Red zone Nefroloji / Transplantasyon

Abordaje del Receptor de Trasplante Renal — El Inmunosupresor No Se Suspende, Cada Nuevo Fármaco Se Consulta al Centro

El receptor de trasplante renal recibe un tratamiento DIRIGIDO DESDE OTRO CENTRO y CUYO EQUILIBRIO SE ALTERA CON FACILIDAD; por lo tanto NO SE GESTIONA LOCALMENTE y NO SE MODIFICA NINGÚN FÁRMACO SIN CONTACTAR AL CENTRO DE TRASPLANTE. LOS DOS ERRORES MÁS FRECUENTES Y MÁS PERJUDICIALES SON LOS SIGUIENTES:

LA SUSPENSIÓN u OMISIÓN DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR y EL INICIO DE UN NUEVO FÁRMACO SIN CONSIDERAR LAS INTERACCIONES. EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR NO SE SUSPENDE ESPONTÁNEAMENTE AUNQUE EL PACIENTE PRESENTE UNA INFECCIÓN; SU SUSPENSIÓN PROVOCA RECHAZO y PÉRDIDA DEL INJERTO y ESTA DECISIÓN CORRESPONDE ÚNICAMENTE AL CENTRO DE TRASPLANTE.

LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS TIENEN UNA IMPORTANCIA EXTRAORDINARIA EN ESTOS PACIENTES: ALGUNOS ANTIBIÓTICOS, ANTIFÚNGICOS, ALGUNOS FÁRMACOS CARDÍACOS, ANTICONVULSIVOS, PRODUCTOS HERBALES y EL POMELO ELEVAN PELIGROSAMENTE EL NIVEL SANGUÍNEO DEL FÁRMACO PRINCIPAL O LO REDUCEN POR DEBAJO DEL NIVEL PROTECTOR; LO PRIMERO SIGNIFICA TOXICIDAD y DAÑO RENAL, LO SEGUNDO SIGNIFICA RECHAZO.

UNA NUEVA ELEVACIÓN DE LA CREATININA ES UNA URGENCIA y REQUIERE UNA EVALUACIÓN INMEDIATA QUE INCLUYA RECHAZO, OBSTRUCCIÓN, INFECCIÓN, TOXICIDAD FARMACOLÓGICA y DEPLECIÓN DE VOLUMEN. ANTE LA FIEBRE, ADEMÁS DE LAS INFECCIONES HABITUALES, DEBEN CONSIDERARSE LOS AGENTES OPORTUNISTAS y LOS HALLAZGOS SON SUTILES DEBIDO A LA INMUNOSUPRESIÓN.

NO SE ADMINISTRAN VACUNAS VIVAS. EL RIESGO DE CÁNCER ESTÁ AUMENTADO.

TODAS LAS DOSIS DEBEN CONFIRMARSE CON EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL y CON EL CENTRO DE TRASPLANTE.

