Green zone Gastroenteroloji / Onkoloji

Proctitis y Enteritis por Radiación

Tras la irradiación en la pelvis o el abdomen, se desarrollan dos tipos de daño intestinal en momentos diferentes, y ESTOS NO DEBEN SER CONFUNDIDOS. El cuadro AGUDO aparece durante el tratamiento o inmediatamente después, se debe al daño de la mucosa y generalmente ES REVERSIBLE.

El cuadro CRÓNICO aparece MESES O INCLUSO AÑOS DESPUÉS; su base es el daño vascular y la fibrosis, ES PROGRESIVO y en gran medida IRREVERSIBLE. El error más frecuente y más costoso es que, debido a que ha pasado mucho tiempo desde la irradiación, los síntomas NO SE RELACIONAN CON LA RADIACIÓN; si el paciente acude años después con sangrado, diarrea o obstrucción y no se realiza la anamnesis, el diagnóstico se retrasa.

Por ello, SIEMPRE SE DEBE PREGUNTAR SOBRE HISTORIA DE IRRADIACIÓN ABDOMINAL Y PÉLVICA. El segundo punto crítico es el siguiente: en ESTOS PACIENTES EL SANGRADO DEBE EXCLUIR MALIGNIDAD ANTES DE RELACIONARSE CON RADIACIÓN; pueden desarrollarse cánceres secundarios en la zona irradiada años después y los hallazgos son similares.

En la enteritis crónica por radiación pueden desarrollarse ESTENOSIS, FÍSTULAS y MALABSORCIÓN; con frecuencia se pasa por alto la DEFICIENCIA DE B12 y la pérdida de ácidos biliares. La DECISIÓN QUIRÚRGICA debe tomarse con precaución porque la recuperación en el tejido irradiado está alterada.

