Toxicidad simpaticomimética (cocaína / anfetamina / cannabinoide sintético)

Visión general

La toxicidad simpaticomimética es un toxidromo que surge por la sobreestimulación del sistema adrenérgico central y periférico. Los agentes causantes aumentan la liberación de catecolaminas (noradrenalina, dopamina, serotonina) desde las vesículas presinápticas, bloquean su recaptación o estimulan directamente el receptor adrenérgico; como resultado, las catecolaminas se acumulan en la hendidura sináptica y los receptores alfa y beta se estimulan durante un período prolongado.

Los agentes más frecuentes son cocaína, anfetamina y metanfetamina, MDMA ('éxtasis' o 'molly'), catinonas sintéticas ('sales de baño') y cannabinoides sintéticos (bonzai o 'spice'). El cuadro clásico incluye simultáneamente estimulación del sistema nervioso central (agitación, ansiedad, psicosis, alucinaciones, convulsiones), hiperactividad autónoma (hipertensión, taquicardia, hipertermia, diaforesis, midriasis, aumento de ruidos intestinales) e hiperactividad muscular.

El diagnóstico se basa principalmente en la clínica y la historia; debido a la sensibilidad y el momento limitado de la prueba de drogas en orina, una prueba negativa no excluye el toxidromo y una prueba positiva no confirma intoxicación aguda, por lo que el tratamiento se guía por el cuadro clínico y no por el resultado del test. El cuadro simpaticomimético se diferencia del toxidromo anticolinérgico mediante hallazgos cutáneos e intestinales: en el simpaticomimético la piel está sudorosa y húmeda, y los ruidos intestinales aumentan; en el anticolinérgico la piel está seca y enrojecida, y los ruidos intestinales disminuyen.

Los peligros específicos del agente muestran diferencias importantes. La cocaína causa tanto isquemia y infarto miocárdico (por la combinación de vasoespasmo coronario con efecto protrombótico y activador plaquetario), como actúa como bloqueador de canales de sodio provocando QRS ancho y arritmia ventricular, además de disección aórtica y hemorragia intracraneal con ictus isquémico.

La anfetamina y la metanfetamina provocan particularmente agitación intensa y prolongada, hipertermia, rabdomiólisis, daño renal agudo, convulsiones y hemorragia intracraneal. El MDMA lleva a toxicidad por serotonina, hipertermia y, particularmente, hiponatremia combinada con la secreción inapropiada de hormona antidiurética y excesiva ingesta de agua (con edema cerebral y convulsiones); en casos graves se han reportado coagulación intravascular diseminada (CID) y hepatotoxicidad fulminante.

Los cannabinoides sintéticos (bonzai) causan con mayor frecuencia que el cannabis tradicional agitación, convulsiones, daño renal agudo y cardiotoxicidad; se han reportado muertes cardíacas súbitas. La hipertermia y la rabdomiólisis son los determinantes más fuertes de un curso mortal; un aumento de la temperatura central por encima de 40°C predice deterioro clínico cercano y la mortalidad disminuye significativamente con un enfriamiento rápido temprano.

