Variable Gastroenteroloji / Acil

Chronisch-entzündliche Darmerkrankung — Management der akuten Exazerbation

Die akute Exazerbation der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn bildet ein Spektrum, das von einem leicht ambulant behandelbaren Bild bis zu einer lebensbedrohlichen schweren Kolitis reicht. Die erste Aufgabe am Patientenbett besteht darin, den SCHWEREGRAD der Exazerbation anhand objektiver Kriterien zu bestimmen und Zustände auszuschließen, die eine Exazerbation NACHAHMEN.

DIE KRITISCHSTE UNTERSCHEIDUNG LAUTET: Hinter dem vermeintlichen Schub kann eine INFEKTION stecken.

Bei jeder Exazerbation müssen im Stuhl ein CLOSTRIDIOIDES-DIFFICILE-Toxintest und eine Stuhlkultur angefordert werden; bei schwerem Verlauf und bei immunsupprimierten Patienten muss an eine ZYTOMEGALIEVIRUS-Kolitis gedacht werden. Wird diese Unterscheidung nicht getroffen, verschlechtert eine Intensivierung der Immunsuppression den Zustand des Patienten.

Bei der schweren Colitis ulcerosa sind stationäre Aufnahme, intravenöses Kortikosteroid, VENÖSE THROMBOEMBOLIE-PROPHYLAXE und ein frühzeitiges CHIRURGISCHES KONSIL Standard; das Auslassen der Prophylaxe trotz blutiger Diarrhö ist ein häufiger Fehler, da bei diesen Patienten das Thromboserisiko deutlich erhöht ist. Bei Patienten, die innerhalb von drei Tagen kein ausreichendes Ansprechen auf intravenöses Steroid zeigen, muss zwischen einer RETTUNGSTHERAPIE (Infliximab oder Ciclosporin) und einer Kolektomie entschieden werden; eine Verzögerung dieser Entscheidung erhöht die Mortalität.

ANTIMOTILITÄTS-Wirkstoffe, Opioide und nichtsteroidale Antiphlogistika sind Medikamente, die bei schwerer Kolitis VERMIEDEN werden müssen. Sobald die Exazerbation unter Kontrolle ist, müssen eine Erhaltungstherapie und ein Plan zum Ausschleichen des Steroids erstellt werden; wiederholte Steroidzyklen sind ein Zeichen für ein Therapieversagen.

Sofortmaßnahmen

Schließen Sie eine Infektion aus, bevor Sie eine Exazerbation diagnostizieren: Stuhl-NAAT/Toxintest auf C. difficile, enterische Erreger und bei geeignetem Fall eine Parasitenuntersuchung; erwägen Sie bei schwerem/immunsupprimiertem Patienten eine endoskopische Biopsie zum Ausschluss einer CMV-Kolitis.
Objektivieren Sie bei der Colitis ulcerosa den Schweregrad anhand der täglichen blutigen Stuhlfrequenz, Fieber, Puls, Hämoglobin, CRP/BSG, Albumin, Abdomenuntersuchung und radiologischem Kolondurchmesser; toxisches Megakolon/Perforation/Schock sind Alarmzeichen.
Nehmen Sie bei schwerer akuter Colitis ulcerosa den Patienten stationär auf, beginnen Sie ein intravenöses Kortikosteroid und eine pharmakologische VTE-Prophylaxe; vermeiden Sie Opioide, Antimotilitäts-Wirkstoffe und NSAR, regulieren Sie Flüssigkeits-Elektrolyt-Haushalt/Ernährung und informieren Sie die Chirurgie ab dem ersten Tag.
Beurteilen Sie das Ansprechen auf intravenöses Steroid nach etwa 72 Stunden; verlängern Sie ein unzureichendes Ansprechen nicht mit wiederholtem Steroid, sondern treffen Sie interdisziplinär die Entscheidung zwischen Rettungstherapie mit Infliximab oder Ciclosporin und einer Kolektomie.
Schließen Sie bei einer Crohn-Exazerbation Abszess, Fistel, Stenose, Obstruktion und Perforation mittels CT/MR-Enterografie oder geeigneter Bildgebung aus; intensivieren Sie die Immunsuppression nicht bei bestehendem Abszess, sondern sorgen Sie zunächst für eine Drainage/Kontrolle.
Dokumentieren Sie die klinische Besserung mittels Biomarker und bei Bedarf Endoskopie, und planen Sie eine steroidfreie Erhaltungstherapie; ein wiederholter Steroidzyklus zeigt die Unzulänglichkeit der Therapiestrategie an.
Behandeln Sie zusätzlich das Risiko von Anämie, Hypoalbuminämie, Mangelernährung, VTE, Osteoporose und Infektion; geben Sie bei Entlassung schriftlich einen Rezidivplan, Angaben zur Medikamentenadhärenz und einen frühen gastroenterologischen Kontrolltermin.

