Green zone Gastroenteroloji

Diarrea Asociada con Ácidos Biliares

La diarrea asociada con ácidos biliares se produce cuando los ácidos biliares no absorbidos en el íleon terminal pasan al colon y aumentan la secreción de agua y sal. Su IMPORTANCIA CLÍNICA proviene de que, a pesar de su FRECUENCIA, CASI NUNCA SE CONSIDERA y su TRATAMIENTO ES EFECTIVO.

El grupo más frecuentemente pasado por alto son los pacientes seguidos con el diagnóstico de SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE CON DIARREA; una proporción significativa de estos pacientes tiene esta condición subyacente y mejora de manera notable con el tratamiento adecuado. Existen TRES GRUPOS PRINCIPALES: (1) ENFERMEDAD O RESECCIÓN DEL ÍLEON TERMINAL (enfermedad de Crohn, cirugía); (2) POST-COLECISTECTOMÍA; (3) SIN UNA CAUSA EVIDENTE, debido a un trastorno en la regulación de la producción de ácidos biliares.

PATRÓN TÍPICO: diarrea ACUOSA, NECESIDAD URGENTE DE DEFECAR, con frecuencia POR LA MAÑANA y DESPUÉS DE LAS COMIDAS, a veces DURANTE LA NOCHE. Dado que los test específicos no están disponibles en todas partes, un ENSAYO DE TRATAMIENTO puede usarse con fines diagnósticos en pacientes adecuados.

En el TRATAMIENTO se usan LIGANTES DE ÁCIDOS BILIARES; sin embargo, LOS LIGANTES INTERFIEREN CON LA ABSORCIÓN DE OTROS FÁRMACOS y el horario debe planificarse por separado.

