinico, colecistectomia differita. Le linee guida divergono su tre direzioni riguardo al drenaggio e conoscere questa separazione è determinante al letto del paziente. (1) TG18, se i criteri non sono soddisfatti in un paziente di Grado III, anticipa il drenaggio biliare d'urgenza/precoce e, in pratica, pone la colecistostomia percutanea al primo posto. (2) L'aggiornamento WSES 2020, invece, è nella direzione opposta: la Dichiarazione 6.3 afferma che in un paziente ad alto rischio la colecistectomia laparoscopica d'urgenza è superiore al drenaggio della cisti tramite via transepatica percutanea (PTGBD), e lo attribuisce a un livello elevato di evidenza con raccomandazione forte; la linea guida indica chiaramente che il ruolo del drenaggio si è ridotto rispetto alla versione 2016 e lascia il drenaggio solo a pazienti che rifiutano la chirurgia o non sono idonei a nessun intervento (evidenza media, raccomandazione debole). (3) Le linee guida ESGE 2022 sulla ecografia endoscopica terapeutica suggeriscono una terza via: nei pazienti ad alto rischio chirurgico, se entrambe le tecniche sono disponibili, preferire il drenaggio della colecisti sotto guida ecografica endoscopica (EUS-GBD) rispetto al drenaggio percutaneo, con raccomandazione forte e alta qualità delle prove, a motivo del minore tasso di eventi avversi e di reinterventi.

Il conflitto tra queste tre linee guida non è così marcato come sembra, perché il contesto da cui partono è la popolazione di pazienti: la WSES 2020 limita chiaramente il proprio ambito alla colecistite acuta con calcoli e esclude la forma acalculosa; il CHOCOLATE su cui si basa ha incluso pazienti con calcoli. Gli studi su cui si basa la raccomandazione ESGE sono anch'essi prevalentemente su pazienti con calcoli.

Pertanto, nessuna linea guida parla direttamente della colecistite acalculosa; i dati più vicini derivano dalla malattia con calcoli e la loro trasferibilità è limitata per i motivi spiegati di seguito. L'EUS-GBD presenta un problema specifico nella forma acalculosa: lo stent metallico a confronto luminale (LAMS) crea una fistola cistogastroenterica permanente; se il paziente supera la malattia critica e diventa idoneo per un intervento chirurgico, bisogna chiudere questa fistola, e quindi la colecistectomia intervallica diventa tecnicamente difficile, con una parte dei casi che si conclude con conversione a intervento aperto o con colecistectomia subtotale.

Nella colecistite acalcolosa, il timore prevalente è maggiore rispetto a quella con calcoli, poiché ci si aspetta che la maggior parte dei pazienti superi la malattia critica sottostante. L'aggiornamento sulle pratiche cliniche AGA 2023 (Clin Gastroenterol Hepatol), quarta guida vocale, suggerisce il drenaggio della cisti sotto guida EUS in tre situazioni: per svuotare la cisti in un paziente con colecistite acuta a rischio chirurgico elevato, per rimuovere il catetere di colecistostomia percutanea in un paziente non idoneo alla colecistectomia e nelle ostruzioni biliari maligne non responsivi ad altri metodi.

Lo stesso aggiornamento definisce chiaramente anche i limiti: il drenaggio sotto guida EUS non è raccomandato in caso di perforazione della cisti, peritonite biliare, grande quantità di ascite o coagulopatia significativa; l'intolleranza all'anestesia esclude qualsiasi forma di drenaggio endoscopico e la procedura deve essere eseguita da un team con esperienza avanzata in endosonografia terapeutica. Nel confronto delle tre tecniche, la recidiva di colecistite è più bassa con il drenaggio sotto guida EUS, mentre la mortalità è leggermente più bassa con il drenaggio transpapillare endoscopico e quello percutaneo.

Questo è importante a causa dell'alta frequenza di perforazione nella colecistite acalcolosa: nel paziente sospettato di gangrena-perforazione, l'opzione endoscopica viene già esclusa. Il drenaggio cistico transpapillare endoscopico (ETGBD) è la terza opzione e meno utilizzata; il catetere viene posizionato nella cistifellea attraverso il dotto cistico per via della papilla.

In una meta-analisi che ha raccolto ventuno studi e 1.307 pazienti, il successo tecnico è stato dell'82,62%, il successo clinico del 94,87% e gli eventi avversi totali dell'8,83%; la pancreatite si è verificata nell'1,98%, l'emorragia nell'1,03%, la perforazione nello 0,78%, la migrazione dello stent nell'1,3% e la colecistite ricorrente nell'1,48%. Il principale limite è il successo tecnico inferiore rispetto alle altre due metodiche e il requisito di competenze avanzate in endoscopia.

