Variable Endokrinoloji / Kemik ve Mineral

Osteoporosis — Evaluación de Riesgo, Inicio del Tratamiento, Trampas al Suspender Medicamentos y Manejo a Largo Plazo

El mayor problema en el manejo de la osteoporosis NO ES DIAGNOSTICAR, sino que LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS SE QUEDEN SIN TRATAMIENTO. Un paciente que ha sufrido una fractura pertenece al GRUPO DE MAYOR RIESGO y EL RIESGO DE LA PRÓXIMA FRACTURA ES MÁS ALTO DURANTE EL PRIMER AÑO; sin embargo, una parte importante de estos pacientes no es EVALUADA EN CUANTO A SU HUESO mientras la fractura se trata y se da de alta.

El segundo y más peligroso tema está relacionado con la SUSPENSIÓN DE UN MEDICAMENTO: un tratamiento administrado como INYECCIÓN CADA SEIS MESES, cuando se suspende, puede inducir UNA RESORCIÓN ÓSEA RÁPIDA E INTENSA, y en el paciente pueden aparecer NUMEROSAS FRACTURAS DE COLUMNA EN UN CORTO PERIODO. Por lo tanto, este medicamento NO PUEDE SUSPENDERSE SIN PLANIFICACIÓN; si se va a suspender, DEBE COLOCARSE OTRO MEDICAMENTO EN SU LUGAR.

Esta trampa ocurre fácilmente debido a que el medicamento se administra SOLO CADA SEIS MESES, por lo que el paciente puede PERDER LA CITA o por un CAMBIO DE MÉDICO. El tercer punto es PREPARACIÓN ANTES DEL TRATAMIENTO:

ANTES DE INICIAR MEDICAMENTOS QUE DETIENEN LA RESORCIÓN ÓSEA, se deben corregir los niveles de VITAMINA D y CALCIO; de lo contrario, puede desarrollarse HIPOCALCEMIA SEVERA.