Manejo rápido

MECANISMO: los ácidos biliares normalmente se reabsorben en el ÍLEON TERMINAL; cuando no se reabsorben, pasan al COLON y provocan diarrea al aumentar la secreción de agua y sal.
IMPORTANCIA CLÍNICA:
Es FRECUENTE, CASI NUNCA SE PIENSA en ello y su TRATAMIENTO ES EFECTIVO.
GRUPO MÁS FRECUENTEMENTE PASADO POR ALTO: pacientes seguidos con el diagnóstico de SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE con predominio de diarrea — en una PARTE IMPORTANTE de los pacientes seguidos con este diagnóstico, está presente esta condición y se RESUELVE DE MANERA SUSTANCIAL con el tratamiento adecuado (protocolo correspondiente).
TRES GRUPOS PRINCIPALES: (1) ENFERMEDAD O RESECCIÓN DEL ÍLEON TERMINAL — enfermedad de Crohn, cirugía de íleon, daño por radiación (aquí el mecanismo es EVIDENTE y debe esperarse); (2) POSTCOLECISTECTOMÍA — flujo biliar constante; debe considerarse en diarrea persistente postquirúrgica; (3) SIN CAUSA CLARA — alteración en la regulación por retroalimentación de la producción de ácidos biliares; este grupo es el más frecuentemente pasado por alto.
PATRÓN TÍPICO: diarrea ACUOSA | URGENCIA DE DEFECAR | frecuentemente POR LA MAÑANA y DESPUÉS DE LAS COMIDAS | a veces NOCTURNA (esto puede diferenciarlo de las enfermedades funcionales).
DIAGNÓSTICO: las pruebas específicas NO ESTÁN DISPONIBLES EN TODAS PARTES → el ENSAYO DE TRATAMIENTO en el paciente adecuado puede usarse de manera diagnóstica; la respuesta suele ser RÁPIDA.
TRATAMIENTO:
SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES | ADVERTENCIA CRÍTICA:
LOS SECUESTRANTES ALTERAN LA ABSORCIÓN DE OTROS MEDICAMENTOS — la programación DEBE SER SEPARADA.
Se debe vigilar la deficiencia de VITAMINAS LIPOSOLUBLES.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
Considerar el diagnóstico y reconocer los grupos de riesgo La característica más notable de la diarrea relacionada con los ácidos biliares es la brecha entre la frecuencia y la tasa de reconocimiento. Aunque es una de las causas frecuentes de diarrea crónica, queda relegada en las listas de diagnóstico diferencial rutinarias y, por lo tanto, no se investiga. Tres grupos deben ser considerados por separado. En los pacientes con enfermedad o resección del íleon terminal, el mecanismo es evidente; esta área es el único lugar donde se reabsorben los ácidos biliares y cuando se daña, la diarrea es un resultado esperado, por lo que el diagnóstico debe ser considerado en estos pacientes. En los pacientes que han tenido colecistectomía, el flujo biliar se vuelve continuo, lo que provoca diarrea en algunos; esta posibilidad debe ser evaluada en la diarrea postoperatoria. El tercer grupo son los pacientes en los que no se encuentra una causa evidente; aquí el problema está en la regulación por retroalimentación de la producción de ácidos biliares, y este grupo es el que con mayor frecuencia pasa desapercibido.	DEBEN INTERROGARSE TRES GRUPOS: enfermedad o RESECCIÓN DEL ÍLEON TERMINAL (enfermedad de Crohn, cirugía, radiación), antecedentes de COLECISTECTOMÍA y casos que se desarrollan sin causa clara. Este diagnóstico debe considerarse en diarrea crónica acuosa	Debe considerarse en niños con resección o enfermedad de íleon.	—	Durante el proceso de evaluación
Re-evaluación del diagnóstico de síndrome del intestino irritable El diagnóstico de síndrome del intestino irritable con diarrea predominante se realiza frecuentemente en pacientes con diarrea crónica y pruebas normales; este diagnóstico es correcto en la mayoría de los pacientes, pero en una parte de ellos hay diarrea relacionada con ácidos biliares no reconocida subyacente. Los síntomas de ambas condiciones se superponen en gran medida: ambos presentan diarrea acuosa, urgencia defecatoria y molestias abdominales, y las pruebas rutinarias son normales. La importancia de la distinción radica en que el tratamiento es completamente diferente. Las terapias dirigidas al síndrome del intestino irritable no proporcionan una respuesta suficiente en estos pacientes, mientras que los quelantes de ácidos biliares suelen producir una respuesta rápida y clara. Por ello, en los pacientes que se siguen con un diagnóstico funcional y no responden al tratamiento, esta posibilidad debe ser reevaluada; especialmente en diarrea que se intensifica por la mañana y tras las comidas, con urgencia y que ocasionalmente ocurre de noche, debe aumentar la sospecha.	En un número significativo de pacientes con el diagnóstico de SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE CON DIARREA PREDOMINANTE, esta condición subyacente está presente; especialmente en aquellos que no responden al tratamiento, el diagnóstico debe ser reevaluado (protocolo correspondiente).	Las enfermedades funcionales del intestino en niños se evalúan por separado.	—	Durante el proceso de evaluación