Tuttavia, presenta due vantaggi concreti nella colecistite acalcolosa: non lascia cateteri esterni e non crea fistole colecisto-enteriche, quindi l'anatomia della cistifellea viene preservata e la colecistectomia non diventa più difficile quando il paziente esce dalla malattia critica. Inoltre può essere preferibile nei pazienti con ascite; in presenza di ascite, il rischio di perdita biliare lungo il percorso percutaneo è elevato e non si forma un tratto maturo.

Il vuoto di prove nei dettagli dell'applicazione del drenaggio è stato accettato a livello di linee guida: il consenso Delphi internazionale E-AHPBA/ANS/WSES è riuscito a raggiungere un accordo solo su sei punti — se l'indicazione è chiara non è necessario attendere 48 ore (91,4% di consenso), non c'è indicazione per la colecistostomia percutanea in pazienti di grado I (72,4%), nei pazienti di grado II idonei alla chirurgia l'opzione primaria è l'intervento chirurgico (91,4%), la via transepatica è preferita rispetto alla via transperitoneale (83,4%), la colangiografia deve essere eseguita prima della rimozione del catetere (81,5%) e l'intervento preferito dopo la colecistostomia è la colecistectomia laparoscopica (96,3%). La durata del catetere e il timing della colecistectomia intervallata non hanno raggiunto il consenso; nessun punto specifico per la colecistite acalcolosa ha ottenuto consenso.

Esiste una discrepanza tra la voce che propone la via transepatica (%83,4) e i dati misurati, e conoscerla potrebbe cambiare la scelta della via. Nella meta-analisi che ha combinato quattro studi e 684 pazienti (transepatica 367, transperitoneale 317) il rischio totale di sanguinamento è basso, al 4,1%, ma è significativamente più alto nella via transepatica rispetto alla via transperitoneale (6,3% contro 1,6%; odds ratio 4,02).

Non ci sono differenze tra le due vie per quanto riguarda dolore, perdita biliare, problemi legati al catetere, infezione della ferita e formazione di ascesso. Gli autori riferiscono che le differenze tecniche tra gli studi sono fattori confondenti e concludono che entrambe le vie possono essere applicate in sicurezza.

La lettura pratica è la seguente: il vantaggio della stabilità del catetere della via transepatica e del limitare la perdita di bile ha prevalso nel compromesso, ma nel paziente con coagulopatia o che assume farmaci antitrombotici la differenza emorragica mette in discussione questa scelta e la decisione sul percorso dovrebbe essere presa insieme alla radiologia interventistica specificamente per il paziente. Un punto critico — la trasferibilità delle prove: lo studio CHOCOLATE (BMJ 2018;363:k3965; 142 pazienti ad alto rischio con APACHE II ≥7) ha trovato che la colecistectomia laparoscopica era superiore al drenaggio con catetere percutaneo (complicazioni maggiori 12% vs 65%; reinterventi e recidiva della malattia biliare significativamente minori; degenza ospedaliera più breve; mortalità simile, 3% vs 9%).

DRAC 1 (Gut 2020, 80 pazienti) ha mostrato che nei pazienti ad altissimo rischio il drenaggio della cisti con guida EUS era superiore alla colecistostomia percutanea (eventi avversi a 1 anno 25,6% vs 77,5%; eventi avversi a 30 giorni 12,8% vs 47,5%; reinterventi 2,6% vs 30%). Tuttavia, entrambi gli studi hanno incluso pazienti con colecistite calcolosa.

La malattia da calcoli ricorrenti, principale causa di fallimento nel braccio drenaggio percutaneo, per definizione non è presente nella forma acalcolosa; pertanto, il trasferimento diretto dei risultati alla colecistite acalcolosa non è valido. I dati specifici della forma acalculosa suggeriscono il contrario: in 124 pazienti della serie (età media 71,9 anni) la colecistostomia percutanea ha fornito efficacia clinica dell'86,3% al 3° giorno e del 100% al 5° giorno come trattamento definitivo; il catetere è stato rimosso nel 99,2% dei pazienti (durata mediana 18 giorni, intervallo 5-116 giorni) e la recidiva dopo rimozione si è verificata solo nel 4,1%, tutte entro il primo anno; l'unico predittore indipendente di recidiva è stato l'indice di Charlson corretto per età ≥7.