Medikament	Erwachsene	Pädiatrie	Applikationsweg	Dauer
Erster Schritt: Infektion ausschließen Dieser Schritt ist im Management der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung der Schritt mit dem höchsten Nutzen, der am häufigsten übersprungen wird. Eine Zunahme der blutigen Diarrhö weckt beim Arzt naturgemäß den Gedanken „die Erkrankung ist exazerbiert“ und führt reflexartig zu einer Intensivierung der Immunsuppression. Tatsächlich kann jedoch eine infektiöse Kolitis bei diesen Patienten unabhängig von der Grunderkrankung auftreten oder diese triggern. Eine Clostridioides-difficile-Infektion tritt in dieser Patientengruppe häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung und kann auch ohne die klassischen Risikofaktoren (kürzliche Antibiotikaeinnahme, Krankenhausaufenthalt) auftreten; das klinische Bild ist von einer Exazerbation nicht zu unterscheiden. An eine Zytomegalievirus-Kolitis sollte insbesondere bei Patienten gedacht werden, die Steroide oder andere Immunsuppressiva erhalten und auf die Steroidtherapie nicht ansprechen; die Diagnose stützt sich auf die endoskopische Biopsie. Werden diese beiden Zustände übersehen, verschlimmert die Intensivierung der Immunsuppression die Infektion und kann den Patienten in eine Kolektomie oder eine intensivmedizinisch behandlungsbedürftige Situation treiben. Aus diesem Grund müssen die Stuhltests angefordert werden, bevor die Therapie intensiviert wird.	Bei JEDER Exazerbation werden im Stuhl ein CLOSTRIDIOIDES-DIFFICILE-Toxin-/NAAT-Test und eine Stuhlkultur angefordert; bei geeignetem Fall wird eine Parasitenuntersuchung ergänzt. Bei schwerem Verlauf und bei immunsupprimiertem Patienten wird eine endoskopische Biopsie zum Ausschluss einer ZYTOMEGALIEVIRUS-Kolitis erwogen	Beim Kind gilt derselbe Grundsatz; die Tests werden mit der pädiatrischen Gastroenterologie geplant	—	Vor der Therapieentscheidung
Intravenöses Kortikosteroid bei schwerer Colitis ulcerosa Das intravenöse Kortikosteroid ist bei schwerer Colitis ulcerosa die Erstlinientherapie und führt bei einem erheblichen Teil der Patienten zum Ansprechen. Der kritischste Aspekt dieser Therapie ist jedoch weniger die Dosis als der ZEITPUNKT: Das Ansprechen muss am dritten Tag anhand objektiver Kriterien beurteilt werden, und bei unzureichendem Ansprechen muss zur nächsten Stufe übergegangen werden. Der Ansatz „lassen Sie uns noch etwas warten“ durch eine längere Fortsetzung des Steroids führt sowohl zu einer Verzögerung der Rettungstherapie als auch der Chirurgie, und diese Verzögerung erhöht die Komplikations- und Sterblichkeitsraten. Bei einem Patienten, der Steroid erhält, muss gleichzeitig eine venöse Thromboembolie-Prophylaxe verabreicht, Elektrolyte und Ernährungszustand überwacht sowie Fieber und Akute-Phase-Reaktion verfolgt werden. Die Steroidtherapie ist KEINE Erhaltungstherapie; sobald die Exazerbation unter Kontrolle ist, wird sie ausgeschlichen und eine geeignete Erhaltungstherapie geplant.	Bei einem Patienten, der die Schweregradkriterien erfüllt, werden STATIONÄRE AUFNAHME und ein intravenöses Kortikosteroid begonnen; WIRKSTOFF UND DOSIS müssen anhand des institutionellen Protokolls verifiziert werden	Beim Kind wird die gewichtsbasierte Dosierung mit der pädiatrischen Gastroenterologie festgelegt	IV	Ansprechen wird am dritten Tag beurteilt
Venöse Thromboembolie-Prophylaxe Die Exazerbation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ist an sich ein prothrombotischer Zustand, und das Risiko einer venösen Thromboembolie ist bei diesen Patienten sowohl gegenüber der Allgemeinbevölkerung als auch gegenüber anderen Patienten mit ähnlichen Aufnahmegründen erhöht. Dennoch wird die Prophylaxe häufig ausgelassen; die Begründung dafür ist intuitiv, aber falsch: Da der Patient eine blutige Stuhlfrequenz beschreibt, erscheint die Gabe eines Antikoagulans gefährlich. Die bei diesen Patienten beobachtete Blutung ist jedoch mukosalen Ursprungs, und es wird angenommen, dass die prophylaktische Dosis des Antikoagulans diese Blutung nicht in klinisch bedeutsamem Ausmaß verstärkt; demgegenüber sind verhinderte thromboembolische Ereignisse lebensbedrohlich. Aus diesem Grund gilt blutige Diarrhö allein nicht als Hindernis für die Prophylaxe. Nur bei aktiver und hämodynamisch relevanter schwerer Blutung wird mit mechanischen Methoden begonnen, und sobald die Blutung unter Kontrolle ist, wird auf die pharmakologische Prophylaxe umgestellt. Entscheidung und Dosis richten sich nach dem institutionellen Protokoll.	Bei einem stationär aufgenommenen Patienten mit Exazerbation ist die PHARMAKOLOGISCHE VTE-PROPHYLAXE Standard, auch wenn eine blutige Diarrhö vorliegt; Wirkstoff und Dosis werden anhand des institutionellen Protokolls festgelegt. Bei aktiver schwerer Blutung wird mit einer mechanischen Prophylaxe begonnen	Bei Adoleszenten und Kindern wird die Entscheidung mit dem pädiatrischen Team unter Berücksichtigung der Risikofaktoren getroffen	SC	Während des stationären Aufenthalts
Beurteilung am dritten Tag: Rettungstherapie oder Chirurgie Der wichtigste Grundsatz, der das Ergebnis im Management der schweren Colitis ulcerosa bestimmt, ist die zeitgerechte Umsetzung der Entscheidungspunkte. Ein Nichtansprechen auf Steroid kann am dritten Tag erkannt werden, und an diesem Punkt gibt es zwei Optionen: Rettungstherapie oder Kolektomie. Beide Optionen sind akzeptabel, und die Wahl erfolgt anhand des klinischen Zustands des Patienten, seiner Komorbiditäten, vorheriger Therapien und der Erfahrung des Zentrums. Nicht akzeptabel ist es, die Entscheidung hinauszuzögern. Eine verzögerte Kolektomie weist im Vergleich zu einer zeitgerecht durchgeführten Kolektomie eine deutlich höhere Komplikations- und Sterblichkeitsrate auf; ebenso führt die Verlängerung einer unwirksamen Rettungstherapie zum gleichen Ergebnis. Aus diesem Grund muss das chirurgische Team eingebunden werden, sobald der Patient stationär aufgenommen wird, und auf die Beurteilung am dritten Tag vorbereitet sein. Bei einem Patienten, bei dem eine Rettungstherapie begonnen wird, wird das Ansprechen erneut in kurzen Abständen beurteilt; ein Wechsel zu einem zweiten Rettungswirkstoff wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da er das Infektionsrisiko deutlich erhöht.	Das Ansprechen wird AM DRITTEN TAG des intravenösen Steroids anhand objektiver Kriterien beurteilt. Bei unzureichendem Ansprechen wird die Entscheidung für eine RETTUNGSTHERAPIE (Infliximab oder Ciclosporin) oder eine KOLEKTOMIE getroffen; Auswahl und Dosierungen werden vom Facharztteam anhand des institutionellen Protokolls festgelegt	Auch beim Kind gilt die Beurteilung am dritten Tag; die Entscheidung wird gemeinsam mit der pädiatrischen Gastroenterologie und Chirurgie getroffen	IV	Entscheidungszeitpunkt
Ausschluss von Abszess und Stenose bei der Crohn-Exazerbation Der Morbus Crohn zeigt im Gegensatz zur Colitis ulcerosa eine transmurale Beteiligung, und diese Eigenschaft verändert das Management der Exazerbation. Bei einem Crohn-Patienten, der sich mit Bauchschmerzen, Fieber und erhöhten Akute-Phase-Werten vorstellt, kann das Bild allein eine entzündliche Exazerbation sein, es kann sich aber auch um einen Abszess als Folge einer penetrierenden Erkrankung oder eine stenosebedingte Obstruktion handeln. Die Behandlung dieser drei Zustände unterscheidet sich vollständig: Bei einer entzündlichen Exazerbation wird die immunsuppressive Therapie intensiviert, während bei bestehendem Abszess zunächst Drainage und Antibiotika erforderlich sind, und eine Intensivierung der Immunsuppression in dieser Phase die Infektion ausbreitet und den Zustand des Patienten verschlechtert. Bei einer stenosebedingten Obstruktion kommt hingegen ein chirurgischer oder endoskopischer Eingriff in Betracht. Aus diesem Grund ist die Schnittbildgebung bei einer Crohn-Exazerbation ein Schritt, der vor der Therapieentscheidung erfolgen muss. Auch bei fistelbildender Erkrankung sollte in ähnlicher Weise untersucht werden, ob ein Abszess vorliegt.	Bei einem Crohn-Patienten werden vor der Exazerbation ein ABSZESS und eine STENOSE mittels Bildgebung (Schnittbildgebung) ausgeschlossen. Liegt ein ABSZESS vor, sind zunächst eine DRAINAGE und Antibiotika erforderlich; eine Intensivierung der Immunsuppression bei bestehendem Abszess ist schädlich	Beim Kind wird unter Berücksichtigung der Strahlenbelastung eine auf Magnetresonanz basierende Bildgebung bevorzugt	—	Vor der Therapieentscheidung
Zu vermeidende Medikamente Diese Medikamentengruppen erscheinen intuitiv geeignet, da sie auf die auffälligsten Beschwerden des Patienten — Diarrhö und Schmerz — abzielen; im Kontext der schweren Kolitis sind sie jedoch schädlich. Antimotilitäts-Wirkstoffe und Opioide unterdrücken die kolonische Motilität und erleichtern dadurch die Dilatation, was zur Entstehung eines toxischen Megakolons beitragen kann; zudem maskieren Opioide Bauchschmerzen und verzögern dadurch die Erkennung einer schwerwiegenden Komplikation wie einer Perforation. Nichtsteroidale Antiphlogistika hingegen können die mukosale Integrität stören und die Exazerbation triggern; sie werden bei diesen Patienten allgemein zur Vermeidung empfohlen. Wird eine Schmerzbehandlung erforderlich, sollten anstelle dieser Medikamente sichere Alternativen bevorzugt werden, und die Entscheidung sollte gemeinsam mit dem Behandlungsteam getroffen werden. Auch der routinemäßige Einsatz von Antibiotika wird nicht empfohlen; hierfür ist ein Infektionsnachweis oder eine spezielle Indikation wie ein Abszess erforderlich.	Bei schwerer Kolitis werden ANTIMOTILITÄTS-Wirkstoffe (Loperamid und ähnliche), OPIOIDE und NICHTSTEROIDALE ANTIPHLOGISTIKA nicht eingesetzt; diese können eine kolonische Dilatation und die Exazerbation begünstigen	Dieselben Vermeidungsregeln gelten auch beim Kind	—	Während der Exazerbation

