Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE)

Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE)

CISNE (Stabil Febril Nötropeni Klinik İndeksi), görünüşte klinik olarak stabil olan febril nötropenik kanser hastalarında ciddi komplikasyon riskini öngören altı maddelik bir klinik indekstir ve 0 ile 8 arasında değer alır. İndeks, MASCC indeksinin bu hasta grubunda düşük kalan duyarlılığını gidermek üzere geliştirilmiştir.

When to use

İndeks, solid tümör nedeniyle kemoterapi alan, febril nötropeni gelişmiş ve ilk değerlendirmede klinik olarak stabil görünen erişkin hastalarda kullanılır. İndeks, hastanın stabil olduğu belirlendikten sonra uygulanan ikinci bir katmandır; hastanın stabil olup olmadığını belirlemek için kullanılmaz.

Formula

İndeks altı değişkenden oluşur ve maddeler eşit ağırlıkta değildir. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performans durumu 2 veya üzerindeyse 2 puan verilir. Stres hiperglisemisi varsa 2 puan verilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varsa 1 puan verilir. Kronik kardiyovasküler hastalık varsa 1 puan verilir. Mukozit Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ölçeğine göre derece 2 veya üzerindeyse 1 puan verilir. Monosit sayısı 200/µL'nin altındaysa 1 puan verilir. Toplam 0 ile 8 arasında değişir ve üç prognostik sınıf tanımlar: 0 puan düşük risk, 1-2 puan ara risk, 3 ve üzeri puan yüksek risktir. ECOG performans durumu ve stres hiperglisemisinin 2'şer puan ile diğerlerinin iki katı ağırlık taşıması, bu iki değişkenin türetme analizinde ciddi komplikasyonla daha güçlü ilişkili bulunmasından kaynaklanır.

Interpretation

Prospektif çok merkezli doğrulamada (Carmona-Bayonas 2015, FINITE çalışması, 25 hastaneden 1.133 görünüşte stabil febril nötropenik hasta) ciddi komplikasyon oranları düşük risk grubunda %1,1, ara risk grubunda %6,2, yüksek risk grubunda %36 bulunmuştur. Klinik karşılığı şudur: CISNE 0 olan hastada ciddi komplikasyon olasılığı yüzde birler düzeyindedir ve bu hasta uygun koşullar sağlanırsa ayaktan oral antibiyotik ile tedavi edilebilir; CISNE 3 ve üzeri olan hastada ise görünüşteki stabiliteye rağmen her üç hastadan birinde ciddi komplikasyon beklenir ve bu hasta yatırılarak izlenmelidir. Ara risk grubu (1-2 puan) tek başına ayaktan tedaviyi desteklemez ve klinik yargı ile birlikte değerlendirilmelidir. İki akademik acil serviste yapılan karşılaştırmalı çalışmada (Coyne 2017, n=230) CISNE hastaların %23'ünü düşük riskli olarak ayırmış ve özgüllüğü %98,3 (%95 güven aralığı %89,7-99,9), pozitif kestirim değeri %98,1 bulunmuştur; aynı kohortta MASCC skorunun özgüllüğü %54,2'de (%95 güven aralığı %40,8-67,1) kalmıştır. Yazarlar CISNE'nin acil serviste kullanım için en uygun febril nötropeni risk tabakalama aracı olabileceği sonucuna varmıştır. Bu üstünlüğün bedeli düşük duyarlılıktır: indeks az sayıda hastayı düşük riskli sayar, dolayısıyla ayaktan tedavi edilebilecek bazı hastaları gereksiz yere yatırır.

References

• Carmona-Bayonas A, Jiménez-Fonseca P, Virizuela Echaburu J, et al. Prediction of serious complications in patients with seemingly stable febrile neutropenia: validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia in a prospective cohort of patients from the FINITE study. J Clin Oncol. 2015;33(5):465-471. PMID: 25559804. doi:10.1200/JCO.2014.57.2347
• Carmona-Bayonas A, Gómez J, González-Billalabeitia E, et al. Prognostic evaluation of febrile neutropenia in apparently stable adult cancer patients. Br J Cancer. 2011;105(5):612-617.
• Coyne CJ, Le V, Brennan JJ, et al. Application of the MASCC and CISNE Risk-Stratification Scores to Identify Low-Risk Febrile Neutropenic Patients in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2017;69(6):755-764. PMID: 28041827
• Moon H, Choi YJ, Sim SH. Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) model in febrile neutropenia patients visiting the emergency department. Can it guide emergency physicians to a reasonable decision on outpatient vs. inpatient treatment? PLoS One. 2018;13(12):e0210019. PMID: 30596803
• Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200/JCO.2017.77.6211

CISNE yalnızca görünüşte stabil febril nötropenik hastalarda geçerlidir. En kritik hata şudur: hemodinamik instabilitesi, organ disfonksiyonu veya açık ciddi enfeksiyon bulgusu olan hastada indeks hesaplanmamalıdır; bu hasta zaten yüksek risklidir ve düşük çıkan bir CISNE skoru yanlış güven vererek ölümcül gecikmeye yol açabilir. Puan ağırlıkları eşit değildir: ECOG performans durumu 2 ve üzeri ile stres hiperglisemisi 2'şer puan, diğer dört madde 1'er puandır; tüm maddeleri 1 puan sayarak toplamak bu araçta sık yapılan bir hatadır. İndeks solid tümörlü hastalardan türetilmiştir ve hematolojik malignite ile kök hücre nakli hastalarında doğrulanmamıştır. Dış doğrulamalarda düşük risk grubunda komplikasyon oranı türetme çalışmasındakinin (%1,1) yaklaşık on katına (%10,7) çıkabilmektedir; bu nedenle skor ayaktan tedavi kararının tek dayanağı olmamalı, hastanın merkeze uzaklığı, bakım desteği ve takip olanağı da değerlendirilmelidir. Bu araç klinik kararın yerine geçmez.