Perianaler Abszess und Analfistel

DER HÄUFIGSTE FEHLER: das Bild als WEICHTEILINFEKTION bewerten und AUF EINE ANTWORT WARTEN, indem man mit ANTIBIOTIKA beginnt | Dieser Ansatz scheint NACHVOLLZIEHBAR zu sein (es gibt eine Infektion, Antibiotika sind die Behandlung der Infektion) | EIN ABSZESS BEDEUTET JEDOCH, DASS SICH EITER IN EINER GESCHLOSSENEN HÖHLE ANSAMMELT, UND ANTIBIOTIKA WERDEN NICHT ERWARTET, DIESE HÖHLE IN AUSREICHENDER MENGE ZU ERREICHEN | ERGEBNIS: Die Schmerzen des Patienten HALTEN an und die Infektion BREITET SICH AUF DAS UMLIEGENDE GEWEBE AUS | KOSTEN VERLORENER ZEIT: MIT DER AUSBREITUNG DER INFEKTION IST UMFANGREICHERE DRAINAGE ERFORDERLICH, GEWEBEVERLUST NIMMT ZU, die Heilung dauert LÄNGER | REGEL: Wenn ein Abszess diagnostiziert wird, wird die ENTWÄSSERUNG OHNE VERZÖGERUNG GEPLANT | ERSATZ FÜR ANTIBIOTIKA: NICHT UM DRAINAGE ZU ERSETZEN, SONDERN IN AUSGEWÄHLTEN FÄLLEN HINZUGEFÜGT ZU WERDEN (diffuse Zellulitis, systemische Befunde, Immunsuppression, Valvulare Herzerkrankung)

Der häufigste Fehler bei der Behandlung eines perianalen Abszesses ist, das Bild als Weichteilinfektion zu bewerten und auf eine Reaktion durch Antibiotikaeinnahme zu warten. Dieser Ansatz erscheint verständlich, da eine Infektion existiert und Antibiotika die Behandlung der Infektion sind; Ein Abszess bedeutet jedoch, dass sich Eiter in einer geschlossenen Höhle ansammelt, und Antibiotika werden nicht erwartet, diese Höhle in ausreichendem Maße zu erreichen. Das Ergebnis ist, dass die Schmerzen des Patienten anhalten und die Infektion auf das umliegende Gewebe übergeht. Die in diesem Prozess verlorene Zeit bedeutet nicht nur das Leiden des Patienten; Mit der Ausbreitung der Infektion ist eine umfangreichere Drainage erforderlich, der Gewebeverlust nimmt zu und die Heilung wird verlängert. Daher sollte bei der Diagnose eines Abszesses die Drainage ohne Verzögerung geplant werden. Antibiotika sind nicht völlig überflüssig, aber ihr Zweck dient nicht dazu, den Abfluss zu ersetzen, sondern in ausgewählten Fällen zu ergänzen.

Einige der Abszesse sind OBERFLÄCHLICH: Die Diagnose ist nicht schwierig → ROTEN, GESCHWOLLENEN und EMPFINDLICHEN Bereich, die bei der Untersuchung leicht sichtbar sind | WENN SICH DER ABSZESS JEDOCH IN EINER TIEFEREN HÖHLE ENTWICKELT, ZEIGT ER MÖGLICHERWEISE KEINE ÄUSSEREN SYMPTOME | BEI DIESEN PATIENTEN: DER PATIENT BESCHREIBT STARKE, STÄNDIGE SCHMERZEN, DIE DAS SITZEN VERHINDERN, WÄHREND DIE UNTERSUCHUNG FAST NORMAL ERSCHEINT; Kann mit Fieber und Verschlechterung des allgemeinen Zustands einhergehen. GEFAHR: Die Untersuchung als normal einzustufen, ist IRREFÜHREND und kann dazu führen, dass der Patient ein SCHMERZMITTEL erhält | WARNZEICHEN: FEHLANPASSUNG zwischen SCHMERZINTENSITÄT und UNTERSUCHUNGSBEFUND | IM ZWEIFELSFALL: BILDGEBENDE QUERSCHNITTSBILDUNG + DETAILLIERTE UNTERSUCHUNG UNTER NARKOSE, FALLS NÖTIG – dieser Ansatz bietet sowohl Diagnose als auch DRAINAGE IN DERSELBEN SITZUNG