Manejo rápido

No suspendas ni omitas el inmunosupresor por cuenta propia; ante vómitos, dieta absoluta, sepsis, cirugía o interacción farmacológica, contacta de inmediato al centro de trasplante y planifica con él el equivalente IV/enteral y la temporización de la dosis.
Con fármacos como tacrolimus, ciclosporina, sirolimus o everolimus, obtén la muestra valle correcta justo antes de la siguiente dosis; reevalúa el nivel tras un nuevo fármaco, diarrea, vómitos, un cambio en la función hepática o renal, o un producto herbal.
Considera una nueva elevación de la creatinina o una disminución de la diuresis como disfunción urgente del injerto: repite creatinina/TFGe, análisis de orina y urocultivo/proteinuria, nivel del fármaco, hemograma y electrolitos, PCR de virus BK, PCR de CMV, y según el contexto clínico solicita anticuerpos específicos del donante.
Evalúa el injerto mediante ecografía con Doppler para obstrucción, colecciones, problemas vasculares y perfusión; la decisión de biopsia del injerto para diferenciar rechazo agudo, toxicidad por inhibidores de calcineurina, infección, deshidratación y recidiva de la enfermedad corresponde al centro de trasplante.
Ante la fiebre, inicia cultivos e imagen dirigida con un umbral bajo; considera agentes bacterianos, virales y oportunistas según el tiempo transcurrido desde el trasplante. Por la inmunosupresión, la fiebre, la leucocitosis y los hallazgos locales pueden ser sutiles.
Antes de prescribir, verifica los AINE, el contraste yodado innecesario, las interacciones con macrólidos/azoles/rifampicina/anticonvulsivos y los productos herbales; no administres vacunas vivas y planifica las vacunas inactivadas según el calendario del centro de trasplante.
En cada control evalúa la presión arterial, el peso, la TFGe/proteinuria, la glucosa/lípidos, el cribado de cáncer y el examen cutáneo, el riesgo cardiovascular, la salud ósea y la planificación del embarazo.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
EL INMUNOSUPRESOR NO SE SUSPENDE No suspender el tratamiento inmunosupresor evita el error más frecuente y más costoso en el paciente trasplantado. Cuando el paciente acude con una infección grave, suspender el fármaco que suprime su inmunidad parece intuitivamente correcto; se piensa que sus defensas deben liberarse para combatir la infección. Sin embargo, estos fármacos son también el único elemento que protege al riñón trasplantado del ataque del sistema inmunitario. Al suspenderlos, el proceso de rechazo puede iniciarse en pocos días y este proceso no siempre es reversible; el paciente puede superar la infección y aun así perder su riñón y volver a diálisis. El abordaje correcto no es suspender el tratamiento por completo, sino realizar un ajuste temporal y supervisado en consulta con el centro de trasplante. Del mismo modo, en el paciente que no puede recibir medicación oral debe planificarse el equivalente por vía intravenosa.	EL TRATAMIENTO NO SE SUSPENDE NI SE OMITE ESPONTÁNEAMENTE AUNQUE EL PACIENTE TENGA UNA INFECCIÓN; SU SUSPENSIÓN PROVOCA RECHAZO y PÉRDIDA DEL INJERTO. EN EL PACIENTE QUE NO PUEDE RECIBIR MEDICACIÓN ORAL, QUE VOMITA O QUE SERÁ INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE DEBE PLANIFICARSE EL EQUIVALENTE POR VÍA INTRAVENOSA y SU TEMPORIZACIÓN. LA DECISIÓN DE REDUCIR LA DOSIS O SUSPENDER EL TRATAMIENTO CORRESPONDE ÚNICAMENTE AL CENTRO DE TRASPLANTE. DEBE CONOCERSE LA LISTA DE FÁRMACOS DEL PACIENTE y SUS ÚLTIMOS NIVELES SANGUÍNEOS. Todas las dosis y equivalencias deben confirmarse con el PROTOCOLO INSTITUCIONAL y con el CENTRO DE TRASPLANTE	En el niño se aplica la misma regla y se requiere la decisión del centro	—	De por vida
CADA NUEVO FÁRMACO SE CONSULTA POR INTERACCIONES La necesidad de consultar cada nuevo fármaco por posibles interacciones se debe a que en estos pacientes una prescripción habitual puede causar un daño grave. El rango de nivel sanguíneo eficaz de los fármacos principales usados en el trasplante es estrecho; por encima de ese rango, el propio fármaco daña el riñón y el sistema nervioso, y por debajo de él desaparece la protección y comienza el rechazo. Estos fármacos se metabolizan mediante un sistema enzimático hepático específico, y en la práctica diaria muchos fármacos de prescripción frecuente inhiben o aceleran ese mismo sistema. Por eso, añadir un antifúngico o un antibiótico puede multiplicar varias veces el nivel sanguíneo; un antituberculoso, en cambio, puede reducirlo por debajo del límite protector. El paciente no lo percibe porque el cambio es silencioso y el resultado aparece semanas después.	