Cáncer Colorrectal — El Significado de la Anemia Ferropénica, la Trampa de las Hemorroides en el Paciente Joven y la Colonoscopia Completa

EL RETRASO DIAGNÓSTICO MÁS CLÁSICO Y MÁS PREVENIBLE EN EL CÁNCER COLORRECTAL | La ferropenia es un hallazgo MUY FRECUENTE y su TRATAMIENTO ES SENCILLO: cuando se encuentra un valor sanguíneo bajo, SE INICIA HIERRO → A LOS POCOS MESES EL VALOR SE NORMALIZA → EL CASO SE DA POR CERRADO | EL PROBLEMA ES EL SIGUIENTE: LA FERROPENIA NO ES UN DIAGNÓSTICO, ES UN HALLAZGO, y la pregunta esencial es "ADÓNDE VA EL HIERRO" | EN UNA MUJER CON MENSTRUACIÓN, la respuesta a esta pregunta suele ser EVIDENTE LA MAYORÍA DE LAS VECES | SIN EMBARGO, EN EL VARÓN y EN LA MUJER SIN MENSTRUACIÓN, la vía MÁS PROBABLE de pérdida de hierro del organismo ES LA SANGRE QUE SE FILTRA DESDE EL TUBO DIGESTIVO — este sangrado puede ser DEMASIADO ESCASO PARA VERSE A SIMPLE VISTA y puede PROLONGARSE DURANTE MESES | REGLA: en estos dos grupos, la anemia ferropénica requiere INVESTIGACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO | LA NORMALIZACIÓN DEL VALOR SANGUÍNEO NO CONSTITUYE UNA JUSTIFICACIÓN PARA PONER FIN A LA INVESTIGACIÓN: el tratamiento con hierro CORRIGE EL VALOR pero NO ELIMINA EL TUMOR y la normalización genera UNA FALSA SEGURIDAD

Resolver la anemia ferropénica administrando únicamente hierro es el retraso diagnóstico más clásico y más prevenible. La ferropenia es frecuente y su tratamiento es sencillo; cuando se encuentra un valor bajo se inicia hierro, se normaliza a los pocos meses y el caso se cierra. Sin embargo, la ferropenia no es un diagnóstico, es un hallazgo, y la pregunta esencial es adónde va el hierro. En la mujer con menstruación, la respuesta suele ser evidente, pero en el varón y en la mujer sin menstruación la vía más probable es la sangre que se filtra desde el tubo digestivo; este sangrado puede ser demasiado escaso para verse y puede prolongarse durante meses. En estos dos grupos debe investigarse el tubo digestivo, y la normalización del valor sanguíneo no debe considerarse motivo para poner fin a la investigación.

ATRIBUIR DE FORMA AUTOMÁTICA EL SANGRADO RECTAL EN EL PACIENTE JOVEN A LAS HEMORROIDES SE ESTÁ CONVIRTIENDO EN UN PROBLEMA CADA VEZ MÁS GRAVE porque EL CÁNCER COLORRECTAL ESTÁ AUMENTANDO EN ADULTOS JÓVENES | Las hemorroides son MUY FRECUENTES y constituyen LA CAUSA MÁS COMÚN de sangrado rectal en un paciente joven → NO ES ERRÓNEO QUE SEA EL DIAGNÓSTICO INICIAL CONSIDERADO | LO ERRÓNEO ES: QUE LA VISUALIZACIÓN DE HEMORROIDES EN LA EXPLORACIÓN PONGA FIN A LA INVESTIGACIÓN | LA PRESENCIA DE HEMORROIDES NO DEMUESTRA LA AUSENCIA DE CÁNCER: AMBAS SITUACIONES PUEDEN COEXISTIR PERFECTAMENTE EN EL MISMO PACIENTE y cuando se ven hemorroides, EL SANGRADO SE LES ATRIBUYE Y LA CAUSA REAL PASA INADVERTIDA | PUNTOS DIFERENCIADORES: QUE LA SANGRE ESTÉ MEZCLADA CON LAS HECES en lugar de aparecer solo EN EL PAPEL HIGIÉNICO | QUE EL SANGRADO PERSISTA PESE AL TRATAMIENTO | CAMBIO DEL HÁBITO INTESTINAL | PÉRDIDA DE PESO | ANEMIA | Ante estos hallazgos, SE REALIZA LA EXPLORACIÓN AUNQUE LA EDAD SEA JOVEN | DIFERENCIA ENTRE COLON DERECHO E IZQUIERDO — se explica por LA CONSISTENCIA DE LAS HECES EN CADA SEGMENTO INTESTINAL y AFECTA DIRECTAMENTE AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO | COLON DERECHO: las heces AÚN SON LÍQUIDAS y el CALIBRE INTESTINAL ES AMPLIO → un tumor aquí NO IMPIDE EL TRÁNSITO HASTA ALCANZAR UN TAMAÑO CONSIDERABLE, LA OBSTRUCCIÓN APARECE TARDE | El SANGRADO DE ESTA MISMA REGIÓN también SE MEZCLA CON LAS HECES y AL CAMBIAR A LO LARGO DEL TRAYECTO INTESTINAL NO RESULTA VISIBLE → estos pacientes consultan SIN HABER NOTADO SANGRADO, ÚNICAMENTE CON ASTENIA Y ANEMIA | COLON IZQUIERDO Y RECTO: las heces YA ESTÁN SÓLIDAS y el CALIBRE SE ESTRECHA → el tumor DIFICULTA EL TRÁNSITO EN ETAPAS TEMPRANAS: CAMBIA EL HÁBITO INTESTINAL | LAS HECES SE ADELGAZAN | EL SANGRADO ES VISIBLE | hay TENESMO | RESULTADO: LOS TUMORES DE COLON DERECHO SUELEN DETECTARSE EN ESTADIOS MÁS AVANZADOS | LOS TUMORES DE RECTO PUEDEN PALPARSE EN EL TACTO RECTAL

