Variable Endokrinoloji / Adrenal

Insuficiencia Suprarrenal Crónica — Diagnóstico, Tratamiento de Mantenimiento y Educación del Paciente

Cuando se piensa en insuficiencia suprarrenal, lo primero que viene a la mente es la destrucción glandular de origen autoinmune, pero EN LA PRÁCTICA DIARIA ESTA NO ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE: en pacientes que han usado un fármaco tipo cortisona durante un periodo prolongado, la insuficiencia aparece con la SUSPENSIÓN BRUSCA DEL FÁRMACO o ante una SITUACIÓN DE ESTRÉS. El fármaco administrado desde fuera suprime el eje de producción propio del cuerpo durante un tiempo prolongado, y esta supresión puede DURAR MESES tras suspender el fármaco.

Por ello, en todo paciente que usa cortisona o que la ha DEJADO recientemente debe mantenerse presente esta posibilidad. LA SEGUNDA DISTINCIÓN FUNDAMENTAL es si el problema radica en la GLÁNDULA MISMA o a NIVEL HIPOFISARIO; esta distinción determina el estado de la HORMONA RETENEDORA DE SAL y modifica el tratamiento.

En las de origen GLANDULAR también falta la hormona retenedora de sal; se ELEVA EL POTASIO, DESCIENDE EL SODIO, LA TENSIÓN ES BAJA, y aparecen ANTOJO DE SAL y OSCURECIMIENTO DE LA PIEL. En las de origen HIPOFISARIO la hormona retenedora de sal se CONSERVA y el oscurecimiento de la piel NO SE OBSERVA.

LA PARTE MÁS VITAL DEL TRATAMIENTO NO ES EL FÁRMACO, SINO LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE: el paciente debe saber AUMENTAR la dosis en LOS DÍAS DE ENFERMEDAD, APLICARSE UNA INYECCIÓN en caso de VÓMITOS y llevar SIEMPRE CONSIGO UNA TARJETA o PULSERA de identificación.