Manejo rápido

EL MAYOR PROBLEMA NO ES EL DIAGNÓSTICO, SINO QUEDARSE SIN TRATAMIENTO: el paciente que HA SUFRIDO UNA FRACTURA forma parte del grupo MÁS RIESGOSO y EL RIESGO DE UNA FRACTURA SIGUIENTE ES MÁS ALTO DURANTE EL PRIMER AÑO; sin embargo, estos pacientes no son evaluados desde el punto de vista óseo al ser tratados y dados de alta → CADA PACIENTE DESPUÉS DE UNA FRACTURA debe ser evaluado por osteoporosis.
LA TRAMPA MÁS PELIGROSA DEL MEDICAMENTO: el tratamiento aplicado cada seis meses con inyección, CUANDO SE INTERRUMPE, provoca que la DESTRUCCIÓN ÓSEA RECUPERE RÁPIDAMENTE Y DE MANERA INTENSA → MULTIPLES FRACTURAS DE COLUMNA EN BREVE TIEMPO.
Este medicamento NO PUEDE SER INTERUMPIDO SIN PLANIFICACIÓN; si se va a suspender, DEBE REEMPLAZARSE POR OTRO MEDICAMENTO.
La trampa ocurre fácilmente porque el medicamento se aplica solo cada SEIS MESES → basta con PERDER LA CITA, CAMBIO DE MÉDICO o pensar 'mi medicamento se acabó, hagamos una pausa'.
PREPARACIÓN ANTES DEL TRATAMIENTO:
ANTES DE INICIAR los medicamentos que detienen la DESTRUCCIÓN ÓSEA, SE DEBE CORREGIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D y LOS NIVELES DE CALCIO → de lo contrario se desarrollará HIPOCALCEMIA SEVERA; el riesgo es MÁS ALTO en pacientes con FUNCIÓN RENAL ALTERADA.
SE DEBEN INVESTIGAR LAS CAUSAS SECUNDARIAS: el uso de CORTISONA, HIPERTIROIDISMO y tratamiento con HORMONA TIROIDEA EXCESIVA, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, DEFICIENCIA DE VITAMINA D, CELIAQUÍA y trastornos de absorción, MENOPAUSIA PRECOZ y DEFICIENCIA DE HORMONAS SEXUALES, ALCOHOL, TABACO, algunos medicamentos.
En HOMBRES y pacientes JÓVENES, la probabilidad de causas secundarias es MÁS ALTA.
El RIESGO DE CAÍDA también debe evaluarse, porque el medicamento fortalece el hueso pero NO PREVIENE LAS CAÍDAS.
Durante el TRATAMIENTO A LARGO PLAZO, los efectos secundarios raros pero conocidos (PROBLEMAS EN EL HUESO MANDIBULAR, FRACTURAS INUSUALES EN EL FÉMUR) deben explicarse al paciente, pero NO SE DEBE GENERAR UN MIEDO DESPROPORCIONADO.
TODAS LAS DOSIS, UMBRALES y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO deben verificarse según el PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
LA MAYOR LAGUNA — no realizar evaluación después de la fractura El mayor problema de la osteoporosis en la práctica diaria no es el desconocimiento de la enfermedad, sino dejar sin tratamiento a los pacientes diagnosticados, y esta laguna se manifiesta de manera más evidente después de la fractura. Un paciente que ha sufrido una fractura por una caída simple ha demostrado de la manera más clara que la resistencia de sus huesos ha disminuido; este paciente ahora pertenece al grupo de máximo riesgo, definido por un evento ocurrido y no por un cálculo de probabilidad. Además, el riesgo de la siguiente fractura no se distribuye de manera uniforme en el tiempo; el riesgo es más alto inmediatamente después de la primera fractura, especialmente durante el primer año. Al considerar esta información conjuntamente, se comprende por qué la evaluación post-fractura es una prioridad urgente. Sin embargo, en la práctica, la fractura se trata quirúrgica u ortopédicamente, el paciente se recupera y es dado de alta; la salud ósea ni siquiera se menciona porque en esta etapa no está claro quién tiene la responsabilidad. En consecuencia, el paciente permanece sin tratamiento hasta la siguiente fractura. Por ello, debe quedar claramente definido quién es responsable de la evaluación post-fractura y el proceso debe quedar bajo la supervisión de un médico.	CADA PACIENTE QUE HA SUFRIDO UNA FRACTURA debe ser EVALUADO por osteoporosis; especialmente las fracturas de CADERA, COLUMNA VERTEBRAL, ANTEBRAZO y HOMBRO provocadas por caídas de BAJA ENERGÍA son indicadores. El riesgo de una siguiente fractura es MÁS ALTO DURANTE EL PRIMER AÑO; por eso la evaluación y el tratamiento NO DEBEN RETRASARSE. El alcance de la evaluación debe ser verificado según el PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños con fracturas recurrentes se deben investigar enfermedades óseas hereditarias y causas secundarias	—	Primeras semanas después de la fractura
LA TRAMPA MÁS PELIGROSA — la interrupción no planificada de la inyección de seis meses Este es el error más grave y más fácil de cometer en el tratamiento de la osteoporosis; hace que el paciente termine en una situación peor que antes de iniciar el tratamiento, en lugar de beneficiarse de él. Este tratamiento, administrado cada seis meses, inhibe fuertemente la formación de las células que destruyen el hueso y su efecto continúa mientras el medicamento esté presente en el cuerpo. A diferencia de algunos otros medicamentos óseos, este fármaco no se acumula en el tejido óseo; su efecto desaparece al interrumpirse. En este punto, el proceso de destrucción suprimido no solo vuelve a la normalidad, sino que se acelera de manera excesiva para equilibrar la supresión previa. El resultado es una pérdida de hueso rápida y numerosas fracturas vertebrales en pocos meses; estas fracturas suelen ocurrir consecutivamente y pueden presentarse incluso si el paciente nunca ha tenido una fractura antes. La parte más peligrosa de esta trampa es lo fácil que es que ocurra: dado que el medicamento se administra solo cada seis meses, el paciente puede perder una cita, mudarse, cambiar de médico, o pensar que hacer una pausa en el tratamiento es inofensivo. Por esta razón, al iniciar este tratamiento se debe explicar claramente al paciente que se debe mantener de manera ininterrumpida.	El tratamiento para detener la destrucción ósea, aplicado como una INYECCIÓN cada SEIS MESES, NO PUEDE INTERRUPTARSE SIN PLANIFICACIÓN. Si se interrumpe, la DESTRUCCIÓN ÓSEA REBOTA de manera REPENTINA y GRAVE, y puede aparecer un gran número de FRACTURAS VERTEBRALES en poco tiempo. Si va a ser suspendido, DEBE SER SUSTITUIDO POR OTRO MEDICAMENTO, y esta transición NO DEBE RETRASARSE. El plan y el momento de la transición DEBEN SER CONFIRMADOS POR EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.	En niños, este tratamiento se utiliza en casos seleccionados y en centros especializados.	Subcutáneo	Al interrumpirse, la transición es obligatoria.
Corrección de vitamina D y calcio antes del tratamiento Este paso de preparación, que debe realizarse antes de iniciar los medicamentos que detienen la destrucción ósea, parece simple, pero cuando se omite, puede tener consecuencias graves. La forma de actuar de estos medicamentos es reducir la actividad de las células que destruyen el hueso. El tejido óseo es el almacén de calcio del cuerpo y cuando el calcio en la sangre disminuye, se libera calcio de este almacén para mantener el equilibrio. Cuando el medicamento bloquea esta liberación, el cuerpo pierde una vía importante de regulación. Si el paciente también tiene deficiencia de vitamina D, la absorción de calcio en el intestino también es insuficiente; en este caso, no entra suficiente calcio del exterior ni se puede liberar calcio del almacén, y el calcio en la sangre disminuye rápidamente. El cuadro que surge puede progresar hasta hormigueo alrededor de la boca, contracciones musculares, convulsiones y alteraciones del ritmo. Este riesgo es especialmente evidente en pacientes con función renal alterada, porque en estos pacientes la conversión de la vitamina D a su forma activa también está alterada. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento, se debe evaluar el estado de la vitamina D y del calcio, corregir las deficiencias si existen y mantener una ingesta adecuada durante el tratamiento.	Antes de iniciar los medicamentos que DETIENEN LA DESTRUCCIÓN ÓSEA, se debe EVALUAR y CORREGIR la DEFICIENCIA DE VITAMINA D y los NIVELES DE CALCIO; de lo contrario, puede desarrollarse una HIPOCALCEMIA SEVERA. El riesgo es más alto en pacientes con FUNCION RENAL COMPROMETIDA. Durante el tratamiento, se debe mantener una ingesta suficiente de CALCIO y VITAMINA D. Las dosis DEBEN SER CONFIRMADAS SEGÚN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.	En niños, también se evalúa la alimentación y el estado de vitamina D.	Vía oral	Antes y durante el tratamiento