Manejo rápido

DOS MOMENTOS DIFERENTES DE DAÑO — MEZCLA:
La imagen aguda ocurre durante o inmediatamente después del tratamiento, se debe a daño MUCOSO, suele ser REVERSIBLE (diarrea, tenesmo, calambres abdominales) | El cuadro CRÓNICO aparece después de MESES O AÑOS, se basa en DAÑO VASCULAR y FIBROSIS, es PROGRESIVO y en gran parte IRREVERSIBLE.
EL ERROR MÁS COMÚN Y COSTOSO:
LAS QUEJAS NO SE ASOCIAN A LA RADIOTERAPIA PORQUE HA PASADO MUCHO TIEMPO DESDE LA IRRADIACIÓN → EL PACIENTE APARECE AÑOS DESPUÉS CON SANGRADO, DIARREA U OBSTRUCCIÓN, si no se cuestiona la historia, el diagnóstico se retrasa → LA HISTORIA DE IRRADIACIÓN ABDOMINAL Y PÉLVICA siempre debe hacerse (el paciente no hace esta conexión).
SEGUNDO PUNTO CRÍTICO:
LA MALIGNIDAD DEBE EXCLUIRSE ANTES DE QUE EL SANGRADO SE ATRIBUYA A LA RADIACIÓN — EL CÁNCER SECUNDARIO puede desarrollarse en la zona irradiada AÑOS DESPUÉS y los hallazgos son similares; La etiqueta "proctitis por radiación" detiene la investigación.
DESARROLLÁNDOSE EN ENTERITIS CRÓNICA:
ESTENOSIS (OBSTRUCCIÓN), FÍSTULA, MALABSORCIÓN, SANGRADO | A MENUDO SE PASA POR ALTO:
DEFICIENCIA DE B12 (si se irradia el íleon terminal) y pérdida de ácidos biliares.
LA DECISIÓN SOBRE LA CIRUGÍA SE TOMA CUIDADOSAMENTE: la CURACIÓN del tejido irradiado se ve AFECTADA, el riesgo de fugas anastomóticas y nueva fístula es ALTE, → se priorizan tanto como sea posible las opciones conservadoras y endoscópicas.
La gestión debe ser MULTIDISCIPLINAR.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
Cuestionando la historia de la irradiación El principal obstáculo para reconocer el daño crónico por radiación es el largo intervalo de tiempo entre la causa y el efecto. Después de completar la irradiación, el paciente generalmente permanece sin molestias durante mucho tiempo; durante este período continúa el seguimiento oncológico, pero los problemas intestinales no son relevantes. Años después, cuando aparecen hemorragia, diarrea o bloqueo, el paciente no relaciona esto con el tratamiento pasado y no lo menciona por sí mismo. Como el médico se centra en los problemas actuales al evaluar la molestia, la historia de irradiación puede no ser preguntada. El resultado es el retraso en el diagnóstico y que el paciente sea seguido por diversas otras diagnósticos. Por eso, en cada paciente que acude con molestias abdominales y pélvicas se debe preguntar por la historia de irradiación; se debe conocer la zona irradiada, el momento de aplicación y su extensión. Esta información no solo determina el diagnóstico, sino también qué partes del intestino podrían estar afectadas.	En los pacientes que acuden con molestias abdominales y pélvicas siempre se debe preguntar por la HISTORIA DE RADIACIÓN ABDOMINAL y PÉLVICA; pueden haber pasado AÑOS desde la irradiación y el paciente no establece esta conexión por sí mismo. Se deben conocer la zona irradiada, la dosis y la fecha	También se debe preguntar en adultos con antecedentes de irradiación en la infancia	—	En cada evaluación
Diferenciación del daño agudo y crónico La distinción entre daño por radiación agudo y crónico no depende solo del tiempo; ambos cuadros se basan en diferentes mecanismos y esta diferencia determina la expectativa de tratamiento. En el daño agudo, la irradiación afecta directamente a las células de la mucosa que se dividen rápidamente; el resultado es inflamación de la mucosa y alteración de la integridad de la superficie. Como estas células pueden regenerarse, el cuadro generalmente se resuelve después de completar el tratamiento y un enfoque de soporte es suficiente. En el daño crónico, el problema principal no está en la mucosa sino en los vasos; se produce un estrechamiento progresivo de los pequeños vasos y fibrosis del tejido. Este proceso progresa lentamente y no se resuelve por sí solo, incluso puede empeorar con los años. Por lo tanto, en el cuadro crónico no se debe prometer una recuperación completa al paciente, sino establecer como objetivo el control de los síntomas y la prevención de complicaciones; esta expectativa debe discutirse previamente.	El daño AGUDO aparece durante el tratamiento o inmediatamente después, se debe al daño de la MUCOSA y generalmente es REVERSIBLE. El daño CRÓNICO aparece MESES-AÑOS después, se debe a DAÑO VASCULAR y FIBROSIS, es PROGRESIVO y en gran medida IRREVERSIBLE. Esta distinción determina las expectativas del tratamiento	Los tejidos en crecimiento en el niño son más sensibles y requiere seguimiento a largo plazo	—	Durante el proceso de evaluación