Manejo rápido

Distinga la insuficiencia suprarrenal primaria de la central: en la primaria el cortisol de las 08-09 h es bajo, la ACTH está elevada, la renina está elevada/aldosterona baja, y puede haber hiperpotasemia e hiperpigmentación; en la central la ACTH es baja o inapropiadamente normal, la aldosterona suele estar conservada y el potasio suele ser normal.
Las pruebas iniciales deben incluir cortisol sérico de las 08-09 h, ACTH, Na/K, glucosa, renina/actividad de renina plasmática, aldosterona y, si es necesario, autoanticuerpo antihidroxilasa-21. En un caso estable no concluyente, planifique una prueba de estimulación con cosintropina de 250 microgramos; ante sospecha de crisis suprarrenal, extraiga la muestra sin esperar el resultado.
No inicie levotiroxina sin haber descartado la deficiencia de cortisol; en las deficiencias hormonales hipofisarias concomitantes, asegure primero la seguridad glucocorticoidea. Interprete los resultados junto con la clínica, ya que el estrógeno, las proteínas transportadoras y la enfermedad crítica pueden alterar el cortisol total.
Ajuste el glucocorticoide de mantenimiento según la energía clínica, el peso, la presión arterial ortostática, el sueño, los signos de sobredosis y el control de la enfermedad. En la insuficiencia primaria, determine el requerimiento de mineralocorticoide vigilando conjuntamente la presión arterial, la ortostasis, el Na/K y la renina plasmática; en la insuficiencia central no administre fludrocortisona de forma rutinaria.
Inicie la dosis del día de enfermedad/estrés ante enfermedad febril, traumatismo, cirugía, parto, vómitos/diarrea prolongados o deterioro hemodinámico; si no hay absorción oral, use hidrocortisona IM/IV y líquido isotónico. Ante hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, shock o alteración de la conciencia, no retrase el protocolo de crisis suprarrenal.
En cada control, verifique la tarjeta/pulsera de emergencia, la inyección domiciliaria, la fecha de caducidad y la capacidad de aplicación del paciente/familiar; evalúe de antemano la interacción con CYP3A4 de los nuevos fármacos, así como el embarazo y el plan quirúrgico.
En el seguimiento a largo plazo, según necesidad clínica, cribe enfermedades asociadas como la tiroiditis autoinmune, la diabetes tipo 1, la enfermedad celíaca, la anemia perniciosa y la insuficiencia gonadal; evalúe periódicamente el hueso, la presión arterial, el peso, la glucosa y la calidad de vida.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
La causa más frecuente — uso de cortisona y fuentes ocultas El cuadro clásico que viene a la mente al pensar en insuficiencia suprarrenal es la destrucción glandular por el sistema inmunitario; sin embargo, en la práctica diaria esta no es la causa más frecuente de este diagnóstico. La producción de cortisol del cuerpo se mantiene mediante el estímulo enviado por la hipófisis, y este estímulo se ajusta según el nivel de cortisol en sangre. Cuando se administra desde fuera un fármaco tipo cortisona, el cuerpo percibe que hay suficiente hormona en sangre y reduce su propio estímulo; si esta situación se mantiene durante mucho tiempo, tanto el sistema de estímulo como la glándula misma se deterioran funcionalmente. Cuando el fármaco se suspende bruscamente o el paciente se enfrenta a una situación de estrés como una infección, una cirugía o un traumatismo, el cuerpo no puede producir el cortisol necesario y aparece la insuficiencia. La característica más importante de esta supresión es que puede durar meses tras suspender el fármaco. El segundo punto, frecuentemente pasado por alto, es que el fármaco no se limita a los administrados por vía oral; las inyecciones intraarticulares, las cremas aplicadas de forma prolongada sobre áreas extensas, y los aerosoles respiratorios y nasales pueden producir la misma supresión cuando se absorben en cantidad suficiente. Los pacientes no consideran estos productos como un fármaco, por lo que no los declaran espontáneamente y deben preguntarse de manera específica.	En pacientes que usan un fármaco tipo CORTISONA de forma prolongada o que lo han DEJADO RECIENTEMENTE, debe mantenerse presente la posibilidad de insuficiencia suprarrenal. También deben preguntarse las FUENTES OCULTAS: inyecciones INTRAARTICULARES, cremas aplicadas en la PIEL, aerosoles RESPIRATORIOS y NASALES. La duración de la supresión y el plan de reducción DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños deben interrogarse especialmente los fármacos usados por vía respiratoria y cutánea; el retraso del crecimiento debe alertar	—	Durante la evaluación y el seguimiento
Diferenciación entre la insuficiencia de origen glandular y la de origen hipofisario Determinar si la insuficiencia suprarrenal se sitúa a nivel de la glándula o a nivel hipofisario es obligatorio porque modifica directamente el tratamiento, y la clave de esta distinción es la hormona retenedora de sal. La glándula suprarrenal produce dos hormonas distintas: el cortisol, necesario para el estrés y el metabolismo, y la aldosterona, que regula el equilibrio de sal y agua. Estas dos hormonas se controlan por sistemas diferentes; el cortisol depende del estímulo de la hipófisis, mientras que la aldosterona se regula mediante un sistema de origen renal. Cuando la glándula misma se destruye, ambas hormonas disminuyen; el resultado es la elevación del potasio, el descenso del sodio, una tensión baja persistente y un antojo de sal marcado. Además, la hipófisis eleva mucho la hormona de estímulo para intentar aumentar el cortisol reducido, y debido a una característica estructural de esta hormona aparece oscurecimiento de la piel; este oscurecimiento se observa de forma más evidente en la mucosa oral, en los pliegues palmares y en las cicatrices. Cuando el problema está a nivel hipofisario, la hormona de estímulo ya es escasa; por ello no hay oscurecimiento de la piel, y como la aldosterona sigue funcionando mediante su propio sistema, el potasio suele ser normal.	En la insuficiencia de origen GLANDULAR también falta la HORMONA RETENEDORA DE SAL: SE ELEVA EL POTASIO, DESCIENDE EL SODIO, LA TENSIÓN ES BAJA, y aparecen ANTOJO DE SAL y OSCURECIMIENTO DE LA PIEL. En la insuficiencia de origen HIPOFISARIO la hormona retenedora de sal se CONSERVA, NO HAY OSCURECIMIENTO DE LA PIEL y deben evaluarse también OTRAS HORMONAS HIPOFISARIAS. Las pruebas de diferenciación y su interpretación DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños, la diferenciación y la evaluación de déficits hormonales adicionales se realizan con endocrinología pediátrica	Laboratorio	Durante el diagnóstico
LA PARTE MÁS VITAL — reglas del día de enfermedad En el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica, lo que salva la vida no es tanto el fármaco en sí mismo como el hecho de que el paciente sepa qué hacer. En un cuerpo sano, la producción de cortisol aumenta espontáneamente varias veces ante situaciones de estrés como una enfermedad, una lesión o una cirugía; este aumento es necesario para mantener la circulación y equilibrar la respuesta inflamatoria. En el paciente con insuficiencia suprarrenal este aumento automático no se produce; el paciente que continúa tomando una dosis fija de fármaco queda desprotegido ante el estrés, y el cuadro puede progresar rápidamente hacia una crisis suprarrenal. Por ello, debe enseñarse al paciente de manera concreta en qué situaciones debe aumentar su dosis. La segunda situación, y más crítica, es la de los vómitos y la diarrea; en estos casos el fármaco no se absorbe aunque se tome por vía oral, y el paciente queda desprotegido creyendo que ha tomado su fármaco. Por ello es necesario que el paciente y un familiar sepan aplicar una inyección intramuscular, que la inyección se mantenga en casa y que se vigile su fecha de caducidad. Esta educación no debe darse una sola vez y abandonarse, sino repasarse brevemente en cada consulta, porque se olvida si no se practica.	Debe enseñarse al paciente que en LOS DÍAS DE ENFERMEDAD (fiebre, infección, vómitos, diarrea, lesión, cirugía) necesita AUMENTAR LA DOSIS DE GLUCOCORTICOIDE. Cuando no puede TOMAR el fármaco por VÍA ORAL debido a VÓMITOS o DIARREA, se requiere la APLICACIÓN DE UNA INYECCIÓN; esta técnica debe ENSEÑARSE al paciente y a un familiar, y la INYECCIÓN DEBE MANTENERSE EN CASA. Las tasas de aumento y la dosis de la inyección DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños debe darse educación detallada a la familia, y la escuela y los cuidadores deben estar informados	Oral e intramuscular	De por vida