Nella serie nazionale giapponese, gli schemi di flusso TG18 si sono rivelati utili per il Grado I e II, con risultati superiori per la colecistectomia laparoscopica. Risultato pratico: nei pazienti adatti alla chirurgia si continua a preferire la colecistectomia; nei casi acalculosicritica/alto rischio, la colecistostomia percutanea è spesso non solo un ponte, ma un trattamento definitivo.

Insegnamenti obsoleti/ingannevoli: (1) "La mortalità nella colecistite acalculosa è del 30-75%" — questo dato proviene da coorti intensive storiche e non include oggi il fenotipo geriatrico/ambulatoriale riconosciuto; nelle serie nazionali moderne la mortalità è del 2,5%. Il dato elevato si applica al vero fenotipo del paziente critico, non a tutti i pazienti. (2) "La colecistostomia è solo un ponte, tutti necessitano di colecistectomia a intervallo" — nella forma acalculosa la recidiva dopo rimozione è del 4,1%, quindi la colecistectomia a intervallo di routine non è necessaria; questo rappresenta una vera separazione dalla malattia litiasica. (3) Considerare lo ispessimento della parete della cistifellea come criterio diagnostico — è un reperto non specifico che si osserva anche in ipoalbuminemia, insufficienza cardiaca, cirrosi/ipertensione portale, ascite e insufficienza renale. (4) Affidarsi al segno di Murphy ecografico o clinico in pazienti sedati/intubati — non può essere valutato in questo gruppo perché richiede risposta del paziente.

Principio della durata degli antibiotici: la TG18 raccomanda come standard un periodo antimicrobico di 4-7 giorni dopo il drenaggio biliare, ma specifica che questa raccomandazione si basa su dati eterogenei e in gran parte sull'opinione di esperti. Lo studio STOP-IT (Sawyer et al., NEJM 2015, 518 pazienti) ha dimostrato che in infezioni intra-addominali complesse con adeguato controllo della fonte, un ciclo fisso di circa 4 giorni produce risultati equivalenti al trattamento prolungato fino alla normalizzazione dei segni clinici (esito combinato 21,8% contro 22,3%).

Dopo aver assicurato il controllo della fonte, sono essenziali la de-escalation precoce e cicli brevi; la TG18 sottolinea inoltre l'importanza di monitorare e aggiornare l'antibiogramma locale. Tre dettagli del TG18 vengono spesso trascurati: se è stata eseguita una colecistectomia per colecistite da lieve a moderata (Grado I-II), la terapia antimicrobica può essere interrotta entro 24 ore dall'intervento; l'aggiunta di un agente con attività anaerobica è particolarmente necessaria nei pazienti con una storia di anastomosi bilio-enterica; nei pazienti con coltura del sangue positiva per cocchi gram-positivi come Enterococcus o Streptococcus, il trattamento viene prolungato ad almeno due settimane a causa del rischio di endocardite infettiva.

Al contrario, nei pazienti con ascesso pericolecistico o perforazione della cistifellea, il trattamento viene continuato fino a quando il paziente non è afebbrile, il numero di leucociti è tornato alla normalità e i segni addominali sono scomparsi. La dose e la scelta dell'agente devono essere CONFERMATE dal protocollo istituzionale.

