Fieber beim Erwachsenen (Herdsuche und Sepsisabgrenzung)

Überblick

Das Rückgrat der bettseitigen Herangehensweise an Fieber beim Erwachsenen bilden zwei gleichzeitige Aufgaben: die HERDSUCHE und die ABGRENZUNG VON SEPSIS/SCHWERER INFEKTION. Fieber wird meist als Körpertemperatur über 38 °C definiert; jedoch ist das Ausmaß der Temperaturerhöhung nicht immer proportional zur Schwere der Infektion, und auch eine Hypothermie, also ein Abfall der Körpertemperatur unter 36 °C, kann Hinweis auf eine schwere Infektion oder Sepsis sein.

Die Beurteilung beginnt zunächst mit der Kontrolle von Atemweg-Atmung-Kreislauf (ABC) und der Messung der Vitalzeichen; Hypotonie, mentale Veränderung, Tachypnoe/Hypoxie, Oligurie und Laktaterhöhung weisen auf eine Organdysfunktion hin. Nach der Sepsis-3-Definition ist Sepsis eine Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird, und wird durch einen Anstieg des SOFA-Scores um zwei Punkte oder mehr definiert.

Der qSOFA ist ein am Krankenbett rasch anwendbares Warninstrument und zeigt in der Mortalitätsvorhersage durchgehend eine gute Diskriminierungsfähigkeit; demgegenüber spricht sich die Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign 2021 aufgrund seiner niedrigen Sensitivität mit starker Empfehlung gegen die Verwendung des qSOFA als EINZIGES Screening-Instrument gegenüber SIRS oder Frühwarnscores (NEWS, MEWS) aus — das heißt, der qSOFA klassifiziert zwar den Risikopatienten korrekt, kann aber einen Teil der Patienten mit mildem Verlauf, die dennoch eine Organdysfunktion entwickeln können, übersehen. Procalcitonin kann bei der Abgrenzung einer bakteriellen Infektion und Sepsis hilfreich sein, jedoch variiert seine diagnostische Leistung von Studie zu Studie deutlich; in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit und diagnostischen Metaanalyse bei Intensivpatienten wurde für Sepsis eine Sensitivität von etwa 72 % und eine Spezifität von etwa 65 % gefunden, weshalb Procalcitonin NICHT ALLEIN als bestätigender oder ausschließender Test für Sepsis verwendet werden sollte, sondern im Zusammenhang mit der klinischen Beurteilung zu interpretieren ist.

Die Herdsuche erfolgt systematisch: respiratorisch (Pneumonie), urogenital (Pyelonephritis/Urosepsis), abdominal (Cholezystitis, Divertikulitis, Abszess), zentralnervös (Meningitis/Enzephalitis), Haut-Weichteile (Zellulitis, Abszess, nekrotisierende Fasziitis), Katheter/Prothese/Gelenk (septische Arthritis) sowie Endokarditis. In der Anamnese werden Reisen (Malaria), Immunstatus (Neutropenie), Medikamente und Tier-/Vektorkontakt erfragt.

Blutkulturen werden VOR Antibiotikagabe aus unterschiedlichen Entnahmestellen in mindestens zwei Sets abgenommen; die Kulturentnahme darf jedoch die Antibiotikagabe nicht klinisch bedeutsam verzögern. Bei Sepsis oder septischem Schock wird die empirische Breitspektrum-Antibiotikatherapie idealerweise innerhalb einer Stunde begonnen.