Excluir malignidad en hemorragia En un paciente diagnosticado con proctitis por radiación, atribuir automáticamente el sangrado a este diagnóstico constituye una trampa diagnóstica grave. El riesgo de desarrollar cáncer secundario en el tejido irradiado años después ha aumentado, y estos cánceres surgen en exactamente la misma zona, con los mismos síntomas. El paciente ya está siendo monitoreado por proctitis por radiación, el síntoma de sangrado es esperado y por lo tanto no se realiza una nueva investigación. Este razonamiento retrasa el diagnóstico de un cáncer tratable. Además, el pronóstico de los cánceres que se desarrollan en la zona irradiada suele ser peor, lo que aumenta el costo de la demora. Por lo tanto, en estos pacientes el sangrado debe ser evaluado endoscópicamente antes de atribuirlo a la evolución natural de la enfermedad, y se debe tomar biopsia si hay apariencia sospechosa. Los cambios significativos en los síntomas también deben manejarse de la misma manera.	ANTES DE ATRIBUIR EL SANGRADO A LA RADIACIÓN, SE DEBE EXCLUIR LA MALIGNIDAD; años después, puede desarrollarse un cáncer secundario en la zona irradiada y los hallazgos son similares. Se debe realizar evaluación endoscópica y biopsia si es necesario.	En pacientes irradiados durante la infancia, el riesgo de cáncer secundario aumenta a largo plazo.	Endoscopia	En la evaluación de la hemorragia
Manejo del sangrado en la proctitis crónica La fuente del sangrado en la proctitis crónica por radiación son estructuras vasculares anormales y frágiles que se desarrollan en la superficie mucosa; estos vasos, a diferencia de los normales, sangran fácilmente y no se cierran por sí mismos. El sangrado suele ser intermitente y con el tiempo conduce a anemia por deficiencia de hierro; por ello, se debe evaluar el estado del hierro y, si es necesario, realizar su reposición. El tratamiento se aplica de manera escalonada y en casos leves puede ser suficiente un enfoque de apoyo junto con tratamientos tópicos. En los casos de sangrado persistente, se contempla el cierre de los vasos anormales mediante métodos endoscópicos; estos procedimientos son efectivos, pero deben aplicarse con cuidado ya que la capacidad de recuperación del tejido irradiado es limitada. Si el sangrado persiste a pesar del tratamiento, se debe reconsiderar el diagnóstico y reevaluar la malignidad.	En la proctitis crónica por radiación, el sangrado se debe a cambios en la estructura vascular. El tratamiento se aplica de manera escalonada; se pueden utilizar métodos endoscópicos y tratamientos tópicos. Se debe investigar la deficiencia de hierro y, si es necesario, realizar su reemplazo. Las opciones y dosis DEBEN SER CONFIRMADAS CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	El enfoque en niños se determina con un especialista pediátrico	Endoscopia / Tópico	Individual
Estenosis, fístula y malabsorción en enteritis crónica Los problemas nutricionales en la enteritis por radiación crónica a menudo se pasan por alto porque no llaman tanto la atención como el sangrado y la obstrucción; sin embargo, afectan directamente al estado general del paciente. Funcionan múltiples mecanismos de manera conjunta. Si la irradiación incluye el íleon terminal, la absorción de B12 se ve afectada y esta deficiencia se desarrolla de manera silenciosa, pudiendo causar daño neurológico irreversible. La pérdida de ácidos biliares absorbidos en la misma región aumenta la diarrea y altera la absorción de grasas, causando deficiencias de vitaminas liposolubles. Además, las estenosis debido a la fibrosis ralentizan el tránsito intestinal, permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, lo que, a su vez, empeora aún más la absorción. Estos tres mecanismos pueden coexistir, y centrarse únicamente en uno es insuficiente. Por este motivo, en los casos crónicos, se deben evaluar sistemáticamente el estado nutricional, los niveles de vitaminas y el sobrecrecimiento bacteriano.	En la enteritis crónica por radiación pueden desarrollarse ESTENOSIS (signos de obstrucción), FÍSTULA y MALABSORCIÓN. Se debe investigar la DEFICIENCIA DE B12 (si se irradió el íleo terminal), la pérdida de ÁCIDO BILIAR y la SOBREPOBLACIÓN BACTERIANA EN EL INTESTINO DELGADO. Se debe evaluar el estado nutricional	En niños, se destacan el seguimiento del crecimiento y el apoyo nutricional	—	A lo largo del seguimiento
La decisión quirúrgica debe tomarse con cuidado La cirugía en la lesión intestinal por radiación conlleva un riesgo diferente al de otras enfermedades intestinales y conocer esta diferencia cambia el proceso de decisión. El flujo sanguíneo en el tejido irradiado está disminuido y se ha desarrollado fibrosis; estos dos cambios afectan directamente la cicatrización de la herida. Como resultado, el riesgo de fuga en las anastomosis realizadas es significativamente alto y pueden desarrollarse nuevas fístulas. Además, los límites del área irradiada no siempre son claros; una sección aparentemente sana también puede estar afectada, lo que dificulta la planificación quirúrgica. Por estas razones, la cirugía debe considerarse como la última opción, y en problemas como obstrucción y sangrado primero deben probarse enfoques conservadores y endoscópicos. Cuando la cirugía es inevitable, la decisión debe tomarse en un centro experimentado, con un equipo que conozca las características de esta enfermedad.	LA DECISIÓN QUIRÚRGICA DEBE TOMARSE CON CUIDADO; la CICATRIZACIÓN está ALTERADA en el tejido irradiado y el riesgo de fuga de la anastomosis y de nuevas fístulas es ALTO. Se priorizan opciones conservadoras y endoscópicas siempre que sea posible; cuando se requiere cirugía, debe planificarse en un centro experimentado	En los niños, la decisión quirúrgica se toma junto con cirugía pediátrica	Quirúrgico	Cuando sea necesario