Complicanze critiche

• Colecistite gangrenosa (nelle serie %45-63) — discontinuità/irregolarità della parete della cistifellea, gas intramurale, ascesso o liquido pericolecistico; la diminuzione del dolore dovuta alla denervazione della parete può dare un ingannevole senso di “guarigione” — consulto chirurgico d’urgenza e colecistectomia; il drenaggio percutaneo è insufficiente in presenza di gangrena
• Perforazione della cistifellea e peritonite biliare (%10-15) — peritonite diffusa, liquido libero/aria libera, peggioramento improvviso e aumento del fabbisogno di vasopressori; laparotomia/laparoscopia d’urgenza e lavaggio addominale, il controllo della fonte non deve essere ritardato
• Colecistite enfisematosa — gas nella parete/lume della cistifellea (soprattutto nei pazienti diabetici, con agenti clostridiali e altri produttori di gas); riconosciuta con TC, considerata di grado II nella sezione di infiammazione locale evidente della TG18 — antibiotici ad ampio spettro anaerobico e chirurgia immediata
• Ascesso della cistifellea e ascesso pericolecistico/epatico — febbre e leucocitosi persistenti nonostante il drenaggio, lobulazione visibile all’imaging; necessario controllo della fonte separato con drenaggio percutaneo aggiuntivo o chirurgia
• Shock settico e disfunzione multiorgano — aumento del lattato e necessità di vasopressori, PaO2/FiO2 <300, oliguria/creatinina >2,0 mg/dL, INR >1,5, piastrine <100.000/mm³ (criteri TG18 Grado III); priorità a rianimazione, terapia intensiva e controllo della fonte
• Complicazioni della colecistostomia percutanea (totale circa 4-15%) — la più comune è la dislocazione/migrazione del catetere (circa 5-9%); oltre a perdita di bile (principalmente durante la procedura o dopo la rimozione del catetere), sanguinamento (0-5%; lesione epatica lungo la via transepatica), pneumotorace, perforazione intestinale, risposta vaso-vagale e sepsi. Diagnosi: interruzione improvvisa del flusso di drenaggio, fuoriuscita di bile dal sito di ingresso, nuovo dolore/peritonite, calo dell’emoglobina. Gestione: conferma della posizione del catetere mediante imaging, evitare la rimozione precoce nel tratto non maturo e colangiografia prima della rimozione.
• Recidiva di colecistite dopo la rimozione della colecistostomia (nella forma acalcolica 4,1%; tutte entro il primo anno) — ricomparsa di febbre, dolore al quadrante superiore destro e colestasi; il rischio è più alto nei pazienti con indice di Charlson corretto per età ≥7 — nuovo drenaggio o colecistectomia se appropriato
• Pseudolitiasi biliare/fanghi associati a ceftriaxone (iatrogenica) — comparsa di nuovi "calcoli"/fanghi all’ecografia durante il trattamento; solitamente regredisce entro 2-3 settimane dopo la sospensione del farmaco — per evitare colecistectomie inutili o diagnosi errate, va indagata la storia farmacologica; raramente, se causa ostruzione biliare, è necessario un intervento endoscopico
• Problemi legati ad antibiotici ad ampio spettro — colite da Clostridioides difficile, selezione di ceppi resistenti e superinfezione fungina; ridotti con de-escalation precoce in base ai risultati colturali e con ciclo breve dopo controllo della fonte
• Le complicazioni del drenaggio della cisti sotto guida ecografica endoscopica (EUS-GBD) (iatrogeniche) — nelle serie con stent metallico a confronto di lume (LAMS), l'occlusione o lo spostamento dello stent sono stati segnalati in circa l'8%, la perforazione nel 7%, e la colangite/colecistite ricorrente nel 4%. La diagnosi richiede la ricomparsa di febbre, dolore e il controllo endoscopico/tomografico dello stent; la gestione consiste nel riposizionamento o nella sostituzione endoscopica dello stent. Inoltre, la fistola colecistoenterica creata dallo stent è permanente e, se il dotto cistico è irreversibilmente ostruito, si consiglia di mantenerla aperta con uno stent a pig-tail — ciò dovrebbe influenzare la scelta della tecnica se è probabile che il paziente diventi idoneo alla chirurgia in futuro.
• Ritardo nel controllo della fonte (iatrogeno/sistemico) — La Surviving Sepsis Campaign 2021 indica che il controllo della fonte dovrebbe essere eseguito non appena è medico e logisticamente fattibile come Buona Pratica; il rinvio del drenaggio a causa dell'attesa dell'accesso alla radiologia interventistica o alla sala operatoria è un errore correggibile. Per il riconoscimento si osserva la persistenza della necessità di vasopressori e del lattato nonostante gli antibiotici; la gestione istituzionale consiste nella definizione preventiva del drenaggio percutaneo al letto del paziente o della via chirurgica d'urgenza.
• Le complicazioni del drenaggio cistico transpapillare endoscopico (ETGBD) (iatrogeniche) — in 21 studi con un totale di 1.307 pazienti, la meta-analisi ha riportato un tasso complessivo di eventi avversi dell'8,83%; pancreatite 1,98%, sanguinamento 1,03%, perforazione 0,78%, migrazione dello stent 1,3%, ostruzione dello stent 0,39% e colecistite recidivante 1,48%. In una serie, la lesione del dotto cistico è stata evidenziata separatamente. Per la diagnosi, dopo la procedura si osservano dolore addominale e aumento di amilasi/lipasi con febbre ricorrente; la gestione consiste nel trattamento standard della pancreatite post-ERCP e, se necessario, nella sostituzione endoscopica dello stent.
• L'emorragia dipendente dalla scelta del percorso della colecistostomia percutanea (iatrogena) — nella meta-analisi di 684 pazienti, l'emorragia totale è del 4,1%, ma è stata trovata del 6,3% per via transepatica e dell'1,6% per via transperitoneale (odds ratio 4,02). La diagnosi si basa sulla diminuzione dell'emoglobina, sul contenuto sanguinolento proveniente dal sito di ingresso o dal catetere e sul deterioramento emodinamico; la gestione consiste nel correggere la coagulazione, ricercare il focolaio emorragico tramite imaging e, se necessario, procedere all'embolizzazione angiografica. Nei pazienti con coagulopatia o in terapia antitrombotica, la scelta del percorso deve essere fatta tenendo conto di questa differenza.
• Batteriemia da enterococco o streptococco e rischio associato di endocardite infettiva — in caso di crescita di cocchi Gram-positivi nella coltura del sangue, le linee guida TG18 raccomandano di prolungare il trattamento ad almeno due settimane; questa è una vera eccezione al principio del ciclo breve dopo il controllo della fonte. Per la diagnosi, è necessario ripetere la coltura del sangue e, in caso di nuovo soffio, eventi embolici o febbre persistente, eseguire un'ecocardiografia
• La mancanza di efficacia dell'antibiotico empirico contro il patogeno resistente (iatrogena) — nelle serie di colecistiti acalcolosiche la maggior parte degli isolati biliari è Gram-negativa e la resistenza alle cefalosporine è stata misurata circa al 35%; il 3,7% dei Gram-negativi è ESBL, il 7,8% produce carbapenemasi, il 61,1% degli isolati di S. aureus sono resistenti alla meticillina. Per il riconoscimento si osservano febbre e lattato che non migliorano entro 48-72 ore nonostante il controllo della fonte; la gestione consiste nel modificare l'approccio in base ai risultati delle colture di bile e sangue e nel basarsi sull'antibiogramma locale (la scelta dell'agente deve essere CONFERMATA dal protocollo istituzionale)