Atribuir de forma automática el sangrado rectal en el paciente joven a las hemorroides es un problema cada vez más grave porque el cáncer colorrectal está aumentando en adultos jóvenes. Considerar primero las hemorroides no es erróneo; lo erróneo es que la visualización de hemorroides en la exploración ponga fin a la investigación, porque ambas pueden coexistir y el sangrado se atribuye a ellas mientras la causa real pasa inadvertida. La sangre mezclada con las heces, el sangrado que persiste pese al tratamiento, el cambio del hábito, la pérdida de peso y la anemia requieren exploración. La diferencia entre colon derecho e izquierdo se explica por la consistencia de las heces: en el colon derecho, al ser líquidas y de calibre amplio, la obstrucción es tardía y el sangrado no es visible, por lo que el paciente consulta únicamente con astenia; por ello los tumores de colon derecho se detectan en estadios más avanzados.

VISUALIZAR LA TOTALIDAD DEL INTESTINO TIENE UNA IMPORTANCIA QUE VA MÁS ALLÁ DE UN DETALLE TÉCNICO, PORQUE REVELA INFORMACIÓN CAPAZ DE MODIFICAR EL PLAN QUIRÚRGICO | En una parte de los pacientes existe, en OTRO SEGMENTO DEL INTESTINO, UN SEGUNDO TUMOR SIMULTÁNEO o PÓLIPOS QUE PODRÍAN TRANSFORMARSE EN CÁNCER EN EL FUTURO | ESTE HALLAZGO DETERMINA EL ALCANCE DE LA CIRUGÍA: si únicamente se extirpa el tumor conocido, EL SEGUNDO FOCO DEJADO ATRÁS CAUSARÁ UN PROBLEMA EN POCO TIEMPO y el paciente NECESITARÁ UNA SEGUNDA INTERVENCIÓN | PROBLEMA: EN LOS TUMORES OBSTRUCTIVOS LA EXPLORACIÓN NO PUEDE COMPLETARSE — el endoscopio NO PUEDE SOBREPASAR LA ESTENOSIS y el resto del intestino SE OPERA SIN HABERSE VISUALIZADO | REGLA: la evaluación SE PROGRAMA PARA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA — y ESTE PLAN SE OLVIDA CON FRECUENCIA: cuando el paciente SE RECUPERA Y ES DADO DE ALTA, EL ASUNTO SE CONSIDERA CERRADO | PACIENTES DIAGNOSTICADOS EN UNA CONSULTA URGENTE — la organización de la atención ES DIFERENTE: en el paciente que llega con obstrucción o perforación, LA PRIORIDAD ES RESOLVER LA AMENAZA VITAL; la cirugía se realiza EN CONDICIONES URGENTES y en ESAS CONDICIONES NO PUEDEN COMPLETARSE LOS ESTUDIOS DE ESTADIFICACIÓN | RIESGO POSQUIRÚRGICO: EL PROCESO URGENTE YA SE SUPERÓ, el paciente SE SIENTE BIEN y LA EVALUACIÓN ONCOLÓGICA junto con LA EXPLORACIÓN DEL RESTO DEL INTESTINO PUEDE DESAPARECER DE LA AGENDA | SIN EMBARGO, LA ESTADIFICACIÓN DE ESTE PACIENTE TODAVÍA NO SE HA COMPLETADO y NO SE HA DETERMINADO LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO ADICIONAL → la derivación a oncología y el plan de exploración complementaria deben QUEDAR REGISTRADOS DE FORMA EXPLÍCITA