EL NIVEL SANGUÍNEO DE LOS FÁRMACOS PRINCIPALES SE VE AFECTADO DE FORMA NOTABLE POR LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS DE FORMA CONCOMITANTE. ENTRE LOS QUE ELEVAN EL NIVEL se encuentran ALGUNOS ANTIFÚNGICOS, ALGUNOS ANTIBIÓTICOS, ALGUNOS FÁRMACOS CARDÍACOS y ANTIHIPERTENSIVOS, y EL POMELO → TOXICIDAD, TEMBLOR, DAÑO RENAL, HIPERTENSIÓN y CONVULSIONES. ENTRE LOS QUE REDUCEN EL NIVEL se encuentran ALGUNOS ANTICONVULSIVOS, LOS ANTITUBERCULOSOS y ALGUNOS PRODUCTOS HERBALES → RECHAZO. ANTES DE INICIAR UN NUEVO FÁRMACO DEBE CONSULTARSE AL CENTRO DE TRASPLANTE y, SI ES NECESARIO, PLANIFICAR UN CONTROL DEL NIVEL SANGUÍNEO. ADEMÁS DEBEN EVITARSE LOS ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS	En el niño también debe consultarse al centro cada nuevo fármaco	—	Con cada nuevo fármaco
UNA NUEVA ELEVACIÓN DE LA CREATININA ES UNA URGENCIA Que la elevación de la creatinina se considere urgente en el paciente trasplantado se debe a que en estos pacientes el tiempo equivale directamente a la pérdida del órgano. En la población general, una elevación limitada de la creatinina suele poder observarse y reevaluarse a los pocos días. En el paciente trasplantado la situación es distinta porque una de las causas posibles es el rechazo agudo y este evoluciona de forma silenciosa; el paciente se siente bien, no tiene fiebre y su único hallazgo es el valor de laboratorio. Diagnosticado a tiempo es reversible con tratamiento; si se retrasa, deja un daño permanente en el injerto. Otras causas posibles también son sensibles al tiempo; un obstáculo al flujo urinario o una elevación del nivel del fármaco pueden corregirse rápidamente. Por ello, la evaluación no se posterga y la decisión se toma junto con el centro.	EN EL PACIENTE TRASPLANTADO, UNA NUEVA ELEVACIÓN DE LA CREATININA ES UNA URGENCIA y NO PUEDE DECIRSE "está algo elevada, observemos". DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: RECHAZO AGUDO, OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA URINARIA, FUGA URINARIA, INFECCIÓN URINARIA, ELEVACIÓN DEL NIVEL SANGUÍNEO DEL FÁRMACO, DEPLECIÓN DE VOLUMEN, PROBLEMA VASCULAR, INFECCIONES VIRALES y EXPOSICIÓN NEFROTÓXICA. ACTUACIÓN: SE CONTACTA DE INMEDIATO AL CENTRO DE TRASPLANTE, SE DETERMINA EL NIVEL SANGUÍNEO DEL FÁRMACO, SE SOLICITA ANÁLISIS y CULTIVO DE ORINA, y SE DESCARTA MEDIANTE IMAGEN LA OBSTRUCCIÓN y EL PROBLEMA VASCULAR. LA DECISIÓN DE BIOPSIA CORRESPONDE AL CENTRO DE TRASPLANTE y NO SE INICIAN CORTICOIDES A NIVEL LOCAL	En el niño también se requiere una evaluación inmediata del centro	—	Urgente
EXPLORACIÓN DEL INJERTO — en la fosa ilíaca y superficial Que el riñón trasplantado se ubique en la fosa ilíaca y sea superficial es un detalle que facilita la exploración y que a la vez se omite con frecuencia. El cirujano coloca el riñón trasplantado no en el lugar de los riñones propios del paciente, sino en la parte inferior del abdomen, en la fosa de la cara interna del hueso ilíaco; el motivo es el fácil acceso a los vasos y a la vejiga en esa zona. Como resultado, el injerto queda cerca de la piel y puede palparse. Esto aporta información directa en la exploración; la presencia de sensibilidad sobre el injerto sugiere rechazo o infección, y la tensión y el aumento de tamaño sugieren una colección líquida. Como los riñones propios del paciente generalmente no se extirpan, el dolor en el flanco puede no proceder del injerto sino de los riñones propios, y esta distinción suele confundirse.	EL RIÑÓN TRASPLANTADO NO SE COLOCA EN SU POSICIÓN ANATÓMICA HABITUAL SINO EN LA FOSA ILÍACA y ES SUPERFICIAL; SE PALPA EN EL CUADRANTE INFERIOR DEL ABDOMEN. DEBE EVALUARSE: SENSIBILIDAD SOBRE EL INJERTO, TUMEFACCIÓN e INDURACIÓN, SOPLO SOBRE EL INJERTO, DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN URINARIO, AUMENTO BRUSCO DE PESO e HIPERTENSIÓN. LA SENSIBILIDAD SOBRE EL INJERTO SUGIERE RECHAZO O INFECCIÓN. LOS RIÑONES PROPIOS DEL PACIENTE GENERALMENTE SE DEJAN EN SU LUGAR; POR LO TANTO EL DOLOR EN EL FLANCO PUEDE INDICAR UNA CAUSA DISTINTA	En el niño la ubicación del injerto puede diferir	—	En cada evaluación
