Síndrome de Sheehan (Hipopituitarismo posparto) — Manejo de emergencia

Visión general

El síndrome de Sheehan es una insuficiencia hipofisaria anterior que se desarrolla por necrosis isquémica de la hipófisis anterior, que fisiológicamente aumenta de tamaño durante el embarazo especialmente por la hiperplasia de las células que secretan prolactina, tras hemorragia posparto severa y shock hipovolémico. El flujo sanguíneo de la glándula no aumenta proporcionalmente con el crecimiento y es especialmente vulnerable al shock hipovolémico porque se nutre de un sistema portal de baja presión; en contraste, la hipófisis posterior, que se nutre de arterias de alta presión, generalmente se preserva, por lo que la diabetes insípida típicamente no se observa.

La incidencia ha disminuido en países desarrollados con mejoras en la atención obstétrica, siendo de alrededor de 5 casos por 100.000 nacimientos; sin embargo, en países en desarrollo donde los partos en casa son comunes, sigue siendo una causa significativa de hipopituitarismo. En datos de India, la prevalencia en mujeres mayores de 20 años que han dado a luz se ha reportado entre 2,7-3,9%, y en regiones en desarrollo, se atribuye al síndrome de Sheehan aproximadamente un tercio de los casos de hipopituitarismo.

Para que se manifieste la insuficiencia clínica, aproximadamente el 75% de la hipófisis debe estar destruida. Las pérdidas hormonales siguen un cierto orden: primero la hormona de crecimiento, luego la prolactina, gonadotropinas (LH y FSH), después ACTH y finalmente TSH se ven afectadas.

Debido a este orden, la falla en la lactancia y la amenorrea son señales tempranas, mientras que la insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo aparecen en necrosis grave. El cuadro clínico tiene dos formas: en su forma aguda, inmediatamente después del parto, se desarrolla falta de lactancia (agalactia), hipotensión persistente, hiponatremia e hipoglucemia con crisis adrenal.

En la forma crónica y más frecuente, el cuadro aparece meses o años después con síntomas insidiosos como amenorrea, fatiga, intolerancia al frío, pérdida de vello axilar y púbico, palidez cutánea, y el diagnóstico se retrasa. El diagnóstico se basa en la historia clínica (la tríada de hemorragia posparto, falta de lactancia y cese de la menstruación) y en la evaluación hormonal.

La prueba de estimulación de prolactina es valiosa para el diagnóstico: ninguno de los pacientes con prolactina basal inferior a 4,0 ng/mL mostró una respuesta adecuada a la prueba de TRH (hormona liberadora de tirotropina), mientras que todos los que tenían prolactina basal superior a 7,8 ng/mL mostraron una respuesta adecuada. En la imagenología, la resonancia magnética de la silla turca muestra en aproximadamente el 70% de los pacientes silla turca vacía completa y en el 30% parcial; en la fase aguda se puede observar un infarto central en la hipófisis agrandada sin hemorragia.

Durante el embarazo, la hipófisis anterior puede aumentar hasta aproximadamente un 136% de su volumen debido a la hiperplasia lactotrófica; este crecimiento fisiológico aumenta aún más la susceptibilidad a la isquemia porque no incrementa la reserva de vascularización de la glándula. El retraso diagnóstico es un problema conocido en esta enfermedad: en una amplia serie de 114 pacientes, se informó que el retraso promedio en el diagnóstico fue de 19,7 años; por ello, en mujeres que acuden años después con amenorrea y fatiga, debe investigarse la historia de hemorragia posparto.

Nuevas series de casos en las que se diagnostica con mayor frecuencia el síndrome de Sheehan agudo sugieren que la enfermedad puede no ser tan rara como se pensaba anteriormente.