Alternativa

En el cuadro agudo, generalmente son suficientes el tratamiento de apoyo y la nutrición; el plan de irradiación se revisa con el equipo de oncología si es necesario.
En la proctitis crónica, se aplica un tratamiento escalonado para el sangrado; se evalúan opciones tópicas y endoscópicas.
La dilatación endoscópica puede ser una opción en pacientes con estenosis; sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de perforación en el tejido irradiado.
En pacientes en los que se detecta sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, se añade tratamiento (protocolo correspondiente).
En la diarrea debida a la pérdida de ácidos biliares, se pueden considerar tratamientos ligados.
En pacientes que necesitan soporte nutricional, se planifica vía enteral y, si es necesario, parenteral.
En pacientes con fístula, la gestión debe ser multidisciplinaria y la decisión quirúrgica se debe tomar con cuidado.

Señales de alarma

No preguntar sobre antecedentes de radiación → puede haber AÑOS entre causa y efecto, y el paciente no establece esta conexión por SÍ MISMO.
Vincular automáticamente el sangrado con la radiación → en la zona irradiada puede desarrollarse un cáncer secundario AÑOS DESPUÉS; la etiqueta 'proctitis por radiación' detiene la investigación.
Atribuir cambios significativos en los síntomas a la evolución natural de la enfermedad → requiere revaluación.
Confundir cuadro AGUDO y CRÓNICO → el agudo es REVERSIBLE, el crónico es PROGRESIVO y en gran medida IRREVERSIBLE; la expectativa de tratamiento se establece en consecuencia.
Prometer una RECUPERACIÓN COMPLETA en el cuadro crónico → el objetivo es controlar los síntomas y prevenir complicaciones.
No investigar la DEFICIENCIA DE B12 → si se irradió el íleon terminal, la absorción se ve alterada y el daño neurológico puede ser IRREVERSIBLE.
No considerar el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado → las estenosis retrasan el tránsito y perjudican aún más la absorción.
Planificar la CIRUGÍA como una cirugía intestinal estándar → la CICATRIZACIÓN en el tejido irradiado está alterada, el riesgo de fuga anastomótica y de NUEVA FÍSTULA es ALTO.
Signos de obstrucción (vómitos, distensión abdominal, cese de gases y heces) → requiere evaluación urgente.
Hemorragia grave y deterioro hemodinámico → requiere evaluación y intervención urgente.

Destino y seguimiento

Green zone: Síntomas leves, paciente estable: evaluación ambulatoria, toma de antecedentes de radiación, valoración nutricional y de sangrado.
Yellow zone: Sangrado recurrente, anemia, sospecha de estenosis, desnutrición o cambios en los síntomas: evaluación endoscópica, descartar malignidad y planificación multidisciplinaria.
Red zone: Hemorragia grave, obstrucción completa, sospecha de perforación, sepsis relacionada con fístula o deterioro hemodinámico: evaluación urgente y hospitalización (protocolos relevantes).

Puntos clínicos clave

LEE PRIMERO — pueden pasar AÑOS entre causa y efecto

OBSTÁCULO PARA EL DIAGNÓSTICO: después de completada la radiación, el paciente generalmente permanece largo tiempo SIN SÍNTOMAS; durante este período continúa la vigilancia oncológica, pero los problemas intestinales NO SON PRIORITARIOS | AÑOS DESPUÉS, cuando aparecen hemorragia, diarrea u obstrucción, EL PACIENTE NO ASOCIA ESTO CON EL TRATAMIENTO PREVIO y NO LO MENCIONA POR SU CUENTA | El médico, al enfocarse en los problemas actuales, puede no PREGUNTAR POR LA HISTORIA → el diagnóstico se retrasa y el paciente es seguido por VARIOS OTROS DIAGNÓSTICOS | REGLA: a TODO paciente que se presente con síntomas abdominales y pélvicos se LE DEBE PREGUNTAR POR HISTORIA DE RADIACIÓN | APRENDE: ÁREA RADIADA + FECHA DE APLICACIÓN + ALCANCE — esta información determina no solo el diagnóstico, sino también QUÉ PARTES DEL INTESTINO PUEDEN HABER SIDO AFECTADAS

