Yellow zone Nefroloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Manejo a Largo Plazo de la Litiasis Renal y Prevención de la Recurrencia — Filtrar el Cálculo Es la Prueba Más Barata, Restringir el Calcio Aumenta la Litiasis

En la litiasis renal, el ATAQUE DE DOLOR SE TRATA y el PACIENTE ES DADO DE ALTA; sin embargo, EL PROBLEMA REAL COMIENZA AQUÍ porque EN UNA PROPORCIÓN IMPORTANTE DE LOS PACIENTES NO TRATADOS EL CÁLCULO RECIDIVA A LO LARGO DE LOS AÑOS. LA PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA ES UNA ETAPA SEPARADA DEL TRATAMIENTO AGUDO y FRECUENTEMENTE DESCUIDADA.

LA PRUEBA MÁS INFORMATIVA y MÁS BARATA ES EL PROPIO CÁLCULO: SE DEBE INDICAR AL PACIENTE QUE FILTRE SU ORINA y TRAIGA EL CÁLCULO EXPULSADO porque EL ANÁLISIS DEL CÁLCULO DETERMINA DIRECTAMENTE EL TRATAMIENTO; ESTE PASO CASI NUNCA SE REALIZA y UNA VEZ QUE SE OMITE HAY QUE ESPERAR A UN NUEVO ATAQUE.

NO TODOS LOS CÁLCULOS SON DE CALCIO: EL CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO ES EL ÚNICO TIPO DE CÁLCULO QUE PUEDE DISOLVERSE MEDIANTE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA y NO SE VE EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE.

EL ERROR NUTRICIONAL MÁS FRECUENTE ES RESTRINGIR EL CALCIO; ESTE ENFOQUE NO REDUCE LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS, AL CONTRARIO, LA AUMENTA porque EL OXALATO QUE NO SE UNE AL CALCIO EN EL INTESTINO SE ABSORBE y PASA A LA ORINA. LA RECOMENDACIÓN DE LÍQUIDOS ES INEFICAZ CUANDO SE FORMULA COMO "BEBA MUCHA AGUA"; EL OBJETIVO NO ES EL AGUA INGERIDA SINO EL VOLUMEN DE ORINA ELIMINADO.

EL CÁLCULO puede ser la PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA SUBYACENTE. EN EL PACIENTE CON RIÑÓN ÚNICO o TRASPLANTADO EL CÁLCULO OBSTRUCTIVO ES UNA URGENCIA; LA COMBINACIÓN DE FIEBRE CON OBSTRUCCIÓN ES UNA URGENCIA UROLÓGICA QUE REQUIERE DRENAJE.

TODAS LAS DOSIS DEBEN VERIFICARSE EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