Evaluación del patrón clínico. En esta tabla, la cronología de la diarrea proporciona una pista diagnóstica y también debe ser indagada al tomar la historia clínica. Dado que los ácidos biliares se vacían en el intestino junto con las comidas, la diarrea típicamente se intensifica después de las comidas y especialmente por las mañanas; el paciente describe la necesidad de ir al baño inmediatamente después del desayuno. La urgencia para defecar es pronunciada y limita la vida diaria del paciente; algunos pacientes no salen de casa por miedo a no llegar al baño. También puede observarse la defecación nocturna, y este hallazgo puede ser distintivo; en las enfermedades funcionales intestinales, los síntomas generalmente no interrumpen el sueño, por lo que la diarrea nocturna sugiere una causa orgánica. Este patrón por sí solo no establece el diagnóstico, pero aumenta notablemente la sospecha y requiere una reevaluación del diagnóstico en pacientes seguidos con el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.	PATRÓN TÍPICO: diarrea ACUOSA, urgencia defecatoria marcada, a menudo intensificación por la MAÑANA y después de las COMIDAS, a veces defecación NOCTURNA. La defecación nocturna puede ser distintiva de las enfermedades funcionales y debe ser investigada.	La investigación del patrón en niños se realiza junto con la familia.	—	Durante el proceso de evaluación
Uso diagnóstico del ensayo terapéutico En muchos centros no se puede acceder a pruebas específicas utilizadas para el diagnóstico de diarrea relacionada con ácidos biliares; esta es una de las dificultades prácticas para establecer el diagnóstico. Por lo tanto, en pacientes cuidadosamente seleccionados, un ensayo de tratamiento con secuestrador de ácidos biliares puede utilizarse tanto como paso diagnóstico como terapéutico. La ventaja de este enfoque es que la respuesta suele ser rápida y evidente; un paciente que ha vivido con diarrea durante años puede sentirse significativamente aliviado en cuestión de días. Sin embargo, antes del ensayo deben cumplirse dos condiciones. La primera es la evaluación de signos de alarma; en presencia de sangrado, pérdida de peso y anemia, debe investigarse primero la causa de estos hallazgos. La segunda es la exclusión de otras causas de diarrea crónica; deben revisarse diagnósticos como enfermedad celíaca, colitis microscópica y enfermedad inflamatoria intestinal. Cuando se cumplen estas condiciones, el ensayo es un enfoque seguro y eficaz.	Dado que NO SE PUEDEN ACCEDER A PRUEBAS ESPECÍFICAS EN TODAS PARTES, en un paciente adecuado se puede usar un ENSAYO DE TRATAMIENTO CON SECUESTRADOR DE ÁCIDOS BILIARES con fines diagnósticos; la respuesta suele ser RÁPIDA. Antes del ensayo, deben evaluarse los signos de alarma y excluirse otras causas.	La decisión de un ensayo terapéutico en el niño se toma con el especialista pediátrico	VO	Duración determinada
Efecto de los secuestradores sobre la absorción de medicamentos Los aglutinantes de ácidos biliares actúan uniéndose a los ácidos biliares en la luz intestinal; Sin embargo, esta unión no es selectiva y afecta a otras sustancias presentes en el mismo entorno. La consecuencia práctica de esto es una reducción en la absorción de medicamentos coadministrados, una interacción que a menudo se pasa por alto. El efecto es especialmente importante en fármacos con un rango terapéutico estrecho; La disminución de la absorción en un paciente que toma hormona tiroidea puede provocar deterioro en las pruebas de función tiroidea y fluctuaciones en los valores de coagulación en un paciente que toma anticoagulantes. Dado que estas interacciones ocurren aunque no cambien las dosis del fármaco, parecen inexplicables cuando no se sabe que se ha iniciado la terapia de unión. Por este motivo, la lista actual de medicamentos debe revisarse en cada paciente que se inicia con binder y el momento de la ingesta debe planificarse por separado; Esta norma debe explicarse claramente al paciente.	LOS AGENTES DE LOS ÁCIDOS BILIARES DIFICULTAN LA ABSORCIÓN DE OTROS FÁRMACOS; el tiempo para tomar otros medicamentos debe planificarse POR SEPARADO. Se requiere especial atención en lo que respecta a las vitaminas hormonales tiroideas, anticoagulantes, digitales y liposolubles. Los intervalos de tiempo DEBEN VERIFICARSE A PARTIR DEL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	La dosis y el momento en el niño se determinan según el protocolo pediátrico	VO	Durante el tratamiento
El seguimiento a largo plazo y el estado vitamínico A menudo no se controlan los efectos del uso prolongado de aglutinantes de ácidos biliares sobre la nutrición. Los ácidos biliares son esenciales para la digestión de grasas y la absorción de vitaminas liposolubles; Dado que los aglutinantes se unen a estos ácidos, la absorción de estas vitaminas puede disminuir con dosis altas y un uso prolongado. Este efecto suele desarrollarse de forma insidiosa y progresa sin síntomas; Por lo tanto, el estado vitamínico debe evaluarse en pacientes que reciben terapia a largo plazo. Un segundo y separado asunto concierne a la causa subyacente. En pacientes con enfermedad ileal terminal o resección, no solo los ácidos biliares, sino también la vitamina B12 no pueden ser absorbidos; Estas dos absorciones ocurren en la misma región. Por lo tanto, la deficiencia de B12 es un problema esperado en este grupo de pacientes y debe investigarse por separado; La deficiencia se desarrolla de forma insidiosa y sus efectos neurológicos pueden ser irreversibles.	EL ESTADO DE LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES (A, D, E, K) deben ser monitorizados en el uso prolongado de aglutinantes. También se debe investigar a los pacientes con enfermedad ileal terminal o resección por deficiencia de B12 (protocolo relevante)	. El crecimiento y el estado vitamínico del niño deben monitorizarse regularmente	—	Largo plazo