FIEBRE — hallazgos sutiles, el momento determina el agente Que los hallazgos sean sutiles en el paciente inmunosuprimido lleva a que el cuadro se valore como más leve de lo que realmente es. Signos como la fiebre, el enrojecimiento, la tumefacción y el dolor surgen en realidad no de la infección en sí, sino de la respuesta del sistema inmunitario ante ella. Cuando esta respuesta se suprime con fármacos, los signos también se atenúan; un paciente con una infección intraabdominal grave puede tener el abdomen blando, una infección extensa puede no elevar la fiebre y los marcadores inflamatorios pueden no alcanzar el nivel esperado. Esto lleva tanto al paciente como al médico a subestimar el cuadro. Por ello, en estos pacientes la decisión debe tomarse según la presencia del riesgo y no según la gravedad de los hallazgos. El tiempo transcurrido desde el trasplante también acota el agente probable y debe consultarse al centro.	DEBIDO A LA INMUNOSUPRESIÓN LOS HALLAZGOS SON SUTILES: LA FIEBRE PUEDE PERMANECER BAJA, EL ABDOMEN PUEDE ENCONTRARSE BLANDO A LA PALPACIÓN y LOS MARCADORES INFLAMATORIOS PUEDEN SER MÁS BAJOS DE LO ESPERADO; EL CUADRO PARECE MÁS LEVE DE LO QUE ES. EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRASPLANTE DETERMINA EL AGENTE PROBABLE y DEBE CONSULTARSE AL CENTRO. ADEMÁS DE LAS INFECCIONES HABITUALES DEBEN CONSIDERARSE LOS AGENTES OPORTUNISTAS, LAS INFECCIONES VIRALES y LA TUBERCULOSIS. LA INFECCIÓN URINARIA EN ESTOS PACIENTES ES MÁS GRAVE. DEBEN OBTENERSE CULTIVOS y EL TRATAMIENTO DEBE PLANIFICARSE EN CONSULTA CON EL CENTRO (protocolo relacionado)	En el niño los hallazgos también pueden ser sutiles	—	Urgente
NO SE ADMINISTRAN VACUNAS VIVAS; el riesgo de cáncer está aumentado Que el cáncer de piel sea el más frecuente en estos pacientes obliga a incluir un examen cutáneo rutinario en el seguimiento. El sistema inmunitario no solo reconoce y elimina microorganismos, sino también células anormales. Cuando se suprime durante largo tiempo, esta vigilancia se debilita y los cambios que surgen en las células de la piel, especialmente en las zonas expuestas al sol, pueden progresar. Estos cánceres son pequeños y de fácil tratamiento en fase temprana; si se detectan tarde, pueden diseminarse. Los pacientes suelen desconocer este riesgo y no dan importancia a pequeñas lesiones cutáneas. Por ello, la fotoprotección y el control cutáneo regular deben ser una parte estándar del seguimiento postrasplante. Del mismo modo, las vacunas vivas no se administran en estos pacientes porque pueden causar enfermedad.	BAJO TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR NO SE ADMINISTRAN VACUNAS VIVAS; LAS VACUNAS INACTIVADAS SE ADMINISTRAN SEGÚN EL PLAN DEL CENTRO y LA VACUNACIÓN DE LOS CONVIVIENTES SE PLANIFICA POR SEPARADO. EL RIESGO DE CÁNCER ESTÁ AUMENTADO: LOS CÁNCERES DE PIEL SON LOS MÁS FRECUENTES y EL EXAMEN CUTÁNEO REGULAR y LA FOTOPROTECCIÓN SON RUTINARIOS. TAMBIÉN SE OBSERVAN ENFERMEDADES LINFOIDES y DEBE EVALUARSE UN AUMENTO INEXPLICADO DE GANGLIOS LINFÁTICOS, FIEBRE y PÉRDIDA DE PESO. LOS CRIBADOS DE CÁNCER ADECUADOS A LA EDAD NO DEBEN OMITIRSE	En el niño se procura completar el calendario de vacunación antes del trasplante	—	Durante todo el seguimiento
Exposición nefrotóxica y planificación de procedimientos Que el injerto se vea afectado rápidamente ante situaciones que provocan depleción de volumen explica por qué debe insistirse en la consulta precoz en estos pacientes. El riñón trasplantado funciona en solitario y no tiene reserva; además, algunos de los fármacos utilizados reducen el flujo sanguíneo al riñón. Cuando estas dos circunstancias coinciden, un episodio de diarrea o vómitos que no causaría problema alguno en una persona sana puede provocar una pérdida notable de función en el injerto. El paciente puede considerar el cuadro como una simple molestia digestiva y esperar en casa durante días, y al consultar, la creatinina ya está claramente elevada. Por ello, debe explicarse claramente al paciente que debe consultar sin demora ante situaciones que provoquen depleción de volumen. Del mismo modo, los procedimientos planificados deben comunicarse previamente al centro.	DEBEN EVITARSE LOS ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS, EL CONTRASTE INNECESARIO y LOS ANTIBIÓTICOS NEFROTÓXICOS. EN SITUACIONES QUE PROVOQUEN DEPLECIÓN DE VOLUMEN (vómitos, diarrea, fiebre) EL INJERTO SE VE AFECTADO RÁPIDAMENTE y SE REQUIERE CONSULTA PRECOZ. LA CIRUGÍA, LOS ESTUDIOS CON CONTRASTE, LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES y LA PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO DEBEN PLANIFICARSE PREVIAMENTE CON EL CENTRO DE TRASPLANTE. EL PACIENTE DEBE INFORMAR EN CADA CONSULTA QUE ES TRASPLANTADO y LLEVAR CONSIGO LA LISTA ACTUALIZADA DE SUS FÁRMACOS	En el niño debe entregarse a la familia un plan por escrito	—	Durante todo el seguimiento