Tarjeta y pulsera de alerta portátiles Cuando un paciente con insuficiencia suprarrenal pierde la conciencia o se deteriora hasta el punto de no poder expresarse, es evaluado por un equipo que desconoce el diagnóstico. El cuadro que aparece entonces está formado por hallazgos muy frecuentes, como hipotensión, náuseas, dolor abdominal y confusión mental, por lo que fácilmente se atribuye a otras causas; se piensa en primer lugar en una infección, un problema abdominal o una intoxicación. Mientras dura esta búsqueda, lo único que el paciente necesita es un tratamiento sencillo que puede aplicarse en cuestión de minutos. Una tarjeta o pulsera llevada encima establece esta conexión de inmediato y evita el retraso del tratamiento. El valor de esta medida se hace evidente cuando el paciente no puede localizar a su propio médico: durante un viaje, en otra ciudad, de madrugada o mientras está inconsciente. Por ello no basta con entregar la tarjeta; debe preguntarse en el seguimiento si el paciente realmente la lleva consigo, y si no la lleva, debe hablarse el motivo. También debe asegurarse que sus familiares conozcan la situación y sepan qué decir en una emergencia.	El paciente debe llevar SIEMPRE CONSIGO una TARJETA DE ALERTA o PULSERA; esto evita el retraso del tratamiento cuando el paciente NO PUEDE EXPRESARSE por sí mismo. En la tarjeta deben constar el diagnóstico, el fármaco utilizado y el tratamiento a aplicar en una emergencia. El contenido y el formato DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños la información debe compartirse con la escuela y los cuidadores, y debe llevarse información escrita en la mochila	—	De por vida
Organización del tratamiento de mantenimiento En la insuficiencia suprarrenal, el objetivo del tratamiento de mantenimiento es reemplazar la hormona que el cuerpo no puede producir de forma cercana a su ritmo natural. En una persona sana, el nivel de cortisol se eleva hacia la madrugada, disminuye a lo largo del día y alcanza su punto más bajo por la noche; este ritmo está estrechamente relacionado con la vigilia, la energía y el patrón de sueño. Por ello, el tratamiento de mantenimiento se administra no en una sola dosis, sino fraccionado de manera que imite este ritmo; las dosis tomadas a última hora de la noche pueden causar insomnio. El segundo tema es el equilibrio de la cantidad de dosis, y este equilibrio está expuesto a un error en dos direcciones. Cuando la dosis es demasiado alta el paciente puede sentirse bien, pero con el tiempo aparecen aumento de peso, acumulación de grasa abdominal, disminución de la densidad ósea, elevación de la glucosa en sangre y adelgazamiento de la piel. Cuando la dosis es insuficiente, el paciente está constantemente débil, sin apetito y empeora incluso ante pequeñas situaciones de estrés. Por ello, la dosis debe ajustarse evaluando conjuntamente no solo los valores de laboratorio, sino también el estado de energía diario del paciente, su peso, su presión arterial y su bienestar general.	El tratamiento de mantenimiento se realiza con GLUCOCORTICOIDE y la dosis se fracciona de forma cercana al RITMO NATURAL del cuerpo. En la insuficiencia de origen GLANDULAR se añade además la HORMONA RETENEDORA DE SAL; en la de origen HIPOFISARIO generalmente no es necesaria. El TRATAMIENTO EXCESIVO produce aumento de peso, pérdida ósea y elevación de la glucosa; el TRATAMIENTO INSUFICIENTE produce debilidad y predispone a la crisis. La dosis y el esquema de fraccionamiento DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños la dosis se ajusta según el crecimiento, y la velocidad de crecimiento es un parámetro de seguimiento	Oral	De por vida
Interacciones farmacológicas y cambio del requerimiento de dosis En un paciente en tratamiento por insuficiencia suprarrenal, el requerimiento de dosis no es constante, y la causa de cambio más frecuentemente pasada por alto son las interacciones farmacológicas. Los fármacos tipo cortisona se degradan en el hígado mediante determinados sistemas enzimáticos; cuando se añaden fármacos que aceleran estos sistemas, la hormona administrada se consume más rápido y el paciente, pese a tomar la misma dosis, queda insuficientemente tratado. El aspecto engañoso de esta situación es que la dosis del paciente nunca se ha modificado; por ello, la debilidad, las náuseas y la hipotensión resultantes no se relacionan con el fármaco y se atribuyen al empeoramiento de la enfermedad. Por ello, todo fármaco nuevo iniciado en estos pacientes debe revisarse desde el punto de vista de las interacciones. La segunda interacción importante se relaciona con la hormona tiroidea y tiene una regla de orden: la hormona tiroidea acelera el metabolismo y con ello la degradación del cortisol; cuando se inicia hormona tiroidea en un paciente con insuficiencia suprarrenal no tratada, el cortisol disponible se agota y se desencadena una crisis suprarrenal. Por ello, cuando ambos déficits coexisten, el tratamiento con cortisona debe ajustarse primero.	Algunos fármacos ACELERAN LA DEGRADACIÓN de la cortisona en el hígado y AUMENTAN EL REQUERIMIENTO DE DOSIS; cuando esto no se detecta, el paciente permanece bajo tratamiento insuficiente. TODO FÁRMACO NUEVO iniciado debe revisarse desde este punto de vista. Además, si se va a iniciar HORMONA TIROIDEA, ESTE TRATAMIENTO DEBE ESTAR YA AJUSTADO PREVIAMENTE. Las interacciones y el ajuste de dosis DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños los fármacos nuevos iniciados se evalúan de la misma manera	—	En cada consulta de seguimiento
Investigación de enfermedades autoinmunes asociadas Que el sistema inmunitario ataque a la glándula suprarrenal no suele ser un evento aislado; la misma tendencia puede dirigirse también hacia otras glándulas hormonales y tejidos. Por ello, en los pacientes que reciben este diagnóstico deben investigarse las enfermedades autoinmunes asociadas. Las más frecuentemente asociadas son las enfermedades tiroideas y la diabetes tipo 1; también pueden acompañar la enfermedad celíaca, el cuadro de alteración de la absorción de vitamina B12, la insuficiencia ovárica precoz y manifestaciones cutáneas. Es importante que esta investigación no sea única, porque estas enfermedades no aparecen simultáneamente; puede haber años entre ellas, y una evaluación normal en el momento del diagnóstico puede cambiar en años posteriores. Por ello debe repetirse a intervalos determinados durante el seguimiento. La importancia práctica de esta asociación no es solo diagnóstica; por ejemplo, en un paciente en quien debe iniciarse hormona tiroidea es válida la regla de orden, y en un paciente con enfermedad celíaca la absorción del fármaco puede alterarse, por lo que la dosis de cortisona puede resultar insuficiente.	En los pacientes con destrucción glandular de ORIGEN AUTOINMUNE deben investigarse las ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS: enfermedades TIROIDEAS, DIABETES TIPO 1, ENFERMEDAD CELÍACA, trastorno de ABSORCIÓN DE B12 y otras. Estas enfermedades PUEDEN APARECER A LO LARGO DE LOS AÑOS, por lo que el seguimiento debe mantenerse. El alcance y la frecuencia del cribado DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En niños las enfermedades asociadas y los síndromes genéticos se evalúan además de forma específica	Laboratorio	Al diagnóstico y en el seguimiento