Manejo rápido

Verifica la composición del cálculo en el primer episodio y en cada fragmento extraído; preferiblemente mediante espectroscopia infrarroja o difracción de rayos X. Repite el análisis en caso de cálculo recurrente, recidiva durante el tratamiento o recidiva tras un largo periodo libre de cálculos.
En la evaluación inicial solicita pH urinario, eritrocitos/leucocitos/nitritos, microscopía-cultivo; creatinina sérica, ácido úrico, calcio, sodio, potasio, hemograma y PCR. Ante fiebre + piuria/obstrucción, considera obstrucción infectada.
En cálculo de alto riesgo o recurrente, mide en dos recolecciones de orina de 24 horas separadas el volumen, pH, calcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sodio, magnesio y creatinina; interpreta los resultados junto con el tipo de cálculo y la dieta/medicación.
Mantén la base nutricional: objetivo de volumen urinario medible, calcio habitual en las comidas, poca sal, reducción del exceso de proteína animal y de bebidas azucaradas; aplica la restricción de oxalato sin reducir el calcio innecesariamente.
En el cálculo de ácido úrico individualiza la alcalinización urinaria, en la hipercalciuria el tiazídico, en la hipocitraturia el citrato y en la hiperuricosuria la farmacoterapia seleccionada, con seguimiento de orina de 24 horas y sérico; verifica la dosis del fármaco en el protocolo local.
Si hay riñón único, riñón trasplantado, anuria, fiebre/sepsis u obstrucción, no pases al plan ambulatorio a largo plazo: se requiere imagen urgente, antibiótico y drenaje urológico. El antibiótico por sí solo no resuelve un sistema obstruido e infectado.
En el seguimiento usa ecografía/TC de baja dosis apropiada para la carga de cálculos, función renal y repetición de orina de 24 horas en el paciente seleccionado; si no se alcanzan los objetivos, reevalúa la adherencia, los nuevos fármacos y la composición del cálculo.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
FILTRA EL CÁLCULO — la prueba más barata y más informativa Capturar el cálculo filtrando la orina es el paso que más información aporta en esta enfermedad y cuyo coste es prácticamente nulo; sin embargo, también es el paso que con más frecuencia se omite. Durante el ataque de dolor, tanto el paciente como el médico se centran en calmar el dolor; cuando el cálculo se expulsa, el dolor cede y el asunto se considera resuelto. Sin embargo, ese cálculo es la única prueba directa del tipo de litiasis que presenta el paciente, y sin esta información las recomendaciones que se den seguirán siendo generales y basadas en suposiciones. La recomendación para un cálculo de calcio y la recomendación para un cálculo de ácido úrico son completamente diferentes entre sí, y una elección equivocada no solo resulta ineficaz. Por ello, al paciente se le debe explicar de forma concreta cómo filtrar su orina y se le debe pedir que traiga el cálculo. Los fragmentos extraídos mediante intervención también deben enviarse a análisis.	SE DEBE DECIR CLARAMENTE AL PACIENTE QUE FILTRE SU ORINA y TRAIGA EL CÁLCULO EXPULSADO, DESCRIBIÉNDOLE DE FORMA CONCRETA CÓMO FILTRAR. EL ANÁLISIS DEL CÁLCULO DETERMINA DIRECTAMENTE EL TRATAMIENTO porque LA PREVENCIÓN y EL FÁRMACO CAMBIAN SEGÚN EL TIPO DE CÁLCULO. ESTE PASO CASI NUNCA SE REALIZA y SI SE OMITE HAY QUE ESPERAR A UN NUEVO ATAQUE. LOS FRAGMENTOS DE CÁLCULO EXTRAÍDOS o FRAGMENTADOS MEDIANTE INTERVENCIÓN TAMBIÉN DEBEN ENVIARSE A ANÁLISIS	En el niño el análisis del cálculo es obligatorio y debe buscarse la causa subyacente	—	En cada ataque
EL TIPO DE CÁLCULO CAMBIA EL TRATAMIENTO Que el cálculo de ácido úrico sea el único tipo disoluble demuestra por sí solo el valor del análisis del cálculo. En la litiasis renal la expectativa general es que el cálculo se expulse espontáneamente o se fragmente y extraiga mediante intervención; no se suele pensar en disolverlo con fármacos. El cálculo de ácido úrico queda fuera de esta regla porque se forma en un medio de orina excesivamente ácida y se vuelve soluble cuando la orina se alcaliniza. Con el tratamiento adecuado, el cálculo existente puede reducirse de tamaño y puede detenerse la formación de nuevos cálculos. Esta oportunidad se pierde por dos motivos. El primero es que, al no realizarse el análisis del cálculo, se desconoce el tipo. El segundo es que estos cálculos no se ven en la radiografía simple y al paciente se le puede decir que no tiene cálculo, cuando en realidad se ven claramente en la tomografía computarizada.	LOS CÁLCULOS DE CALCIO SON LOS MÁS FRECUENTES y REQUIEREN MEDIDAS DIRIGIDAS A LA DIETA y AL CONTENIDO URINARIO. EL CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO ES EL ÚNICO TIPO DE CÁLCULO DISOLUBLE MEDIANTE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA; NO SE VE EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE pero SÍ SE VE EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA y EL FACTOR FUNDAMENTAL ES QUE LA ORINA ES EXCESIVAMENTE ÁCIDA. LOS CÁLCULOS DE INFECCIÓN CRECEN RÁPIDAMENTE, LLENAN LA PELVIS RENAL y RECIDIVAN SI NO SE ELIMINAN POR COMPLETO. EL CÁLCULO DE CISTINA ES HEREDITARIO y APARECE A EDAD TEMPRANA CON LITIASIS RECURRENTE. Las elecciones de fármaco DEBEN VERIFICARSE EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño predominan las causas hereditarias	—	En el plan de tratamiento