Investigación de causas secundarias En un paciente diagnosticado con osteoporosis, es obligatorio investigar las causas secundarias, ya que tanto pueden revelar un problema tratable como determinan el éxito del tratamiento. Cuando no se realiza esta investigación, se inicia al paciente un medicamento para los huesos, pero como la causa subyacente persiste, no se obtiene la respuesta esperada y se considera que el tratamiento ha fracasado. La causa más común e importante es el uso de corticoides; estos medicamentos suprimen directamente la formación ósea y aceleran la pérdida, además pueden ser administrados por vías no medicinales como intraarticular, cutánea y respiratoria. El exceso de hormona tiroidea ocupa el segundo lugar y hay una situación especial aquí: además de la enfermedad de hipertiroidismo, en pacientes que usan una dosis excesiva de medicamento tiroideo también ocurre la misma pérdida. Se deben investigar igualmente el hiperparatiroidismo primario, la deficiencia de vitamina D y los trastornos de absorción. La deficiencia de hormonas sexuales es una causa importante tanto en mujeres como en hombres. La prioridad de esta investigación es más alta en hombres y pacientes jóvenes porque en estos grupos la aparición espontánea de la enfermedad es menos frecuente.	SE DEBEN investigar las CAUSAS SECUNDARIAS: uso de CORTICOIDES, HIPERTIROIDISMO y tratamiento con HORMONA TIROIDEA EXCESIVA, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, DEFICIENCIA DE VITAMINA D, CELIACA y otros TRASTORNOS DE ABSORCIÓN, MENOPAUSIA TEMPRANA y DEFICIENCIA DE HORMONAS SEXUALES, enfermedades CRÓNICAS DEL RIÑÓN y DEL HÍGADO, ALCOHOL, TABACO y algunos medicamentos. En HOMBRES y pacientes JÓVENES, la probabilidad de causas secundarias es MÁS ALTA.	En niños, primero se investigan las causas secundarias y las enfermedades óseas hereditarias.	Laboratorio	Al momento del diagnóstico
El riesgo de caídas también debe evaluarse La prevención de fracturas en el tratamiento de la osteoporosis se basa en dos componentes distintos, y solo uno de ellos se aborda con medicamentos. La fractura ocurre como resultado de una fuerza aplicada sobre un hueso debilitado; los medicamentos afectan un lado de esta ecuación al aumentar la resistencia del hueso. Sin embargo, la otra parte de la ecuación, la caída, no cambia con medicamentos. En un paciente anciano, hay muchos factores que facilitan las caídas, y una parte significativa de ellos se puede corregir. La disminución de la agudeza visual y el uso inadecuado de gafas son causas frecuentes. Los trastornos del equilibrio y la marcha, así como la disminución de la fuerza muscular, pueden mejorar con ejercicio adecuado. Los peligros dentro del hogar, como los bordes de las alfombras, los suelos resbaladizos, la iluminación insuficiente y la falta de lugares para agarrarse, se pueden eliminar con ajustes simples. Los medicamentos utilizados son otra categoría; los somníferos, sedantes y medicamentos que bajan la presión arterial aumentan el riesgo de caída al causar pérdida de equilibrio y desmayos, y se debe reconsiderar la necesidad de estos medicamentos. La historia de caídas previas es el indicador más fuerte de futuras caídas y siempre debe ser preguntada.	EL RIESGO DE CAÍDA debe evaluarse también porque el medicamento FORTALECE EL HUESO pero NO PREVIENE LAS CAÍDAS. Lo que se debe evaluar: VISIÓN, EQUILIBRIO Y MARCHA, FUERZA MUSCULAR, PELIGROS EN EL HOGAR Y MEDICAMENTOS QUE PROVOCAN CAÍDAS (somníferos, tranquilizantes, medicamentos para la presión arterial, diuréticos). Se debe preguntar por ANTECEDENTES DE CAÍDAS previas	El riesgo de caída en niños se evalúa de manera diferente y generalmente no se recomienda la limitación de la actividad	—	Al diagnóstico y seguimiento
La explicación equilibrada de los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo Dos efectos secundarios raros asociados con el uso prolongado del tratamiento de la osteoporosis son ampliamente conocidos entre los pacientes y se han convertido en una de las razones más comunes que impiden iniciar o continuar el tratamiento. Por lo tanto, explicar este tema de manera equilibrada es una parte fundamental de la adherencia al tratamiento. El primero es la formación de una úlcera no cicatrizante en el hueso de la mandíbula, generalmente después de la extracción dental o un procedimiento oral. El segundo es una fractura en el fémur que se desarrolla en un lugar inusual y en un patrón poco común; esta fractura generalmente se observa después del uso prolongado y puede haber dolor en el muslo o la ingle durante semanas antes. La característica común de estos dos efectos secundarios es que son muy raros. Sin embargo, las fracturas de cadera y columna que ocurren en la osteoporosis no tratada son mucho más frecuentes y tienen consecuencias mucho más graves; después de una fractura de cadera, la pérdida de independencia y el riesgo de muerte son significativos. Esta comparación debe hacerse claramente con el paciente. Al mismo tiempo, se debe decir al paciente que debe informar si aparece un nuevo dolor en el muslo o la ingle.	En el tratamiento prolongado, hay efectos secundarios RAROS pero conocidos: HERIDAS QUE NO CICATRIZAN EN LA MANDÍBULA y FRACTURA INUSUAL DEL FÉMUR. Estos deben ser EXPLICADOS al paciente pero SIN GENERAR MIEDO DESPROPORCIONADO; el RIESGO DE FRACTURA que surge de no recibir tratamiento es MUCHO MÁS ALTO que estos efectos secundarios. Se debe reportar DOLOR nuevo en el FÉMUR o la INGLE. La duración del tratamiento y los criterios para interrumpirlo deben CONFIRMARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.	La decisión de tratamiento prolongado en niños se toma en un centro especializado.	—	Largo plazo
Seguimiento de la respuesta al tratamiento y decisión de duración En el seguimiento del tratamiento de la osteoporosis se responden dos preguntas: ¿el tratamiento funciona? y ¿por cuánto tiempo debe mantenerse? Para la primera pregunta, se evalúan juntos la densidad ósea y si hay nuevas fracturas. El desarrollo de una nueva fractura durante el tratamiento no necesariamente significa un fracaso del tratamiento, ya que ningún medicamento previene todas las fracturas; sin embargo, esta situación requiere una revisión. La primera cosa a preguntar en esta revisión es si el medicamento se está usando realmente y de manera correcta; los medicamentos orales para los huesos tienen muy baja absorción y son ineficaces si no se toman con el estómago vacío, con abundante agua y de manera vertical. En segundo lugar, se evalúa si las causas secundarias persisten y si se ha abordado el riesgo de caídas. La segunda pregunta, la duración del tratamiento, varía según el medicamento; mientras que en medicamentos que se acumulan en el hueso puede considerarse una interrupción después de cierto tiempo, en aquellos que causan efecto rebote al suspenderse, dicha interrupción no es posible y debe planificarse necesariamente una transición.	La respuesta al tratamiento se evalúa mediante la MEDICIÓN DE DENSIDAD ÓSEA y la presencia de NUEVAS FRACTURAS. El DESARROLLO DE NUEVAS FRACTURAS durante el TRATAMIENTO requiere que el tratamiento sea REVISADO; primero se evalúa la ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN y el USO CORRECTO. La duración del tratamiento y la decisión de TOMAR UN DESCANSO dependen del tipo de medicamento y del riesgo del paciente; los criterios deben ser VERIFICADOS EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En los niños, el seguimiento se evalúa junto con el crecimiento	—	Largo plazo