El principal obstáculo para reconocer el daño crónico por radiación es el largo intervalo de tiempo entre causa y efecto. Después de terminada la radiación, el paciente generalmente permanece mucho tiempo sin síntomas; durante este período continúa la vigilancia oncológica, pero los problemas intestinales no son prioritarios. Años después, al presentarse hemorragia, diarrea u obstrucción, el paciente no lo asocia con el tratamiento pasado y no lo menciona por sí mismo. El médico, al evaluar la queja, puede enfocarse en los problemas actuales y no preguntar por la historia de radiación. El resultado es un retraso en el diagnóstico y que el paciente sea seguido por varios otros diagnósticos. Por ello, a todo paciente que se presente con síntomas abdominales y pélvicos se le debe preguntar por historia de radiación; se debe conocer la zona irradiada, el momento de la aplicación y el alcance. Esta información también determina qué partes del intestino pueden haber sido afectadas.

AGUDO y CRÓNICO son mecanismos diferentes — ajusta las expectativas en consecuencia

DAÑO AGUDO: la radiación afecta directamente a las CÉLULAS DE LA MUCOSA DE DIVISIÓN RÁPIDA → inflamación en la mucosa y alteración de la integridad de la superficie (diarrea, tenesmo, calambres) | Como estas células PUEDEN REGENERARSE, el cuadro generalmente MEJORA después de terminar el tratamiento → un enfoque de apoyo es suficiente | DAÑO CRÓNICO: el problema principal NO ESTÁ EN LA MUCOSA SINO EN LOS VASOS — en los vasos pequeños se desarrolla UN ESTRECHAMIENTO PROGRESIVO y fibrosis en el tejido | Este proceso progresa LENTAMENTE, NO REGRESA POR SÍ SOLO e incluso puede EMPEORAR con los años | RESULTADO PRÁCTICO: en el cuadro crónico NO SE DEBE PROMETER AL PACIENTE UNA RECUPERACIÓN COMPLETA — el objetivo es el CONTROL DE LOS SÍNTOMAS y la PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES; esta expectativa debe discutirse con antelación

La distinción entre daño por radiación agudo y crónico no depende solo del tiempo; ambos cuadros se basan en mecanismos diferentes y esta diferencia determina la expectativa de tratamiento. En el daño agudo, la radiación afecta directamente a las células de la mucosa de división rápida, resultando en inflamación de la mucosa y alteración de la integridad de la superficie. Como estas células pueden regenerarse, el cuadro generalmente mejora después de terminar el tratamiento y un enfoque de apoyo es suficiente. En el daño crónico, el problema principal NO ESTÁ EN LA MUCOSA SINO EN LOS VASOS; se desarrolla un estrechamiento progresivo en los vasos pequeños y fibrosis en el tejido. Este proceso progresa lentamente y no se revierte por sí solo, incluso puede empeorar con los años. Por lo tanto, en el cuadro crónico no se debe prometer al paciente una recuperación completa, el objetivo debe ser el control de los síntomas.

NO atribuir el sangrado automáticamente a la radiación — CÁNCER SECUNDARIO

TRAMPA DIAGNÓSTICA GRAVE: el riesgo de desarrollar CÁNCER SECUNDARIO en el tejido irradiado AUMENTA AÑOS MÁS TARDE y estos cánceres aparecen EXACTAMENTE EN LA MISMA ZONA, CON LOS MISMOS SÍNTOMAS | CÓMO FUNCIONA EL RACIOCINIO: el paciente ya está siendo seguido por el diagnóstico de "proctitis por radiación" → el sangrado se considera un hallazgo ESPERADO → NO SE REALIZA UNA NUEVA INVESTIGACIÓN | RESULTADO: se retrasa el diagnóstico de un cáncer tratable; además, el pronóstico de los cánceres que se desarrollan en la zona irradiada generalmente ES PEOR, lo que aumenta el coste de la demora | REGLA: el sangrado debe evaluarse ENDOSCÓPICAMENTE ANTES de atribuirlo a la evolución natural de la enfermedad, y se debe tomar BIOPSIA si hay apariencia sospechosa | UN CAMBIO NOTABLE EN LOS SÍNTOMAS también debe tratarse de la misma manera