Aspectos a considerar

• En la toxicidad anticolinérgica, el paciente está rojo, seco y caliente; la piel y las mucosas permanecen secas, se observa retención urinaria y los ruidos intestinales disminuyen. En la toxicidad simpaticomimética, la piel está sudorosa y húmeda, los ruidos intestinales aumentan; este hallazgo cutáneo e intestinal es la característica más práctica para diferenciar los dos toxidromos.
• En el síndrome serotoninérgico, hay un antecedente de uso de fármacos serotoninérgicos y en la exploración se destaca la hiperactividad neuromuscular prominente en las extremidades inferiores con clonus e hiperreflexia. El MDMA, al tener efectos tanto simpaticomiméticos como serotoninérgicos, puede superponer ambos cuadros; el componente serotoninérgico debe considerarse en presencia de clonus e hiperreflexia.
• En el síndrome neuroléptico maligno existe un antecedente de uso de un antagonista dopaminérgico; el paciente muestra rigidez tipo "plomo-tubo" e hiporreflexia y el cuadro se establece de manera subaguda en días. La aparición repentina e hiperreflexia de la toxicidad simpaticomimética diferencia este cuadro.
• La tormenta tiroidea imita el cuadro simpaticomimético con taquicardia, hipertermia y agitación; sin embargo, el bocio, la oftalmopatía y niveles bajos de hormona estimulante de la tiroides con hormonas libres elevadas diferencian el diagnóstico.
• La sepsis y las infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) pueden confundirse por fiebre y alteraciones mentales; es necesaria la investigación del foco infeccioso, el análisis del líquido cerebroespinal y la imagenología para descartar estos cuadros.
• El golpe de calor (relacionado con el esfuerzo o clásico) produce hipertermia con exposición ambiental al calor; no hay antecedentes de uso de sustancias y la agitación y la psicosis generalmente no predominan en el cuadro.
• La abstinencia de alcohol y sedantes-hipnóticos (delirium tremens) recuerda al cuadro simpaticomimético con temblor, agitación e hiperactividad autonómica; el antecedente de interrupción de la sustancia y la evolución de los síntomas en aumento durante días los diferencia.
• La crisis de feocromocitoma provoca hipertensión paroxística, taquicardia, sudoración y ataques de cefalea; debe considerarse si no hay antecedentes de sustancias y los ataques son recurrentes.
• La hipoglucemia puede imitar el cuadro simpaticomimético con agitación, sudoración, taquicardia y convulsiones; por ello, en todo paciente agitado se debe medir inmediatamente la glucemia capilar y descartar rápidamente la hipoglucemia.

¿Por qué es importante?

La base del toxidrome es la estimulación adrenérgica excesiva y, en el caso del MDMA, también la estimulación serotoninérgica; por lo tanto, la piedra angular del tratamiento es el benzodiacepina que disminuye la salida simpática central. Los benzodiacepinas controlan simultáneamente la agitación, hipertensión, taquicardia y convulsiones mediante sedación mediada por GABA y reducen la producción de calor al disminuir la actividad muscular; al no tener cargas anticolinérgicas ni serotoninérgicas adicionales, son el tratamiento fundamental en todos los grados de gravedad.

En la gestión del dolor torácico relacionado con cocaína, la declaración científica de la American Heart Association de 2008 (McCord y colaboradores, Circulation 2008) recomienda el benzodiacepina temprano y como primera línea; esto es una distinción importante con el síndrome coronario agudo no relacionado con cocaína. La misma declaración recomienda fuertemente el uso de aspirina y nitritos.

La hipertermia no se debe a cambios en el punto de ajuste hipotalámico sino a la actividad muscular continua y agitación, por lo que los antipiréticos son ineficaces; el tratamiento principal es la sedación junto con enfriamiento externo agresivo; en casos refractarios se agrega sedación profunda con parálisis no despolarizante e intubación (detiene la contracción y disminuye la producción de calor). Cuando se requiere parálisis, se evita la succinilcolina ya que puede agravar la rabdomiólisis y la hipercalemia existente, conduciendo a un paro cardíaco.

Tradicionalmente se evita el beta-bloqueador en cocaína; cuando se bloquea la vasodilatación mediada por beta-2, la vasoconstricción alfa-adrenérgica queda sin oposición (alfa no opuesto), lo que teóricamente puede aumentar el vasoespasmo coronario y la hipertensión. La declaración de la American Heart Association de 2008 no recomienda beta-bloqueadores para el dolor torácico por cocaína y considera también contraindicado el uso de antagonistas alfa-beta mixtos como labetalol; sin embargo, esta recomendación se basa en evidencia relativamente débil y la posición de los agentes mixtos es discutida en la literatura, por lo que para la isquemia e hipertensión se prefiere primero benzodiacepina con nitroglicerina, y en casos resistentes se consideran fentolamina o bloqueadores de canales de calcio.