Alternativa

La pérdida ósea relacionada con corticoides requiere una evaluación separada y un tratamiento más temprano.
El hiperparatiroidismo primario es una causa corregible de pérdida ósea (protocolo correspondiente).
La deficiencia de vitamina D y la osteomalacia se distinguen por dolor óseo y debilidad muscular.
El tratamiento con hormona tiroidea en exceso y el hipertiroidismo son causas frecuentes de pérdida ósea (protocolos correspondientes).
La enfermedad celíaca y los trastornos de absorción deben investigarse en la pérdida ósea inexplicada.
El mieloma múltiple y las metástasis óseas están en el diagnóstico diferencial de las fracturas vertebrales.
Las enfermedades óseas hereditarias deben considerarse en pacientes jóvenes y en fracturas repetidas.
La menopausia temprana y la deficiencia de hormonas sexuales son causas importantes tanto en mujeres como en hombres.

Señales de alarma

NO evaluar la salud ósea de un PACIENTE QUE HA SUFRIDO UNA FRACTURA → este paciente está en el grupo DE MAYOR RIESGO y EL RIESGO DE LA PRÓXIMA FRACTURA ES MÁS ALTO DURANTE EL PRIMER AÑO.
No determinar QUIÉN ES RESPONSABLE de la evaluación post-fractura → el paciente permanece SIN TRATAMIENTO hasta la próxima fractura.
Suspensión IMPREVISTA DEL TRATAMIENTO aplicado como inyección CADA SEIS MESES → la destrucción ósea se REBOTE RAPIDAMENTE Y DE MANERA GRAVE y pueden aparecer MUCHAS FRACTURAS VERTEBRALES en poco tiempo; el paciente llega a un estado peor que ANTES DE EMPEZAR EL TRATAMIENTO.
Al suspender este medicamento, NO SE COLOQUE OTRO MEDICAMENTO en su lugar o se RETARDE la transición → así se previene el rebote.
No explicar al paciente que este tratamiento debe continuar SIN INTERRUPCIÓN → dado que el medicamento se administra CADA SEIS MESES, basta con que se pierda una CITA, haya un traslado o un CAMBIO DE MÉDICO.
Iniciar un medicamento que detenga la destrucción ósea sin corregir la VITAMINA D y el CALCIO → al bloquear también la liberación de calcio de los depósitos, se desarrolla HIPOCALCEMIA GRAVE; el riesgo es MÁS ALTO en pacientes con FUNCIONES RENALES ALTERADAS.
No investigar las CAUSAS SECUNDARIAS → dado que la causa subyacente persiste, no se obtiene la respuesta esperada y el tratamiento se considera FRACASADO.
Preguntar sobre el uso de CORTISONA solo en forma de tableta → la administración INTRAARTICULAR, CUTÁNEA o POR VÍAS RESPIRATORIAS también causa pérdida ósea y el paciente no los cuenta como MEDICAMENTO.
No revisar la DOSIS DEL MEDICAMENTO PARA TIROIDES → una dosis demasiado alta provoca la misma pérdida ósea que el hipertiroidismo.
No investigar causas secundarias en HOMBRES y pacientes JÓVENES → en estos grupos la enfermedad aparece de manera espontánea con MENOS FRECUENCIA.
No evaluar el RIESGO DE CAÍDA → el medicamento FORTALECE LOS HUESOS pero NO PREVIENE LA CAÍDA.
No revisar los MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN CAÍDAS → los somníferos, sedantes y medicamentos para la presión arterial aumentan el riesgo.
Resaltar de manera desproporcionada efectos secundarios raros → el RIESGO DE FRACTURA por no recibir tratamiento es MUCHO MAYOR que estos efectos secundarios y el paciente puede rechazar el tratamiento.
No preguntar sobre la FORMA DE USO en medicamentos orales → la absorción es MUY BAJA; si no se toma en ayunas, con abundante agua y manteniéndose erguido, será INEFICAZ.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente sin fractura, con riesgo calculado y con decisión de tratamiento: inicio ambulatorio del tratamiento, corrección de vitamina D y calcio, consideración del riesgo de caídas y seguimiento planificado.
Yellow zone: Paciente que ha sufrido una nueva fractura, con nueva fractura bajo tratamiento, sospecha de causa secundaria, función renal alterada y que iniciará tratamiento, o paciente que interrumpió tratamiento de inyección de seis meses: evaluación acelerada y derivación a endocrinología; el plan de transición no se retrasa.
Red zone: Espasmos musculares, convulsiones o arritmias debidas a niveles muy bajos de calcio: evaluación urgente (protocolo correspondiente). Con dolor de espalda nuevo y progresivo acompañado de hallazgos neurológicos: evaluación urgente por posible fractura de columna y compresión. Dolor nuevo en el muslo o la ingle: debe evaluarse por posible fractura inusual.