Alternativa

El rechazo agudo es la causa más crítica de elevación de la creatinina y evoluciona de forma silenciosa.
La obstrucción de la vía urinaria es una causa reversible y se descarta mediante imagen.
La fuga urinaria y la colección líquida se observan en el período temprano.
La toxicidad farmacológica se distingue mediante la determinación del nivel sanguíneo.
Las infecciones virales pueden afectar directamente al injerto.
La infección urinaria evoluciona de forma más grave en estos pacientes (protocolo relacionado).
La estenosis u obstrucción vascular causa hipertensión resistente y pérdida de función.
La disfunción por depleción de volumen se pone de manifiesto por la anamnesis.
Puede desarrollarse diabetes postrasplante y se maneja por separado.
La recidiva de la enfermedad de base en el injerto puede observarse a largo plazo.
Los problemas originados en los riñones propios pueden causar dolor en el flanco no relacionado con el injerto.

Señales de alarma

SUSPENSIÓN u OMISIÓN DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR → suspenderlo ante una infección grave PARECE INTUITIVAMENTE CORRECTO, pero ESTOS FÁRMACOS SON EL ÚNICO ELEMENTO QUE PROTEGE AL RIÑÓN TRASPLANTADO DEL ATAQUE; al suspenderlos EL RECHAZO PUEDE INICIARSE EN POCOS DÍAS y ESTE PROCESO NO SIEMPRE ES REVERSIBLE — el paciente PUEDE SUPERAR LA INFECCIÓN y AUN ASÍ PERDER SU RIÑÓN.
No planificar el EQUIVALENTE POR VÍA INTRAVENOSA en el paciente que no puede recibir medicación oral o que será intervenido quirúrgicamente.
Que la decisión de REDUCIR LA DOSIS O SUSPENDER se tome a NIVEL LOCAL → ESTA DECISIÓN CORRESPONDE ÚNICAMENTE AL CENTRO DE TRASPLANTE.
Iniciar un NUEVO FÁRMACO SIN CONSULTAR LAS INTERACCIONES → el RANGO DE NIVEL SANGUÍNEO EFICAZ de los fármacos principales ES ESTRECHO: POR ENCIMA DE ÉL EL PROPIO FÁRMACO DAÑA EL RIÑÓN y EL SISTEMA NERVIOSO, POR DEBAJO DE ÉL DESAPARECE LA PROTECCIÓN y COMIENZA EL RECHAZO.
Pasar por alto los fármacos que ELEVAN EL NIVEL → ALGUNOS ANTIFÚNGICOS, ALGUNOS ANTIBIÓTICOS, ALGUNOS FÁRMACOS CARDÍACOS y ANTIHIPERTENSIVOS, EL POMELO.
Pasar por alto los fármacos que REDUCEN EL NIVEL → ALGUNOS ANTICONVULSIVOS, LOS ANTITUBERCULOSOS, ALGUNOS PRODUCTOS HERBALES. EL CAMBIO ES SILENCIOSO y EL RESULTADO APARECE SEMANAS DESPUÉS.
Decir "está algo elevada, observemos" ANTE LA ELEVACIÓN DE LA CREATININA → una de las causas posibles es EL RECHAZO AGUDO y ESTE EVOLUCIONA DE FORMA SILENCIOSA: el paciente SE SIENTE BIEN, NO TIENE FIEBRE y SU ÚNICO HALLAZGO ES EL VALOR DE LABORATORIO. DIAGNOSTICADO A TIEMPO ES REVERSIBLE, SI SE RETRASA DEJA UN DAÑO PERMANENTE EN EL INJERTO.
No descartar la OBSTRUCCIÓN MEDIANTE IMAGEN.
INICIAR CORTICOIDES A NIVEL LOCAL o DECIDIR UNA BIOPSIA a nivel local.
No realizar la EXPLORACIÓN DEL INJERTO → el injerto ESTÁ EN LA FOSA ILÍACA y ES SUPERFICIAL; LA SENSIBILIDAD SOBRE ÉL SUGIERE RECHAZO O INFECCIÓN.
Atribuir el DOLOR EN EL FLANCO AL INJERTO → LOS RIÑONES PROPIOS DEL PACIENTE GENERALMENTE NO SE EXTIRPAN y el dolor PUEDE PROCEDER DE ELLOS.
No tener en cuenta que LOS HALLAZGOS SON SUTILES → LA FIEBRE, EL ENROJECIMIENTO y EL DOLOR SURGEN NO DE LA INFECCIÓN EN SÍ SINO DE LA RESPUESTA INMUNITARIA; cuando esta respuesta se suprime, UN PACIENTE CON UNA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL GRAVE PUEDE TENER EL ABDOMEN BLANDO y LOS MARCADORES INFLAMATORIOS NO ALCANZAN EL NIVEL ESPERADO. La decisión se toma SEGÚN LA PRESENCIA DEL RIESGO y NO SEGÚN LA GRAVEDAD DE LOS HALLAZGOS.
No preguntar por el TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRASPLANTE → ACOTA EL AGENTE PROBABLE.
Administrar una VACUNA VIVA.
Omitir el EXAMEN CUTÁNEO → con la inmunosupresión prolongada LA VIGILANCIA DE LAS CÉLULAS ANORMALES SE DEBILITA; estos cánceres SON PEQUEÑOS y DE FÁCIL TRATAMIENTO EN FASE TEMPRANA, SI SE DETECTAN TARDE PUEDEN DISEMINARSE y LOS PACIENTES SUELEN DESCONOCER ESTE RIESGO.
Administrar ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS o CONTRASTE INNECESARIO.
Consultar TARDE ANTE DEPLECIÓN DE VOLUMEN → el injerto FUNCIONA EN SOLITARIO y NO TIENE RESERVA; un episodio de DIARREA O VÓMITOS que no causaría problema en una persona sana puede provocar UNA PÉRDIDA NOTABLE DE FUNCIÓN.

Destino y seguimiento

Green zone: Paciente con función del injerto estable, niveles del fármaco en objetivo y sin hallazgos de infección o rechazo: seguimiento regular según el plan del centro de trasplante; cada nuevo fármaco que se inicie se administra en consulta con el centro.
Yellow zone: Cambio pequeño pero nuevo en la creatinina, infección urinaria, situación en la que debe iniciarse un nuevo fármaco, desviación del nivel sanguíneo del fármaco, nueva lesión cutánea o pérdida de peso inexplicada: contacto el mismo día con el centro de trasplante y evaluación inmediata.
Red zone: Elevación marcada de la creatinina, disminución del volumen urinario, sensibilidad y tumefacción sobre el injerto: evaluación urgente por rechazo agudo y obstrucción y contacto inmediato con el centro de trasplante. Fiebre y deterioro del estado general: evaluación urgente y cultivos aunque los hallazgos sean sutiles (protocolo relacionado). Paciente que no puede recibir medicación oral: organización urgente del equivalente por vía intravenosa. Disnea, dolor torácico o alteración del nivel de conciencia: evaluación urgente y descarte de toxicidad farmacológica. Diarrea y vómitos intensos: evaluación urgente por pérdida de función del injerto.