Considerazioni speciali

• Pediatri — nell'età infantile il 50-70% della colecistite acuta è acalcolosa (al contrario del 5-10% negli adulti) e l'eziologia è in gran parte infettiva: circa la metà dei casi segnalati è virale (in particolare virus Epstein-Barr e epatite A; inoltre CMV, dengue), tra gli agenti batterici Salmonella typhi, Brucella melitensis, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Leptospira e Mycoplasma pneumoniae; tra gli agenti parassitari Plasmodium e Ascaris lumbricoides. La prognosi della colecistite acalcolosa virale è buona e il trattamento è quasi sempre conservativo (liquidi, analgesia, supporto); la chirurgia è riservata alla presenza di complicanze come vasculite, infezione batterica sistemica o perforazione/necrosi. La malattia di Kawasaki e il lupus possono anch'essi indurre il quadro clinico. Poiché in Turchia continuano a registrarsi casi di tifo e brucellosi, in un bambino con febbre + colestasi + ispessimento della cistifellea senza calcoli, questi agenti devono essere esclusi (in un caso segnalato dalla Turchia, una colecistite acalcolosa dovuta a Salmonella Typhi è migliorata con due settimane di ceftriaxone endovenoso)
• HIV/AIDS avanzato e immunosoppressione — man mano che il numero di cellule CD4 diminuisce (in particolare <200/mm³), il rischio aumenta notevolmente; gli agenti principali sono citomegalovirus e Cryptosporidium parvum, oltre a microsporidi, complesso Mycobacterium avium e funghi. La colangiopatia associata all’AIDS (stenosi papillare, cambiamenti simili alla colangite sclerosante) provoca un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina ed è da indagare con MRCP/ERCP; oltre alla terapia mirata all’agente patogeno, l’inizio/ottimizzazione della terapia antiretrovirale è determinante. Nei pazienti oncologici/trasplantati, la risposta febbrile può essere attenuata, quindi la soglia deve essere fissata ancora più bassa.
• Geriatri e comorbidità elevate — nelle serie in cui la colecistite acalcolosa è gestita senza chirurgia, l'età media è superiore a 70 anni; aterosclerosi, diabete e insufficienza cardiaca costituiscono fattori di rischio indipendenti. Il carico di comorbidità determina direttamente la decisione terapeutica: nello schema di flusso TG18, per la colecistectomia laparoscopica precoce nel Grade I-II è richiesto CCI ≤5 e ASA-PS ≤2, nel Grade III CCI ≤3 e ASA-PS ≤2; nei pazienti che non soddisfano questi criteri, viene preferito il drenaggio. Nei pazienti con indice di Charlson corretto per età ≥7, il rischio di recidiva dopo il posizionamento del catetere è più elevato (unico predittore indipendente).
• COVID-19 e malattia virale critica grave — nello studio prospettico globale ChoCO-W (2893 pazienti, 42 paesi) la frequenza di colecistite gangrenosa nei pazienti con colecistite acuta positiva al COVID-19 è raddoppiata (40,7% contro 22,3%), la mortalità era del 13,4% contro 1,7%; come meccanismo sono stati suggeriti il coinvolgimento diretto delle vie biliari attraverso ACE2, uno stato protrombotico e ischemia della parete dovuta a trombosi dei piccoli vasi con risposta citochinica. Nei casi insorti dopo ventilazione prolungata in terapia intensiva, la mortalità (36,8%) è significativamente più alta rispetto ai casi fuori dalla terapia intensiva (13,8%) — in questo gruppo la soglia per il drenaggio dovrebbe essere mantenuta bassa.
• Gravidanza — la colecistite acalcolosa in gravidanza è rara e i dati sono a livello di casi; in generale, la colecistite acuta in gravidanza può essere trattata con colecistectomia laparoscopica precoce in tutti i trimestri ed è stata associata a minori complicazioni madre-feto rispetto alla gestione ritardata. La colecistostomia percutanea è riportata solo come ponte temporaneo in alcuni casi in pazienti non idonei alla chirurgia; la sua sicurezza non è stata esaminata in dettaglio e può complicare un intervento chirurgico successivo. Per l'imaging è preferita l'ecografia, mentre la TC è limitata a causa delle radiazioni.
• TPN prolungata, digiuno prolungato e ustioni/trauma maggiore — poiché la perdita dello stimolo della colecistochinina è al centro della patogenesi, la nutrizione enterale precoce possibile ripristina la contrazione della cistifellea e la riduzione della durata del TPN fa parte della strategia preventiva. In pazienti con ustioni, trauma maggiore e grandi interventi chirurgici, la frequenza può arrivare fino al 5%; in questo gruppo, in caso di sepsi inspiegabile, la cistifellea dovrebbe essere visualizzata precocemente
• Insufficienza renale — creatinina >2,0 mg/dL o oliguria è considerata di grado III TG18 (disfunzione d’organo) e cambia direttamente la decisione chirurgica/drenaggio; inoltre, malattia renale e ipoalbuminemia concomitante possono ispessire la parete della cistifellea senza infiammazione, aumentando la falsità positiva nell’imaging. Le dosi di antibiotici devono essere adattate alla funzione renale (DEVONO ESSERE VERIFICATE secondo il protocollo istituzionale)