Alternativa

La crisis suprarrenal es un cuadro de urgencia que amenaza la vida y se aborda en un protocolo separado.
La hiperplasia suprarrenal congénita, como causa de origen infantil, se aborda en un protocolo separado.
Cuando coexiste con hipotiroidismo central, el tratamiento con cortisona debe ajustarse primero (protocolo correspondiente).
Los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden afectar la hipófisis y producir insuficiencia suprarrenal (protocolo correspondiente).
Las masas hipofisarias, la cirugía y la radioterapia son causas de la insuficiencia de origen hipofisario.
La tuberculosis y otras infecciones se encuentran entre las causas de destrucción glandular.
Los trastornos hemorrágicos y de la coagulación pueden producir hemorragia bilateral de la glándula.
La fatiga crónica y la depresión forman parte del diagnóstico diferencial de los síntomas, pero las alteraciones electrolíticas permiten diferenciarlas.

Señales de alarma

No interrogar el antecedente de USO DE CORTISONA y de haberla DEJADO RECIENTEMENTE → es la causa MÁS FRECUENTE en la práctica diaria y la supresión puede durar MESES tras suspender el fármaco.
No preguntar por las FUENTES OCULTAS DE CORTISONA → las administradas por vía INTRAARTICULAR, CUTÁNEA, RESPIRATORIA y NASAL también producen supresión; el paciente NO LAS CONSIDERA UN FÁRMACO.
No realizar la diferenciación entre origen GLANDULAR e HIPOFISARIO → en la de origen GLANDULAR también falta la HORMONA RETENEDORA DE SAL y debe AÑADIRSE al tratamiento.
No buscar el OSCURECIMIENTO DE LA PIEL → debe evaluarse la mucosa oral, los pliegues palmares y las cicatrices; su ausencia sugiere origen HIPOFISARIO.
No enseñar las REGLAS DEL DÍA DE ENFERMEDAD → el AUMENTO AUTOMÁTICO del cortisol ante el estrés NO SE PRODUCE y el cuadro progresa rápidamente hacia una CRISIS SUPRARRENAL.
No enseñar la APLICACIÓN DE LA INYECCIÓN en caso de VÓMITOS y DIARREA → el fármaco NO SE ABSORBE aunque se tome por vía oral y el paciente queda desprotegido CREYENDO QUE LO HA TOMADO.
No mantener LA INYECCIÓN EN CASA ni vigilar su fecha de caducidad → no estará disponible cuando se necesite.
No entregar la TARJETA de alerta o PULSERA, o no preguntar si el paciente la lleva consigo → cuando el paciente no puede expresarse, el cuadro se confunde con una INFECCIÓN o un PROBLEMA ABDOMINAL y el tratamiento SE RETRASA.
No revisar los fármacos nuevos iniciados en cuanto a INTERACCIONES → algunos fármacos ACELERAN LA DEGRADACIÓN de la cortisona; como LA DOSIS NUNCA SE MODIFICÓ, la debilidad resultante se atribuye al EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD.
Iniciar HORMONA TIROIDEA sin haber ajustado la insuficiencia suprarrenal → la hormona tiroidea, al ACELERAR EL METABOLISMO, AGOTA el cortisol disponible y desencadena una CRISIS SUPRARRENAL.
Interpretar el valor de CORTISOL TOTAL sin más en un paciente que usa un fármaco con ESTRÓGENOS → la proteína transportadora aumenta y el valor resulta FALSAMENTE ELEVADO.
Retrasar el tratamiento ante sospecha de crisis ESPERANDO EL RESULTADO DE LA PRUEBA → se extrae la muestra de sangre y se inicia el tratamiento DE INMEDIATO.
Investigar las ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS solo en el momento del diagnóstico y no volver a evaluarlas → estas enfermedades pueden aparecer AÑOS DESPUÉS.
Ajustar la dosis de mantenimiento solo según el laboratorio → el TRATAMIENTO EXCESIVO genera aumento de peso y pérdida ósea, y el TRATAMIENTO INSUFICIENTE genera debilidad y predisposición a la crisis.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente estable, con tratamiento ajustado: seguimiento ambulatorio, revisión de las reglas del día de enfermedad y de la aplicación de la inyección, y verificación de si lleva consigo la tarjeta.
Yellow zone: Diagnóstico nuevo, paciente que requiere ajuste de dosis, infección intercurrente, cirugía o procedimiento planificado, fármaco de interacción recién iniciado, sospecha de déficit hormonal asociado: evaluación acelerada y derivación a endocrinología.
Red zone: Hipotensión, vómitos, dolor abdominal, confusión mental, fiebre o incapacidad para tomar el fármaco: debe considerarse crisis suprarrenal, extraer la muestra de sangre e iniciar el tratamiento SIN RETRASO (protocolo correspondiente). No se espera el resultado de la prueba.