Puntos clínicos clave

LEE PRIMERO — dos reglas fundamentales

REGLA 1: EL INMUNOSUPRESOR NO SE SUSPENDE — EL ERROR MÁS FRECUENTE y MÁS COSTOSO | Cuando el paciente acude con UNA INFECCIÓN GRAVE, suspender el fármaco PARECE INTUITIVAMENTE CORRECTO: se piensa que sus DEFENSAS DEBEN LIBERARSE para combatir la infección | SIN EMBARGO ESTOS FÁRMACOS SON TAMBIÉN EL ÚNICO ELEMENTO QUE PROTEGE AL RIÑÓN TRASPLANTADO DEL ATAQUE DEL SISTEMA INMUNITARIO | AL SUSPENDERLOS EL PROCESO DE RECHAZO PUEDE INICIARSE EN POCOS DÍAS y ESTE PROCESO NO SIEMPRE ES REVERSIBLE → el paciente PUEDE SUPERAR LA INFECCIÓN y AUN ASÍ PERDER SU RIÑÓN y VOLVER A DIÁLISIS | ABORDAJE CORRECTO: no SUSPENDER EL TRATAMIENTO POR COMPLETO, sino realizar UN AJUSTE TEMPORAL y SUPERVISADO EN CONSULTA CON EL CENTRO DE TRASPLANTE | EN EL PACIENTE QUE NO PUEDE RECIBIR MEDICACIÓN ORAL, QUE VOMITA O QUE SERÁ INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE SE PLANIFICA EL EQUIVALENTE POR VÍA INTRAVENOSA | REGLA 2: CADA NUEVO FÁRMACO SE CONSULTA AL CENTRO — UNA PRESCRIPCIÓN HABITUAL PUEDE CAUSAR UN DAÑO GRAVE | El rango de nivel sanguíneo EFICAZ de los fármacos principales usados en el trasplante ES ESTRECHO: POR ENCIMA DE ÉL EL PROPIO FÁRMACO DAÑA EL RIÑÓN y EL SISTEMA NERVIOSO | POR DEBAJO DE ÉL DESAPARECE LA PROTECCIÓN y COMIENZA EL RECHAZO | Estos fármacos SE METABOLIZAN MEDIANTE UN SISTEMA ENZIMÁTICO HEPÁTICO ESPECÍFICO y en la práctica diaria MUCHOS FÁRMACOS DE PRESCRIPCIÓN FRECUENTE INHIBEN O ACELERAN ESE MISMO SISTEMA | LOS QUE ELEVAN EL NIVEL: ALGUNOS ANTIFÚNGICOS | ALGUNOS ANTIBIÓTICOS | ALGUNOS FÁRMACOS CARDÍACOS y ANTIHIPERTENSIVOS | EL POMELO → TOXICIDAD, TEMBLOR, DAÑO RENAL, HIPERTENSIÓN, CONVULSIONES | LOS QUE REDUCEN EL NIVEL: ALGUNOS ANTICONVULSIVOS | LOS ANTITUBERCULOSOS | ALGUNOS PRODUCTOS HERBALES → RECHAZO | EL PACIENTE NO LO PERCIBE porque EL CAMBIO ES SILENCIOSO y EL RESULTADO APARECE SEMANAS DESPUÉS | ADEMÁS SE EVITAN LOS ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS

El inmunosupresor no se suspende porque estos fármacos son el único elemento que protege al riñón trasplantado del ataque del sistema inmunitario; al suspenderlos el rechazo puede iniciarse en pocos días y este proceso no siempre es reversible, el paciente puede superar la infección y aun así perder su riñón. El abordaje correcto es realizar un ajuste temporal y supervisado en consulta con el centro. Cada nuevo fármaco debe consultarse al centro porque el rango de nivel sanguíneo eficaz de los fármacos principales es estrecho y muchos fármacos de prescripción frecuente inhiben o aceleran el mismo sistema enzimático hepático; el paciente no lo percibe porque el cambio es silencioso y el resultado aparece semanas después.

Por qué es urgente la elevación de la creatinina; dónde está el injerto

LA ELEVACIÓN DE LA CREATININA ES URGENTE — en estos pacientes EL TIEMPO EQUIVALE DIRECTAMENTE A LA PÉRDIDA DEL ÓRGANO | EN LA POBLACIÓN GENERAL una elevación limitada de la creatinina SUELE PODER OBSERVARSE y REEVALUARSE A LOS POCOS DÍAS | EN EL PACIENTE TRASPLANTADO LA SITUACIÓN ES DISTINTA porque UNA DE LAS CAUSAS POSIBLES ES EL RECHAZO AGUDO y ESTE EVOLUCIONA DE FORMA SILENCIOSA: el paciente SE SIENTE BIEN | NO TIENE FIEBRE | SU ÚNICO HALLAZGO ES EL VALOR DE LABORATORIO | DIAGNOSTICADO A TIEMPO ES REVERSIBLE CON TRATAMIENTO | SI SE RETRASA DEJA UN DAÑO PERMANENTE EN EL INJERTO | OTRAS CAUSAS TAMBIÉN SON SENSIBLES AL TIEMPO: UN OBSTÁCULO AL FLUJO URINARIO o UNA ELEVACIÓN DEL NIVEL DEL FÁRMACO PUEDEN CORREGIRSE RÁPIDAMENTE | DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: RECHAZO AGUDO | OBSTRUCCIÓN | FUGA URINARIA | INFECCIÓN | TOXICIDAD FARMACOLÓGICA | DEPLECIÓN DE VOLUMEN | PROBLEMA VASCULAR | INFECCIONES VIRALES | EXPOSICIÓN NEFROTÓXICA | ACTUACIÓN: SE CONTACTA DE INMEDIATO AL CENTRO DE TRASPLANTE + NIVEL SANGUÍNEO DEL FÁRMACO + ANÁLISIS y CULTIVO DE ORINA + SE DESCARTA LA OBSTRUCCIÓN MEDIANTE IMAGEN | NO SE INICIAN CORTICOIDES A NIVEL LOCAL NI SE DECIDE UNA BIOPSIA | DÓNDE ESTÁ EL INJERTO: el cirujano coloca el riñón trasplantado NO EN EL LUGAR DE LOS RIÑONES PROPIOS DEL PACIENTE, SINO EN LA PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN, EN LA FOSA DE LA CARA INTERNA DEL HUESO ILÍACO → el motivo es EL FÁCIL ACCESO A LOS VASOS y A LA VEJIGA EN ESA ZONA | RESULTADO: EL INJERTO QUEDA CERCA DE LA PIEL y PUEDE PALPARSE → APORTA INFORMACIÓN DIRECTA EN LA EXPLORACIÓN | SENSIBILIDAD SOBRE EL INJERTO → RECHAZO O INFECCIÓN | TENSIÓN y AUMENTO DE TAMAÑO → COLECCIÓN LÍQUIDA | ADEMÁS: SOPLO SOBRE EL INJERTO | DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN URINARIO | AUMENTO BRUSCO DE PESO | HIPERTENSIÓN | ATENCIÓN: LOS RIÑONES PROPIOS DEL PACIENTE GENERALMENTE NO SE EXTIRPAN → EL DOLOR EN EL FLANCO PUEDE NO PROCEDER DEL INJERTO SINO DE LOS RIÑONES PROPIOS y ESTA DISTINCIÓN SUELE CONFUNDIRSE