Beim älteren Patienten kann die klassische Fieberreaktion abgeschwächt sein: bei etwa 20-30 % der geriatrischen Patienten entwickelt sich trotz schwerer Infektion entweder gar kein Fieber oder es bleibt deutlich begrenzt, und mentale Veränderung, Sturz, Appetitlosigkeit oder funktioneller Abbau können der einzige Befund sein; daher schließt beim älteren Patienten das Fehlen von Fieber eine Infektion nicht aus. Die klassische Definition des Fiebers unklarer Ursache (fever of unknown origin) besagt, dass die Körpertemperatur mindestens drei Wochen lang wiederholt über 38,3 °C liegt und trotz einer einwöchigen angemessenen Abklärung keine Diagnose gestellt werden konnte; in der klassischen Serie gliedert sich die Ätiologie in fünf Hauptkategorien:

Infektion, Malignität, entzündliche/rheumatologische Erkrankung, verschiedene (miscellaneous) Ursachen und Fälle ohne gestellte Diagnose; in Ländern mit hohem Einkommen nimmt der Anteil infektiöser Ursachen in den letzten Jahren ab, während der Anteil entzündlicher/rheumatologischer Ursachen zunimmt. Dieses Protokoll ordnet das nicht differenzierte Leitsymptom ein; für die definitive Behandlung wird auf die entsprechenden spezifischen Diagnoseprotokolle (Pneumonie, Urosepsis, Meningitis, nekrotisierende Infektion, febrile Neutropenie, Endokarditis, Malaria) verwiesen.

Die vor Sepsis-3 verwendeten Kriterien des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) (Körpertemperatur über 38 °C oder unter 36 °C, Herzfrequenz über 90/min, Atemfrequenz über 20/min, Leukozytenzahl über 12.000 oder unter 4.000) besitzen bei der Vorhersage einer Organdysfunktion eine Sensitivität von etwa 97 %, jedoch eine sehr niedrige Spezifität, da ein Großteil der Intensivpatienten diese Kriterien auch ohne Infektion erfüllt; deshalb hat der Sepsis-3-Konsensus von 2016 SIRS vollständig aus der Sepsisdefinition entfernt und stattdessen die auf Organdysfunktion basierende Definition anhand des SOFA-Scores eingeführt. Um die krankenhausweite Surveillance zu erleichtern, hat das US-amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC) die anhand elektronischer Patientenakten automatisiert anwendbare Definition des "Adult Sepsis Event" veröffentlicht; diese Definition betrachtet die Anforderung einer Blutkultur zusammen mit mindestens vier Tagen Antibiotikagabe als "wahrscheinlich schwere Infektion" und den Beginn von Vasopressoren oder maschineller Beatmung, eine Laktaterhöhung oder eine Veränderung von Kreatinin/Bilirubin/Thrombozyten gegenüber dem Ausgangswert als vereinfachtes Organdysfunktionskriterium (eSOFA); dies ersetzt nicht die bettseitige Sepsis-3/SOFA-Definition, sondern ist ein ergänzendes Instrument für Surveillance und Qualitätsmessung.