Puntos clínicos clave

LEA PRIMERO — la causa más frecuente es el uso de cortisona

EL CUADRO CLÁSICO QUE VIENE A LA MENTE es la destrucción glandular por el sistema inmunitario — PERO EN LA PRÁCTICA DIARIA ESTA NO ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE | MECANISMO: la producción de cortisol del cuerpo se mantiene mediante el ESTÍMULO ENVIADO POR LA HIPÓFISIS y este estímulo se ajusta según el NIVEL DE CORTISOL EN SANGRE | Cuando se administra cortisona desde fuera, el cuerpo PERCIBE QUE HAY SUFICIENTE HORMONA EN SANGRE y REDUCE SU PROPIO ESTÍMULO → si se prolonga, TANTO EL SISTEMA DE ESTÍMULO COMO LA GLÁNDULA MISMA se deterioran funcionalmente | Cuando el fármaco se SUSPENDE BRUSCAMENTE o el paciente se enfrenta a un estrés como INFECCIÓN, CIRUGÍA o TRAUMATISMO, el cuerpo NO PUEDE PRODUCIR el cortisol necesario | CARACTERÍSTICA MÁS IMPORTANTE: esta supresión puede DURAR MESES TRAS SUSPENDER EL FÁRMACO → la suposición de "dejó la cortisona, ya no hay problema" ES INCORRECTA | FRECUENTEMENTE PASADO POR ALTO — FUENTES OCULTAS: el fármaco NO SE LIMITA A LOS TOMADOS POR VÍA ORAL | inyecciones INTRAARTICULARES | cremas aplicadas de forma PROLONGADA SOBRE ÁREAS EXTENSAS | aerosoles RESPIRATORIOS y NASALES → cuando se absorben en cantidad suficiente producen LA MISMA SUPRESIÓN | Los pacientes NO CONSIDERAN estos productos como UN FÁRMACO, por lo que no los declaran espontáneamente → DEBEN PREGUNTARSE DE FORMA ESPECÍFICA

La causa más frecuente de la insuficiencia suprarrenal en la práctica diaria no es la destrucción de origen autoinmune, sino el uso prolongado de cortisona. El fármaco administrado desde fuera suprime el propio sistema de estímulo del cuerpo y, si se prolonga, tanto el sistema de estímulo como la glándula se deterioran funcionalmente. Cuando el fármaco se suspende bruscamente o el paciente se enfrenta a un estrés, no puede producirse el cortisol necesario. La característica más importante es que esta supresión puede durar meses tras suspender el fármaco. El punto frecuentemente pasado por alto es que el fármaco no se limita a los tomados por vía oral; las inyecciones intraarticulares, las cremas aplicadas sobre áreas extensas y los aerosoles respiratorios y nasales pueden producir la misma supresión. Como los pacientes no los consideran un fármaco, deben preguntarse específicamente.

Glándula o hipófisis — la clave es la hormona retenedora de sal

LA GLÁNDULA SUPRARRENAL PRODUCE DOS HORMONAS DISTINTAS y SE CONTROLAN POR SISTEMAS DIFERENTES | CORTISOL: necesario para el estrés y el metabolismo, depende del ESTÍMULO DE LA HIPÓFISIS | ALDOSTERONA (retenedora de sal): regula el equilibrio de sal y agua, se regula mediante un SISTEMA DE ORIGEN RENAL, APARTE | DE ORIGEN GLANDULAR (primaria) — la GLÁNDULA MISMA SE DESTRUYE → AMBAS HORMONAS DISMINUYEN: SE ELEVA EL POTASIO | DESCIENDE EL SODIO | TENSIÓN BAJA | ANTOJO DE SAL marcado | Además la hipófisis ELEVA MUCHO LA HORMONA DE ESTÍMULO para intentar aumentar el cortisol reducido → por una CARACTERÍSTICA ESTRUCTURAL de esta hormona se produce OSCURECIMIENTO DE LA PIEL | LUGARES MÁS EVIDENTES: MUCOSA ORAL | PLIEGUES PALMARES | CICATRICES | DE ORIGEN HIPOFISARIO — la hormona de estímulo YA ES ESCASA → NO HAY OSCURECIMIENTO DE LA PIEL | Como la aldosterona SIGUE FUNCIONANDO CON SU PROPIO SISTEMA, EL POTASIO SUELE SER NORMAL (el sodio puede descender igualmente) | Además pueden faltar OTRAS HORMONAS HIPOFISARIAS → deben evaluarse | EFECTO EN EL TRATAMIENTO: en la de origen GLANDULAR SE AÑADE LA HORMONA RETENEDORA DE SAL; en la de origen hipofisario generalmente NO ES NECESARIA

La clave de esta distinción es la hormona retenedora de sal. La glándula suprarrenal produce dos hormonas que se controlan por sistemas diferentes: el cortisol depende del estímulo de la hipófisis, la aldosterona se regula mediante un sistema de origen renal aparte. Cuando la glándula se destruye, ambas disminuyen; se eleva el potasio, desciende el sodio, la tensión es baja y hay un antojo de sal marcado. Además, como la hipófisis eleva mucho la hormona de estímulo, aparece oscurecimiento de la piel, evidente sobre todo en la mucosa oral, los pliegues palmares y las cicatrices. En la de origen hipofisario la hormona de estímulo ya es escasa, no hay oscurecimiento y, como la aldosterona sigue funcionando, el potasio suele ser normal. El efecto en el tratamiento es claro: en la de origen glandular se añade la hormona retenedora de sal.