En la arritmia de QRS amplio debido al bloqueo de canales de sodio por cocaína, el bicarbonato de sodio revierte el bloqueo del canal mediante aumento de sodio y pH; esto es el mismo mecanismo que en el envenenamiento por antidepresivos tricíclicos. Los antipsicóticos no son la piedra angular ya que reducen el umbral convulsivo, alteran la sudoración y la liberación de calor empeorando la hipertermia y el intervalo QT; solo se usan con precaución, además de benzodiacepina, en casos afebril, hemodinámicamente estables y donde predomina la psicosis.

Complicaciones críticas

• La hipertermia es la complicación más letal de la toxicidad simpaticomimética; el aumento de la temperatura central por encima de 40°C desencadena daño celular generalizado, CID y fallo multiorgánico. La temperatura central se mide continuamente con sonda rectal o vesical, y el tratamiento no es antipirético, sino sedación con benzodiacepinas y enfriamiento externo agresivo; en casos refractarios se utilizan parálisis e intubación.
• La rabdomiólisis se desarrolla debido a la hiperactividad muscular, agitación e hipertermia; se reconoce por orina de color oscuro, creatina quinasa muy alta y dolor muscular. Progresa a hipercalemia y daño renal agudo; el tratamiento consiste en resucitación con líquidos isotónicos dirigida a la diuresis y seguimiento seriado de electrolitos y creatina quinasa, evitando la alcalinización de la orina en el consumo de anfetaminas.
• La isquemia e infarto miocárdico asociado a cocaína surge de la combinación de vasoespasmo coronario y efecto protrombótico; se reconoce por dolor torácico, cambios en el ECG y aumento de troponina. El tratamiento inicial incluye benzodiacepinas, nitroglicerina y aspirina; se evita el uso de beta-bloqueantes y, ante isquemia persistente, se realiza reperfusión (intervención coronaria percutánea).
• Las arritmias ventriculares y la ampliación del QRS debidas al bloqueo de canales de sodio por cocaína pueden provocar deterioro cardíaco súbito; en el ECG, el QRS se ensancha más de 100-120 milisegundos. El tratamiento consiste en bolos de bicarbonato de sodio, repetidos hasta que el QRS se estreche; se monitorizan los electrolitos porque un exceso de bicarbonato puede causar hipocalemia y agravar el bloqueo de canales.
• Entre las catástrofes neurológicas se incluyen hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico y encefalopatía por hipertensión aguda; dolor de cabeza súbito e intenso, déficit focal, convulsión o pérdida de conciencia sugieren estos cuadros y requieren imagen cerebral urgente. En el control de la presión arterial se utilizan nuevamente benzodiacepinas junto con nitratos o nicardipino.
• La disección aórtica puede ser desencadenada por el efecto hipertensivo súbito de cocaína y anfetaminas; se reconoce por dolor torácico-dorsal desgarrador, diferencias de pulso y presión arterial entre extremidades, y requiere imagen urgente y consulta quirúrgica.
• La hiponatremia grave asociada a MDMA surge de la combinación de secreción inapropiada de hormona antidiurética y consumo excesivo de agua, apareciendo frecuentemente horas después; cuando el sodio desciende por debajo de 120 mmol/L, provoca convulsiones, edema cerebral y herniación. En casos graves y sintomáticos, se administra cuidadosamente un bolo de solución salina hipertónica al 3% con ajuste fino y la velocidad de corrección se limita a 6-8 mmol/L por día.
• Las intervenciones iatrogénicas como la sedación profunda y la parálisis también son fuente de complicaciones; la alta dosis acumulativa de benzodiacepina puede causar depresión respiratoria, por lo que se mantiene listo el equipo de vía aérea. La parálisis enmascara las convulsiones clínicas, por lo que se considera la monitorización continua con EEG en pacientes paralizados, y la parálisis nunca sustituye a la sedación.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• Durante el embarazo, la cocaína y las anfetaminas causan vasoespasmo e hipoxia en la placenta, aumentando significativamente el riesgo de desprendimiento placentario, parto prematuro, aborto y muerte fetal; la hipertensión asociada a estas sustancias es más resistente al tratamiento convencional que la hipertensión específica del embarazo. En la gestante agitada se requiere evaluación y consulta obstétrica por sangrado vaginal, dolor abdominal y sufrimiento fetal; la benzodiacepina sigue siendo la piedra angular del manejo.
• En pacientes pediátricos, las dosis de benzodiacepinas, cristaloides y bicarbonato de sodio se calculan según el peso y no se superan los valores máximos; debido a que la relación superficie/volumen es alta en niños durante la hipotermia, se monitorea la temperatura central de forma continua para evitar una enfriamiento excesivo e hipotermia una vez alcanzado el objetivo. La cardiotoxicidad por cocaína pediátrica es rara, y los umbrales de dosis deben determinarse junto con toxicológicos.
• En pacientes geriátricos, debido a la enfermedad coronaria subyacente y a la enfermedad cerebrovascular, el umbral para isquemia, arritmia y hemorragia intracraneal es bajo; como el riesgo de depresión respiratoria y caídas asociadas a benzodiacepinas es mayor, la dosis se titula más cuidadosamente y se inicia con dosis bajas.
• En pacientes con insuficiencia renal o que progresan a daño renal agudo por rabdomiólisis, el riesgo de hiperpotasemia y sobrecarga de líquidos aumenta; al usar bicarbonato de sodio y solución salina hipertónica se monitorean con mayor frecuencia electrólitos y volumen, y si es necesario se toma decisión conjunta con nefrología para la terapia de reemplazo renal.
• En insuficiencia hepática o hepatotoxicidad asociada a MDMA, el metabolismo de benzodiacepinas de acción prolongada (como diazepam) es lento y se acumula; en estos casos se prefiere un agente como lorazepam, eliminado por glucuronidación y con cinética más predecible.
• En los empacadores y acumuladores de drogas (body packer y body stuffer), se encuentran paquetes de drogas en el sistema gastrointestinal; en el empacador asintomático se realiza un lavado intestinal completo con polietilenglicol, sin embargo, este procedimiento está contraindicado en caso de obstrucción intestinal, perforación o hemorragia. No se realizan manipulaciones endoscópicas ni enemas porque pueden causar la ruptura del paquete; en el empacador con signos de toxicidad o desarrollo de obstrucción, se requiere extracción quirúrgica.