Aspectos a considerar

• La insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison), a diferencia de la insuficiencia secundaria en el síndrome de Sheehan, se presenta con hiperpigmentación, hipercalemia y niveles altos de ACTH; dado que también se afecta el eje mineralocorticoide, se observan pérdida significativa de sal e hipovolemia.
• La hipofisitis linfocítica puede causar dolor de cabeza y déficit del campo visual debido al efecto de masa durante el embarazo y el período posparto; en la resonancia magnética, en lugar de silla turca vacía, se observa engrosamiento del tallo hipofisario y la hipófisis agrandada que retiene contraste homogéneo.
• La apoplejía hipofisaria comienza de manera aguda con un dolor de cabeza intenso, oftalmoplejía y pérdida de visión; generalmente es el resultado de hemorragia dentro de un adenoma preexistente y en las imágenes se detecta una lesión hemorrágica.
• El hipotiroidismo primario se distingue por la elevación de la TSH; en el hipotiroidismo secundario debido al síndrome de Sheehan, la T4 libre es baja mientras que la TSH es baja o inadecuadamente normal.
• La sepsis posparto y el shock séptico provocan hipotensión acompañada de fiebre, leucocitosis y foco infeccioso; sin embargo, en la hipotensión resistente al tratamiento, se debe descartar la insuficiencia suprarrenal oculta concomitante.
• El shock hipovolémico debido a la hemorragia posparto y la lesión renal aguda secundaria a esto se explican directamente por la pérdida de sangre; la hipotensión que no responde a la reposición de líquidos y sangre sugiere el síndrome de Sheehan.
• Otras causas de insuficiencia suprarrenal secundaria, especialmente la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal tras el uso prolongado de glucocorticoides exógenos, pueden producir una bioquímica similar sin historia posparto.
• Otras causas del síndrome de silla turca vacía (idiopática o debido a hipertensión intracraneal benigna) pueden mostrar una silla turca vacía similar en las imágenes, pero generalmente se conserva la función hipofisaria; la silla turca vacía radiológica por sí sola no establece el diagnóstico.

¿Por qué es importante?

El enfoque de emergencia se centra en la crisis adrenal porque la deficiencia de glucocorticoides puede ser mortal en minutos u horas. Por lo tanto, después de tomar muestras para cortisol y ACTH, se administra hidrocortisona intravenosa (100 mg en bolo, seguido de 200 mg/24 horas) sin esperar los resultados; simultáneamente, se corrigen la hipotensión y la hipoglucemia con líquidos y dextrosa.

Esta estrategia y dosis están respaldadas por la Guía de Práctica Clínica de la Endocrine Society (Bornstein 2016) y revisiones sobre la prevención y manejo de la crisis adrenal (Dineen 2019); se recomienda fuertemente administrar glucocorticoides empíricamente en crisis adrenal sin esperar confirmación diagnóstica. El punto crítico es el orden de la sustitución hormonal: la hormona tiroidea aumenta el aclaramiento metabólico del cortisol, por lo que iniciar levotiroxina sin glucocorticoides puede consumir incluso la pequeña cantidad de cortisol existente e inducir una crisis adrenal en insuficiencia suprarrenal no tratada; por eso, el cortisol siempre se administra antes que la hormona tiroidea.

Que el síndrome de Sheehan sea una insuficiencia adrenal secundaria tiene dos consecuencias prácticas: la primera es que el eje de la aldosterona se regula por renina-angiotensina y se mantiene, y a diferencia de la enfermedad de Addison, no se necesita fludrocortisona; la segunda es que la hiponatremia no proviene de la pérdida de sal, sino de mecanismos dilucionales que dependen de la incapacidad para suprimir la liberación inapropiada de la hormona antidiurética (ADH) en la deficiencia de cortisol. Cuando se inicia la hidrocortisona, se suprime la ADH y se desarrolla una diuresis libre de agua abrupta, por lo que el sodio puede aumentar más rápido de lo previsto; en hiponatremia crónica grave, esto conlleva riesgo de síndrome de desmielinización osmótica y se debe monitorear el sodio con frecuencia.

La prueba de estimulación de prolactina y los umbrales basales de prolactina tienen valor diagnóstico porque la prolactina y la hormona de crecimiento son las hormonas más temprana y frecuentemente afectadas. Las dosis numéricas han sido confirmadas por dos fuentes autoritarias e independientes y deben verificarse con el protocolo institucional.