Alternativa

En pacientes con enfermedad ileal terminal, se prioriza el tratamiento de la enfermedad subyacente (protocolo relevante).
En pacientes que no responden a la terapia de ligazón, el diagnóstico debe reevaluarse y investigarse otras causas de diarrea crónica.
Se consideran opciones alternativas en pacientes cuya forma y método de ingesta del fármaco no pueden ser tolerados.
Este diagnóstico debe considerarse en la diarrea tras la colecistectomía, pero también deben revisarse otras causas.
La enfermedad celíaca, la colitis microscópica y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado pueden detectarse simultáneamente (los protocolos están implicados).
Esta posibilidad debe evaluarse primero en pacientes que reciben un diagnóstico de síndrome de intestino irritable y que presentan un curso no responsivo (protocolo relevante).
En pacientes con resección ileal terminal extensa, la terapia de unión puede empeorar la malabsorción de grasa y el enfoque es diferente.

Señales de alarma

En la diarrea acuosa crónica, es → común que este diagnóstico NUNCA se considere, su tratamiento sea EFECTIVO y, cuando no se reconoce, el paciente convive con quejas durante años.
DIARREA NO DEBE CUESTIONARSE EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE DOMINANTE→ ESTA CONDICIÓN SE ENCUENTRA EN LA PARTE INFERIOR DE UNA PROPORCIÓN SIGNIFICATIVA DE LOS DIAGNOSTICADOS.
Ignorar la DEDENTACIÓN NOCTURNA En enfermedades funcionales → quejas, que normalmente no interrumpen el sueño; La diarrea nocturna sugiere causas orgánicas.
Incapacidad para evaluar esta posibilidad en diarrea tras colecistectomía.
Esta zona es el ÚNICO lugar donde se absorben los ácidos biliares → no se espera diarrea en el paciente con enfermedad o resección de ÍLEO terminal.
No saber que BINDERS afecta la absorción de otros fármacos puede tener consecuencias graves para → HORMONA TIROIDEA, ANTICOAGULANTE y DIGITAL; el momento debe planificarse POR SEPARADO.
En el uso prolongado, el efecto se desarrolla de forma insidiosa → no se controla el estado de VITAMINAS LIPOSOLUBLES.
La falta de investigación de la DEFICIENCIA de B12 en el paciente con afectación del íleon terminal → absorbida en el mismo sitio y daño neurológico puede ser IRREVERSIBLE.
En presencia de HALLAZGOS ALARMA (sangrado, pérdida de peso, anemia), se debe investigar la causa de estos hallazgos antes de → para iniciar un ensayo de tratamiento.
En caso de no respuesta al tratamiento, deben investigarse otras causas de diarrea crónica → no se debe reevaluar el diagnóstico.

Destino y seguimiento

Green zone: Diarrea crónica acuosa sin signos de alarma: evaluación ambulatoria, exclusión de otras causas y prueba de tratamiento en el paciente adecuado.
Yellow zone: Signos de alarma, resistencia al tratamiento, pérdida de peso significativa o sospecha de enfermedad subyacente: evaluación avanzada y derivación a especialista.
Red zone: Deshidratación grave, alteraciones electrolíticas, sangrado gastrointestinal o signos sistémicos: evaluación urgente (protocolos pertinentes).

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — frecuente, casi nunca se considera

MECANISMO: normalmente los ácidos biliares se reabsorben en el ÍLEON TERMINAL; si no se absorben, llegan al COLON y aumentan la secreción de agua y sal → diarrea | IMPORTANCIA CLÍNICA: aunque es una de las causas FRECUENTES de diarrea crónica, queda en SEGUNDO PLANO en las listas rutinarias de diagnóstico diferencial → no se investiga; sin embargo, SU TRATAMIENTO ES EFECTIVO | TRES GRUPOS PRINCIPALES: (1) ENFERMEDAD o RESECCIÓN del ÍLEON TERMINAL (CROHN, cirugía, radiación) — el mecanismo está CLARO, esta zona es el ÚNICO lugar donde se reabsorben los ácidos biliares, la diarrea es un resultado ESPERADO; (2) POST-COLECISTECTOMÍA — el flujo biliar se vuelve CONTINUO; debe considerarse en diarrea persistente postoperatoria; (3) SIN CAUSA CLARA — alteración en la regulación por retroalimentación de la producción de ácido biliar; ESTE GRUPO ES EL MÁS PASADO POR ALTO