Alternative

Bei der leichten bis mittelschweren Exazerbation der Colitis ulcerosa ist die topische (rektale) und orale, auf 5-Aminosalicylat basierende Therapie die Erstlinientherapie; je nach Ausdehnung wird ein Klysma, ein Suppositorium oder eine orale Form gewählt, und die Ergänzung durch topische Therapie verbessert das Ansprechen.
Bei steroidabhängigen oder häufig exazerbierenden Patienten kommen als Erhaltungstherapie Thiopurine, Methotrexat, Anti-Tumornekrosefaktor-Wirkstoffe, Vedolizumab, Ustekinumab und Januskinase-Inhibitoren infrage; die Auswahl erfolgt durch das Facharztteam nach Erkrankungstyp, Schweregrad und Komorbidität.
Die Wahl zwischen Infliximab und Ciclosporin bei der Rettungstherapie erfolgt nach Zentrumserfahrung, vorherigen Therapien und Komorbiditäten; die sequenzielle Anwendung beider Wirkstoffe wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da sie das Infektionsrisiko deutlich erhöht.
Bei perianalem fistelbildendem Morbus Crohn kommen Fistelkartierung mittels Bildgebung, Abszessdrainage und Setoneinlage zusammen mit einer auf Anti-Tumornekrosefaktor basierenden Therapie infrage; das Management erfolgt gemeinsam mit der Chirurgie.
Bei stenosedominantem Morbus Crohn wird bei entzündlicher Komponente eine medikamentöse Therapie versucht; bei fibrotischer Stenose werden eine endoskopische Ballondilatation oder eine Chirurgie (Strikturoplastik/Resektion) erwogen.
Die Ernährungstherapie ist besonders bei Kindern und Adoleszenten mit Morbus Crohn wirksam zur Remissionsinduktion und kann als Alternative zu Steroiden eingesetzt werden; beim Erwachsenen spielt sie eine unterstützende Rolle.
Die Kolektomie ist bei schwerer Colitis ulcerosa nicht nur ein Zeichen des Therapieversagens, sondern zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt eine lebensrettende Option, die die Lebensqualität verbessert; sie sollte frühzeitig mit dem Patienten besprochen werden.

Warnzeichen

Intensivierung der Immunsuppression ohne Ausschluss einer Infektion → C.-DIFFICILE- oder ZYTOMEGALIEVIRUS-Kolitis verschlechtert sich; bei jeder Exazerbation müssen Stuhltests angefordert werden.
Erweiterung des Kolondurchmessers + systemische Toxizität (Fieber, Tachykardie, Leukozytose, Bewusstseinsveränderung) → TOXISCHES MEGAKOLON; erfordert eine sofortige Behandlung (gesondertes Protokoll).
Plötzlich zunehmende Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Loslassschmerz, freie Luft → PERFORATION; erfordert eine notfallmäßige Chirurgie.
Ausbleibendes Ansprechen AM DRITTEN TAG des intravenösen Steroids → die Entscheidung für eine Rettungstherapie oder eine Kolektomie DARF NICHT VERZÖGERT WERDEN; ein Abwarten erhöht die Mortalität.
Auslassen der VTE-PROPHYLAXE bei einem stationär aufgenommenen Patienten mit Exazerbation → blutige Diarrhö ist kein Hindernis für die Prophylaxe; das Thromboserisiko ist bei diesen Patienten deutlich erhöht.
Gabe von ANTIMOTILITÄTS-Wirkstoffen, OPIOIDEN oder nichtsteroidalen Antiphlogistika bei schwerer Kolitis → begünstigt die Dilatation und verzögert durch die Maskierung der Schmerzen die Erkennung einer Perforation.
Intensivierung der Immunsuppression bei einer Crohn-Exazerbation ohne Ausschluss eines ABSZESSES → die Infektion breitet sich aus; zunächst ist eine Drainage erforderlich.
Massive untere gastrointestinale Blutung, hämodynamische Instabilität → Reanimation und notfallmäßige Beurteilung (zugehöriges Protokoll).
Wiederholte Steroidzyklen oder Steroidabhängigkeit → die Erhaltungstherapie ist unzureichend; der Therapieplan muss überprüft werden.
Neu auftretende Alarmzeichen bei einem Patienten mit langjähriger ausgedehnter Kolitis in der Anamnese → das Risiko einer kolorektalen Dysplasie und eines Karzinoms ist erhöht, das Überwachungsprogramm muss überprüft werden (zugehöriges Protokoll).