Zu bedenken

• Sepsis oder septischer Schock kann von jedem beliebigen Infektionsherd ausgehen und wird an Organdysfunktionszeichen wie Hypotonie, Laktaterhöhung, mentaler Veränderung und Oligurie erkannt.
• Eine ambulant oder nosokomial erworbene Pneumonie sowie ein Empyem kommen in Betracht, wenn zum Fieber Husten, Dyspnoe und Hypoxie hinzukommen; beim älteren Patienten können Husten und Sputum fehlen, und der einzige Befund kann eine mentale Veränderung sein.
• Pyelonephritis und Urosepsis werden erwogen, wenn zum Fieber Flankenschmerz und Dysurie hinzukommen; bei älteren Patienten können Harnwegssymptome undeutlich bleiben, und bei einem bedeutsamen Anteil bakteriämischer Fälle kann sogar Fieber fehlen, sodass der einzige Befund eine plötzlich einsetzende Verwirrtheit sein kann.
• Zu den intraabdominalen Ursachen zählen Cholezystitis, Cholangitis, Divertikulitis, Appendizitis und intraabdominaler Abszess; diese fügen dem Fieber lokalisierte Bauchschmerzen und Druckschmerzhaftigkeit hinzu, jedoch können peritoneale Befunde beim älteren oder immunsupprimierten Patienten blande bleiben.
• Bakterielle Meningitis sowie virale, insbesondere durch Herpes simplex verursachte Enzephalitis sollten in Betracht gezogen werden, wenn zum Fieber Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, mentale Veränderung oder Krampfanfall hinzukommen; diese Diagnose erfordert eine empirische Therapie ohne Verzögerung.
• Zellulitis, Abszess und nekrotisierende Fasziitis fügen dem Fieber Erythem und Schmerzen hinzu; Schmerzen, die im Vergleich zum Untersuchungsbefund unverhältnismäßig stark sind, eine rasche Ausbreitung, Bullae oder eine Verdunkelung der Hautfarbe sollten für eine nekrotisierende Infektion sprechen, und der chirurgische Konsil darf nicht verzögert werden.
• Infektiöse Endokarditis und katheterassoziierte Blutstrominfektion werden erwogen, wenn zum Fieber ein neues Herzgeräusch, embolische Haut-/Augenbefunde oder eine Anamnese eines intravasalen Geräts/einer Klappenprothese hinzukommen; die Entnahme mehrerer Blutkulturen aus unterschiedlichen Entnahmestellen vor Antibiotikabeginn erhöht die diagnostische Trefferquote.
• Septische Arthritis und Osteomyelitis kommen in Betracht, wenn zum Fieber ein warmes, geschwollenes und schmerzhaftes Gelenk oder ein lokalisierter Knochenschmerz hinzukommt, und erfordern wegen der Gefahr eines bleibenden Gelenkschadens bei Verzögerung eine dringliche Beurteilung.
• Tropeninfektionen wie Malaria, Typhus und Dengue müssen bei fiebrigen Patienten mit Reiseanamnese in ein Endemiegebiet unbedingt erfragt werden; da eine schwere Malaria innerhalb von Stunden lebensbedrohlich werden kann, darf der Schnelltest nicht verzögert werden.
• Febrile Neutropenie und opportunistische Infektionen erfordern bei immunsupprimierten Patienten nach Chemotherapie oder Transplantation auch bei blandem Untersuchungsbefund eine dringliche empirische Therapie nach einem gesonderten Protokoll.
• Zu den nicht infektiösen Fieberursachen zählen venöse Thromboembolie, Arzneimittelfieber, thyreotoxische Krise, Malignität und rheumatologische Erkrankungen sowie Hitzschlag; diese Diagnosen werden erwogen, nachdem infektiöse Ursachen ausgeschlossen wurden.
• Fieber unklarer Ursache (fever of unknown origin) wird als über drei Wochen anhaltendes und trotz einwöchiger angemessener Abklärung ungeklärtes Fieber definiert; in dieser Gruppe haben neben Infektionen Malignität und rheumatologische Erkrankungen einen bedeutsamen Anteil, und eine vollständige Klärung bei einer einzigen Vorstellung in der Notaufnahme wird nicht erwartet.

Warum ist es wichtig?

Die Priorisierung beim fiebrigen Erwachsenen ist evidenzbasiert: Die Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign 2021 spricht sich mit starker Empfehlung dafür aus, dass beim Erwachsenen mit Sepsis oder septischem Schock die antimikrobielle Therapie so schnell wie möglich begonnen wird — bei septischem Schock oder hoher Sepsiswahrscheinlichkeit idealerweise innerhalb einer Stunde; bei möglicher Sepsis ohne Schock wird zur Abgrenzung infektiöser/nicht infektiöser Ursachen eine rasche, zeitlich begrenzte Beurteilung empfohlen, wonach die antimikrobielle Therapie idealerweise innerhalb von drei Stunden verabreicht wird.