La característica más destacada de la diarrea relacionada con los ácidos biliares es el abismo entre su frecuencia y su reconocimiento. Aunque es una causa común de diarrea crónica, queda en segundo plano en las listas rutinarias de diagnóstico diferencial y, por lo tanto, no se investiga. Los tres grupos deben considerarse por separado. En pacientes con enfermedad o resección del íleon terminal, el mecanismo está claro; esta zona es el único lugar de reabsorción de ácidos biliares y cuando se daña, la diarrea es un resultado esperado. En pacientes que han pasado por colecistectomía, el flujo biliar se vuelve continuo y esto provoca diarrea en algunos casos; en la diarrea persistente postoperatoria, se debe evaluar esta posibilidad. El tercer grupo comprende a pacientes sin causa clara; aquí el problema está en la regulación por retroalimentación de la producción de ácido biliar, y este grupo es el más frecuentemente pasado por alto.

GRUPO MÁS FRECUENTEMENTE PASADO POR ALTO — "síndrome de intestino irritable predominante con diarrea"

Este diagnóstico suele hacerse en pacientes con diarrea crónica cuyos ANÁLISIS SON NORMALES — CIERTO en la mayoría de los pacientes, pero ALGUNOS tienen diarrea asociada a ácidos biliares NO reconocidos | LAS QUEJAS SE SOLAPAN MUCHO: ambos tienen DIARREA ACUOSA, URGENCIA POR DEFECAR y molestias abdominales, los exámenes rutinarios son NORMALES | IMPORTANCIA DE LA DISTINCIÓN: EL TRATAMIENTO ES COMPLETAMENTE DIFERENTE — los tratamientos para el síndrome de intestino irritable NO PROPORCIONAN UNA RESPUESTA ADECUADA en estos pacientes, mientras que la respuesta a LOS AGLUTINANTES DE ÁCIDOS BILIARES SUELE SER RÁPIDA y marcada | REGLA: esta posibilidad debe reevaluarse en pacientes que reciben un diagnóstico funcional y NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO (protocolo relevante) | PATRÓN QUE AUMENTA LA SOSPECHA: Diarrea que se intensifica por la MAÑANA y DESPUÉS DE LAS COMIDAS, contiene urgencia y ocasionalmente aparece por la NOCHE

Diarrea El diagnóstico de síndrome de intestino irritable se realiza frecuentemente en pacientes con diarrea crónica y pruebas normales; Este diagnóstico es correcto en la mayoría de los pacientes, pero algunos presentan diarrea asociada a un ácido biliar no reconocido. Las quejas de ambas condiciones se solapan en gran medida: ambas presentan diarrea acuosa, urgencia para defecar y molestias abdominales, y los exámenes rutinarios son normales. La importancia de la distinción radica en que el tratamiento es completamente diferente. Aunque los tratamientos para el síndrome de intestino irritable no proporcionan una respuesta adecuada en estos pacientes, la respuesta a los agentes de los ácidos biliares suele ser rápida y pronunciada. Por lo tanto, esta posibilidad debe reevaluarse en pacientes que reciben un diagnóstico funcional y no responden al tratamiento.

EL MOMENTO da una pista diagnóstica: pide por la noche

La diarrea suele intensificarse durante los periodos DESPUÉS de las comidas y especialmente por la MAÑANA, ya que los ácidos biliares se vacían en el intestino CON LAS COMIDAS → el paciente describe la necesidad de ir al baño inmediatamente DESPUÉS del DESAYUNO | LA URGENCIA DE DEFECAR es evidente y LIMITA la vida diaria: algunos pacientes no salen de casa PREOCUPADOS POR NO PODER LLEGAR AL BAÑO | TAMBIÉN PUEDE OBSERVARSE LA DEFECACIÓN NOCTURNA Y ESTE HALLAZGO PUEDE SER DISTINTIVO: LAS QUEJAS EN ENFERMEDADES INTESTINALES FUNCIONALES NORMALMENTE NO INTERRUMPEN EL SUEÑO → LA DIARREA NOCTURNA SUGIERE UNA CAUSA ORGÁNICA | Este patrón no constituye un diagnóstico por sí solo, pero AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA SOSPECHA y requiere una REEVALUACIÓN del diagnóstico, especialmente en pacientes con diagnóstico de síndrome del intestino irritable