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — el mayor problema no es el diagnóstico, sino quedarse sin tratamiento

EL MAYOR PROBLEMA EN LA PRÁCTICA DIARIA NO ES NO RECONOCER LA ENFERMEDAD, SINO DEJAR SIN TRATAMIENTO A LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS y esta laguna se hace MÁS EVIDENTE DURANTE EL PERIODO POSTFRACTURA | LÓGICA: el paciente que sufre una fractura con UNA CAÍDA SIMPLE es la persona que ha demostrado de la manera MÁS CLARA que su hueso tiene menor resistencia → ahora pertenece al grupo DE MÁS ALTO RIESGO definido no por probabilidad sino por un evento ya REALIZADO | ADEMÁS, EL RIESGO NO SE DISTRIBUYE IGUAL CON EL TIEMPO: el riesgo de una siguiente fractura es MÁS ALTO JUSTO DESPUÉS DE LA PRIMERA, especialmente DURANTE EL PRIMER AÑO | ESTA INFORMACIÓN COMBINADA: la evaluación posterior a la fractura es UNA PRIORIDAD URGENTE | LO QUE SUCEDE EN LA PRÁCTICA: la fractura se trata QUIRÚRGICAMENTE o ORTOPÉDICAMENTE, el paciente se recupera y es ALTA → LA SALUD ÓSEA NUNCA SE ABORDA porque en esta etapa NO ESTÁ CLARO DE QUIÉN ES LA RESPONSABILIDAD → el paciente queda sin tratamiento HASTA LA SIGUIENTE FRACTURA | REGLA: debe definirse CLARAMENTE DE QUIÉN ES LA RESPONSABILIDAD de la evaluación postfractura y el proceso se debe asignar AL SEGUIMIENTO POR UN MÉDICO | Especialmente alertante son: fracturas de CADERA, COLUMNA, ANTEBRAZO y HOMBRO que ocurren por caídas de baja energía

El mayor problema de la osteoporosis no es que no se reconozca, sino que los pacientes diagnosticados se quedan sin tratamiento, y esto se evidencia más claramente después de una fractura. El paciente que sufre una fractura con una caída simple ha demostrado de la manera más clara la disminución de la resistencia de sus huesos y pertenece al grupo de mayor riesgo, definido por un evento real, no por cálculo de probabilidad. Además, el riesgo de una siguiente fractura es más alto durante el primer año. Sin embargo, en la práctica, la fractura se trata, el paciente recibe el alta y la salud ósea no se aborda porque no está claro de quién es la responsabilidad. Por ello, la evaluación postfractura debe asignarse claramente a un responsable y el proceso debe estar bajo supervisión médica.

LA TRAMPA MÁS PELIGROSA — esta aguja no puede interrumpirse sin planificación

EL ERROR MÁS GRAVE y MÁS FÁCIL DE SUCEDER EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS — provoca que el paciente LLEGUE A UN PUNTO PEOR QUE SU SITUACIÓN ANTERIOR, EN LUGAR DE BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO | MECANISMO: este tratamiento que se aplica cada seis meses inhibe fuertemente la formación de células que DESTRUYEN HUESO y su efecto DURA MIENTRAS EL MEDICAMENTO ESTÉ EN EL CUERPO | DIFERENCIA CON OTROS MEDICAMENTOS ÓSEOS: este medicamento NO SE ACUMULA EN EL TEJIDO ÓSEO → su efecto DESAPARECE CUANDO SE SUSPENDE | EN ESTE PUNTO, EL PROCESO DE DESTRUCCIÓN SUPRIMIDO NO SOLO VUELVE A LA NORMALIDAD — SE ACELERA EXCESIVAMENTE EN FORMA DE COMPENSAR LA SUPRESIÓN PREVIA | RESULTADO: PÉRDIDA ÓSEA RÁPIDA EN POCOS MESES Y NUMEROSAS FRACTURAS VERTEBRALES; estas fracturas OCURREN FRECUENTEMENTE DE FORMA SECUENCIAL y pueden suceder aun si el paciente NUNCA HA TENIDO FRACTURAS | LO MÁS PELIGROSO ES SU FACILIDAD PARA SUCEDER: dado que el medicamento SOLO SE APLICA CADA SEIS MESES, el paciente PUEDE PERDER UNA CITA | PUEDE MUDARSE | EL MÉDICO PUEDE CAMBIAR | o PUEDE PENSAR QUE ES INOFENSIVO TOMARSE UN DESCANSO DEL TRATAMIENTO | REGLA: este medicamento NO PUEDE SUSPENDERSE SIN PLANIFICACIÓN — si se deja, DEBE COLOCARSE OTRO MEDICAMENTO Y LA TRANSICIÓN NO DEBE HABER RETRASO | Al iniciar el tratamiento, se explica claramente al paciente que DEBE CONTINUARSE SIN INTERRUPCIÓN

Este es el error más grave y más fácil de cometer en el tratamiento de la osteoporosis. Este tratamiento, que se aplica cada seis meses, inhibe la formación de células que destruyen el hueso y su efecto dura mientras el medicamento esté en el cuerpo. A diferencia de otros medicamentos óseos, no se acumula en el tejido óseo; su efecto desaparece cuando se suspende. En este punto, el proceso de destrucción que se había suprimido no solo vuelve a la normalidad, sino que se acelera excesivamente para compensar la supresión previa. El resultado es una pérdida ósea rápida en pocos meses y numerosas fracturas vertebrales consecutivas; pueden ocurrir incluso si el paciente nunca ha tenido fracturas. Lo más peligroso es su facilidad de ocurrir: dado que el medicamento se administra cada seis meses, basta con perder una cita, mudarse o cambiar de médico. Este medicamento no puede ser suspendido sin planificación; si se detiene, debe sustituirse por otro.