RESTRINGIR EL CALCIO — aumenta la litiasis Que restringir el calcio aumente la litiasis es un error que va completamente en contra de la intuición y que por ello se repite constantemente. Dado que la mayor parte de los cálculos contiene calcio, se piensa que reducir el calcio reducirá la litiasis y se le dice al paciente que elimine los lácteos. Sin embargo, lo que ocurre en el intestino exige lo contrario. El factor realmente determinante en la formación de cálculos es el oxalato urinario, y el oxalato se ingiere con los alimentos. El calcio presente en el intestino se une a este oxalato, forma un compuesto junto con él y ambos se eliminan con las heces; así, el oxalato no pasa a la sangre. Cuando se reduce el calcio, esta unión no se produce, el oxalato queda libre y se absorbe alcanzando la orina. Como resultado, el paciente ha eliminado los lácteos, pero el oxalato en su orina ha aumentado. Además, la salud ósea también se ve afectada negativamente.	EN EL PACIENTE CON CÁLCULO DE CALCIO, RESTRINGIR EL CALCIO DE LA DIETA NO REDUCE LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS, AL CONTRARIO, LA AUMENTA. RAZÓN: EN EL INTESTINO EL CALCIO SE UNE AL OXALATO DE LOS ALIMENTOS y AMBOS SE ELIMINAN JUNTOS CON LAS HECES; CUANDO SE REDUCE EL CALCIO, EL OXALATO QUEDA LIBRE, SE ABSORBE y PASA A LA ORINA, AUMENTANDO LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS. EL CALCIO DEBE TOMARSE EN CANTIDAD HABITUAL y CON LAS COMIDAS. EN CAMBIO, LOS SUPLEMENTOS DE CALCIO TOMADOS FUERA DE LAS COMIDAS DEBEN VALORARSE DE FORMA DIFERENTE y DEBE EVITARSE LA SUPLEMENTACIÓN INNECESARIA	En el niño la restricción de calcio altera el crecimiento y no se realiza	—	Continuo
OBJETIVO DE LÍQUIDOS — no el agua ingerida, sino la orina eliminada Definir el objetivo de líquidos en función de la orina eliminada explica por qué esta recomendación a menudo no funciona. La primera recomendación que se da al paciente con litiasis es que beba mucha agua, y esta recomendación es correcta; el cálculo se forma por la concentración de sustancias en la orina, y al diluirse la orina esta concentración disminuye. Sin embargo, cuando la recomendación se da de esta forma no incluye un objetivo medible. El paciente cree que la cantidad de agua que bebe es suficiente; sin embargo, si trabaja en un ambiente caluroso, suda mucho o ha tenido diarrea, la misma cantidad de agua no basta para diluir la orina. Lo que hay que medir no es lo ingerido sino lo eliminado. El criterio más concreto que se le puede dar al paciente es el color de su orina; una orina oscura significa líquido insuficiente. Además, el líquido debe distribuirse durante el día y la noche, porque la noche es el periodo en que la orina está más concentrada.	LA RECOMENDACIÓN DE LÍQUIDOS FORMULADA COMO "BEBA MUCHA AGUA" NO ES MEDIBLE y RESULTA INEFICAZ. EL OBJETIVO NO ES EL AGUA INGERIDA SINO EL VOLUMEN DE ORINA ELIMINADO; EN EL PACIENTE QUE TRABAJA EN AMBIENTE CALUROSO, SUDA MUCHO o TIENE DIARREA, LA MISMA CANTIDAD DE AGUA RESULTA INSUFICIENTE. AL PACIENTE SE LE DEBE DAR UN CRITERIO CONCRETO: QUE LA ORINA SEA DE COLOR CLARO y QUE LA INGESTA DE LÍQUIDOS SE DISTRIBUYA A LO LARGO DEL DÍA y DE LA NOCHE. EN LUGAR DE UNA GRAN CANTIDAD DE UNA SOLA VEZ, ES EFICAZ LA DISTRIBUCIÓN REGULAR. El volumen urinario objetivo DEBE VERIFICARSE EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño el objetivo se determina según la edad	—	Continuo
EVALUACIÓN METABÓLICA — se realiza de forma dirigida Que la evaluación metabólica se realice después de que haya pasado el periodo agudo permite que el resultado sea interpretable. Durante el ataque de dolor, el paciente come y bebe poco por el dolor, los líquidos y fármacos administrados alteran el contenido urinario, y además, si hay infección, el cuadro se altera por completo. En estas condiciones, una muestra de orina recogida no refleja el estado habitual del paciente y las decisiones tomadas en base a ella resultan erróneas. Por ello, la evaluación debe realizarse una vez que el paciente haya vuelto a su rutina habitual de alimentación y vida. El segundo punto importante es que la evaluación no es necesaria para todos; en un paciente que ha expulsado su primer y único cálculo, sin otros factores de riesgo, las medidas generales son suficientes. En cambio, en situaciones como cálculo recurrente, edad infantil y riñón único, la evaluación detallada es obligatoria.	LA EVALUACIÓN METABÓLICA DETALLADA NO SE REALIZA A TODOS los pacientes, pero DEBE REALIZARSE EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: CÁLCULO RECURRENTE, RIÑÓN ÚNICO o PACIENTE TRASPLANTADO, NIÑO y ADOLESCENTE, CÁLCULO DE INFECCIÓN o DE CISTINA, CÁLCULO BILATERAL o MÚLTIPLE, ANTECEDENTES FAMILIARES SÓLIDOS, DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD INTESTINAL o CIRUGÍA BARIÁTRICA y SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA. LA EVALUACIÓN DEBE REALIZARSE DESPUÉS DE QUE EL PACIENTE HAYA VUELTO A SU DIETA HABITUAL y HAYA PASADO EL PERIODO AGUDO. Las pruebas a solicitar y el momento DEBEN VERIFICARSE EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL	En el niño se realiza evaluación incluso en el primer episodio	—	Tras el ataque