En esta tabla, la temporalidad de la diarrea proporciona una pista diagnóstica y también debe ser consultada al tomar la historia clínica. Como los ácidos biliares se vacían en el intestino junto con las comidas, la diarrea típicamente se intensifica después de las comidas y especialmente por la mañana; el paciente describe la necesidad de ir al baño inmediatamente después del desayuno. La urgencia de la defecación es notable y limita la vida diaria del paciente; algunos pacientes no salen de casa por miedo a no llegar al baño a tiempo. También puede presentarse defecación nocturna, y este hallazgo puede ser distintivo; en las enfermedades intestinales funcionales, los síntomas generalmente no interrumpen el sueño, por lo que la diarrea nocturna sugiere una causa orgánica. Este patrón por sí solo no establece el diagnóstico, pero aumenta notablemente la sospecha.

UN ENSAYO TERAPÉUTICO puede utilizarse con fines diagnósticos

Las pruebas específicas NO ESTÁN DISPONIBLES EN MUCHOS CENTROS — esto es uno de los OBSTÁCULOS PRÁCTICOS para realizar el diagnóstico | POR ESTA RAZÓN: en un paciente cuidadosamente seleccionado, un ENSAYO TERAPÉUTICO con UN AGENTE LIGANTE DE ÁCIDO BILIAR puede utilizarse tanto como paso DIAGNÓSTICO como TERAPÉUTICO | VENTAJA: la respuesta generalmente es RÁPIDA y CLARA — un paciente que ha vivido con diarrea durante AÑOS puede experimentar un alivio notable EN DÍAS | DOS CONDICIONES ANTES DEL ENSAYO: (1) Evaluación de SIGNOS DE ALARMA — en presencia de HEMORRAGIA, PÉRDIDA DE PESO y ANEMIA, primero debe investigarse la causa de estos hallazgos; (2) Exclusión de OTRAS CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA — se deben revisar la ENFERMEDAD CELÍACA, COLITIS MICROSCÓPICA y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (protocolos pertinentes) | Si se cumplen estas condiciones, el ensayo es un enfoque SEGURO y EFICAZ | En caso de no responder, el diagnóstico debe REEVALUARSE

En muchos centros no se dispone de pruebas específicas utilizadas para el diagnóstico de diarrea relacionada con ácidos biliares; esto constituye uno de los obstáculos prácticos para establecer el diagnóstico. Por ello, en pacientes cuidadosamente seleccionados, un ensayo terapéutico con un agente ligante de ácidos biliares puede utilizarse tanto como paso diagnóstico como terapéutico. La ventaja de este enfoque es que la respuesta generalmente es rápida y clara; un paciente que ha vivido con diarrea durante años puede experimentar un alivio notable en pocos días. Sin embargo, antes del ensayo deben cumplirse dos condiciones. La primera es evaluar los signos de alarma; en presencia de hemorragia, pérdida de peso o anemia, primero debe investigarse la causa de estos hallazgos. La segunda es la exclusión de otras causas de diarrea crónica.

LOS LIGANTES interfieren con la absorción de otros medicamentos

Los agentes quelantes se unen a los ácidos biliares en la luz intestinal — SIN EMBARGO, ESTA UNION NO ES SELECTIVA y también afecta a OTRAS SUSTANCIAS presentes en el mismo medio | RESULTADO PRÁCTICO: la absorción de los MEDICAMENTOS tomados conjuntamente se reduce — esta es una interacción que A MENUDO PASA DESAPERCIBIDA | ESPECIALMENTE IMPORTANTE en medicamentos con un ESTRECHO RANGO TERAPÉUTICO: en un paciente que toma HORMONA TIROIDEA, la reducción de la absorción puede alterar las PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA | en un paciente que utiliza ANTICOAGULANTES, puede provocar fluctuaciones en los VALORES DE COAGULACIÓN | en un paciente que toma DIGITAL, puede causar cambios en los niveles | PELIGRO: estas interacciones parecen inexplicables si el tratamiento con quelantes ha comenzado sin que se SEPA, ya que ocurren incluso si no se modifican las DOSIS DE MEDICAMENTO | REGLA: en cada paciente que comienza con quelante, se debe revisar la LISTA DE MEDICAMENTOS EXISTENTE y planificar TIEMPOS DE INGESTA SEPARADOS; esta regla debe explicarse CLARAMENTE al paciente | Los intervalos de tiempo deben VERIFICARSE según el PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Los agentes quelantes de ácidos biliares actúan uniéndose a los ácidos biliares en la luz intestinal; sin embargo, esta unión no es selectiva y también afecta a otras sustancias presentes en el mismo medio. El resultado práctico de esto es la reducción de la absorción de medicamentos tomados conjuntamente, y esta es una interacción que a menudo pasa desapercibida. El efecto es especialmente importante en medicamentos con un estrecho rango terapéutico; en un paciente que toma hormona tiroidea, la reducción de la absorción puede alterar las pruebas de función tiroidea, y en un paciente que usa anticoagulantes, puede provocar fluctuaciones en los valores de coagulación. Estas interacciones ocurren incluso si no se cambian las dosis de medicamento, por lo que parecen inexplicables cuando no se sabe que se ha iniciado el tratamiento con quelantes. Por lo tanto, en cada paciente que comienza con un quelante, se debe revisar la lista de medicamentos y planificar tiempos de toma separados.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