Corregir la vitamina D y el calcio antes del tratamiento

PASO DE PREPARACIÓN QUE PARECE SIMPLE PERO QUE PROVOCA CONSECUENCIAS GRAVES SI SE OMITEN | MECANISMO: la forma en que funcionan estos fármacos es REDUCIENDO LA ACTIVIDAD DE LAS CÉLULAS QUE DESTRUYEN EL HUESO | EL TEJIDO ÓSEO ES EL DEPÓSITO DE CALCIO DEL CUERPO, y cuando el calcio en la sangre disminuye, SE LIBRA CALCIO DE ESTE DEPÓSITO PARA MANTENER EL EQUILIBRIO | CUANDO EL FÁRMACO IMPIDE ESTA LIBERACIÓN, el cuerpo PIERDE UN CAMINO DE EQUILIBRIO IMPORTANTE | SI EL PACIENTE TAMBIÉN TIENE DEFICIENCIA DE VITAMINA D, la absorción de calcio desde el intestino es INSUFICIENTE → NO ENTRA SUFICIENTE CALCIO DESDE FUERA Y NO SE PUEDE LIBERAR CALCIO DEL DEPÓSITO → EL CALCIO EN SANGRE DISMINUYE RÁPIDAMENTE | EL CUADRO QUE APARECE: ENTUMECIMIENTO ALREDEDOR DE LA BOCA | CALAMBRES MUSCULARES | CONVULSIONES | ALTERACIONES DEL RITMO | EL RIESGO ES ESPECIALMENTE EVIDENTE EN PACIENTES CON FUNCIONES RENALES ALTERADAS, porque en estos pacientes la CONVERSIÓN EFECTIVA DE LA VITAMINA D TAMBIÉN ESTÁ ALTERADA | REGLA: antes de comenzar el tratamiento, se EVALÚAN LOS NIVELES DE VITAMINA D Y CALCIO, si hay deficiencia se CORRIGE y DURANTE EL TRATAMIENTO SE MANTIENE UNA INGESTA SUFICIENTE | Las dosis DEBEN SER CONFIRMADAS SEGÚN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Este paso de preparación parece simple pero provoca consecuencias graves si se omite. Estos fármacos actúan reduciendo la actividad de las células que destruyen el hueso. El tejido óseo es el depósito de calcio del cuerpo y cuando el calcio en sangre disminuye, se libera calcio de este depósito para mantener el equilibrio; cuando el fármaco bloquea esta liberación, el cuerpo pierde un camino importante de regulación. Si el paciente también tiene deficiencia de vitamina D, la absorción desde el intestino es insuficiente; no entra suficiente calcio desde el exterior ni se puede liberar desde el depósito, y el calcio en sangre disminuye rápidamente. El cuadro resultante puede incluir entumecimiento alrededor de la boca, calambres musculares, convulsiones y alteraciones del ritmo. El riesgo es más evidente en pacientes con función renal comprometida. Por ello, antes del tratamiento se debe realizar evaluación y corrección.

Causas secundarias y riesgo de caídas

LA INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA SECUNDARIA ES OBLIGATORIA: si no se realiza, se inicia al paciente con medicamento para los huesos, pero NO SE OBTIENE LA RESPUESTA ESPERADA ya que LA CAUSA SUBYACENTE PERSISTE y SE CONSIDERA QUE EL TRATAMIENTO FRACASA | LA CAUSA MÁS FRECUENTE Y MÁS IMPORTANTE ES EL USO DE CORTISONA: suprime DIRECTAMENTE la formación ósea y acelera la pérdida | AVISO: también puede administrarse por vías que NO SE CONSIDERAN MEDICAMENTOS como INTRAARTICULAR, CUTÁNEA y VÍAS RESPIRATORIAS → DEBE PREGUNTARSE UNA POR UNA | EL EXCESO DE HORMONA TIROIDEA ESTÁ EN SEGUNDO LUGAR y AQUÍ HAY UNA SITUACIÓN ESPECIAL: además de la enfermedad de hipertiroidismo, en los pacientes que usan MEDICAMENTO DE TIROIDES EN DOSIS ALTAS INDEBIDAMENTE, ocurre LA MISMA PÉRDIDA → SE REVISA LA DOSIS | OTROS: HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO | DEFICIENCIA DE VITAMINA D | CELIAQUÍA Y TRASTORNOS DE ABSORCIÓN | MENOPAUSIA TEMPRANA Y DEFICIENCIA DE HORMONA SEXUAL (tanto en mujeres como en hombres) | ENFERMEDADES CRÓNICAS DE RIÑÓN Y HÍGADO | ALCOHOL, TABACO | PRIORIDAD MAYOR EN HOMBRES Y PACIENTES JÓVENES ya que en estos grupos la aparición DE LA ENFERMEDAD por sí sola es MENOS FRECUENTE | EL RIESGO DE CAÍDA SE EVALÚA POR SEPARADO porque EL MEDICAMENTO FORTALECE EL HUESO pero NO EVITA LAS CAÍDAS: la fractura ocurre como resultado de la FUERZA aplicada al HUESO DEBILITADO y el medicamento solo afecta UN LADO DE LA ECUACIÓN | LO QUE SE EVALUARÁ: VISIÓN | EQUILIBRIO Y MARCHA | MÚSCULOS FUERZA | PELIGROS EN EL HOGAR (bordes de alfombra, suelo resbaladizo, iluminación insuficiente, falta de lugares para sujetarse) | MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR CAÍDAS (somníferos, tranquilizantes, medicamentos para la presión arterial, diuréticos) | ANTECEDENTE DE CAÍDA ES EL INDICADOR MÁS PODEROSO DE FUTURAS CAÍDAS