EL CÁLCULO PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA Que el cálculo pueda ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica exige que estos pacientes no se aborden únicamente como un problema urológico. El cálculo suele parecer un episodio aislado; llega el dolor, se expulsa el cálculo y el asunto se cierra. Sin embargo, en algunos pacientes el cálculo es el primer signo externo de un desequilibrio persistente en el organismo. El hiperparatiroidismo encabeza esta lista y se acompaña de calcemia elevada; cuando no se reconoce, la pérdida ósea y otros problemas persisten durante años. Las enfermedades intestinales y el estado posterior a cirugía bariátrica producen cálculos al aumentar la absorción de oxalato. Por ello, en el paciente con litiasis debe determinarse la calcemia, debe interrogarse sobre antecedentes intestinales y quirúrgicos, y deben revisarse los fármacos que utiliza.	CAUSAS SUBYACENTES QUE DEBEN INVESTIGARSE: HIPERPARATIROIDISMO (junto con hipercalcemia, protocolo relacionado), TRASTORNO DE EXCRECIÓN ÁCIDA EN LOS TÚBULOS RENALES, GOTA E HIPERURICEMIA, ENFERMEDADES INTESTINALES INFLAMATORIAS y AUMENTO DE LA ABSORCIÓN DE OXALATO TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA, DIABETES y OBESIDAD, INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES, ALTERACIONES ESTRUCTURALES QUE ALTERAN EL FLUJO URINARIO y ALGUNOS FÁRMACOS. EN EL PACIENTE CON LITIASIS y CALCEMIA ELEVADA DEBE REALIZARSE UNA EVALUACIÓN PARATIROIDEA	En el niño se buscan preferentemente causas hereditarias y estructurales	—	En la evaluación
URGENCIAS — riñón único, trasplante y fiebre Que un sistema obstruido e infectado no pueda tratarse solo con antibiótico es la decisión más sensible al tiempo en este ámbito. En un paciente con fiebre y dolor en el flanco se piensa en una infección urinaria y se inicia antibiótico; este es un primer paso correcto. Sin embargo, si hay un cálculo delante de la orina, la situación cambia. La orina infectada que se acumula en un espacio cerrado crea un entorno al que el antibiótico no llega adecuadamente y pasa a la sangre bajo presión. El paciente puede entrar en un cuadro grave en cuestión de horas. En esta situación, el paso determinante del tratamiento no es el antibiótico, sino liberar el paso de la orina; esto se logra con un catéter u otra vía. Por ello, cuando se detecta obstrucción junto con fiebre, debe llamarse a urología sin esperar.	EN EL PACIENTE CON RIÑÓN ÚNICO o TRASPLANTADO EL CÁLCULO OBSTRUCTIVO ES UNA URGENCIA porque LA DIURESIS PUEDE CESAR POR COMPLETO. LA COMBINACIÓN DE FIEBRE CON OBSTRUCCIÓN ES UNA URGENCIA UROLÓGICA QUE REQUIERE DRENAJE: UN SISTEMA OBSTRUIDO E INFECTADO NO PUEDE TRATARSE SOLO CON ANTIBIÓTICO, DEBE LIBERARSE EL PASO DE LA ORINA y EL RETRASO PROGRESA A UNA INFECCIÓN GRAVE (protocolo relacionado). LA OBSTRUCCIÓN BILATERAL y LA DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS TAMBIÉN SON URGENCIAS. La elección y el momento de la intervención DEBEN VERIFICARSE EN EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL y CON UROLOGÍA	En el niño rigen los mismos principios	—	Urgente
Dieta y medidas generales Ajustar la cantidad de alimentos ricos en oxalato, en lugar de prohibirlos por completo, permite establecer un plan nutricional aplicable. En las listas que se dan al paciente con litiasis suele haber una larga enumeración de alimentos prohibidos; espinacas, té, frutos secos, chocolate y muchos otros alimentos similares entran en esta lista. Una lista de prohibiciones tan amplia genera dos problemas. El primero es que el paciente no puede mantener este régimen y lo abandona por completo en poco tiempo. El segundo es que algunos de estos alimentos son valiosos para la salud general y su eliminación genera otras carencias. Un enfoque más aplicable es reducir la cantidad de los que contienen oxalato muy alto y recomendar consumirlos junto con un alimento que contenga calcio; así, parte del oxalato se une en el intestino.	LA RESTRICCIÓN DE SAL ES IMPORTANTE porque EL EXCESO DE SAL AUMENTA LA EXCRECIÓN URINARIA DE CALCIO. EL CONSUMO EXCESIVO DE PROTEÍNA ANIMAL ACIDIFICA LA ORINA y AUMENTA EL RIESGO DE LITIASIS. LOS ALIMENTOS MUY RICOS EN OXALATO DEBEN REVISARSE, pero EN LUGAR DE PROHIBIRLOS POR COMPLETO DEBE AJUSTARSE LA CANTIDAD y RECOMENDARSE CONSUMIRLOS JUNTO CON CALCIO. EL CONSUMO DE LIMÓN y CÍTRICOS PUEDE SER ÚTIL como FUENTE DE CITRATO. SE RECOMIENDA EL CONTROL DEL PESO y EVITAR LAS BEBIDAS AZUCARADAS. Las recomendaciones deben personalizarse según el tipo de cálculo	En el niño las restricciones se planifican de manera que no alteren el crecimiento	—	Continuo