VITAL — reglas del día de enfermedad y la inyección

LO QUE SALVA LA VIDA ES MÁS EL SABER DEL PACIENTE QUE EL FÁRMACO EN SÍ MISMO | MECANISMO: en un cuerpo SANO, ante el estrés de una enfermedad, lesión o cirugía, la producción de cortisol AUMENTA ESPONTÁNEAMENTE VARIAS VECES — este aumento es necesario para MANTENER LA CIRCULACIÓN y EQUILIBRAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA | EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ESTE AUMENTO AUTOMÁTICO NO SE PRODUCE → el paciente que sigue con una DOSIS FIJA queda DESPROTEGIDO ante el estrés → el cuadro progresa rápidamente hacia una CRISIS SUPRARRENAL | REGLA 1 — AUMENTAR LA DOSIS: en situaciones de fiebre, infección, vómitos, diarrea, lesión y cirugía la dosis SE AUMENTA; se enseña de forma CONCRETA cuánto aumentar en cada situación | REGLA 2 — MÁS CRÍTICA: en caso de VÓMITOS y DIARREA el fármaco NO SE ABSORBE AUNQUE SE TOME POR VÍA ORAL → el paciente CREE QUE LO HA TOMADO y QUEDA DESPROTEGIDO | Por ello EL PACIENTE y UN FAMILIAR DEBEN SABER APLICAR LA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR | LA INYECCIÓN DEBE MANTENERSE EN CASA y DEBE VIGILARSE SU FECHA DE CADUCIDAD | AVISO: esta educación NO SE DA UNA SOLA VEZ Y SE ABANDONA — se repasa brevemente EN CADA CONSULTA porque SE OLVIDA SI NO SE PRACTICA | Las tasas de aumento y la dosis de la inyección DEBEN VERIFICARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL

En la insuficiencia suprarrenal crónica, lo que salva la vida es más el saber del paciente que el fármaco. En un cuerpo sano, ante el estrés, la producción de cortisol aumenta espontáneamente varias veces; en la insuficiencia suprarrenal este aumento automático no se produce y el paciente con dosis fija queda desprotegido, progresando rápidamente hacia una crisis. Por ello debe enseñarse de forma concreta en qué situaciones aumentar la dosis. La situación más crítica es la de vómitos y diarrea; en estos casos el fármaco no se absorbe aunque se tome, y el paciente queda desprotegido creyendo que lo ha tomado. Por ello el paciente y un familiar deben saber aplicar la inyección intramuscular, mantenerla en casa y vigilar su fecha de caducidad. Esta educación debe repasarse en cada consulta porque se olvida si no se practica.

Tarjeta y pulsera — cuando el paciente no puede hablar

ESCENARIO: el paciente PIERDE LA CONCIENCIA o se deteriora hasta no poder expresarse → es evaluado por un equipo que DESCONOCE EL DIAGNÓSTICO | CUADRO RESULTANTE: HIPOTENSIÓN, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL, CONFUSIÓN MENTAL — hallazgos MUY FRECUENTES → se atribuyen fácilmente a OTRAS CAUSAS: se piensa primero en INFECCIÓN, PROBLEMA ABDOMINAL, INTOXICACIÓN | MIENTRAS DURA ESTA BÚSQUEDA lo único que el paciente necesita es UN TRATAMIENTO SENCILLO APLICABLE EN CUESTIÓN DE MINUTOS | UNA TARJETA o PULSERA LLEVADA ENCIMA ESTABLECE ESTA CONEXIÓN DE INMEDIATO | SU VALOR SE HACE EVIDENTE EN: VIAJES | OTRA CIUDAD | HORAS DE MADRUGADA | ESTADO DE INCONSCIENCIA | LO QUE DEBE CONSTAR EN LA TARJETA: diagnóstico | fármaco utilizado | tratamiento a aplicar en emergencia | PUNTO CRÍTICO: NO BASTA CON ENTREGAR LA TARJETA → debe PREGUNTARSE en el seguimiento si el paciente REALMENTE LA LLEVA CONSIGO y, si no la lleva, HABLAR EL MOTIVO | Debe asegurarse que los FAMILIARES también conozcan la situación y sepan QUÉ DECIR EN UNA EMERGENCIA

Cuando un paciente con insuficiencia suprarrenal pierde la conciencia, es evaluado por un equipo que desconoce el diagnóstico. El cuadro resultante, hipotensión, náuseas, dolor abdominal y confusión mental, son hallazgos frecuentes que se atribuyen a infección, problema abdominal o intoxicación. Mientras dura esta búsqueda, lo único que el paciente necesita es un tratamiento sencillo aplicable en minutos; una tarjeta o pulsera llevada encima establece esta conexión de inmediato. Su valor se hace evidente en viajes, en otra ciudad, de madrugada y en estado de inconsciencia. No basta con entregar la tarjeta; debe preguntarse en el seguimiento si el paciente realmente la lleva consigo, y los familiares también deben estar informados.