Dieselbe Leitlinie empfiehlt, das Laktat zur Steuerung der Resuszitation heranzuziehen, und spricht sich aufgrund der niedrigen Sensitivität des qSOFA mit starker Empfehlung gegen dessen Verwendung als EINZIGES Screening-Instrument gegenüber SIRS oder Frühwarnscores aus; gleichwohl zeigen Kohortenstudien, dass der qSOFA in der Mortalitätsvorhersage eine durchgehend gute Diskriminierungsfähigkeit besitzt, sodass der qSOFA in der Praxis nicht zum "Ausschluss einer Sepsis", sondern zum "frühzeitigen Erkennen des Risikopatienten" eingesetzt werden sollte — dies ist ein häufig missverstandener Punkt der Leitlinie. Die Sepsis-3-Definition definiert Sepsis als infektionsbedingte Organdysfunktion und legt einen Anstieg des SOFA-Scores um zwei Punkte oder mehr als Kriterium fest; die Herangehensweise richtet sich daher nicht allein nach dem Ausmaß des Fiebers, sondern konzentriert sich auf Organdysfunktionsmarker (Hypotonie, mentale Veränderung, Tachypnoe/Hypoxie, Oligurie, Laktat).

Zum Procalcitonin besteht zwischen den Leitlinien kein vollständiger Konsens: Während manche institutionellen Protokolle die Procalcitonin-Verlaufskontrolle zur Verkürzung der Antibiotikadauer empfehlen, haben aktuelle Metaanalysen bei Intensivpatienten gezeigt, dass Procalcitonin bei der Sepsisdiagnose eine mäßige Sensitivität und Spezifität besitzt; der Test sollte daher nicht als allein diagnostisch bestätigend oder ausschließend gelten und nicht die klinische Beurteilung ersetzen.

Die systematische Herdsuche, die frühzeitige Sicherstellung der Herdsanierung (Abszessdrainage, Entfernung eines infizierten Katheters oder einer Prothese, Beseitigung einer Obstruktion) sowie die Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe, ohne die Behandlung dabei klinisch bedeutsam zu verzögern, verbessern das Überleben. Eine veraltete Lehrmeinung zum Fieber ist die Annahme, dass Fieber routinemäßig unterdrückt werden müsse:

Eine systematische Übersichtsarbeit randomisierter Studien hat gezeigt, dass eine antipyretische Therapie bei kritisch kranken Patienten mit manifester Sepsis die Mortalität nicht bedeutsam senkt; das Antipyretikum wird daher nur zum Patientenkomfort gegeben, verfolgt keinen diagnostischen oder prognostischen Zweck und darf der Herdsuche und dem Sepsis-Screening nicht vorangestellt werden. Die Erkenntnis, dass beim älteren Patienten die klassische Fieberreaktion abgeschwächt sein kann, entkräftet die alte und fehlerhafte Annahme "kein Fieber bedeutet keine schwere Infektion"; deshalb gilt in der geriatrischen Population eine mentale Veränderung oder ein funktioneller Abbau allein als ausreichend, um die Abklärung einer schweren Infektion einzuleiten.

Zeitkritische Diagnosen (Meningitis, nekrotisierende Weichteilinfektion, Meningokokkämie, febrile Neutropenie, Endokarditis, schwere Malaria) werden auch dann, wenn der Herd nicht eindeutig ist, als eigenes Sicherheitsnetz gesucht, da sie eine empirische Notfalltherapie und/oder Isolation erfordern. Der Grund, weshalb die alten SIRS-Kriterien (Fieber/Hypothermie, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose/Leukopenie) als alleiniges Sepsisdiagnosekriterium aufgegeben wurden, liegt in ihrer trotz einer Sensitivität von etwa 97 % sehr niedrigen Spezifität; da viele Patienten ohne Infektion (Trauma, Pankreatitis, postoperativ) diese Kriterien ebenfalls erfüllen können, führt SIRS zu einer Überdiagnose, weshalb Sepsis-3 zur organdysfunktionsbasierten Definition übergegangen ist.