Weiterbehandlung und Verlaufskontrolle

Green zone: Leichte Exazerbation, keine systemischen Zeichen, gute orale Aufnahme: ambulante Therapie (topische und/oder orale Therapie), Stuhl-Infektionstests, kurzfristige ambulante Kontrolle und schriftliche Angabe von Verschlechterungskriterien.
Yellow zone: Mittelschwere Exazerbation, Nichtansprechen auf ambulante Therapie, Ernährungsstörung oder ausgeprägte Anämie: Beurteilung zur stationären Aufnahme, Plan für intravenöse Therapie, gastroenterologisches Konsil und engmaschige Überwachung.
Red zone: Kriterien für schwere Kolitis, Verdacht auf toxisches Megakolon, Perforation, massive Blutung oder hämodynamische Instabilität: notfallmäßige stationäre Aufnahme, intravenöses Kortikosteroid, VTE-Prophylaxe, frühes chirurgisches Konsil und Beurteilung zur intensivmedizinischen Behandlung.

Klinische Kernpunkte

ZUERST LESEN — handelt es sich tatsächlich um eine Exazerbation?

Eine Zunahme der blutigen Diarrhö wird reflexartig als „Exazerbation“ gedeutet und die Immunsuppression wird intensiviert — SCHLIESSEN SIE ZUERST EINE INFEKTION AUS | Bei JEDER Exazerbation: Stuhl-C.-DIFFICILE-Toxin/NAAT + Stuhlkultur | Bei SCHWEREM oder IMMUNSUPPRIMIERTEM Patienten: ZYTOMEGALIEVIRUS-Kolitis (mittels endoskopischer BIOPSIE) | C. difficile tritt bei diesen Patienten HÄUFIGER als in der Allgemeinbevölkerung und auch OHNE klassische Risikofaktoren auf | Wird die Infektion übersehen und die Immunsuppression intensiviert, kann der Patient in eine Kolektomie oder Intensivbehandlung getrieben werden

Dies ist bei der Exazerbation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung der einzelne Schritt mit dem höchsten Nutzen, dessen Kosten lediglich einige Stuhltests betragen. Das klinische Bild ist identisch: eine Zunahme der blutigen Diarrhö, Bauchschmerzen, Fieber und erhöhte Akute-Phase-Werte treten sowohl bei einer tatsächlichen Exazerbation als auch bei einer infektiösen Kolitis auf; diese beiden Zustände sind am Patientenbett nicht zu unterscheiden. Die Unterscheidung erfolgt ausschließlich mittels Labor. Eine Clostridioides-difficile-Infektion ist bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und kann auch ohne klassische Risikofaktoren wie kürzliche Antibiotikaeinnahme oder Krankenhausaufenthalt auftreten; daher darf der Test nicht mit der Begründung „kein Risikofaktor vorhanden“ ausgelassen werden. Die Zytomegalievirus-Kolitis ist ein selektiverer Zustand: Sie sollte insbesondere bei Patienten in Betracht gezogen werden, die Steroide oder andere Immunsuppressiva erhalten und nicht das erwartete Ansprechen auf die Therapie zeigen, und mittels endoskopischer Biopsie untersucht werden. Das Übersehen dieser beiden Diagnosen führt nicht nur zu einer unwirksamen Therapie, sondern auch dazu, dass sich die Infektion durch die Intensivierung der Immunsuppression verschlimmert.

ZUERST LESEN — bei schwerer Kolitis zu vermeidende Medikamente

VERMEIDEN: ANTIMOTILITÄTS-Wirkstoffe (Loperamid u. Ä.), OPIOIDE, NICHTSTEROIDALE ANTIPHLOGISTIKA | GRUND: Antimotilitäts-Wirkstoffe und Opioide unterdrücken die kolonische Motilität, begünstigen dadurch die DILATATION und tragen zum toxischen Megakolon bei; Opioide MASKIEREN zudem die Bauchschmerzen und verzögern dadurch die Erkennung einer Perforation; nichtsteroidale Antiphlogistika stören die mukosale Integrität und triggern die Exazerbation | Diese Medikamente erscheinen SCHEINBAR SINNVOLL, da sie auf die auffälligsten Beschwerden des Patienten abzielen — hier liegt die FALLE | Auch Antibiotika werden NICHT ROUTINEMÄSSIG eingesetzt; hierfür ist ein Infektionsnachweis oder eine Indikation wie ein Abszess erforderlich

Diese Medikamentengruppe ist im Kontext der schweren Kolitis ein Bereich, in dem die Intuition umgekehrt werden muss. Der Patient beschreibt mehrmals täglich Diarrhö und starke Bauchschmerzen; Medikamente, die die Diarrhö stoppen und den Schmerz lindern, erscheinen als direkte Antwort auf diese Beschwerden. Tatsächlich neigt der Kolon bei schwerer Kolitis bereits zur Dilatation, und motilitätshemmende Medikamente verstärken diese Neigung und können zur Entstehung eines toxischen Megakolons beitragen. Opioide bergen noch einen zweiten Nachteil: Sie unterdrücken die Bauchschmerzen und verzögern dadurch die klinische Erkennung einer notfallmäßigen chirurgischen Komplikation wie einer Perforation; bei diesen Patienten ist der Schmerz einer der wertvollsten Überwachungsindikatoren. Nichtsteroidale Antiphlogistika werden bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung generell zur Vermeidung empfohlen, da sie die mukosale Integrität stören, und können die Exazerbation triggern. Bei Bedarf einer Schmerzkontrolle sollten anstelle dieser Medikamente sicherere Alternativen gemeinsam mit dem Behandlungsteam festgelegt werden.