Plan de monitorización

Monitorea de manera seriada la temperatura central, la hemodinámica, el estado mental y la diuresis; con un ECG de 12 derivaciones sigue la duración del QRS y QT y los signos de isquemia, además de la troponina, creatina quinasa, función renal, electrolitos (especialmente sodio en casos de MDMA), gases sanguíneos y niveles de lactato. En el dolor torácico, planifica imágenes de la aorta y coronarias; ante hallazgos neurológicos, realiza una tomografía computarizada cerebral.

Para la rabdomiólisis y daño renal agudo, ajusta los líquidos intravenosos según la diuresis y controla la hiperpotasemia. La mayoría de los casos leves y moderados mejoran con cuidados de soporte en horas; sin embargo, arritmias, hipertermia, isquemia y en casos de MDMA, hiponatremia con edema cerebral pueden aparecer tardíamente, por lo que no se debe dar el alta sin la resolución completa de los síntomas y la exclusión de una nueva ingesta de la sustancia.

Como criterio de alta se requiere que el paciente permanezca estable varias horas bajo observación monitorizada, que su fiebre y signos vitales se normalicen, que el ECG y el examen neurológico sean normales, y que se encuentren condiciones sociales seguras. Se indica al paciente regresar inmediatamente en caso de dolor torácico, palpitaciones, cefalea intensa, convulsiones, orina oscura o agitación recurrente.

Si hay sobredosis intencional o ideación suicida, se debe realizar evaluación psiquiátrica; planea derivación a programas de consejería y tratamiento para trastorno por consumo de sustancias. A largo plazo, el consumo de metanfetamina y cocaína puede causar miocardiopatía dilatada y deterioro cognitivo, por lo que en casos recurrentes se establece seguimiento cardiológico y de adicciones.

Realiza seguimiento conjunto con el Centro Local de Información Toxicológica y, cuando sea necesario, con cardiología, neurocirugía y nefrología.