Asociar automáticamente el sangrado con este diagnóstico en un paciente con proctitis por radiación constituye una trampa diagnóstica seria. El riesgo de desarrollar un cáncer secundario en el tejido irradiado aumenta años después, y estos cánceres aparecen exactamente en la misma zona, con los mismos síntomas. El paciente ya está siendo seguido con el diagnóstico de proctitis por radiación; el sangrado es un hallazgo esperado y, por lo tanto, no se realiza una nueva investigación. Esta cadena de pensamiento retrasa el diagnóstico de un cáncer tratable. Además, el pronóstico de los cánceres que se desarrollan en la zona irradiada suele ser peor, lo que aumenta el costo de la demora. Por lo tanto, en estos pacientes, el sangrado debe evaluarse endoscópicamente antes de atribuirlo a la evolución natural de la enfermedad, y se debe tomar una biopsia si existe una apariencia sospechosa.

Problemas nutricionales: funcionan tres mecanismos juntos

Pasa desapercibido con frecuencia PORQUE NO GANA TANTA ATENCIÓN COMO EL SANGRADO Y LA OBSTRUCCIÓN; sin embargo, afecta directamente el ESTADO GENERAL del paciente | (1) DEFICIENCIA DE B12: si la irradiación involucró el ÍLEON TERMINAL, se altera la absorción → la deficiencia se desarrolla de forma INSIDIOSA y el daño NEUROLÓGICO puede ser IRREVERSIBLE | (2) PÉRDIDA DE ÁCIDO BILIAR: se absorbe en la misma zona → su pérdida AUMENTA LA DIARREA y disminuye la absorción de GRASAS, provocando deficiencias de VITAMINAS LIPOSOLUBLES (A, D, E, K) | (3) CRECIMIENTO BACTERIANO EXCESIVO: las ESTRECHECES causadas por la fibrosis ralentizan el tránsito intestinal → se desarrolla sobrecrecimiento en el intestino delgado y empeora aún más la absorción (protocolo correspondiente) | ESTOS TRES MECANISMOS PUEDEN OCURRIR JUNTOS → centrarse solo en uno es INSUFICIENTE | En un caso crónico, el estado nutricional, los niveles de vitaminas y el sobrecrecimiento bacteriano deben evaluarse de manera SISTEMÁTICA

En la enteritis crónica por radiación, los problemas nutricionales suelen pasar desapercibidos porque no llaman la atención tanto como el sangrado y la obstrucción; sin embargo, afectan directamente el estado general del paciente. Varios mecanismos funcionan simultáneamente. Si la irradiación involucró el íleon terminal, la absorción de B12 se altera, y esta deficiencia se desarrolla de manera insidiosa, causando daño neurológico irreversible. La pérdida de ácidos biliares absorbidos en la misma zona aumenta la diarrea y altera la absorción de grasas, provocando deficiencias de vitaminas liposolubles. Además, las estrecheces causadas por fibrosis ralentizan el tránsito intestinal, lo que puede provocar sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y empeorar todavía más la absorción. Estos tres mecanismos pueden coexistir, y centrarse solo en uno es insuficiente; por lo tanto, se requiere una evaluación sistemática.

La CIRUGÍA no puede planificarse como una operación intestinal estándar

El FLUJO SANGUÍNEO en el tejido irradiado se HA REDUCIDO y se ha desarrollado FIBROSIS → estos dos cambios ALTERAN DIRECTAMENTE LA CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA | RESULTADO: en las anastomosis realizadas, el RIESGO DE FUGA es notablemente ALTO y pueden desarrollarse NUEVAS FÍSTULAS | DIFICULTAD ADICIONAL: los LÍMITES del área irradiada NO SON SIEMPRE CLAROS — una sección aparentemente sana también puede estar AFECTADA, lo que complica la planificación quirúrgica | POR ESTAS RAZONES: la cirugía se considera como ÚLTIMA OPCIÓN; ante problemas como obstrucción y hemorragia, se deben intentar primero enfoques CONSERVADORES y ENDOSCÓPICOS | EN ESTENOSIS, la dilatación endoscópica puede ser una opción, pero se debe tener en cuenta el riesgo de PERFORACIÓN en el tejido irradiado | Cuando la cirugía es inevitable, la decisión debe tomarse en un CENTRO EXPERIMENTADO, con un equipo que conozca las características de esta enfermedad