La elevación de la creatinina es urgente porque una de las causas posibles es el rechazo agudo y este evoluciona de forma silenciosa: el paciente se siente bien, no tiene fiebre y su único hallazgo es el valor de laboratorio; diagnosticado a tiempo es reversible, si se retrasa deja un daño permanente en el injerto. No se inician corticoides a nivel local ni se decide una biopsia. El injerto se coloca no en el lugar de los riñones propios sino en la parte inferior del abdomen, y como queda cerca de la piel puede palparse; la sensibilidad sobre él sugiere rechazo o infección. Como los riñones propios del paciente generalmente no se extirpan, el dolor en el flanco puede pertenecer a ellos y no al injerto.

Hallazgos sutiles, cáncer de piel y depleción de volumen

LOS HALLAZGOS SON SUTILES — el cuadro SE VALORA COMO MÁS LEVE DE LO QUE ES | LA FIEBRE, EL ENROJECIMIENTO, LA TUMEFACCIÓN y EL DOLOR surgen en realidad NO DE LA INFECCIÓN EN SÍ, SINO DE LA RESPUESTA DEL SISTEMA INMUNITARIO ANTE ELLA | CUANDO ESTA RESPUESTA SE SUPRIME CON FÁRMACOS, LOS SIGNOS TAMBIÉN SE ATENÚAN: UN PACIENTE CON UNA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL GRAVE PUEDE TENER EL ABDOMEN BLANDO | UNA INFECCIÓN EXTENSA PUEDE NO ELEVAR LA FIEBRE | LOS MARCADORES INFLAMATORIOS PUEDEN NO ALCANZAR EL NIVEL ESPERADO → TANTO EL PACIENTE COMO EL MÉDICO SUBESTIMAN EL CUADRO | REGLA: la decisión se toma SEGÚN LA PRESENCIA DEL RIESGO y NO SEGÚN LA GRAVEDAD DE LOS HALLAZGOS | EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRASPLANTE ACOTA EL AGENTE PROBABLE y SE CONSULTA AL CENTRO | ADEMÁS DE LAS INFECCIONES HABITUALES: AGENTES OPORTUNISTAS | INFECCIONES VIRALES | TUBERCULOSIS | LA INFECCIÓN URINARIA EN ESTOS PACIENTES evoluciona DE FORMA MÁS GRAVE | EL CÁNCER DE PIEL ES EL CÁNCER MÁS FRECUENTE — se añade al seguimiento UN EXAMEN CUTÁNEO RUTINARIO | El sistema inmunitario NO SOLO RECONOCE MICROORGANISMOS, SINO TAMBIÉN CÉLULAS ANORMALES | CON LA INMUNOSUPRESIÓN PROLONGADA ESTA VIGILANCIA SE DEBILITA y especialmente en LAS ZONAS EXPUESTAS AL SOL los cambios pueden progresar | ESTOS CÁNCERES SON PEQUEÑOS y DE FÁCIL TRATAMIENTO EN FASE TEMPRANA; SI SE DETECTAN TARDE PUEDEN DISEMINARSE | LOS PACIENTES SUELEN DESCONOCER ESTE RIESGO y NO DAN IMPORTANCIA A PEQUEÑAS LESIONES CUTÁNEAS → LA FOTOPROTECCIÓN + EL CONTROL CUTÁNEO REGULAR SON PARTE DEL CUIDADO ESTÁNDAR | ADEMÁS: ENFERMEDADES LINFOIDES — SE EVALÚA UN AUMENTO INEXPLICADO DE GANGLIOS LINFÁTICOS, FIEBRE y PÉRDIDA DE PESO | NO SE ADMINISTRAN VACUNAS VIVAS (pueden causar enfermedad); LAS VACUNAS INACTIVADAS SEGÚN EL PLAN DEL CENTRO y LA VACUNACIÓN DE LOS CONVIVIENTES por separado | CONSULTA PRECOZ ANTE DEPLECIÓN DE VOLUMEN: el injerto FUNCIONA EN SOLITARIO y NO TIENE RESERVA; además algunos de los fármacos utilizados REDUCEN EL FLUJO SANGUÍNEO AL RIÑÓN | CUANDO ESTAS DOS CIRCUNSTANCIAS COINCIDEN, UN EPISODIO DE DIARREA O VÓMITOS que no causaría problema en una persona sana PUEDE PROVOCAR UNA PÉRDIDA NOTABLE DE FUNCIÓN DEL INJERTO | El paciente puede considerarlo UNA SIMPLE MOLESTIA DIGESTIVA y ESPERAR EN CASA DURANTE DÍAS y al consultar LA CREATININA YA ESTÁ CLARAMENTE ELEVADA | LA CIRUGÍA, LOS ESTUDIOS CON CONTRASTE, LOS PROCEDIMIENTOS DENTALES y LA PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO SE PLANIFICAN PREVIAMENTE CON EL CENTRO

Los hallazgos son sutiles porque la fiebre, el enrojecimiento y el dolor surgen no de la infección en sí sino de la respuesta inmunitaria; cuando esta respuesta se suprime, una infección intraabdominal grave puede cursar con abdomen blando y marcadores inflamatorios que no alcanzan el nivel esperado, por lo que la decisión se toma según la presencia del riesgo y no según la gravedad de los hallazgos. El cáncer de piel es el más frecuente porque la vigilancia inmunitaria se debilita; en fase temprana es de fácil tratamiento pero los pacientes desconocen el riesgo, por lo que el control cutáneo regular forma parte del cuidado estándar. Se requiere consulta precoz ante depleción de volumen porque el injerto funciona en solitario y no tiene reserva.