• Insufficienza epatica/cirrosi — INR >1,5 è un criterio di Grado III secondo TG18; la cirrosi può portare a una falsa diagnosi positiva ispessendo in modo non specifico la parete della cisti da ipertensione portale e ascite. La coagulopatia aumenta il rischio di sanguinamento della colecistostomia transepatica; la correzione della coagulazione prima della procedura e la scelta del percorso devono essere pianificate insieme alla radiologia interventistica.
• Chirurgia cardiovascolare, bassa gittata cardiaca e supporto alla circolazione meccanica — la colecistite acalculosa dopo chirurgia cardiovascolare con clamp aortico è una complicanza rara ma devastante e nelle serie la bassa gittata cardiaca è stata riscontrata in metà dei casi; è stata riportata anche in pazienti con dispositivo di supporto ventricolare sinistro (LVAD). Poiché il meccanismo è l'ipoperfusione splancnica e l'aterosclerosi viscerale, la correzione del quadro richiede un intervento non solo sulla cistifellea ma anche sulla gittata. In questi pazienti l'obbligo di anticoagulazione aumenta il rischio di sanguinamento della colecistostomia transepatica e modifica la decisione sul percorso/tempo dell'intervento
• I casi che si manifestano sullo sfondo di malattie autoimmuni — nella vasculite della parete della cistifellea dovuta a lupus eritematoso sistemico e nell'istocitosi linfofagocitica emofagocitica, la logica del trattamento si inverte: non il controllo della fonte, ma la terapia con corticosteroidi e immunosoppressori (es. azatioprina) corregge la malattia e i casi sono guariti senza chirurgia. Pertanto, nei pazienti giovani o non critici con colecistite senza calcoli, non si dovrebbe procedere direttamente alla colecistectomia senza prima valutare autoanticorpi, citopenie e ferritina.
• Malignità ematologiche e neutropenia — nei pazienti sottoposti a chemioterapia, la febbre e i reperti nel quadrante superiore destro possono essere confusi con enterocolite neutropenica (tifliti); poiché nella neutropenia la risposta infiammatoria è ridotta, la leucocitosi non è un criterio diagnostico affidabile e i criteri di infiammazione sistemica di TG18 possono risultare ingannevolmente soddisfatti. La trombocitopenia può richiedere supporto trasfusionale prima di interventi percutanei.
• Il paziente che riceve trattamento intraarterioso a causa di un tumore epatico — in pazienti sottoposti a chemoembolizzazione transarteriosa (TACE) per carcinoma epatocellulare o embolizzazione dell'arteria epatica, la fuoriuscita del materiale embolizzante nell'arteria cistica provoca colecistite ischemica acalcolica. La frequenza riportata dipende dalla selettività della procedura: nelle embolizzazioni lobari è del 4,9-10%, nella tecnica superselettiva è dello 0,3%, e in una serie, dopo l’embolizzazione semplice, nel 16% dei pazienti la tomografia ha mostrato contrasto nella parete della cistifellea, tuttavia nessuno ha richiesto interventi. In questo gruppo, lo ispessimento della parete che emerge il primo giorno dopo la procedura si limita per lo più da sé e viene trattato in modo conservativo; il drenaggio viene riservato solo ai pazienti che non rispondono al trattamento conservativo.
• Paziente con ascite, coagulopatia o in trattamento anti-trombotico — il metodo di drenaggio cambia di conseguenza. Ascite di grande volume e coagulopatia evidente sono situazioni in cui l'AGA 2023 aggiornata non raccomanda il drenaggio della cisti guidato da EUS; la via percutanea nell'ascite è problematica perché il rischio di perdita biliare è elevato e non si forma un tratto maturo, pertanto il drenaggio endoscopico transpapillare è considerato più adatto in questo paziente. Nel paziente che assume anti-trombotici o ha una coagulopatia, la via transepatica ha una probabilità di sanguinamento quattro volte superiore rispetto alla via transperitoneale (6,3% contro 1,6%), il che fa riconsiderare la scelta della via. Se c'è perforazione della cisti o peritonite biliare, tutte le opzioni endoscopiche sono escluse e si passa alla chirurgia.
• Paziente oncologico in trattamento con chemioterapia e immunoterapia — poiché la risposta infiammatoria è attenuata nella neutropenia, leucocitosi e febbre potrebbero non soddisfare i criteri di infiammazione sistemica secondo TG18 e il quadro potrebbe confondersi con enterocolite neutropenica. Nei pazienti trattati con inibitori dei checkpoint immunitari (ad es. pembrolizumab, nivolumab) sono stati riportati casi di colecistite acalculosa comparsi mesi dopo la terapia; i dati sono a livello di caso clinico e non esiste uno standard terapeutico separato, ma deve essere valutata e gestita come altre reazioni avverse correlate all'immunità, insieme al team oncologico.