Visualizar la totalidad del intestino revela información capaz de modificar el plan quirúrgico. En una parte de los pacientes existe un segundo tumor simultáneo o pólipos, y esto determina el alcance de la cirugía; el foco dejado atrás conduce a una segunda intervención. En los tumores obstructivos la exploración no puede completarse y la evaluación debe programarse tras la cirugía, aunque este plan se olvida con frecuencia porque el asunto se considera cerrado cuando el paciente es dado de alta. En los pacientes diagnosticados en una consulta urgente, la estadificación no puede completarse, y tras la cirugía, cuando el paciente se siente bien, la evaluación oncológica puede desaparecer de la agenda; por ello la derivación y el plan de exploración complementaria deben quedar registrados de forma explícita.

NO REALIZAR UNA PRUEBA DE CRIBADO A UN PACIENTE CON SÍNTOMAS ES UNA CONFUSIÓN FRECUENTE QUE RETRASA EL DIAGNÓSTICO | LAS PRUEBAS DE CRIBADO ESTÁN DISEÑADAS PARA DETECTAR PRECOZMENTE LA ENFERMEDAD EN PERSONAS SIN NINGÚN SÍNTOMA y TIENEN VALOR CON ESE PROPÓSITO | SIN EMBARGO, LA SITUACIÓN ES DISTINTA EN UN PACIENTE CON SÍNTOMAS: la probabilidad de la enfermedad YA ESTÁ ELEVADA y LO QUE SE NECESITA NO ES CRIBAR SINO DIAGNOSTICAR | EN LA PRÁCTICA: se observa que a un paciente con SANGRADO RECTAL o CAMBIO DEL HÁBITO INTESTINAL se le solicita UNA PRUEBA DE SANGRE OCULTA EN HECES → CUANDO EL RESULTADO ES NEGATIVO, EL PACIENTE SE TRANQUILIZA y NO SE REALIZA LA EXPLORACIÓN | SIN EMBARGO, QUE ESTA PRUEBA SEA NEGATIVA NO DESCARTA EL CÁNCER EN UN PACIENTE CON SÍNTOMAS porque LOS TUMORES NO SANGRAN DE FORMA CONTINUA | REGLA: en el paciente con síntomas se planifica DIRECTAMENTE LA EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA | El cribado SE ABORDA EN UN PROTOCOLO SEPARADO | GENÉTICA — PUEDE INICIARSE A PARTIR DEL TEJIDO TUMORAL: la forma hereditaria más frecuente surge por LA ALTERACIÓN DE UN MECANISMO DE REPARACIÓN DETERMINADO y esta alteración PUEDE DETECTARSE MEDIANTE ESTUDIOS EN EL TEJIDO TUMORAL → sin necesidad de UNA MUESTRA ADICIONAL DEL PACIENTE, el primer paso puede darse con EL MATERIAL YA DISPONIBLE DE LA CIRUGÍA o LA BIOPSIA | DOS CONSECUENCIAS DISTINTAS: PARA EL PACIENTE el seguimiento cambia porque el riesgo de UN SEGUNDO CÁNCER INTESTINAL y de CÁNCERES EN OTROS ÓRGANOS ES ELEVADO | PARA LA FAMILIA cambian las RECOMENDACIONES DE CRIBADO para hermanos e hijos | CUIDADO DEL ESTOMA — determina DIRECTAMENTE la calidad de vida: PROBLEMAS CUTÁNEOS | FUGAS DE LA BOLSA | PREOCUPACIÓN POR EL OLOR | PÉRDIDA DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS (especialmente en los estomas de intestino delgado) | EL IMPACTO PSICOLÓGICO ES CONSIDERABLE: CAMBIA LA PERCEPCIÓN CORPORAL, SE LIMITA LA VIDA SOCIAL y SE VE AFECTADA LA VIDA SEXUAL → ESTOS TEMAS NO SE RELATAN A MENOS QUE SE PREGUNTEN DE FORMA DIRECTA

No realizar una prueba de cribado a un paciente con síntomas es una confusión frecuente. Las pruebas de cribado se diseñaron para personas sin síntomas; en el paciente con síntomas la probabilidad ya está elevada y lo necesario es diagnosticar. En la práctica se solicita sangre oculta en heces a un paciente con sangrado rectal y el resultado negativo lo tranquiliza, aunque no descarta el cáncer porque los tumores no sangran de forma continua. La evaluación genética puede iniciarse a partir del tejido tumoral y modifica tanto el seguimiento del paciente como el cribado de su familia. El cuidado del estoma determina directamente la calidad de vida; los problemas cutáneos, las fugas, la pérdida de líquidos y electrolitos y los efectos psicológicos no se relatan a menos que se pregunten de forma directa.