Ein Teil der perianalen Abszesse liegt oberflächlich und zeigt sich bei der Untersuchung als leicht sichtbare rote, geschwollene und empfindliche Stelle; bei diesen Fällen ist die Diagnose nicht schwierig. Wenn der Abszess jedoch in einem tieferen Hohlraum entsteht, kann es äußerlich keine Hinweise geben. Bei diesen Patienten erscheint die Untersuchung fast normal, während der Patient starke, anhaltende und das Sitzen beeinträchtigende Schmerzen beschreibt; Fieber und allgemeine Verschlechterung können auftreten. Dass die Untersuchung normal erscheint, ist an dieser Stelle irreführend und kann dazu führen, dass dem Patienten Schmerzmittel verabreicht und er nach Hause geschickt wird. Die Diskrepanz zwischen der Schmerzstärke und den Untersuchungsergebnissen sollte als Warnsignal für einen tiefen Abszess bewertet werden. Bei anhaltendem Verdacht sollte eine Schnittbildgebung durchgeführt und bei Bedarf eine detaillierte Untersuchung unter Anästhesie geplant werden.

Eine nekrotisierende Weichteilinfektion, die im Perianalbereich auftritt, ist ein SCHNELL FORTSCHREITENDER und LEBENSGEFAHRLICHER Zustand; eine verzögerte Erkennung BESTIMMT DIREKT DAS ERGEBNIS | DAS CHARAKTERISTISCHSTE MERKMAL: der vom Patienten beschriebene SCHMERZ IST DISPROPORTIONAL ZU DEN BEI DER UNTERSUCHUNG SICHTBAREN BEFUNDEN | IM FRÜHEN STADIUM kann das Hautbild noch NICHT DEUTLICH GESTÖRT sein, doch der Patient beschreibt UNERTRÄGLICHE Schmerzen → DIESE DISKREPANZ IST DAS WERTVOLLSTE WARNZEICHEN | IM FORTGESCHRITTENEN STADIUM: Hautveränderungen, Blasenbildung, Krepitation im Gewebe, systemische Verschlechterung — ABER in diesem Stadium hat sich die Infektion BEREITS AUF EIN GROSSES GEBIET AUSGEWEITET | RISIKOGRUPPEN: Bei DIABETIKERN und IMMUNUNTERDRÜCKTEN Patienten ist sowohl die Häufigkeit höher als auch das Fortschreiten schneller → bei diesen Gruppen sollte die Verdachtsgrenze NIEDRIG GEHALTEN werden und eine NOTFALLCHIRURGISCHE Bewertung DARF NICHT VERZÖGERT werden

Eine nekrotisierende Weichteilinfektion, die im Perianalbereich auftritt, ist ein schnell fortschreitender und lebensbedrohlicher Zustand; eine Verzögerung in der Erkennung bestimmt direkt das Ergebnis. Das charakteristischste Merkmal dieser Infektion ist, dass der vom Patienten beschriebene Schmerz im Verhältnis zu den bei der Untersuchung sichtbaren Befunden unangemessen stark ist. Im Frühstadium kann das Hautbild noch nicht deutlich beeinträchtigt sein, doch der Patient beschreibt unerträgliche Schmerzen; diese Diskrepanz ist das wertvollste Warnsignal. Im fortgeschrittenen Stadium treten Hautverfärbungen, Blasenbildung, Krepitation im Gewebe und eine systemische Verschlechterung auf, doch zu diesem Zeitpunkt hat sich die Infektion bereits auf ein großes Gebiet ausgebreitet. Bei diabetischen und immununterdrückten Patienten ist sowohl die Häufigkeit höher als auch das Fortschreiten schneller; bei diesen Gruppen sollte die Verdachtsgrenze niedrig gehalten werden.