Crohn-Exazerbation: zuerst Abszess und Stenose ausschließen

Der Morbus Crohn betrifft TRANSMURAL — dies verändert das Management der Exazerbation | Bauchschmerzen + Fieber + erhöhte Akute-Phase-Werte können DREI VERSCHIEDENE Dinge bedeuten: (1) entzündliche Exazerbation, (2) ABSZESS, (3) stenosebedingte Obstruktion | Die BEHANDLUNGEN SIND VÖLLIG UNTERSCHIEDLICH: bei Exazerbation wird die Immunsuppression intensiviert; bei ABSZESS zunächst DRAINAGE + Antibiotika (eine Intensivierung der Immunsuppression breitet die Infektion aus); bei Stenose ein endoskopischer oder chirurgischer Eingriff | Aus diesem Grund wird VOR der Therapieentscheidung eine Schnittbildgebung durchgeführt | Auch bei fistelbildender Erkrankung wird untersucht, ob ein Abszess begleitend vorliegt

Während die Colitis ulcerosa nur die Mukosa betrifft, hat die Beteiligung aller Wandschichten des Darms beim Morbus Crohn direkte Konsequenzen für das klinische Management. Bei der Exazerbation der Colitis ulcerosa ist die zentrale Frage der Schweregrad der Entzündung; bei der Crohn-Exazerbation muss zunächst geklärt werden, was das Bild tatsächlich darstellt. Bei einem Crohn-Patienten, der mit Bauchschmerzen, Fieber und erhöhten Akute-Phase-Werten vorstellig wird, können diese Befunde auf entzündliche Aktivität zurückzuführen sein, aber auch auf einen Abszess als Folge der transmuralen Erkrankung oder auf eine stenosebedingte Obstruktion aufgrund einer fibrotischen Verengung. Die Behandlung der drei Zustände unterscheidet sich vollständig voneinander, und bei falscher Wegwahl entsteht Schaden: Eine Intensivierung der immunsuppressiven Therapie bei einem Patienten mit Abszess führt zur Ausbreitung der Infektion; der richtige Ansatz ist hingegen Drainage und Antibiotika. Aus diesem Grund gilt die Schnittbildgebung bei der Crohn-Exazerbation als ein Schritt, der vor der Therapieentscheidung erfolgen muss. Die Bildgebung zeigt zudem, ob die Erkrankung penetrierend oder stenosedominant ist, und lenkt so auch den langfristigen Behandlungsplan.

Steroid ist KEINE Erhaltungstherapie

Das Kortikosteroid bringt die Exazerbation unter Kontrolle; es kontrolliert die Erkrankung NICHT LANGFRISTIG | WIEDERHOLTE Steroidzyklen oder STEROIDABHÄNGIGKEIT sind ein Zeichen dafür, dass die Erhaltungstherapie unzureichend ist → der Therapieplan muss überprüft werden | Sobald die Exazerbation unter Kontrolle ist: Steroid ausschleichen und eine GEEIGNETE ERHALTUNGSTHERAPIE planen | Langzeitsteroid birgt Risiken für Infektion, Knochenverlust, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, Katarakt und Nebennierensuppression

Kortikosteroide sind bei der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung schnell und stark wirksame Wirkstoffe; sie sind wertvoll, um eine Exazerbation unter Kontrolle zu bringen. Sie gewährleisten jedoch keine langfristige Krankheitskontrolle und haben keine dauerhafte Wirkung auf die mukosale Heilung. Aus diesem Grund sollte das Steroid als vorübergehende, die Exazerbation überbrückende Therapie positioniert werden, und sobald die Exazerbation unter Kontrolle ist, sollte es ausgeschlichen werden. Ein in der klinischen Praxis häufiges und leicht übersehenes Muster ist, dass der Patient mehrmals im Jahr einen Steroidzyklus erhält; diese Situation wird meist als „ein Patient mit häufigen Exazerbationen“ interpretiert. Die richtige Deutung lautet jedoch: Die Erhaltungstherapie ist unzureichend und muss überprüft werden. Die Steroidabhängigkeit, also das Wiederauftreten der Beschwerden bei Dosisreduktion, weist auf dasselbe Ergebnis hin. Ein Langzeitgebrauch von Steroiden verursacht kumulative Schäden wie Infektionsrisiko, Knochenmineralverlust, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, Katarakt und Nebennierensuppression; diese Schäden müssen bei der lebenslangen Nachsorge des Patienten gesondert berücksichtigt werden.

ZUERST LESEN — blutige Diarrhö ist kein Hindernis für die VTE-Prophylaxe

Bei einem stationär aufgenommenen Patienten mit IBD-Exazerbation ist das VTE-Risiko sowohl gegenüber der Allgemeinbevölkerung als auch gegenüber Patienten mit ähnlichen Aufnahmegründen ERHÖHT | Dennoch wird die Prophylaxe HÄUFIG AUSGELASSEN — die Begründung ist intuitiv, aber FALSCH: „der Patient blutet, ich kann kein Antikoagulans geben“ | Die beobachtete Blutung ist MUKOSALEN Ursprungs; die prophylaktische Dosis verschlimmert diese nicht in klinisch bedeutsamem Ausmaß | Die verhinderte Thromboembolie ist hingegen LEBENSBEDROHLICH | Nur bei hämodynamisch relevanter AKTIVER SCHWERER Blutung mit mechanischer Prophylaxe beginnen, nach Blutungskontrolle auf die pharmakologische Prophylaxe umstellen

Dies ist ein typisches Beispiel dafür, dass die Intuition die klinische Entscheidung in die Irre führt, und die Folgen können schwerwiegend sein. Die aktive Phase der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung schafft aufgrund der systemischen Entzündung einen prothrombotischen Zustand; bei diesen Patienten ist das Risiko einer tiefen Venenthrombose und einer Lungenembolie deutlich erhöht, und dieses Risiko steigt während des stationären Aufenthalts weiter an. Dennoch wird die pharmakologische Prophylaxe bei dieser Patientengruppe seltener angewendet als bei anderen stationären Patienten. Der Grund liegt auf der Hand: Der Patient beschreibt mehrmals täglich blutige Stuhlgänge, und die Zugabe eines Antikoagulans zu diesem Bild erscheint dem Arzt falsch. Diese Blutung geht jedoch von einer mukosalen Entzündung aus, nicht von einer systemischen Gerinnungsstörung; es wird angenommen, dass die prophylaktische Dosis des Antikoagulans diese Blutung nicht in klinisch bedeutsamem Ausmaß verstärkt. Demgegenüber bedroht eine nicht verhinderte Lungenembolie unmittelbar das Leben. Aus diesem Grund gilt blutige Diarrhö allein nicht als Begründung, die Prophylaxe zu unterlassen. Nur bei hämodynamisch relevanter aktiver schwerer Blutung wird mit mechanischen Methoden begonnen.