Alternativa

El cólico renal agudo es un cuadro distinto y su manejo urgente es diferente (protocolo relacionado).
La pielonefritis aguda debe diferenciarse en el paciente febril (protocolo relacionado).
La necrosis papilar puede producir una obstrucción similar a un cálculo.
Un coágulo puede causar obstrucción en la vía urinaria.
Los tumores de la vía urinaria pueden manifestarse con hematuria indolora (protocolo relacionado).
La compresión extrínseca del uréter es una causa de obstrucción no litiásica.
Las enfermedades tubulares hereditarias deben considerarse en el niño y el joven.
La cristalización inducida por fármacos se pone de manifiesto con la anamnesis farmacológica.
El hiperparatiroidismo se acompaña de calcemia elevada (protocolo relacionado).
En la enfermedad renal poliquística la litiasis es más frecuente (protocolo relacionado).

Señales de alarma

OMITIR LA ETAPA DE PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA TRAS EL ATAQUE AGUDO → EN UNA PROPORCIÓN IMPORTANTE DE LOS PACIENTES NO TRATADOS EL CÁLCULO RECIDIVA A LO LARGO DE LOS AÑOS.
NO INDICAR AL PACIENTE QUE FILTRE SU ORINA → ese cálculo ES LA ÚNICA PRUEBA DIRECTA DEL TIPO DE LITIASIS QUE PRESENTA EL PACIENTE; sin esta información las recomendaciones permanecen GENERALES y BASADAS EN SUPOSICIONES, y SI SE OMITE HAY QUE ESPERAR A UN NUEVO ATAQUE.
NO ENVIAR A ANÁLISIS LOS FRAGMENTOS EXTRAÍDOS o FRAGMENTADOS MEDIANTE INTERVENCIÓN.
PASAR POR ALTO EL CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO → ES EL ÚNICO TIPO DE CÁLCULO DISOLUBLE MEDIANTE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA; NO SE VE EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE y AL PACIENTE SE LE PUEDE DECIR QUE NO TIENE CÁLCULO, cuando en realidad SE VE CLARAMENTE EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.
NO ELIMINAR POR COMPLETO EL CÁLCULO DE INFECCIÓN → CRECE RÁPIDAMENTE, LLENA LA PELVIS RENAL y RECIDIVA SI QUEDA ALGÚN FRAGMENTO.
NO CONSIDERAR EL CÁLCULO DE CISTINA EN LA LITIASIS RECURRENTE DE APARICIÓN TEMPRANA.
RESTRINGIR EL CALCIO DE LA DIETA → ERROR QUE SE REPITE CONSTANTEMENTE POR IR EN CONTRA DE LA INTUICIÓN: en el intestino EL CALCIO SE UNE AL OXALATO y AMBOS SE ELIMINAN CON LAS HECES; cuando se reduce el calcio, EL OXALATO QUEDA LIBRE, SE ABSORBE y LLEGA A LA ORINA → el paciente HA ELIMINADO LOS LÁCTEOS pero EL OXALATO EN SU ORINA HA AUMENTADO; además LA SALUD ÓSEA SE VE AFECTADA NEGATIVAMENTE.
CONFORMARSE CON LA RECOMENDACIÓN DE "BEBA MUCHA AGUA" → NO INCLUYE UN OBJETIVO MEDIBLE; el paciente CREE QUE LO QUE BEBE ES SUFICIENTE, pero SI TRABAJA EN AMBIENTE CALUROSO, SUDA MUCHO o HA TENIDO DIARREA, LA MISMA CANTIDAD NO BASTA. LO QUE DEBE MEDIRSE NO ES LO INGERIDO SINO LO ELIMINADO.
NO DISTRIBUIR EL LÍQUIDO TAMBIÉN DURANTE LA NOCHE → LA NOCHE ES EL PERIODO EN QUE LA ORINA ESTÁ MÁS CONCENTRADA.
REALIZAR LA EVALUACIÓN METABÓLICA EN EL PERIODO AGUDO → el paciente COME y BEBE POCO, LOS LÍQUIDOS y FÁRMACOS ADMINISTRADOS ALTERAN EL CONTENIDO URINARIO, SI HAY INFECCIÓN EL CUADRO SE ALTERA POR COMPLETO → la muestra NO REFLEJA EL ESTADO HABITUAL DEL PACIENTE.
NO REALIZAR LA EVALUACIÓN DETALLADA EN CÁLCULO RECURRENTE, EDAD INFANTIL y RIÑÓN ÚNICO.
ABORDAR EL CÁLCULO ÚNICAMENTE COMO UN PROBLEMA UROLÓGICO → en algunos pacientes el cálculo ES EL PRIMER SIGNO EXTERNO DE UN DESEQUILIBRIO PERSISTENTE EN EL ORGANISMO; cuando NO SE RECONOCE EL HIPERPARATIROIDISMO, LA PÉRDIDA ÓSEA y OTROS PROBLEMAS PERSISTEN DURANTE AÑOS.
NO DETERMINAR LA CALCEMIA ni INTERROGAR SOBRE ANTECEDENTES INTESTINALES y DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.
NO CONSIDERAR URGENTE EL CÁLCULO OBSTRUCTIVO EN EL PACIENTE CON RIÑÓN ÚNICO o TRASPLANTADO → LA DIURESIS PUEDE CESAR POR COMPLETO.
ESPERAR SOLO CON ANTIBIÓTICO ANTE LA COMBINACIÓN DE FIEBRE CON OBSTRUCCIÓN → LA ORINA INFECTADA ACUMULADA EN UN ESPACIO CERRADO CREA UN ENTORNO AL QUE EL ANTIBIÓTICO NO LLEGA ADECUADAMENTE y PASA A LA SANGRE BAJO PRESIÓN; el paciente puede entrar EN UN CUADRO GRAVE EN CUESTIÓN DE HORAS. EL PASO DETERMINANTE NO ES EL ANTIBIÓTICO SINO LIBERAR EL PASO DE LA ORINA.
PROHIBIR POR COMPLETO LOS ALIMENTOS RICOS EN OXALATO → el paciente NO PUEDE MANTENER ESTE RÉGIMEN y LO ABANDONA POR COMPLETO EN POCO TIEMPO; además algunos de estos alimentos SON VALIOSOS PARA LA SALUD GENERAL.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente que ha expulsado su primer y único cálculo, con función renal normal y sin factores de riesgo adicionales: medidas generales, objetivo de líquidos, recomendación según el resultado del análisis del cálculo y reevaluación en el intervalo planificado.
Yellow zone: Cálculo recurrente, bilateral o múltiple, paciente niño o adolescente, cálculo de infección o de cistina, calcemia elevada, antecedente de enfermedad intestinal o cirugía bariátrica, disminución de la función renal: evaluación por nefrología y urología, estudio metabólico detallado.
Red zone: Cálculo obstructivo con fiebre: urgencia urológica que requiere drenaje, no se espera solo con antibiótico (protocolo relacionado). Cálculo obstructivo en paciente con riñón único o trasplantado: intervención urgente. Obstrucción bilateral y disminución marcada de la diuresis: evaluación urgente. Dolor incoercible, vómitos persistentes y deterioro del estado general: evaluación urgente. Elevación rápida de la creatinina: evaluación urgente (protocolo relacionado).

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — filtrar el cálculo; el tipo cambia el tratamiento