Dosis de mantenimiento, interacciones y la regla de orden

MANTENIMIENTO — IMITAR EL RITMO NATURAL: en una persona sana el cortisol SE ELEVA HACIA LA MADRUGADA, DISMINUYE durante el día y alcanza su punto MÁS BAJO por la NOCHE → el tratamiento NO SE ADMINISTRA EN UNA SOLA DOSIS, sino FRACCIONADO para imitar este ritmo (las dosis tomadas a última hora de la noche pueden causar INSOMNIO) | En la de origen GLANDULAR se añade además la HORMONA RETENEDORA DE SAL | EL EQUILIBRIO DE LA DOSIS ESTÁ EXPUESTO A UN ERROR EN DOS DIRECCIONES: en el TRATAMIENTO EXCESIVO el paciente PUEDE SENTIRSE BIEN, pero con el tiempo aparecen AUMENTO DE PESO, ACUMULACIÓN DE GRASA ABDOMINAL, DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA, ELEVACIÓN DE LA GLUCOSA, ADELGAZAMIENTO DE LA PIEL | En el TRATAMIENTO INSUFICIENTE el paciente está CONSTANTEMENTE DÉBIL, SIN APETITO y EMPEORA INCLUSO ANTE PEQUEÑOS ESTRESES | REGLA: la dosis se ajusta NO SOLO SEGÚN EL LABORATORIO, sino evaluando conjuntamente el ESTADO DE ENERGÍA, EL PESO, LA PRESIÓN ARTERIAL y el BIENESTAR GENERAL | INTERACCIÓN — LA MÁS FRECUENTEMENTE PASADA POR ALTO: algunos fármacos ACELERAN LA DEGRADACIÓN de la cortisona en el hígado → la hormona administrada SE CONSUME MÁS RÁPIDO y el paciente, PESE A TOMAR LA MISMA DOSIS, QUEDA INSUFICIENTEMENTE TRATADO | ASPECTO ENGAÑOSO: la DOSIS DEL PACIENTE NUNCA SE HA MODIFICADO → la debilidad, las náuseas y la hipotensión resultantes NO SE RELACIONAN CON EL FÁRMACO, SE ATRIBUYEN AL EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD | REGLA DE ORDEN: la HORMONA TIROIDEA acelera el metabolismo y con ello ACELERA LA DEGRADACIÓN del cortisol → si se inicia hormona tiroidea en un paciente con insuficiencia suprarrenal NO TRATADA, el cortisol disponible SE AGOTA y se desencadena una CRISIS SUPRARRENAL → EL TRATAMIENTO CON CORTISONA SE AJUSTA PRIMERO | TRAMPA DE MEDICIÓN: los fármacos con ESTRÓGENOS aumentan la PROTEÍNA TRANSPORTADORA y muestran el CORTISOL TOTAL FALSAMENTE ELEVADO

El tratamiento de mantenimiento se administra fraccionado para imitar el ritmo natural del cuerpo; en la insuficiencia de origen glandular se añade además la hormona retenedora de sal. El equilibrio de la dosis está expuesto a un error en dos direcciones: el tratamiento excesivo produce aumento de peso, pérdida ósea y elevación de la glucosa, y el tratamiento insuficiente produce debilidad constante y predispone a la crisis. La dosis debe ajustarse según el estado general del paciente, no solo según el laboratorio. La causa de cambio más frecuentemente pasada por alto son las interacciones farmacológicas; algunos fármacos aceleran la degradación de la cortisona y el paciente, con la misma dosis, queda insuficientemente tratado; como la dosis nunca se modificó, la debilidad resultante se atribuye al empeoramiento de la enfermedad. Si se va a iniciar hormona tiroidea, el tratamiento con cortisona debe ajustarse primero. Los fármacos con estrógenos muestran el cortisol total falsamente elevado.

Recursos externos destacados

Endocrine Society primary adrenal insufficiency guidelineTanı, idame, fludrokortizon ve acil kart.
JCEM primary adrenal insufficiency guidelineACTH/kortizol, kosintropin ve kriz önleme.
Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency guideline 2024Eksojen steroid kaynaklı baskılanma ve stres kapsamı.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

La insuficiencia suprarrenal crónica es una situación que aparece cuando la glándula suprarrenal no puede producir las hormonas necesarias y que, si no se trata, amenaza la vida. En la práctica diaria, la causa más frecuente no es la destrucción glandular de origen autoinmune, sino la supresión producida por el uso prolongado de cortisona; esta supresión puede durar meses tras suspender el fármaco, y los fármacos administrados por vía intraarticular, cutánea, respiratoria y nasal pueden producir el mismo efecto.

La distinción fundamental es si el problema se sitúa en la glándula misma o a nivel hipofisario, y la clave de esta distinción es la hormona retenedora de sal. En la insuficiencia de origen glandular esta hormona también falta; se eleva el potasio, desciende el sodio, la tensión es baja y aparecen antojo de sal y oscurecimiento de la piel.

En la insuficiencia de origen hipofisario la hormona retenedora de sal se conserva y no hay oscurecimiento de la piel. La parte más vital del tratamiento no es el fármaco, sino la educación del paciente: es necesario aumentar la dosis en los días de enfermedad, aplicar una inyección en caso de vómitos y llevar siempre consigo una tarjeta de alerta o pulsera.