Piano di follow-up

La risposta attesa dopo il drenaggio è concreta: nella colecistostomia percutanea in colecistite acalculosa, l'efficacia clinica è dell'86,3% al terzo giorno e del 100% al quinto giorno. Pertanto, se dopo 48-72 ore non vi è miglioramento di febbre, leucocitosi, lattato e indicatori di colestasi, non si dovrebbe adottare un approccio "wait-and-see"; bisogna indagare la posizione/dislocazione del catetere, perdita di bile, sviluppo di gangrena-perforazione, una seconda raccolta intra-addominale o un focolaio settico indipendente dalla sacca (polmonite associata a ventilatore, infezione del catetere, C. difficile).

Se la colestasi si intensifica o si manifesta la triade di Charcot, è necessario valutare una patologia coledocica associata e procedere con ERCP. [numeric values preserved: 3, 5]

Gestione del catetere: la rimozione prima della maturazione del tratto comporta rischio di perdita biliare; nelle serie acalcolosiche la durata mediana del soggiorno è di 18 giorni (intervallo 5-116 giorni) e non è stata dimostrata correlazione tra durata del soggiorno e risultato. Il consenso Delphi (81,5%) raccomanda la colangiografia prima della rimozione del catetere; in questo modo si valutano l'apertura del dotto cistico e la patologia residua.