La diarrea relacionada con ácidos biliares ocurre cuando los ácidos biliares que no se reabsorben en el íleon terminal pasan al colon y aumentan la secreción de agua y sal. Su importancia clínica se debe a que, a pesar de ser frecuente, casi nunca se considera y su tratamiento es efectivo.

Hay tres grupos principales. El primero son los pacientes con enfermedad o resección del íleon terminal; dado que esta es la única área donde se reabsorben los ácidos biliares, el mecanismo es claro y la diarrea es un resultado esperado.

El segundo son los pacientes que han sido sometidos a colecistectomía; la producción continua de bilis puede causar diarrea en algunos pacientes. El tercero es el grupo en el que no se encuentra una causa clara y que se desarrolla debido a un trastorno en la regulación de la producción de ácidos biliares; este grupo es el que más frecuentemente pasa desapercibido.

El grupo de pacientes más frecuentemente olvidado son aquellos seguidos con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea; en una proporción importante de estos pacientes se encuentra esta condición subyacente y con el tratamiento adecuado mejoran de manera significativa. El patrón típico es diarrea acuosa, urgencia fecal notable, aumento de la frecuencia por la mañana y después de las comidas, y a veces deposiciones nocturnas.

Como no siempre se dispone de pruebas específicas, en pacientes adecuados se puede usar un ensayo terapéutico como herramienta diagnóstica. Los agentes secuestrantes alteran la absorción de otros medicamentos, por lo que el momento de administración debe planificarse por separado.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

El síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea es el diagnóstico más frecuente con el que se confunde y en una proporción de estos pacientes se encuentra esta condición subyacente (protocolo relevante).
La enfermedad celíaca es una causa frecuente de diarrea crónica y debe ser descartada (protocolo relevante).
La colitis microscópica se reconoce mediante biopsia aunque la colonoscopia sea normal (protocolo relevante).
La sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado produce síntomas similares y puede coexistir (protocolo relevante).
La enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente cuando afecta al íleon terminal, es tanto una causa como un diagnóstico diferencial (protocolo relevante).
La malabsorción de carbohidratos produce principalmente síntomas de gases y distensión (protocolo relevante).
La insuficiencia pancreática exocrina se distingue por malabsorción de grasas (protocolo relevante).
El cáncer colorrectal y otras causas orgánicas deben descartarse en presencia de signos de alarma (protocolo relevante).

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

Los puntos que determinan el resultado clínico en el manejo de la diarrea asociada a ácidos biliares se deben a que el diagnóstico no se considera y a que su tratamiento es eficaz. El primer punto es la conciencia; aunque este cuadro sea una causa frecuente de diarrea crónica, queda en segundo plano en las listas de diagnóstico diferencial y no se investiga.

Considerar los tres grupos por separado permite esta conciencia; se debe esperar diarrea en pacientes con afectación del íleon terminal, esta posibilidad debe evaluarse en la diarrea persistente tras colecistectomía, y se debe tener presente el grupo sin causa evidente. El segundo punto, de valor práctico más alto, es la reevaluación de los pacientes seguidos con diagnóstico de síndrome de intestino irritable predominante en diarrea.