FILTRAR EL CÁLCULO ES EL PASO QUE MÁS INFORMACIÓN APORTA y CUYO COSTE ES PRÁCTICAMENTE NULO — pero también es el paso QUE CON MÁS FRECUENCIA SE OMITE | Durante el ataque de dolor, tanto el paciente como el médico SE CENTRAN EN CALMAR EL DOLOR: cuando el cálculo se expulsa, EL DOLOR CEDE y EL ASUNTO SE CONSIDERA RESUELTO | SIN EMBARGO, ESE CÁLCULO ES LA ÚNICA PRUEBA DIRECTA DEL TIPO DE LITIASIS DEL PACIENTE → sin esta información las recomendaciones permanecen GENERALES y BASADAS EN SUPOSICIONES | LA RECOMENDACIÓN PARA UN CÁLCULO DE CALCIO y LA RECOMENDACIÓN PARA UN CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO SON COMPLETAMENTE DIFERENTES ENTRE SÍ y UNA ELECCIÓN EQUIVOCADA NO SOLO RESULTA INEFICAZ | REGLA: al paciente se le explica DE FORMA CONCRETA CÓMO FILTRAR SU ORINA + LOS FRAGMENTOS EXTRAÍDOS o FRAGMENTADOS MEDIANTE INTERVENCIÓN TAMBIÉN SE ENVÍAN A ANÁLISIS | EL TIPO DE CÁLCULO CAMBIA EL TRATAMIENTO | CÁLCULOS DE CALCIO: LOS MÁS FRECUENTES — medidas dirigidas a la dieta y al contenido urinario | CÁLCULO DE ÁCIDO ÚRICO: EL ÚNICO TIPO DE CÁLCULO DISOLUBLE MEDIANTE LA ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA — en la litiasis renal la expectativa general es que el cálculo SE EXPULSE ESPONTÁNEAMENTE O SE FRAGMENTE y EXTRAIGA MEDIANTE INTERVENCIÓN; NO SE SUELE PENSAR EN DISOLVERLO CON FÁRMACOS | este cálculo se forma EN UN MEDIO DE ORINA EXCESIVAMENTE ÁCIDA y se vuelve SOLUBLE CUANDO SE ALCALINIZA → EL CÁLCULO EXISTENTE PUEDE REDUCIRSE y PUEDE DETENERSE LA FORMACIÓN DE NUEVOS CÁLCULOS | ESTA OPORTUNIDAD SE PIERDE POR DOS MOTIVOS: (1) NO SE CONOCE EL TIPO PORQUE NO SE REALIZA EL ANÁLISIS DEL CÁLCULO | (2) NO SE VE EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE y AL PACIENTE SE LE PUEDE DECIR QUE NO TIENE CÁLCULO — cuando en realidad SE VE CLARAMENTE EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA | CÁLCULOS DE INFECCIÓN: CRECEN RÁPIDAMENTE, LLENAN LA PELVIS RENAL, RECIDIVAN SI NO SE ELIMINAN POR COMPLETO | CÁLCULO DE CISTINA: HEREDITARIO, DE APARICIÓN TEMPRANA y RECURRENTE

Filtrar el cálculo es el paso que más información aporta y cuyo coste es prácticamente nulo, pero es el paso que con más frecuencia se omite; cuando el cálculo se expulsa el dolor cede y el asunto se considera resuelto, cuando en realidad ese cálculo es la única prueba directa del tipo de litiasis que presenta el paciente. El tipo de cálculo cambia el tratamiento: el cálculo de ácido úrico es el único tipo disoluble mediante la alcalinización de la orina y esta oportunidad se pierde por dos motivos, no se conoce el tipo porque no se realiza el análisis y, al no verse en la radiografía simple, al paciente se le puede decir que no tiene cálculo, cuando en la tomografía se ve claramente. Los cálculos de infección recidivan si no se eliminan por completo.

La trampa del calcio y el objetivo de líquidos

RESTRINGIR EL CALCIO AUMENTA LA LITIASIS — ERROR QUE VA COMPLETAMENTE EN CONTRA DE LA INTUICIÓN y POR ELLO SE REPITE CONSTANTEMENTE | Dado que la mayor parte del cálculo CONTIENE CALCIO, se piensa que reducir el calcio reducirá la litiasis y se le dice al paciente QUE ELIMINE LOS LÁCTEOS | LO QUE OCURRE EN EL INTESTINO EXIGE LO CONTRARIO: el factor REALMENTE DETERMINANTE EN LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS ES EL OXALATO URINARIO y EL OXALATO SE INGIERE CON LOS ALIMENTOS | EL CALCIO PRESENTE EN EL INTESTINO SE UNE A ESTE OXALATO → FORMA UN COMPUESTO JUNTO CON ÉL → AMBOS SE ELIMINAN CON LAS HECES → así EL OXALATO NO PASA A LA SANGRE | CUANDO SE REDUCE EL CALCIO ESTA UNIÓN NO SE PRODUCE: el oxalato QUEDA LIBRE y SE ABSORBE ALCANZANDO LA ORINA | RESULTADO: el paciente HA ELIMINADO LOS LÁCTEOS, pero EL OXALATO EN SU ORINA HA AUMENTADO + LA SALUD ÓSEA TAMBIÉN SE VE AFECTADA NEGATIVAMENTE | REGLA: EL CALCIO SE TOMA EN CANTIDAD HABITUAL y CON LAS COMIDAS | DISTINCIÓN: LOS SUPLEMENTOS DE CALCIO TOMADOS FUERA DE LAS COMIDAS SE VALORAN DE FORMA DIFERENTE y DEBE EVITARSE LA SUPLEMENTACIÓN INNECESARIA | EL OBJETIVO DE LÍQUIDOS ES LA ORINA ELIMINADA, NO EL AGUA INGERIDA | La recomendación de "beber mucha agua" ES CORRECTA: el cálculo se forma por LA CONCENTRACIÓN DE SUSTANCIAS EN LA ORINA y al diluirse la orina ESTA CONCENTRACIÓN DISMINUYE | PERO CUANDO LA RECOMENDACIÓN SE DA DE ESTA FORMA NO INCLUYE UN OBJETIVO MEDIBLE → el paciente CREE QUE LA CANTIDAD DE AGUA QUE BEBE ES SUFICIENTE | PERO SI TRABAJA EN AMBIENTE CALUROSO | SUDA MUCHO | HA TENIDO DIARREA → LA MISMA CANTIDAD DE AGUA NO BASTA PARA DILUIR LA ORINA | LO QUE HAY QUE MEDIR NO ES LO INGERIDO SINO LO ELIMINADO | EL CRITERIO MÁS CONCRETO ES EL COLOR DE LA ORINA: ORINA OSCURA significa LÍQUIDO INSUFICIENTE | EL LÍQUIDO SE DISTRIBUYE DURANTE EL DÍA y LA NOCHE porque LA NOCHE ES EL PERIODO EN QUE LA ORINA ESTÁ MÁS CONCENTRADA | EN LUGAR DE UNA GRAN CANTIDAD DE UNA SOLA VEZ, DISTRIBUCIÓN REGULAR