Die für Surveillancezwecke bestimmte Definition des Adult Sepsis Event/eSOFA des CDC und die bettseitige Sepsis-3/SOFA-Definition dienen UNTERSCHIEDLICHEN Zwecken: Erstere ist für die Krankenhausqualitätsmessung und epidemiologische Überwachung praktisch und automatisiert anwendbar, letztere dient der klinischen Entscheidungsfindung beim einzelnen Patienten; diese beiden Definitionen überschneiden sich beim selben Patienten nicht immer und dürfen nicht verwechselt werden.

Temperaturschwellen, die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie und deren Dosierung MÜSSEN anhand der lokalen Epidemiologie, der Resistenzmuster und der Patientenfaktoren durch das INSTITUTIONELLE Protokoll VERIFIZIERT werden.

Kritische Komplikationen

• Das Fortschreiten zum septischen Schock zeigt sich an einer trotz Behandlung nicht ansprechenden Hypotonie und einem ansteigenden Laktat; der Beginn eines Vasopressors wie Noradrenalin und ein invasives Monitoring auf der Intensivstation sind erforderlich.
• Ein Multiorganversagen entsteht durch das gleichzeitige Auftreten von akutem Nierenversagen, Leberdysfunktion, Koagulopathie und akutem Atemnotsyndrom; die Behandlung wird durch entsprechende Organunterstützung (Nierenersatztherapie, maschinelle Beatmung) fortgeführt.
• Verzögert sich die Herdsanierung (nicht drainierter Abszess, nicht entfernter infizierter Katheter, nicht dekomprimiertes obstruiertes Harn-/Gallensystem), bleibt die Antibiotikatherapie allein unzureichend und die klinische Verschlechterung setzt sich fort; die interventionelle Herdsanierung sollte daher zeitgleich mit der Antibiotikagabe geplant werden.
• Als iatrogene Folge der empirischen Breitspektrum-Antibiotikatherapie kann sich eine Clostridioides-difficile-Infektion entwickeln; bei neu aufgetretenem wässrigem Durchfall und Bauchschmerzen wird ein Stuhl-Toxin-Test angefordert und eine angemessene Therapie eingeleitet.
• Eine übermäßig volumenreiche Kristalloidresuszitation kann zu Lungenödem und Kompartmentsyndrom führen; die Flüssigkeitstherapie sollte daher anhand dynamischer Ansprechkriterien (Pulsdruckvariation, passives Beinheben) titriert werden, und feste große Volumina sollten nicht routinemäßig auf einmal verabreicht werden.
• Eine verzögerte oder unzureichend dosierte Antibiotikagabe führt zur Selektion resistenter Erreger und zum Therapieversagen; die Wahl des empirischen Wirkstoffs sollte sich daher am lokalen Resistenzmuster orientieren und gemäß Kulturergebnis verengt werden (Deeskalation).
• Die disseminierte intravasale Gerinnung zeigt sich bei schwerer Sepsis durch Thrombozytopenie, verlängerte Gerinnungszeiten und Blutung oder paradoxe Thrombose; sie wird durch Behandlung der zugrunde liegenden Infektion und bei Bedarf durch Substitution von Blutprodukten gesteuert.