La cirugía en lesiones intestinales por radiación conlleva un riesgo diferente al de otras enfermedades intestinales, y conocer esta diferencia cambia el proceso de decisión. En el tejido irradiado, el flujo sanguíneo se ha reducido y se ha desarrollado fibrosis; estos dos cambios alteran directamente la cicatrización de la herida. Como resultado, en las anastomosis realizadas, el riesgo de fuga es notablemente alto y pueden desarrollarse nuevas fístulas. Además, los límites del área irradiada no siempre son claros; una sección aparentemente sana también puede estar afectada, lo que complica la planificación quirúrgica. Por estas razones, la cirugía debe considerarse como última opción; ante problemas como obstrucción y hemorragia, se deben intentar primero enfoques conservadores y endoscópicos. Cuando la cirugía es inevitable, la decisión debe tomarse en un centro experimentado.

Recursos externos destacados

Guía de práctica clínica ASCRS: Tratamiento de la proctitis crónica por radiación.Evaluación, opciones de tratamiento endoscópico y quirúrgico en proctitis crónica por radiación.
Revisión de la enteropatía con pérdida de proteínas.Enfoque diagnóstico y nutricional en la asociación de enteritis crónica y pérdida de proteínas.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

Después de la irradiación aplicada en la pelvis o en la región abdominal, se desarrollan dos tipos de daño en los intestinos en diferentes tiempos y no deben confundirse. El cuadro agudo aparece durante el tratamiento o inmediatamente después, se debe al afectamiento de las células de la mucosa de rápida proliferación y, dado que estas células se regeneran, generalmente es reversible.

El cuadro crónico aparece meses o incluso años después; se basa en el estrechamiento progresivo de los pequeños vasos y la fibrosis, por lo que es progresivo y en gran medida irreversible. El error más frecuente y costoso es que, debido a que ha pasado mucho tiempo desde la irradiación, los síntomas no se relacionen con la radiación; el paciente no establece esta conexión por sí mismo y si no se indaga en la historia, el diagnóstico se retrasa.

Por ello, en todos los pacientes que acuden con síntomas abdominales o pélvicos se debe preguntar por antecedentes de irradiación. El segundo punto crítico es excluir la malignidad antes de vincular el sangrado a la radiación; en la zona irradiada puede desarrollarse un cáncer secundario años después y los hallazgos son similares; la etiqueta de proctitis por radiación detiene la investigación.

En la enteritis crónica pueden desarrollarse estenosis, fístulas y malabsorción; pueden coexistir deficiencia de B12, pérdida de ácidos biliares y sobrecrecimiento bacteriano. La decisión quirúrgica debe tomarse con cuidado porque la sanación del tejido irradiado está alterada y el riesgo de fuga anastomótica es alto.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

El cáncer secundario puede desarrollarse años después en la zona irradiada y debe ser excluido principalmente (protocolos relacionados).
La enfermedad inflamatoria intestinal produce un cuadro similar con sangrado y diarrea (protocolo relacionado).
Las colitis infecciosas deben evaluarse en casos de inicio agudo.
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado puede ser tanto una consecuencia como un factor contribuyente (protocolo relacionado).
La diarrea asociada a ácidos biliares debe considerarse en pacientes con irradiación en íleon terminal.
Las hemorroides y la fisura anal son otras causas de sangrado rectal, pero no deben considerarse primero (protocolo relacionado).
Otras causas de obstrucción mecánica deben diferenciarse en pacientes con estenosis (protocolo relacionado).
El cáncer primario recurrente debe evaluarse primero en pacientes en seguimiento.
La colitis isquémica puede confundirse debido a un mecanismo de daño vascular similar.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

Los puntos que determinan el resultado clínico en la gestión del daño intestinal relacionado con la radiación se derivan de la estructura temporal del daño y de las características biológicas del tejido irradiado. El primer punto es la indagación del historial.

Dado que pueden transcurrir años entre la causa y el efecto, el paciente no establece la conexión y el médico, al centrarse en la molestia actual, no aborda el historial; como resultado, el diagnóstico se retrasa y el paciente es seguido por otros diagnósticos. El segundo punto es que el daño agudo y crónico se basa en mecanismos diferentes.

El daño agudo surge por la afectación de las células mucosas y, como estas células pueden regenerarse, se resuelve; el daño crónico, en cambio, se debe a la estrechez vascular y a la fibrosis, es progresivo y no retrocede. Esta distinción determina la expectativa de tratamiento y al paciente no se le debe prometer una recuperación completa en el cuadro crónico.