Las interacciones farmacológicas pueden modificar el requerimiento de dosis, y si se va a iniciar hormona tiroidea, el tratamiento con cortisona debe ajustarse primero.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

La crisis suprarrenal es la forma aguda que amenaza la vida de la misma enfermedad y se aborda como urgencia (protocolo correspondiente).
La supresión por uso de cortisona es la causa más frecuente y no puede diferenciarse sin interrogar el antecedente farmacológico.
La insuficiencia de origen hipofisario se diferencia por la ausencia de oscurecimiento de la piel y por otros déficits hormonales.
La hiperplasia suprarrenal congénita es una causa de origen infantil (protocolo correspondiente).
El síndrome de fatiga crónica y la depresión producen síntomas similares, pero no hay alteración electrolítica.
Otras causas de hiponatremia e hiperpotasemia deben evaluarse además (protocolos correspondientes).
El cáncer y las enfermedades crónicas forman parte del diagnóstico diferencial de la pérdida de peso y la debilidad.
La hipofisitis asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario se diferencia por el antecedente farmacológico (protocolo correspondiente).

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En el manejo de la insuficiencia suprarrenal crónica, los puntos que determinan el resultado clínico surgen más de quedar mal preparado que de la enfermedad en sí misma. El primer punto es reconocer la causa más frecuente; como la supresión por uso de cortisona dura meses tras suspender el fármaco y las fuentes ocultas no son consideradas un fármaco por los pacientes, cuando esta posibilidad no se interroga, el diagnóstico se retrasa.

El segundo punto es la diferenciación entre origen glandular e hipofisario; esta distinción modifica directamente el tratamiento porque determina si debe añadirse la hormona retenedora de sal, y la presencia o ausencia de oscurecimiento de la piel ofrece una pista sólida junto a la cama del paciente. El tercer punto, y el más vital, es la educación del paciente; como el aumento automático de cortisol que ocurre ante el estrés en un cuerpo sano no se produce en estos pacientes, el que continúa con dosis fija queda desprotegido, y como el fármaco no se absorbe en caso de vómitos, el paciente no se da cuenta de que queda sin protección.

El cuarto punto es la tarjeta de alerta; cuando el paciente no puede expresarse, el cuadro se atribuye a otras causas por estar formado por hallazgos muy frecuentes, y la tarjeta establece esta conexión de inmediato. Por último, las interacciones farmacológicas aumentan silenciosamente el requerimiento de dosis, y el inicio de hormona tiroidea antes que la cortisona provoca una crisis suprarrenal prevenible.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

La crisis suprarrenal aparece cuando no se conocen o no se aplican las reglas del día de enfermedad, y puede ser mortal.
La falta de absorción del fármaco durante los vómitos lleva a que el paciente quede desprotegido.
El tratamiento excesivo produce aumento de peso, pérdida ósea, elevación de la glucosa y adelgazamiento de la piel.
El tratamiento insuficiente causa debilidad constante y empeoramiento ante pequeños estreses.
No detectar las interacciones farmacológicas lleva silenciosamente a un tratamiento insuficiente.
Iniciar la hormona tiroidea antes que la cortisona desencadena una crisis suprarrenal.
La ausencia de una tarjeta de alerta causa el retraso del tratamiento en una emergencia.
Pasar por alto las enfermedades autoinmunes asociadas retrasa problemas tratables.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

En pacientes que usan cortisona de forma prolongada o que la han dejado recientemente, la supresión puede durar meses.
Los pacientes que usan cortisona por vía intraarticular, cutánea, respiratoria y nasal deben interrogarse específicamente.
En embarazadas el requerimiento de dosis puede cambiar y se necesita una dosis adicional durante el parto.
En pacientes con cirugía o procedimiento planificado debe planificarse de antemano una dosis adicional.
En niños la dosis se ajusta según el crecimiento, y la escuela y los cuidadores deben estar informados.
En pacientes de edad avanzada los efectos del tratamiento excesivo sobre el hueso y el músculo son más evidentes.
En pacientes con trastornos de absorción como la enfermedad celíaca, la absorción del fármaco puede alterarse.
En pacientes que usan inhibidores de puntos de control inmunitario puede desarrollarse insuficiencia de origen hipofisario (protocolo correspondiente).

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento de la insuficiencia suprarrenal crónica se centra en el mantenimiento continuo de la educación del paciente. En cada consulta deben repasarse brevemente las reglas del día de enfermedad, y debe preguntarse si el paciente sabe en qué situaciones debe aumentar su dosis y si ha vivido recientemente alguna de esas situaciones.

Debe preguntarse directamente si la inyección se encuentra en casa, si no ha caducado y si el paciente o un familiar sabe aplicarla; esta información se olvida si no se practica, por lo que debe repetirse. Debe preguntarse si la tarjeta o pulsera de alerta se lleva realmente, y si no se lleva, debe hablarse el motivo.

El ajuste de dosis debe hacerse no solo según los valores de laboratorio, sino según el estado de energía del paciente, su peso, su presión arterial, su patrón de sueño y su bienestar general; deben interrogarse por separado los signos de tratamiento excesivo, como el aumento de peso, la acumulación de grasa abdominal, el adelgazamiento de la piel y la elevación de la glucosa, así como los signos de tratamiento insuficiente, como la debilidad constante y la falta de apetito. La salud ósea y la glucosa deben evaluarse a intervalos determinados.

Todo fármaco nuevo iniciado debe revisarse desde el punto de vista de las interacciones, especialmente al añadirse fármacos que aceleran la degradación de la cortisona, en cuyo caso el requerimiento de dosis debe reevaluarse. Las enfermedades autoinmunes asociadas, aunque se hayan investigado en el momento del diagnóstico, deben repetirse a intervalos determinados durante el seguimiento, porque pueden aparecer años después.

Ante una cirugía, un procedimiento o un embarazo planificados, debe elaborarse de antemano un plan de dosis adicional.