Anders zu bewerten

• Bei der schwangeren Patientin mit Fieber werden Pyelonephritis, Chorioamnionitis und Listerien-Infektion in die Differentialdiagnose einbezogen, die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie erfolgt unter Berücksichtigung des Teratogenitätsrisikos, und die Beurteilung des fetalen Wohlergehens (Kardiotokographie) darf nicht vernachlässigt werden.
• Beim älteren Patienten kann die Fieberreaktion abgeschwächt sein; bei einem bedeutsamen Teil der Patienten entwickelt sich trotz schwerer Infektion entweder gar kein Fieber oder es bleibt begrenzt, und mentale Veränderung, Sturz oder funktioneller Abbau können der einzige Vorstellungsbefund sein, weshalb das Fehlen von Fieber nicht zum Ausschluss einer Infektion herangezogen werden darf.
• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muss die Dosierung vieler Antibiotika an die Kreatinin-Clearance angepasst werden, und nephrotoxische Wirkstoffe (wie Aminoglykoside) sollten nach Möglichkeit vermieden werden; auch die Paracetamol-Dosis wird anhand der Nierenfunktion überprüft.
• Bei Patienten mit Leberinsuffizienz muss die maximale Tagesdosis von Paracetamol reduziert und antimikrobielle Wirkstoffe mit hepatotoxischem Potenzial sorgfältig ausgewählt werden; zudem sollten leberkrankheitsspezifische Infektionsherde wie die spontane bakterielle Peritonitis in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
• Beim immunsupprimierten Patienten (Chemotherapie, Transplantation solider Organe/Knochenmark, hochdosierte Steroide, Biologikaeinsatz) können die Untersuchungsbefunde blande bleiben und Entzündungsmarker normal erscheinen; in dieser Population wird die Fieberschwelle niedriger angesetzt, und der Wechsel zum Protokoll der febrilen Neutropenie erfolgt frühzeitig.
• Der pädiatrische Patient fällt nicht in den Geltungsbereich dieses Protokolls; die Fieberabklärung bei Kindern muss anhand eines eigenen, altersspezifischen Protokolls erfolgen, da sich Risikoklassifikation und empirische Therapie beim Kind grundlegend vom Erwachsenen unterscheiden.
• Beim adipösen Patienten kann die Antibiotikadosierung anstelle des tatsächlichen Körpergewichts eine wirkstoffspezifische pharmakokinetische Anpassung erfordern; da zudem die Bildqualität und die Sensitivität der körperlichen Untersuchung eingeschränkt sein können, sollte die Schwelle zur Bildgebung bei der Herdsuche niedriger angesetzt werden.

Überwachungsplan

Dem ambulant weiterbetreuten Niedrigrisikopatienten werden klare schriftliche Wiedervorstellungskriterien mitgegeben: Bei anhaltend hohem oder hartnäckigem Fieber, neu aufgetretener Atemnot oder beschleunigter Atmung, Bewusstseinstrübung, nicht wegdrückbarem Exanthem oder Petechien, rasch zunehmenden und sich ausbreitenden Schmerzen, verminderter Urinausscheidung sowie anhaltendem Erbrechen oder fehlender oraler Aufnahmefähigkeit wird der Patient darauf hingewiesen, ohne Zeitverlust die Notaufnahme erneut aufzusuchen.

Wurde eine gezielte Therapie begonnen, erfolgt anhand der Kulturergebnisse innerhalb von 48-72 Stunden eine erneute Beurteilung, bei der die Therapie bei Bedarf verengt oder umgestellt wird (Deeskalation). Bei immunsupprimierten, älteren oder komorbiden Patienten wird die Schwelle zur Nachsorge niedriger angesetzt und ein früher Kontrolltermin empfohlen.

Bei Patienten mit weiterhin unklarem Herd und klinischer Verschlechterung werden eine erneute Untersuchung, zusätzliche Bildgebung und ein entsprechendes fachärztliches Konsil geplant. Wird ein meldepflichtiger Erreger vermutet (zum Beispiel Meningokokken oder Malaria), wird die entsprechende Meldung vollständig durchgeführt.

Die Nachsorge von Patienten mit der Diagnose Sepsis oder septischer Schock erfolgt über die entsprechenden Sepsis- und spezifischen Diagnoseprotokolle; bei diesen Patienten wird empfohlen, die Organfunktionen (Niere, Leber, Gerinnung) während des stationären Aufenthalts seriell zu überwachen und nach der Entlassung im weiteren Verlauf gezielt nach Anzeichen eines Post-Sepsis-Syndroms wie Muskelkraftverlust und kognitivem Abbau zu fragen.