Complicaciones críticas

• La crisis adrenal (addisoniana) es la complicación más mortal del síndrome de Sheehan; se reconoce por hipotensión resistente, confusión, hiponatremia grave e hipoglucemia, y se trata de inmediato con hidrocortisona IV, líquidos isotónicos y dextrosa sin esperar el resultado de laboratorio.
• La hiponatremia grave se desarrolla por mecanismos dilucionales asociados a la deficiencia de cortisol y se manifiesta con náuseas, confusión y convulsiones; al administrar cortisol y líquidos isotónicos, la ADH se suprime y puede comenzar una diuresis acuosa abrupta, por lo que se debe medir el sodio con frecuencia y evitar una corrección demasiado rápida por el riesgo de desmielinización osmótica.
• La hipoglucemia persistente se produce porque la deficiencia combinada de hormona de crecimiento y cortisol altera la gluconeogénesis; mejora temporalmente con dextrosa IV, pero para una resolución permanente se debe administrar hidrocortisona sin demora.
• Como afectación hematológica se pueden observar anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia e incluso pancitopenia; estos hallazgos revierten al corregirse el hipopituitarismo (especialmente la deficiencia de tiroides y cortisol) y deben reconocerse para evitar estudios innecesarios de médula ósea.
• El hipotiroidismo secundario puede agravarse con el tiempo convirtiéndose en mixtema y, en raras ocasiones, provocando derrame pericárdico; la levotiroxina sólo debe iniciarse después de instaurar la reposición de glucocorticoides.
• La diabetes insípida central es rara porque la hipófisis posterior generalmente se conserva; cuando se desarrolla, se manifiesta con poliuria e hipernatremia y se trata con desmopresina; si se observa poliuria en el síndrome de Sheehan, se debe revisar el diagnóstico.
• Las complicaciones debidas al retraso en el diagnóstico son frecuentes: dado que el cuadro es silencioso, los pacientes a menudo reciben el diagnóstico años después de un infeccioso, quirúrgico o parto que desencadena una crisis adrenal; por ello, la detección temprana es importante en caso de fatiga postparto inexplicable y ausencia de lactancia.
• A largo plazo, aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas; se ha informado que la tasa de mortalidad general en hipopituitarismo es aproximadamente el doble de la población sana (tasa de mortalidad estandarizada alrededor de 1,99) y que la mayoría de las muertes son de origen cardiovascular. La resistencia a la insulina, la dislipidemia y la disfunción endotelial debidas a la deficiencia de hormona del crecimiento no tratada se consideran los principales impulsores de este riesgo; incluso si el reemplazo de glucocorticoides, tiroides y hormonas gonadales es adecuado, la deficiencia de hormona del crecimiento debe evaluarse adicionalmente en pacientes seleccionados.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• En pacientes que planean un embarazo posterior, el embarazo espontáneo es raro debido a la deficiencia de gonadotropinas y generalmente se requiere inducción de la ovulación; durante el embarazo se debe mantener el reemplazo de glucocorticoides y administrar hidrocortisona en dosis de estrés durante el trabajo de parto.
• La ausencia de lactancia en una madre lactante es un signo cardinal de la enfermedad; dado que la deficiencia de prolactina es permanente, no se debe esperar lactancia en estos pacientes y la alimentación del bebé debe planificarse en consecuencia.
• En caso de enfermedad intercurrente, infección febril, cirugía o trauma, la dosis de glucocorticoides debe aumentarse al doble o triple en todos los pacientes (dosis de estrés), y en pacientes que no pueden tomar por vía oral se debe pasar a hidrocortisona parenteral; si se omite esta regla, se desencadena una crisis adrenal.
• En pacientes ancianos, el síndrome de Sheehan no diagnosticado durante muchos años puede evaluarse erróneamente como demencia, depresión o fatiga por edad debido a la frecuente presencia de hiponatremia e hipotensión; en hiponatremia inexplicable se debe investigar antecedentes de hemorragia postparto.
• En pacientes con hiponatremia grave, la velocidad de corrección debe individualizarse según la cronicidad y la condición neurológica; dado que el propio reemplazo de cortisol contribuye a la recuperación rápida, el riesgo de desmielinización osmótica es especialmente alto y debe monitorearse de cerca el sodio.
• En pacientes con riesgo cardiovascular y metabólico (con obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia concomitante), incluso mientras se mantiene la terapia de reemplazo hormonal, se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular; en estos pacientes, la deficiencia de hormona del crecimiento debe investigarse y, si es necesario, el reemplazo debe evaluarse además de la terapia hormonal estándar con glucocorticoides, tiroides y gónadas.

Plan de monitorización

Después de la estabilización, se pasa a la administración oral de hidrocortisona y se añade levotiroxina para la hipotiroidismo secundaria (después de cortisona). Se evalúan todos los ejes hipofisarios anteriores (cortisol matutino, T4 libre y TSH, LH/FSH y estradiol, IGF-1, prolactina); se planifican las pruebas de estimulación hormonal necesarias y se realiza la resonancia magnética hipofisaria (se espera una silla turca vacía).

El reemplazo es de por vida: la adecuación de la dosis se monitoriza mediante la respuesta clínica, el nivel de T4 libre y el efecto del reemplazo de estrógeno-progesterona en mujeres jóvenes; el reemplazo de hormona del crecimiento se individualiza en pacientes seleccionadas. Se educa al paciente y a sus familiares sobre la regla de dosis de glucocorticoides en situaciones de estrés, la administración de inyecciones intramusculares de hidrocortisona en emergencias y la portación de una tarjeta de alerta médica; se enseña al paciente a administrarse la inyección y acudir a urgencias en caso de vómitos, diarrea, fiebre o incapacidad de ingerir medicamentos oralmente.

Los controles al inicio son frecuentes y, en pacientes estables, se realizan una o dos veces al año con endocrinología. El plan para futuros embarazos, la salud ósea y el riesgo cardiovascular se evalúan a largo plazo por separado.