El tercer y más peligroso punto es que el sangrado se atribuya automáticamente a la radiación. El riesgo de cáncer secundario aumenta en la zona irradiada, y estos cánceres aparecen en la misma región con los mismos síntomas; dado que el paciente ya está siendo seguido por un diagnóstico, no se realiza una nueva investigación y el diagnóstico se retrasa.

El precio de este retraso es alto debido a que el pronóstico de los cánceres en la zona irradiada es peor. El cuarto punto es que los problemas nutricionales son multimecanísticos; la deficiencia de B12, la pérdida de ácidos biliares y la proliferación bacteriana excesiva pueden presentarse conjuntamente y centrarse solo en uno resulta insuficiente.

El quinto punto es la decisión quirúrgica; dado que el flujo sanguíneo está reducido y se ha desarrollado fibrosis en el tejido irradiado, la cicatrización es deficiente, el riesgo de fuga anastomótica y de nuevas fístulas es alto. Por esta razón, se deben priorizar las opciones conservadoras y endoscópicas, y cuando se requiera cirugía, debe planearse en un centro experimentado.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La hemorragia recurrente y la anemia por deficiencia de hierro son resultados frecuentes de la proctitis crónica.
Puede desarrollarse estenosis y, con ello, obstrucción intestinal.
Las fístulas, al abrirse a órganos adyacentes, pueden causar problemas graves.
La malabsorción provoca deficiencias de B12 y de vitaminas liposolubles.
La proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado se desarrolla debido a las estenosis.
La perforación puede observarse en casos avanzados y tras intervenciones.
El cáncer secundario puede desarrollarse en la zona irradiada años después y tiene peor pronóstico.
La fuga anastomótica y la formación de nuevas fístulas tras cirugía son frecuentes en el tejido irradiado.
La deficiencia nutricional y la disminución de la calidad de vida son evidentes a largo plazo.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

Es necesario el seguimiento a largo plazo en pacientes con cáncer ginecológico, de próstata y de recto que recibieron irradiación pélvica.
En pacientes irradiados durante la infancia, el riesgo de cáncer secundario aumenta a largo plazo y se debe continuar el seguimiento.
En pacientes irradiados en el íleon terminal, la deficiencia de B12 es un problema esperado y debe investigarse.
En personas con enfermedad vascular concomitante, el daño tisular puede ser más evidente.
En pacientes diabéticos, el daño microvascular puede agravarse debido al efecto de la radiación.
En pacientes que han tenido cirugía abdominal previa, las adherencias complican el cuadro.
En pacientes con estado nutricional deteriorado, la terapia de apoyo debe planificarse como prioridad.
En pacientes considerados para cirugía, la decisión debe tomarse en un centro con experiencia.

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento es prolongado y debe planificarse teniendo en cuenta la naturaleza progresiva del daño crónico. En pacientes con quejas de sangrado, se debe controlar regularmente el estado de hierro y hemoglobina, y realizar reemplazo si es necesario.

Cambios significativos en los síntomas, sangrado nuevo o pérdida de peso deben evaluarse endoscópicamente sin atribuírseles automáticamente a la evolución natural de la enfermedad; se debe tener en cuenta que puede desarrollarse cáncer secundario en la zona irradiada. El estado nutricional, el peso y los niveles de vitaminas deben evaluarse periódicamente; en pacientes irradiados en el íleon terminal, se debe monitorear el nivel de B12 y planificar el reemplazo si se detecta deficiencia.

Se deben evaluar las vitaminas liposolubles y la salud ósea. En pacientes con diarrea persistente, se deben investigar la pérdida de ácidos biliares y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.

El paciente debe ser informado sobre signos de obstrucción; se le debe explicar que debe acudir inmediatamente si presenta vómitos, distensión abdominal o detención del tránsito intestinal. En pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas, se debe realizar un seguimiento estrecho por riesgo de perforación y sangrado.

En pacientes que han pasado por cirugía, se debe estar alerta ante la posibilidad de fugas anastomóticas y formación de fístulas. Se debe continuar con el programa de seguimiento oncológico, y evaluar también la recidiva de la enfermedad primaria.

La calidad de vida y el estado emocional también deben formar parte del seguimiento.