Le fonti divergono sui tempi: la WSES 2020 suggerisce la colangiografia 2-3 settimane dopo la colecistostomia e, se l'albero biliare è aperto, la rimozione del catetere 4-6 settimane dopo il posizionamento, mentre nelle serie specifiche per la forma acalculosa il catetere è stato rimosso con successo nel 99,2% dei casi dopo una mediana di 18 giorni; il panel Delphi non ha raggiunto alcun accordo sulla durata del soggiorno. Nella pratica, la decisione sulla rimozione si basa non sul calendario, ma sui risultati della colangiografia e sulla maturazione del tratto.

Al paziente dimesso devono essere insegnati lavaggi giornalieri, registrazione del flusso e fissaggio sicuro del catetere. Avvertenze per il ritorno al paziente/assistente: febbre superiore a 38 °C o brividi, ripresa del dolore nel quadrante superiore destro, dislocazione del catetere o interruzione improvvisa del flusso, fuoriuscita di bile dal sito di ingresso, ittero, nausea-vomito e peggioramento delle condizioni generali — in presenza di questi sintomi bisogna recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Tempistica di controllo e periodo a lungo termine: la recidiva dopo l'intervento è del 4,1% e tutte le recidive si verificano entro il primo anno; pertanto, la finestra di monitoraggio dovrebbe essere di almeno 1 anno, con controlli più frequenti nei pazienti con indice di Charlson corretto per età ≥7. Una colecistectomia routinaria a intervalli non è necessaria nella maggior parte dei pazienti con forma acalculosa (a differenza della malattia calcolosa); la decisione viene presa insieme alla chirurgia, considerando le comorbidità del paziente e il rischio di recidiva.

Nei pazienti che non possono sottoporsi a colecistectomia e devono mantenere permanentemente il catetere, l'aggiornamento AGA 2023 definisce una via alternativa: il catetere percutaneo di colecistostomia può essere rimosso mediante drenaggio della cistifellea assistito da EUS. Questa opzione elimina l'impatto sulla qualità della vita e il rischio di dislocazione del catetere esterno, ma richiede esperienza avanzata in endosonografia terapeutica e, poiché la fistola risultante è permanente, dovrebbe essere considerata solo se il paziente non è realmente candidato alla colecistectomia.

Gli antibiotici vengono scalati in base ai risultati della coltura e mantenuti brevemente dopo il controllo della fonte (TG18: 4-7 giorni dopo il drenaggio; durata e agente devono essere VERIFICATI secondo il protocollo istituzionale).

Nei casi lievi-moderati sottoposti a colecistectomia, la TG18 indica che l'antimicrobico può essere interrotto entro 24 ore dall'intervento; tuttavia, nei pazienti con coltura del sangue positiva per Enterococcus o Streptococcus, il trattamento viene prolungato ad almeno due settimane per il rischio di endocardite. Se la causa sottostante è infettiva (Salmonella typhi, Brucella, EBV, CMV), deve essere completato il trattamento mirato al patogeno e, se necessario, il test HIV.

Nei pazienti che ricevono TPN prolungata, il passaggio più precoce possibile all'alimentazione enterale rappresenta l'intervento di protezione più concreto per prevenire recidive e nuovi casi ed è supportato da evidenze: in uno studio su 552 pazienti in terapia intensiva traumatologica con protocollo nutrizionale, l'incidenza di colecistite acalcolosa è scesa dal 3,5% (2015) allo zero% (2017) (p=0,023). La protezione farmacologica con analoghi della colecistochinina non è stata dimostrata: in uno studio randomizzato in doppio cieco su 15 adulti trattati con TPN a lungo termine, 50 nanogrammi/kg al giorno di colecistochinina-ottapeptide hanno completamente prevenuto il fango biliare (nessun fango in 7 pazienti nel gruppo di trattamento, presente in 5 dei 8 pazienti del gruppo placebo, p<0,02), tuttavia il fango rappresenta un endpoint intermedio; in uno studio randomizzato condotto su neonati trattati con TPN lo stesso agente non è riuscito a prevenire la formazione di calcoli biliari (p=0,51).

Pertanto, la protezione non si basa sul farmaco, ma sull'alimentazione enterale precoce. Nei pazienti che escono da una malattia critica, viene pianificata la riabilitazione per perdita muscolare, sequele da delirium e stato nutrizionale; tutta la pianificazione deve essere condotta in collaborazione con chirurgia e radiologia interventistica e validata tramite protocolli istituzionali.