ZUERST LESEN — die Dritter-Tag-Regel

Bei schwerer Colitis ulcerosa wird ein intravenöses Steroid begonnen | Das ANSPRECHEN wird AM DRITTEN TAG anhand objektiver Kriterien beurteilt | Bei unzureichendem Ansprechen: RETTUNGSTHERAPIE (Infliximab oder Ciclosporin) ODER KOLEKTOMIE | Beide Optionen sind akzeptabel; NICHT AKZEPTABEL ist es, die Entscheidung zu verzögern | Eine VERZÖGERTE Kolektomie weist im Vergleich zu einer zeitgerecht durchgeführten eine deutlich höhere Komplikations- und STERBLICHKEITSRATE auf | Binden Sie das chirurgische Team ein, SOBALD der Patient stationär aufgenommen wird

Beim Management der schweren Colitis ulcerosa bestimmt weniger die Wahl des Medikaments als vielmehr die zeitgerechte Umsetzung der Entscheidungspunkte das Ergebnis. Das intravenöse Kortikosteroid ist die Erstlinientherapie und wirksam bei einem erheblichen Teil der Patienten; jedoch muss die nicht ansprechende Gruppe frühzeitig erkannt werden. Die Beurteilung am dritten Tag ist ein etablierter Entscheidungspunkt zu diesem Zweck und stützt sich auf objektive Kriterien. Ist das Ansprechen an diesem Punkt unzureichend, gibt es zwei Wege: Rettungstherapie oder Kolektomie. Beide sind legitime Optionen; welche gewählt wird, hängt vom klinischen Zustand des Patienten, den Begleiterkrankungen, den vorherigen Therapien und der Erfahrung des Zentrums ab. Die eigentlich schädliche dritte Option besteht darin, die Entscheidung hinauszuzögern. Ein hoffnungsvolles Fortsetzen des Steroids setzt den Patienten sowohl einer unwirksamen Therapie aus als auch führt es dazu, dass er in einem zunehmend schlechteren Allgemeinzustand zur Chirurgie kommt. Die Komplikations- und Sterblichkeitsrate einer verzögerten Kolektomie ist im Vergleich zu einer zeitgerecht durchgeführten deutlich höher. Aus diesem Grund muss das chirurgische Team bereits bei Aufnahme informiert werden.

Hervorgehobene externe Quellen

AGA inpatient IBD management expert reviewHastanede aktivite, tedavi ve 72 saat yanıt değerlendirmesi.
AGA ulcerative colitis guidelineOrta-ağır ve akut ağır ülseratif kolit önerileri.
ACG ulcerative colitis guidelineAğırlık, hastane yönetimi ve idame.

Ausführliche Beurteilung

Diagnose und Entscheidungslogik

Klinischer Rahmen

Überblick

Die chronisch-entzündliche Darmerkrankung, zu der die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn gehören, ist eine Gruppe chronischer, immunvermittelter Erkrankungen mit einem Verlauf aus Schüben und Remissionen. Die akute Exazerbation bildet ein breites Spektrum, das von einem ambulant behandelbaren leichten Bild bis zu einer intensivmedizinisch und notfallchirurgisch behandlungsbedürftigen schweren Kolitis reicht; die erste Aufgabe am Patientenbett besteht daher darin, den Schweregrad der Exazerbation anhand objektiver Kriterien zu bestimmen und Zustände auszuschließen, die das Bild nachahmen.

Der wichtigste zu unterscheidende Zustand ist die Infektion: Eine Zunahme der blutigen Diarrhö wird reflexartig als Krankheitsexazerbation gedeutet und die Immunsuppression wird intensiviert, dabei kann eine Clostridioides-difficile-Infektion oder bei immunsupprimierten Patienten eine Zytomegalievirus-Kolitis zugrunde liegen.

Diese beiden Zustände sind am Patientenbett nicht von einer Exazerbation zu unterscheiden und werden nur mittels Labor aufgedeckt; werden sie übersehen, verschlimmert die Intensivierung der Immunsuppression das Bild. Bei der schweren Colitis ulcerosa sind stationäre Aufnahme, intravenöses Kortikosteroid, venöse Thromboembolie-Prophylaxe und ein frühes chirurgisches Konsil der Standardansatz.

Das Auslassen der Prophylaxe mit der Begründung blutiger Diarrhö ist ein häufiger Fehler; bei diesen Patienten ist das Thromboserisiko deutlich erhöht, und mukosale Blutung gilt nicht als Hindernis für die Prophylaxe. Bei einem Patienten, der am dritten Tag kein ausreichendes Ansprechen auf intravenöses Steroid zeigt, muss zwischen Rettungstherapie und Kolektomie entschieden werden; eine Verzögerung dieser Entscheidung erhöht die Komplikations- und Sterblichkeitsraten.

Bei der Crohn-Exazerbation müssen aufgrund der transmuralen Beteiligung Abszess und Stenose vor einer Therapieintensivierung durch Bildgebung ausgeschlossen werden. Antimotilitäts-Wirkstoffe, Opioide und nichtsteroidale Antiphlogistika sind Medikamente, die bei schwerer Kolitis vermieden werden müssen.