Restringir el calcio aumenta la litiasis porque el factor realmente determinante es el oxalato urinario; el calcio presente en el intestino se une al oxalato y ambos se eliminan juntos con las heces, y al reducir el calcio el oxalato queda libre y se absorbe alcanzando la orina. Como resultado el paciente ha eliminado los lácteos pero el oxalato en su orina ha aumentado y la salud ósea también se ve afectada negativamente. El objetivo de líquidos es la orina eliminada: la recomendación de beber mucha agua no incluye un objetivo medible y el paciente cree que lo que bebe es suficiente, cuando si trabaja en ambiente caluroso o suda mucho la misma cantidad no basta. El criterio más concreto es el color de la orina y el líquido también debe distribuirse durante la noche.

Momento de la evaluación metabólica, causas sistémicas y obstrucción febril

LA EVALUACIÓN METABÓLICA SE REALIZA DESPUÉS DE QUE HAYA PASADO EL PERIODO AGUDO — permite que EL RESULTADO SEA INTERPRETABLE | Durante el ataque de dolor: el paciente COME y BEBE POCO POR EL DOLOR | LOS LÍQUIDOS y FÁRMACOS ADMINISTRADOS ALTERAN EL CONTENIDO URINARIO | SI HAY INFECCIÓN EL CUADRO SE ALTERA POR COMPLETO → la muestra recogida NO REFLEJA EL ESTADO HABITUAL DEL PACIENTE y las decisiones tomadas en base a ella SON ERRÓNEAS | REGLA: cuando el paciente HAYA VUELTO A SU RUTINA HABITUAL DE ALIMENTACIÓN y VIDA | NO ES NECESARIA PARA TODOS: en un paciente que ha expulsado su primer y único cálculo, sin otros factores de riesgo, LAS MEDIDAS GENERALES SON SUFICIENTES | OBLIGATORIA EN: CÁLCULO RECURRENTE | RIÑÓN ÚNICO o TRASPLANTE | NIÑO y ADOLESCENTE | CÁLCULO DE INFECCIÓN o DE CISTINA | CÁLCULO BILATERAL o MÚLTIPLE | ANTECEDENTES FAMILIARES SÓLIDOS | DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL | ENFERMEDAD INTESTINAL o CIRUGÍA BARIÁTRICA | EL CÁLCULO PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA — no puede abordarse únicamente como un problema urológico | El cálculo suele parecer UN EPISODIO AISLADO: llega el dolor, se expulsa el cálculo, el asunto se cierra | SIN EMBARGO en algunos pacientes el cálculo ES EL PRIMER SIGNO EXTERNO DE UN DESEQUILIBRIO PERSISTENTE EN EL ORGANISMO | EL HIPERPARATIROIDISMO encabeza esta lista y se acompaña de CALCEMIA ELEVADA → cuando no se reconoce, LA PÉRDIDA ÓSEA y OTROS PROBLEMAS PERSISTEN DURANTE AÑOS | LAS ENFERMEDADES INTESTINALES y EL ESTADO POSTERIOR A CIRUGÍA BARIÁTRICA producen cálculos AUMENTANDO LA ABSORCIÓN DE OXALATO | ADEMÁS: TRASTORNO DE EXCRECIÓN ÁCIDA TUBULAR | GOTA | DIABETES y OBESIDAD | INFECCIONES RECURRENTES | ALTERACIONES ESTRUCTURALES | ALGUNOS FÁRMACOS → SE DETERMINA LA CALCEMIA + SE INTERROGA SOBRE ANTECEDENTES INTESTINALES y QUIRÚRGICOS + SE REVISAN LOS FÁRMACOS | FIEBRE + OBSTRUCCIÓN = URGENCIA UROLÓGICA QUE REQUIERE DRENAJE — la DECISIÓN MÁS SENSIBLE AL TIEMPO en este ámbito | En un paciente con fiebre y dolor en el flanco se piensa en infección urinaria y SE INICIA ANTIBIÓTICO → ES UN PRIMER PASO CORRECTO | PERO SI HAY UN CÁLCULO DELANTE DE LA ORINA LA SITUACIÓN CAMBIA: LA ORINA INFECTADA ACUMULADA EN UN ESPACIO CERRADO crea un entorno AL QUE EL ANTIBIÓTICO NO LLEGA ADECUADAMENTE y PASA A LA SANGRE BAJO PRESIÓN → el paciente puede entrar EN UN CUADRO GRAVE EN CUESTIÓN DE HORAS | EL PASO DETERMINANTE NO ES EL ANTIBIÓTICO SINO LIBERAR EL PASO DE LA ORINA → SE LLAMA A UROLOGÍA SIN ESPERAR | CÁLCULO OBSTRUCTIVO EN RIÑÓN ÚNICO o TRASPLANTADO: LA DIURESIS PUEDE CESAR POR COMPLETO, ES URGENTE

La evaluación metabólica debe realizarse después de que haya pasado el periodo agudo porque el paciente come y bebe poco, los líquidos y fármacos administrados alteran el contenido urinario y la muestra no refleja el estado habitual. La evaluación no es necesaria para todos pero es obligatoria en cálculo recurrente, edad infantil y riñón único. El cálculo puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica; el hiperparatiroidismo encabeza esta lista y, cuando no se reconoce, la pérdida ósea persiste durante años. Ante la combinación de fiebre con obstrucción, el paso determinante no es el antibiótico sino liberar el paso de la orina, porque la orina infectada acumulada en un espacio cerrado pasa a la sangre bajo presión.