Jede Entscheidung basiert auf dem Gleichgewicht zwischen ZWEI ZIELEN: HEILUNG DER FISTEL und ERHALT DER KONTINENZ — diese beiden stehen OFT IM WIDERSPRUCH zueinander | DIE VOLLSTÄNDIGE ERÖFFNUNG des Fistelgangs gewährleistet die höchste Heilungsrate — ABER dabei werden EIN TEIL DER SCHLIESSMUSKELN durchtrennt; je größer die durchtrennten Muskelanteile, desto höher das Risiko eines KONTINENZVERLUSTES | DESHALB: die Beziehung des Fistelgangs zum SCHLIESSMUSKEL ist die GRUNDLAGE der Therapieentscheidung | Bei oberflächlichen Gängen mit WENIG MUSKEL kann die direkte Eröffnung SICHER durchgeführt werden | Bei Gängen, die einen GROSSEN TEIL des SCHLIESSMUSKELS enthalten, sollten muskelschonende Methoden bevorzugt werden | WIRD KEINE UNTERSCHEIDUNG GETROFFEN: der Patient wird die Fistel los, muss aber mit dauerhafter INKONTINENZ leben — dies kann einen größeren Lebensqualitätsverlust verursachen als das ursprüngliche Problem | Die Entscheidung sollte in EINEM ERFAHRENEN ZENTRUM getroffen werden

Bei der Behandlung der Analfistel basiert jede Entscheidung auf dem Gleichgewicht zwischen Heilung der Fistel und Erhalt der Kontinenz. Diese beiden Ziele stehen oft im Widerspruch zueinander. Die vollständige Eröffnung des Fistelgangs gewährleistet die höchste Heilungsrate, aber dabei werden Teile des Schließmuskels durchtrennt, und je größer die durchtrennten Muskelanteile, desto höher ist das Risiko eines Kontinenzverlustes. Deshalb ist die Beziehung des Fistelgangs zum Schließmuskel die Grundlage für die Wahl der Behandlung; bei oberflächlichen Gängen mit wenig Muskel kann die direkte Eröffnung sicher durchgeführt werden, während bei Gängen, die einen großen Teil des Schließmuskels enthalten, muskelschonende Verfahren bevorzugt werden sollten. Wenn diese Unterscheidung nicht getroffen wird, wird der Patient die Fistel los, muss aber mit dauerhafter Inkontinenz leben, was einen größeren Verlust an Lebensqualität verursachen kann als das anfängliche Problem.

Die meisten Fisteln sind das Ergebnis eines einfachen Infektionsprozesses, der von den Analdrüsen ausgeht | ABER wiederkehrende, zahlreiche oder komplexe Fisteln sollten die Möglichkeit einer anderen Ursache in Betracht ziehen: CROHN-KRANKHEIT — bei einigen Patienten treten perianale Befunde VOR intestinalen Beschwerden auf | DIESE UNTERSCHEIDUNG ÄNDERT DIE BEHANDLUNG GRUNDLEGEND: bei einer üblichen Fistel steht die CHIRURGIE im Vordergrund, während bei Crohn-Fisteln die MEDIKAMENTÖSE THERAPIE entscheidend ist und chirurgische Eingriffe BESCHRÄNKT werden — da bei diesen Patienten die HEILUNG GESTÖRT ist und umfangreiche Eingriffe NEUE PROBLEME verursachen | FRAGE AB: Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Blutung | BESONDERS BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN im Hinterkopf behalten (relevantes Protokoll) | NACH DRAINAGE: Bei einem Teil der Patienten entwickelt sich eine FISTEL — dies ist KEIN BEHANDLUNGSMISSERFOLG, sondern ein Teil des NATÜRLICHEN VERLAUFS der Erkrankung | WENN NICHT ERKLÄRT: kann der Patient den Ausfluss als „Operation fehlgeschlagen“ interpretieren oder nicht ernst nehmen und die Vorstellung verzögern → während der Drainage informieren und einen NACHSORGEPROGRAMM planen

Die meisten perianalen Fisteln sind das Ergebnis eines einfachen Infektionsprozesses, der von den Analdrüsen ausgeht; wiederkehrende, zahlreiche oder komplexe Fisteln sollten jedoch eine andere Möglichkeit in Betracht ziehen. Die Crohn-Krankheit kann im perianalen Bereich mit Fisteln und Abszessen auftreten, und bei einigen Patienten treten diese Befunde vor intestinalen Beschwerden auf. Diese Unterscheidung ändert die Behandlung grundlegend: Bei einer gewöhnlichen Fistel steht die Chirurgie im Vordergrund, während bei Crohn-Fisteln die medikamentöse Behandlung entscheidend ist und der chirurgische Ansatz restriktiver gehandhabt wird, da bei diesen Patienten die Heilung gestört ist. Außerdem entwickelt sich nach Abszessdrainage bei einem Teil der Patienten eine Fistel; dies ist kein Behandlungsfehler, sondern Teil des natürlichen Krankheitsverlaufs und sollte dem Patienten vorher erklärt werden.