La investigación de causas secundarias es obligatoria; si no se realiza, no se puede obtener la respuesta esperada porque la causa subyacente persiste y el tratamiento se considera fallido. La causa más frecuente es el uso de corticoides, y dado que se pueden obtener por vías no consideradas medicamentosas, como intraarticular, cutánea y respiratoria, se debe preguntar una por una. El exceso de hormona tiroidea ocupa el segundo lugar, y la misma pérdida ocurre cuando se usa un medicamento tiroideo en dosis mayores de lo necesario. También se deben investigar el hiperparatiroidismo primario, la deficiencia de vitamina D, los trastornos de absorción y la deficiencia de hormonas sexuales; la prioridad es mayor en hombres y pacientes jóvenes. Además, se debe evaluar el riesgo de caídas, ya que el medicamento fortalece los huesos pero no previene caídas; se deben tratar la visión, el equilibrio, la fuerza muscular, los peligros dentro del hogar y los medicamentos que provocan caídas.

Explica los efectos secundarios de manera equilibrada; en el seguimiento primero pregunta sobre la adherencia

DOS EFECTOS SECUNDARIOS RAROS son ampliamente reconocidos entre los pacientes y se han convertido en una de las razones más frecuentes para no iniciar o continuar el tratamiento → UNA EXPLICACIÓN EQUILIBRADA ES PARTE ESENCIAL DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO | (1) LESIÓN EN LA MÁXILA QUE NO SE CURA: generalmente después de EXTRACCIÓN DENTAL o PROCEDIMIENTOS ORALES | (2) FRACTURA INUSUAL DEL FÉMUR: ocurre en LUGARES NO HABITUALES y de MANERA INUSUAL, generalmente después de USO PROLONGADO y puede haber dolor de SEMANAS DE DURACIÓN en EL FÉMUR o LA INGLE antes del evento | UNA CARACTERÍSTICA COMÚN ES SU MUY BAJA FRECUENCIA | EN CAMBIO, LAS FRACTURAS DE CADERA Y COLUMNA QUE OCURREN EN OSTEOPOROSIS NO TRATADA SON MUCHO MÁS FRECUENTES Y GRAVES: tras una fractura de cadera, la PÉRDIDA DE INDEPENDENCIA y EL RIESGO DE MUERTE son evidentes | ESTA COMPARACIÓN SE EXPLICA CLARAMENTE AL PACIENTE | Se le indica al paciente que DEBE INFORMAR SI SURGE UN NUEVO DOLOR EN EL FÉMUR O LA INGLE | HAY DOS PREGUNTAS EN EL SEGUIMIENTO: ¿EL TRATAMIENTO ESTÁ FUNCIONANDO? y ¿POR CUÁNTO TIEMPO DEBE CONTINUARSE? | EL DESARROLLO DE UNA NUEVA FRACTURA DURANTE EL TRATAMIENTO NO IMPLICA FRACASO (ningún medicamento previene TODAS las fracturas), pero requiere REVISIÓN | LA PRIMERA PREGUNTA DEBE SER: si el medicamento se está usando REALMENTE y CORRECTAMENTE — para los huesos TOMADOS POR VÍA ORAL La ABSORCIÓN de sus medicamentos es MUY BAJA y si no se toman EN AYUNAS, CON MUCHA AGUA y MANTENIÉNDOSE ERGUIDO, se vuelven INEFICACES | EL PERÍODO DE TRATAMIENTO VARÍA SEGÚN EL MEDICAMENTO: en los medicamentos que se acumulan en los HUESOS, después de un tiempo determinado puede considerarse una PAUSA | en los medicamentos que PRODUCEN REBOTE al interrumpirse, no se contempla tal PAUSA y SIEMPRE SE PLANIFICA UNA TRANSICIÓN

Dos efectos secundarios raros son ampliamente conocidos entre los pacientes y son razones frecuentes que impiden el tratamiento; por ello, una explicación equilibrada es una parte fundamental de la adherencia al tratamiento. El primero generalmente es una herida que no cicatriza en el hueso de la mandíbula después de una extracción dental, el segundo es una fractura inusual en el fémur, que puede ir precedida de semanas de dolor en el muslo o la ingle. Ambos son muy infrecuentes. Sin embargo, las fracturas de cadera y columna vertebral en la osteoporosis no tratada son mucho más comunes y tienen consecuencias graves. Esta comparación debe hacerse claramente al paciente. Durante el seguimiento, el desarrollo de nuevas fracturas bajo tratamiento requiere necesariamente una revisión, y lo primero que se debe preguntar es si el medicamento se está usando correctamente; la absorción de los fármacos orales es muy baja y si no se toman con el estómago vacío, con abundante agua y en posición vertical, son ineficaces.

Recursos externos destacados

Guía sobre osteoporosis de la Endocrine Society.Guía de tratamiento farmacológico en osteoporosis posmenopáusica.
PDF de la guía sobre osteoporosis de la Endocrine Society.Texto completo del PDF de la guía.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

La osteoporosis es una enfermedad común en la que el riesgo de fractura aumenta con la disminución de la resistencia ósea. El mayor problema en la práctica diaria no es diagnosticarla, sino que los pacientes diagnosticados permanezcan sin tratamiento; un paciente que ha sufrido una fractura pertenece al grupo de mayor riesgo y el riesgo de una fractura siguiente es más alto durante el primer año, sin embargo, estos pacientes con frecuencia no son evaluados desde el punto de vista óseo.

El tema más peligroso en el tratamiento es la interrupción no planificada de un tratamiento administrado como inyección cada seis meses; dado que este medicamento no se acumula en el hueso, al suspenderse la destrucción ósea se acelera excesivamente y en poco tiempo pueden aparecer numerosas fracturas vertebrales, por lo tanto, si se va a suspender, debe reemplazarse con otro medicamento. El tercer punto es la preparación antes del tratamiento; antes de iniciar medicamentos que detienen la destrucción ósea, se deben corregir la deficiencia de vitamina D y los niveles de calcio, porque también se bloquea la liberación de calcio de los depósitos y puede desarrollarse una hipocalcemia grave.