Recursos externos destacados

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

En la litiasis renal, el ataque de dolor se trata y el paciente es dado de alta; sin embargo, en una proporción importante de los pacientes no tratados el cálculo recidiva a lo largo de los años, y la prevención de la recurrencia es una etapa separada. La prueba más informativa y más barata es el propio cálculo; se debe indicar al paciente que filtre su orina y traiga el cálculo porque el análisis del cálculo determina directamente el tratamiento.

No todos los cálculos son de calcio y el cálculo de ácido úrico es el único tipo disoluble mediante la alcalinización de la orina. El error nutricional más frecuente es restringir el calcio; este enfoque aumenta la litiasis.

El objetivo de líquidos es la orina eliminada, no el agua ingerida. La combinación de fiebre con obstrucción es una urgencia urológica que requiere drenaje.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

El cólico renal agudo es un cuadro distinto (protocolo relacionado).
La pielonefritis aguda debe diferenciarse en el paciente febril (protocolo relacionado).
La necrosis papilar puede producir una obstrucción similar a un cálculo.
Un coágulo puede causar obstrucción en la vía urinaria.
Los tumores de la vía urinaria se manifiestan con hematuria indolora (protocolo relacionado).
La compresión extrínseca del uréter es una causa de obstrucción no litiásica.
Las enfermedades tubulares hereditarias deben considerarse en el joven.
La cristalización inducida por fármacos se pone de manifiesto con la anamnesis farmacológica.
El hiperparatiroidismo se acompaña de calcemia elevada (protocolo relacionado).
En la enfermedad renal poliquística la litiasis es más frecuente (protocolo relacionado).

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En esta enfermedad, los puntos que determinan el resultado clínico están relacionados con lo que se hace después del ataque agudo. El primer punto es capturar el cálculo; sin el análisis, las recomendaciones permanecen basadas en suposiciones.

El segundo punto es que el tipo de cálculo cambia el tratamiento y el cálculo de ácido úrico es el único tipo disoluble. El tercer punto, y el que más va en contra de la intuición, es que la restricción de calcio aumenta la litiasis.

El cuarto punto es que el objetivo de líquidos se define en función de la orina eliminada. El quinto punto es el momento y el carácter dirigido de la evaluación metabólica.

El sexto punto es que el cálculo puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. El último punto es que, en la obstrucción febril, el paso determinante no es el antibiótico sino el drenaje.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

Los ataques recurrentes provocan pérdida de productividad laboral y deterioro de la calidad de vida.
La obstrucción recurrente puede causar pérdida permanente de la función renal.
La obstrucción infectada progresa a una infección grave.
Los cálculos de infección pueden destruir la función renal al llenar el riñón.
Las intervenciones repetidas pueden causar estenosis y tejido cicatricial.
En el paciente con riñón único, la obstrucción puede detener por completo la diuresis.
Cuando se pasa por alto una enfermedad sistémica subyacente, esta genera sus propias complicaciones.
Las restricciones nutricionales excesivas o erróneas causan trastornos nutricionales y pérdida ósea.
Puede observarse progresión a enfermedad renal crónica (protocolo relacionado).

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

En el niño debe realizarse una evaluación detallada incluso en el primer cálculo y las restricciones no deben alterar el crecimiento.
En la embarazada la elección de imagen y la decisión de intervención cambian y requieren seguimiento por especialista.
En el paciente con riñón único, toda obstrucción debe considerarse una urgencia.
En el paciente trasplantado, el cálculo en el injerto es una urgencia especial (protocolo relacionado).
En quienes han tenido enfermedad intestinal o cirugía bariátrica aumenta la absorción de oxalato.
En pacientes con enfermedad renal crónica las opciones de fármacos son limitadas (protocolo relacionado).
En pacientes encamados e inmóviles aumenta el riesgo de litiasis.
En quienes viven o trabajan en clima cálido o ambiente caluroso, el objetivo de líquidos aumenta.
En pacientes con enfermedad renal poliquística la litiasis es frecuente y su manejo es difícil (protocolo relacionado).

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento a largo plazo del paciente con litiasis renal debe basarse en un plan personalizado según el resultado del análisis del cálculo. Se debe recordar de nuevo en cada ataque al paciente que filtre su orina y traiga el cálculo expulsado.

El objetivo de líquidos debe darse con criterios concretos y en cada consulta debe interrogarse sobre el color de la orina y la distribución diaria. Las recomendaciones nutricionales deben ser aplicables y formularse como ajuste de cantidad, no como prohibición total; debe preguntarse abiertamente si el paciente puede mantener el plan.

La función renal, la calcemia y los hallazgos urinarios deben controlarse en intervalos planificados. En el paciente con cálculo recurrente, la evaluación metabólica debe repetirse tras el periodo agudo y debe comprobarse si el tratamiento administrado modifica los hallazgos urinarios.

El seguimiento por imagen debe planificarse teniendo en cuenta la exposición a radiación. Deben explicarse los signos de alarma; fiebre, dolor incoercible, vómitos persistentes, disminución marcada de la diuresis y, en el paciente con riñón único, cualquier ataque de cólico requieren consulta sin esperar.