Differenzialdiagnose und Bewertung

Zu bedenken

Eine Clostridioides-difficile-Infektion tritt bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung und kann auch ohne klassische Risikofaktoren auftreten; sie ist klinisch nicht von einer Exazerbation zu unterscheiden und muss bei jeder Exazerbation mittels Stuhltest untersucht werden.
Eine Zytomegalievirus-Kolitis sollte insbesondere bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine immunsuppressive Therapie erhalten und bei schwerer Kolitis nicht auf Steroide ansprechen; sie muss mittels endoskopischer Biopsie untersucht werden.
Infektiöse Kolitiden (Salmonella, Shigella, Campylobacter, invasive Escherichia coli, Amöbiasis) können, besonders bei einem als Erstmanifestation erscheinenden Bild, die chronisch-entzündliche Darmerkrankung nachahmen; Stuhlkultur und bei geeignetem Fall Parasitenuntersuchung dienen der Unterscheidung.
Die ischämische Kolitis tritt in der Regel bei älteren Patienten mit Gefäßerkrankung mit plötzlich einsetzenden Bauchschmerzen und blutigem Stuhl auf; Lokalisation der Beteiligung und endoskopisches Bild sind unterscheidend (zugehöriges Protokoll).
Divertikulitis und segmentale Kolitis können bei Vorstellung mit Schmerzen im linken unteren Quadranten mit einer Crohn-Kolitis verwechselt werden; Bildgebung und endoskopische Beurteilung ermöglichen die Unterscheidung (zugehöriges Protokoll).
Eine durch nichtsteroidale Antiphlogistika bedingte Enteropathie und Kolopathie kann ähnliche Befunde verursachen und wird ohne Erfragen der Medikamentenanamnese leicht übersehen.
Eine Immun-Checkpoint-Inhibitor-Kolitis erzeugt bei Patienten unter onkologischer Therapie ein Bild, das die chronisch-entzündliche Darmerkrankung nachahmt, und wird anders behandelt (zugehöriges Protokoll).
Das Reizdarmsyndrom kann bei einem Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung in Remission die Ursache anhaltender Beschwerden sein; das Fehlen von Blutung und erhöhten Akute-Phase-Werten ist unterscheidend.
Zöliakie und mikroskopische Kolitis kommen bei chronischer Diarrhö differenzialdiagnostisch in Betracht, und ihre Assoziation ist bekannt (zugehörige Protokolle).
Ein kolorektales Karzinom kann bei einem Patienten mit langjähriger ausgedehnter Kolitis in der Anamnese Befunde verursachen, die eine Exazerbation nachahmen; bei Alarmzeichen muss es untersucht werden.

Klinische Entscheidungslogik

Warum ist es wichtig?

Beim Management der Exazerbation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung bestimmt weniger der gewählte immunsuppressive Wirkstoff als die korrekte Anwendung weniger Entscheidungsregeln das Ergebnis. Die erste dieser Regeln ist der Ausschluss einer Infektion, bevor die Therapie intensiviert wird.

Die Begründung dieser Regel liegt in der Natur der diagnostischen Unsicherheit: Die Exazerbation und die infektiöse Kolitis erzeugen dasselbe klinische Bild und sind am Patientenbett nicht zu unterscheiden.

Das einzige unterscheidende Mittel, das dem Arzt zur Verfügung steht, sind einige Stuhltests, deren Kosten im Vergleich zu den Folgen des falschen Wegs vernachlässigbar sind. Die Folgen des falschen Wegs sind:

Bei einem Patienten mit Infektion verschlimmert die Intensivierung der Immunsuppression die Infektion und kann den Patienten in eine Kolektomie oder Intensivbehandlung treiben. Dass die Clostridioides-difficile-Infektion bei diesen Patienten auch ohne klassische Risikofaktoren auftreten kann, macht auch die Begründung „kein Risiko“ für das Auslassen des Tests hinfällig.

Die zweite Regel ist die Anwendung der venösen Thromboembolie-Prophylaxe trotz blutiger Diarrhö, und diese Regel ist ein gutes Beispiel dafür, dass die Intuition die klinische Entscheidung fehlleitet. Die aktive Erkrankung ist ein prothrombotischer Zustand; dennoch erweckt die blutige Stuhlfrequenz des Patienten beim Arzt den Eindruck, ein Antikoagulans wäre gefährlich.

Die beobachtete Blutung geht jedoch von einer mukosalen Entzündung aus, und die prophylaktische Dosis verschlimmert diese nicht in klinisch bedeutsamem Ausmaß; demgegenüber bedroht eine nicht verhinderte Lungenembolie unmittelbar das Leben. Die dritte und vielleicht wichtigste Regel ist die Beurteilung am dritten Tag.

Bei schwerer Colitis ulcerosa ist das intravenöse Steroid die Erstlinientherapie und bei einem erheblichen Teil der Patienten wirksam; jedoch muss die nicht ansprechende Gruppe frühzeitig erkannt werden. An diesem Punkt kann die Wahl zwischen Rettungstherapie und Kolektomie umstritten sein und variiert je nach Zentrumserfahrung, doch die Verzögerung der Entscheidung ist unstrittig schädlich.

Die Komplikations- und Sterblichkeitsrate einer verzögerten Kolektomie ist im Vergleich zu einer zeitgerecht durchgeführten deutlich höher, da der Patient zunehmend schlechter ernährt und in schlechterem Allgemeinzustand sowie nach längerer hochdosierter Steroidgabe zur Operation kommt. Die Einbindung des chirurgischen Teams bei Aufnahme ist aus diesem Grund keine Formalität, sondern eine unmittelbar ergebnisbestimmende Maßnahme.

Beim Morbus Crohn kommt eine zusätzliche Regel zum Tragen: Die transmurale Beteiligung bedeutet, dass dasselbe klinische Bild drei unterschiedliche Ursachen haben kann, deren Behandlungen einander entgegengesetzt sind.

Bei einem Patienten mit Abszess schadet eine Intensivierung der Immunsuppression, der richtige Ansatz ist die Drainage. Aus diesem Grund wird die Bildgebung bei der Crohn-Exazerbation vor die Therapieentscheidung gestellt.

Schließlich trägt auch die Liste der zu vermeidenden Medikamente dieselbe Spannung zwischen Intuition und Realität: Antimotilitäts-Wirkstoffe und Opioide zielen auf die belastendsten Beschwerden des Patienten und erscheinen daher geeignet, begünstigen jedoch bei schwerer Kolitis die Dilatation, und Opioide maskieren den Schmerz und verzögern dadurch die Erkennung einer Perforation.

Das Verständnis, dass Steroid keine Erhaltungstherapie ist, bestimmt die langfristigen Ergebnisse; wiederholte Steroidzyklen sind kein Patientenmerkmal, sondern ein Zeichen der Unzulänglichkeit der Erhaltungstherapie.