Recursos externos destacados

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

El receptor de trasplante renal recibe un tratamiento dirigido desde otro centro y cuyo equilibrio se altera con facilidad; por ello no se gestiona localmente y no se modifica ningún fármaco sin contactar con el centro de trasplante. Los dos errores más frecuentes y más perjudiciales son la suspensión del tratamiento inmunosupresor y el inicio de un nuevo fármaco sin considerar las interacciones.

Las interacciones farmacológicas elevan peligrosamente el nivel sanguíneo del fármaco principal o lo reducen por debajo del nivel protector; lo primero significa toxicidad, lo segundo significa rechazo. Una nueva elevación de la creatinina es una urgencia y el rechazo agudo evoluciona de forma silenciosa.

Ante la fiebre los hallazgos son sutiles. No se administran vacunas vivas y el riesgo de cáncer está aumentado.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

El rechazo agudo es la causa más crítica de elevación de la creatinina.
La obstrucción de la vía urinaria se descarta mediante imagen.
La fuga urinaria y la colección líquida se observan en el período temprano.
La toxicidad farmacológica se distingue mediante la determinación del nivel sanguíneo.
Las infecciones virales pueden afectar directamente al injerto.
La infección urinaria evoluciona de forma más grave (protocolo relacionado).
La estenosis u obstrucción vascular causa hipertensión resistente.
La disfunción por depleción de volumen se pone de manifiesto por la anamnesis.
Puede desarrollarse diabetes postrasplante.
La recidiva de la enfermedad de base en el injerto puede observarse.
Los problemas originados en los riñones propios pueden causar dolor en el flanco.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En este grupo de pacientes, los puntos que determinan el desenlace clínico se relacionan con dónde se toma la decisión. El primer punto es no suspender el tratamiento inmunosupresor; este comportamiento, intuitivamente correcto, hace perder el injerto.

El segundo punto son las interacciones farmacológicas; un rango de nivel sanguíneo estrecho convierte una prescripción habitual en peligrosa. El tercer punto es que la elevación de la creatinina es urgente; el rechazo agudo evoluciona de forma silenciosa y su único hallazgo es el valor de laboratorio.

El cuarto punto es que el injerto está en la fosa ilíaca y es superficial; la exploración aporta información directa. El quinto punto es que los hallazgos son sutiles; la decisión se toma según la presencia del riesgo.

El sexto punto es el riesgo de cáncer de piel. El último punto es la consulta precoz ante depleción de volumen.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

El rechazo agudo o crónico provoca pérdida del injerto.
Las infecciones oportunistas evolucionan de forma grave.
La toxicidad farmacológica causa daño renal y hallazgos neurológicos.
Pueden desarrollarse cánceres de piel y enfermedades linfoides.
Puede aparecer diabetes postrasplante.
La hipertensión y la enfermedad cardiovascular son frecuentes.
El riesgo de pérdida ósea y fractura aumenta.
Las infecciones urinarias pueden ser recurrentes.
Tras la pérdida del injerto puede requerirse volver a diálisis (protocolo relacionado).
La falta de adherencia al tratamiento es una causa importante de rechazo tardío y pérdida del injerto.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

La planificación del embarazo debe consultarse previamente con el centro porque algunos fármacos deben cambiarse.
En los receptores pediátricos, el crecimiento y el plan de vacunación se controlan por separado.
En edad avanzada, el riesgo de infección y cáncer es mayor.
En los pacientes con diabetes, el control postrasplante puede ser más difícil.
En el paciente con cirugía planificada, el manejo farmacológico debe organizarse con el centro.
En quienes requieren estudios con contraste debe planificarse una preparación previa.
En los planes de viaje que requieran vacunas vivas debe consultarse la opinión del centro.
Antes de procedimientos dentales debe consultarse con el centro.
Como paciente inmunosuprimido, la profilaxis de infecciones se planifica por separado (protocolo relacionado).

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

El seguimiento del receptor de trasplante renal debe llevarse a cabo según el plan del centro de trasplante y las evaluaciones locales no deben realizarse de forma que alteren dicho plan. En cada consulta debe recogerse la lista completa y actualizada de fármacos, preguntarse expresamente si el paciente ha dejado de tomar su medicación y conocerse el último nivel sanguíneo del fármaco; la falta de adherencia es una causa importante de rechazo tardío y pérdida del injerto, y los pacientes no suelen mencionarla por propia iniciativa.

Deben controlarse de forma regular la creatinina, el análisis de orina, la presión arterial, la glucemia y los lípidos. El examen cutáneo y los cribados de cáncer adecuados a la edad no deben omitirse.

El plan de vacunación debe llevarse a cabo junto con el centro y deben evitarse las vacunas vivas. Debe evaluarse la salud ósea.

Debe indicarse al paciente que informe en cada consulta de que es trasplantado y que lleve consigo la lista actualizada de sus fármacos. Deben explicarse los signos de alarma; la disminución del volumen urinario, el dolor en la zona del injerto, la fiebre, el aumento brusco de peso, la disnea, la diarrea y los vómitos intensos, una lesión cutánea nueva o cambiante, y la imposibilidad de tomar la medicación requieren consulta sin demora.