Los síntomas de los dos cuadros se superponen y los exámenes rutinarios son normales en ambos; sin embargo, sus tratamientos son completamente diferentes, y la respuesta a los enlazantes es rápida y evidente. El tercer punto es el valor diagnóstico del momento de aparición; la diarrea que se concentra en la mañana y después de las comidas es coherente con el mecanismo, mientras que la defecación nocturna puede ser distintiva de las enfermedades funcionales.

El cuarto punto es el uso diagnóstico de un ensayo de tratamiento; dado que el acceso a pruebas específicas es limitado, este enfoque es práctico, pero se deben evaluar los signos de alarma y excluir otras causas. El quinto punto es que los enlazantes afectan la absorción de medicamentos; esta interacción parece inexplicable ya que ocurre sin cambiar la dosis y puede tener consecuencias graves, especialmente con medicamentos de rango terapéutico estrecho.

Por último, en el uso prolongado se debe monitorizar el estado vitamínico y la deficiencia de B12 en quienes presentan afectación del íleon terminal.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La disminución evidente de la calidad de vida y la limitación social son frecuentes debido a la urgencia en la defecación.
La pérdida de líquidos y electrolitos puede desarrollarse en casos graves.
En el uso prolongado de enlazantes pueden surgir deficiencias de vitaminas liposolubles.
En pacientes con afectación del íleon terminal se desarrolla deficiencia de B12, y el daño neurológico puede ser irreversible.
La disminución en la absorción de otros fármacos puede tener consecuencias graves en tratamientos con tiroides y anticoagulantes.
Debido a la demora en el diagnóstico, los síntomas pueden persistir durante años y realizarse exámenes innecesarios.
El estreñimiento puede desarrollarse en situaciones de dosis alta de enlazantes.
En pacientes con resección amplia del íleon, el tratamiento con enlazantes puede empeorar la malabsorción de grasas.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

Este cuadro se debe esperar en pacientes con resección del íleon terminal o con enfermedad de Crohn (protocolo relevante).
En pacientes que han tenido colecistectomía y continúan con diarrea posoperatoria, se debe evaluar esta posibilidad.
En pacientes seguidos con diagnóstico de síndrome del intestino irritable predominante por diarrea y que no responden al tratamiento, se debe reconsiderar el diagnóstico (protocolo relevante).
En pacientes que usan hormona tiroidea, anticoagulantes o digitálicos, el momento de la ingesta debe planificarse por separado.
En pacientes con resección extensa del íleon, el enfoque del tratamiento vinculante es diferente y requiere la decisión de un especialista.
En pacientes con enteritis por radiación, este mecanismo contribuye al cuadro (protocolo relevante).
En pacientes en tratamiento prolongado, el estado de las vitaminas debe ser monitoreado regularmente.
En niños con enfermedad o resección del íleon, la evaluación debe realizarse con un especialista pediátrico.

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

En el seguimiento, la respuesta al tratamiento, las interacciones medicamentosas y el estado nutricional deben evaluarse conjuntamente. En pacientes que se someten a un intento terapéutico, la respuesta debe evaluarse en el tiempo determinado; en los pacientes que no responden, el diagnóstico debe revisarse y se deben investigar otras causas de diarrea crónica.

En los pacientes que utilizan agentes vinculantes, la lista de medicamentos debe revisarse en cada consulta, y se debe verificar que los horarios de administración de los nuevos medicamentos estén planificados por separado; especialmente en pacientes que utilizan hormona tiroidea, anticoagulantes y digitálicos, se deben monitorear los valores de laboratorio relevantes, ya que los cambios en la absorción pueden deteriorar la situación incluso sin ajustar la dosis. En pacientes en tratamiento prolongado, se debe evaluar el estado de las vitaminas liposolubles.

En pacientes con enfermedad o resección del íleon terminal, se debe monitorear el nivel de B12 y planificar la reposición si se detecta deficiencia; esta deficiencia se desarrolla de manera silenciosa y sus efectos neurológicos pueden ser irreversibles. En pacientes con enfermedad subyacente, se debe continuar el tratamiento de esa enfermedad y monitorear su actividad.

En pacientes que desarrollan estreñimiento, se debe revisar la dosis. Cualquier sangrado nuevo, pérdida de peso o anemia debe investigarse sin atribuirlo automáticamente a la evolución natural de la enfermedad.

Se debe evaluar la calidad de vida y las limitaciones sociales.