Sicherheit und Überwachung

Komplikationen und Sicherheit

Kritische Komplikationen

Das toxische Megakolon ist eine akute Komplikation mit gleichzeitiger Erweiterung des Kolondurchmessers und systemischer Toxizität, die ein Perforationsrisiko birgt und in einem gesonderten Protokoll behandelt wird.
Die Perforation ist die schwerwiegendste chirurgische Komplikation der schweren Kolitis; die Opioideinnahme kann durch Maskierung der Schmerzen die Erkennung verzögern, und sie erfordert eine notfallmäßige Chirurgie.
Eine massive untere gastrointestinale Blutung kann eine Transfusion und einen notfallmäßigen Eingriff erfordern und selten eine Kolektomie-Indikation begründen (zugehöriges Protokoll).
Die venöse Thromboembolie birgt aufgrund der prothrombotischen Natur der aktiven Erkrankung ein erhöhtes Risiko und tritt häufig auf, wenn die Prophylaxe ausgelassen wird.
Opportunistische Infektionen entstehen durch die kumulative Wirkung der immunsuppressiven Therapie; vor Therapiebeginn müssen Screening und Impfstatus beurteilt werden (zugehöriges Protokoll).
Beim Morbus Crohn sind intraabdominaler Abszess, Fistel und Stenose Folgen der transmuralen Beteiligung und können anstelle einer medikamentösen Therapie eine Drainage oder Chirurgie erfordern.
Ernährungsstörungen und Mikronährstoffmängel (Eisen, B12, Folsäure, Vitamin D, Zink) entwickeln sich sowohl als Folge der Erkrankung als auch von Resektionen.
Eine langjährige ausgedehnte Kolitis erhöht das Risiko einer kolorektalen Dysplasie und eines Karzinoms; das Überwachungskoloskopie-Programm wird entsprechend Dauer und Ausdehnung der Erkrankung geplant.
Ein langfristiger Kortikosteroidgebrauch verursacht Knochenmineralverlust, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, Katarakt, Nebennierensuppression und Infektionsrisiko.
Die primär sklerosierende Cholangitis tritt insbesondere in Assoziation mit der Colitis ulcerosa auf und muss bei dauerhaft gestörten Leberwerten untersucht werden (zugehöriges Protokoll).

Besondere Patientengruppen

Anders zu bewerten

Eine kontrollierte Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft verbessert direkt die Schwangerschaftsergebnisse; die Exazerbation selbst birgt ein größeres Risiko als die Medikamente, und Therapieentscheidungen werden vom Facharztteam unter Berücksichtigung der Schwangerschaftsverträglichkeit getroffen.
Bei Kindern und Adoleszenten ist eine Wachstumsverzögerung eine bedeutende Folge der Erkrankung; die Ernährungstherapie ist wirksam zur Remissionsinduktion und kann als Alternative zu Steroiden eingesetzt werden, zudem gehört die Wachstumskurve zur Überwachung.
Bei älteren Patienten ist die Unterscheidung zwischen Erstmanifestation und ischämischer bzw. infektiöser Kolitis schwieriger; zudem sind die Infektions- und Malignitätsrisiken der immunsuppressiven Therapie in dieser Gruppe ausgeprägter.
Bei Patienten, bei denen eine immunsuppressive Therapie begonnen werden soll, müssen Screening und Impfstatus hinsichtlich Tuberkulose, Hepatitis B und anderer Infektionen vor der Therapie beurteilt werden (zugehörige Protokolle).
Bei Patienten mit perianalem fistelbildendem Morbus Crohn erfolgt das Management gemeinsam mit der Chirurgie; Fistelkartierung mittels Bildgebung und Abszessdrainage gehen der medikamentösen Therapie voraus.
Bei Patienten mit Stoma oder ausgedehnter Resektion müssen Flüssigkeits-Elektrolyt-Gleichgewicht, B12-Mangel und gallensäurebedingte Diarrhö gesondert überwacht werden (zugehöriges Protokoll).
Bei Patienten mit begleitender primär sklerosierender Cholangitis ist das kolorektale Karzinomrisiko höher, und das Überwachungsintervall wird entsprechend verkürzt.
Bei Patienten mit venöser Thromboembolie in der Anamnese oder zusätzlichen Risikofaktoren müssen Entscheidung und Dauer der Prophylaxe gesondert beurteilt werden.

Überwachung und Neubewertung

Überwachungsplan

Nachdem die Exazerbation unter Kontrolle gebracht wurde, verfolgt die Nachsorge zwei Ziele: die Remission aufrechtzuerhalten und langfristige Komplikationen zu verhindern. Bei einem Patienten unter Steroidtherapie muss ein Ausschleichplan schriftlich mitgegeben werden, und die Erhaltungstherapie muss in diesem Prozess eingeleitet werden; kehren nach Absetzen des Steroids die Beschwerden zurück, zeigt dies die Unzulänglichkeit der Erhaltungstherapie an und erfordert eine Überprüfung des Therapieplans.

Wiederholte Steroidzyklen müssen als Zeichen eines Nachsorgeversagens gewertet werden. Die Krankheitsaktivität wird nicht nur anhand der Beschwerden, sondern auch anhand objektiver Indikatoren überwacht; das fäkale Calprotectin und die Akute-Phase-Reaktion sowie eine endoskopische Beurteilung in geeigneten Abständen werden hierfür eingesetzt, wobei die Intervalle nach institutionellem Protokoll festgelegt werden.

Der Ernährungszustand und Mikronährstoffmängel müssen regelmäßig gescreent werden; die Spiegel von Eisen, B12, Folsäure und Vitamin D müssen überwacht und Mängel ausgeglichen werden. Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie muss aufgrund des Infektionsrisikos der Impfstatus überprüft werden, Einschränkungen für Lebendimpfstoffe müssen erläutert werden, und vor Therapiebeginn müssen ein Tuberkulose- und Hepatitis-B-Screening erfolgen.

Die Knochengesundheit muss insbesondere bei Patienten mit wiederholten Steroidzyklen beurteilt werden. Bei Patienten mit langjähriger ausgedehnter Kolitis in der Anamnese wird das Überwachungskoloskopie-Programm hinsichtlich kolorektaler Dysplasie und Karzinom entsprechend Dauer und Ausdehnung der Erkrankung geplant; besteht begleitend eine primär sklerosierende Cholangitis, wird das Intervall verkürzt.

Bei Patienten mit dauerhaft gestörten Leberwerten muss eine primär sklerosierende Cholangitis untersucht werden. Dem Patienten müssen Verschlechterungskriterien schriftlich mitgegeben werden; es muss erklärt werden, dass er sich bei zunehmender blutiger Stuhlfrequenz, Fieber, sich verschlimmernden Bauchschmerzen, Erbrechen und Sistieren der Stuhlentleerung unverzüglich vorstellen muss.

Auch der Tabakkonsum muss gesondert angesprochen werden: Da Rauchen beim Morbus Crohn den Krankheitsverlauf verschlechtert, ist eine Unterstützung zur Rauchentwöhnung Teil der Therapie.

Die psychosoziale Belastung, die Lebensqualität und die Therapieadhärenz müssen bei jedem Termin erfragt und bei Bedarf muss Unterstützung angeboten werden (zugehöriges Protokoll).