Se deben investigar causas secundarias, considerar el riesgo de caídas de manera independiente y explicar los efectos secundarios raros sin generar un miedo desproporcionado.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

La pérdida ósea inducida por cortisona requiere un tratamiento más temprano y agresivo.
El hiperparatiroidismo primario es una causa corregible y afecta más al hueso cortical (protocolo correspondiente).
La osteomalacia y la deficiencia de vitamina D se distinguen por dolor óseo y debilidad muscular.
El hipertiroidismo y el tratamiento excesivo con hormonas tiroideas son causas frecuentes de pérdida ósea (protocolos correspondientes).
El mieloma múltiple y las metástasis óseas están en el diagnóstico diferencial de las fracturas vertebrales.
La enfermedad celíaca y los trastornos de absorción deben investigarse en la pérdida ósea inexplicada.
Las enfermedades óseas hereditarias deben considerarse en pacientes jóvenes y en fracturas repetidas.
La deficiencia de hormonas sexuales es una causa importante tanto en mujeres como en hombres.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

Los puntos que determinan el resultado clínico en el manejo de la osteoporosis provienen de la naturaleza silenciosa de la enfermedad y de la fragilidad de la continuidad del tratamiento. El primer punto es el vacío posterior a la fractura; el paciente que ha sufrido una fractura pertenece al grupo de mayor riesgo definido por un evento ocurrido, y aunque el riesgo es más alto en el primer año, el paciente permanece sin tratamiento hasta la siguiente fractura debido a la incertidumbre sobre quién tiene la responsabilidad.

El segundo y el punto más peligroso es la reacción adversa al suspender el tratamiento administrado cada seis meses debido a que el medicamento no se acumula en el hueso; como este medicamento se aplica solo cada seis meses, la interrupción del tratamiento ocurre fácilmente y el resultado es peor que no haber comenzado el tratamiento. El tercer punto es la preparación antes del tratamiento; dado que el medicamento impide la liberación de calcio del hueso, en presencia de deficiencia de vitamina D, el cuerpo pierde ambos mecanismos de equilibrio y se desarrolla hipocalcemia grave.

El cuarto punto son las causas secundarias; si no se investigan, el tratamiento no responde y especialmente se pasa por alto la fuente oculta de cortisona y la dosis de los medicamentos tiroideos. El último punto es el riesgo de caída; dado que el medicamento solo afecta un lado del equilibrio, si no se aborda la caída, las fracturas continúan.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La fractura de cadera es la fractura con el resultado más grave, asociada con pérdida de independencia y riesgo de muerte.
Las fracturas vertebrales pueden ser silenciosas y causar acortamiento de la estatura y alteración de la postura.
La interrupción no planificada del tratamiento con inyección cada seis meses puede provocar fracturas vertebrales múltiples consecutivas.
La hipocalcemia grave asociada al tratamiento iniciado sin corregir la deficiencia de vitamina D puede causar convulsiones y arritmias.
La lesión no cicatrizante en la mandíbula es un efecto secundario raro del tratamiento prolongado.
La fractura inusual del fémur se observa raramente con el uso prolongado.
Las causas secundarias no tratadas conducen a la falta de respuesta al tratamiento.
No abordar el riesgo de caídas hace que las fracturas continúen a pesar del uso de medicamentos.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

Los pacientes que han sufrido fracturas forman el grupo de mayor riesgo y la evaluación no debe retrasarse.
En pacientes con función renal deteriorada, el riesgo de hipocalcemia relacionada con el tratamiento es mayor.
En los pacientes que usan cortisona, la pérdida ósea es más rápida y el tratamiento se inicia antes.
La probabilidad de causas secundarias es mayor en hombres y en pacientes jóvenes.
La dosis debe revisarse en pacientes que usan hormona tiroidea.
En pacientes ancianos, también deben evaluarse el riesgo de caídas y la carga de medicamentos.
En pacientes con plan de intervención dental, el tratamiento y el momento de la intervención deben discutirse con el médico correspondiente.
En pacientes con alteración de la absorción, se debe cuestionar la eficacia de los medicamentos administrados por vía oral.

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento de la osteoporosis debe establecerse de manera que asegure la continuidad del tratamiento. En pacientes que usan tratamiento administrado en inyecciones cada seis meses, el seguimiento de citas debe tener una prioridad especial; se debe explicar claramente al paciente y a sus familiares que la demora o interrupción de este tratamiento puede tener consecuencias graves.

Cuando el paciente se traslada, cambia de médico o se considera interrumpir el tratamiento, se debe realizar un plan de transición. En cada consulta, se debe cuestionar si el medicamento se está utilizando efectivamente y si la forma de administración de los medicamentos orales es correcta.

La ingesta de calcio y vitamina D debe mantenerse, y en pacientes con disfunción renal, se debe monitorear además el nivel de calcio. La densidad ósea y la presencia de nuevas fracturas deben evaluarse en los intervalos establecidos por el protocolo institucional; si se desarrolla una nueva fractura durante el tratamiento, primero se debe revisar la adherencia al medicamento y luego las causas secundarias y el riesgo de caídas.

El riesgo de caídas debe reconsiderarse en cada consulta, los medicamentos recién iniciados deben evaluarse en este contexto y se deben indagar caídas previas. Cuando se reporte dolor nuevo en el muslo o la ingle, la evaluación no debe retrasarse.

Cuando se planifica una intervención dental, el tratamiento del paciente debe comunicarse al médico correspondiente. La duración del tratamiento y la decisión de interrupción deben planearse según el tipo de medicamento y el seguimiento debe continuar en pacientes que han suspendido el tratamiento.