Подход към треската при възрастни (Търсене на фокус и разграничаване на сепсис)

Общ преглед

При възрастен пациент с температура на леглото подходът се основава на две едновременни задачи: ОТКРИВАНЕ НА ФОКУС И РАЗГРАНИЧАВАНЕ НА СЕПСИС/СЕРИОЗНА ИНФЕКЦИЯ. Температурата обикновено се определя като над 38°C; обаче степента на повишаване на температурата не винаги съответства на тежестта на инфекцията и хипотермията, тоест спад на телесната температура под 36°C, също може да е показател за сериозна инфекция или сепсис. Оценката започва с контрол на дишателните пътища, дишането и циркулацията (ABC) и измерване на жизнени показатели; хипотония, промяна в психичното състояние, тахипнея/хипоксия, олигурия и високи нива на лактат са индикатори за органна дисфункция. Според определението на Sepsis-3 сепсисът е органна дисфункция, причинена от неправилен отговор на организма към инфекция и се определя чрез повишаване с два или повече пункта в SOFA скалата. qSOFA е инструмент за бързо предупреждение, който може да се прилага до леглото на пациента и показва последователно добра дискриминация при прогнозиране на смъртността; от друга страна, ръководството на Surviving Sepsis Campaign 2021 силно препоръчва срещу използването на qSOFA като ЕДИНСТВЕН скринингов инструмент в сравнение с SIRS или ранните предупредителни скорове (NEWS, MEWS) поради ниската му чувствителност — тоест qSOFA може правилно да класира пациентите с висок риск, но да пропусне част от пациентите с леко протичане, при които все пак може да се развие органна дисфункция. Прокалцитонинът може да бъде полезен при разграничаване на бактериална инфекция и сепсис, но диагностичната му ефективност варира значително между различните изследвания; в актуален систематичен преглед и диагностичен мета-анализ при пациенти в интензивно отделение чувствителността за сепсис е приблизително 72%, а специфичността около 65%, поради което прокалцитонинът НЕ ТРЯБВА да се използва САМО като тест, който нито потвърждава, нито изключва сепсис, а трябва да се тълкува заедно с клиничната оценка. Фокусираното сканиране е систематично: дихателни пътища (пневмония), уринарни пътища (пиелонефрит/уросепсис), корем (холецистит, дивертикулит, абсцес), централна нервна система (менингит/енцефалит), кожа и меки тъкани (целулит, абсцес, некротизиращ фасциит), катетър/протеза/стави (септичен артрит) и ендокардит. В историята на пациента се проверява за пътувания (малуарий), имунен статус (неутропения), лекарства и контакт с животни/вектори. Кръвните култури се взимат ПРЕДИ антибиотика, от различни участъци поне в два комплекта; обаче вземането на култури не трябва клинично значимо да забавя антибиотичното лечение. При сепсис или септичен шок емпиричният широкоспектърен антибиотик идеално се започва в рамките на един час. При възрастни пациенти класическият отговор с температура може да е отслабнал: при около 20-30% от гериатричните пациенти въпреки сериозна инфекция температурата или не се появява, или остава значително ограничена, а промяната в психичното състояние, падане, липса на апетит или функционално влошаване може да е единственият симптом; затова при възрастни изразът "няма температура" не изключва инфекция. Класическото определение за треска с неясен произход (fever of unknown origin) е, когато телесната температура се поддържа над 38,3°C поне три седмици поред и въпреки седмица подходящи изследвания диагнозата не може да бъде поставена; в класическата серия етиологията се групира в пет основни категории: инфекции, злокачествени заболявания, възпалителни/ревматологични заболявания, различни (miscellaneous) причини и случаи, при които не може да се постави диагноза; в страните с висок доход в последните години делът на инфекциозните причини намалява, докато делът на възпалителните/ревматологични причини нараства. Този протокол се фокусира върху неразделимата главна жалба; за точно лечение насочва към съответните специфични диагностични протоколи (пневмония, уросепсис, менингит, некротизираща инфекция, фебрилна неутропения, ендокардит, малария). Критериите за системен възпалителен отговор (SIRS), използвани преди Sepsis-3 (температура на тялото над 38°C или под 36°C, сърдечна честота над 90 удара в минута, дихателна честота над 20 вдишвания в минута, брой левкоцити над 12 zero или под 4 zero), имат приблизително 97% чувствителност за предвиждане на органна дисфункция, но много ниска специфичност, тъй като голяма част от пациентите в интензивното отделение изпълняват тези критерии, дори без да имат инфекция; поради това консенсусът Sepsis-3 от 2016 г. напълно премахва SIRS от дефиницията за сепсис и на негово място въвежда дефиниция, базирана на органна дисфункция според SOFA скала. За улесняване на надзора на ниво болница, Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC) публикуваха определението за „Случай на сепсис при възрастни“ (Adult Sepsis Event), което може да се прилага автоматично с данни от електронни здравни досиета; това определение приема заявка за кръвна култура и поне четиридневна употреба на антибиотици като „възможна тежка инфекция“, започването на вазопресори или механична вентилация, повишен лактат или промяна на креатинин/билирубин/тромбоцити спрямо базовата стойност като опростен критерий за органна дисфункция (eSOFA); това не заменя дефиницията Sepsis-3/SOFA на леглото на болния, а е допълнителен инструмент за надзор и измерване на качеството.

Ключови съображения

• Сепсисът или септичният шок могат да произхождат от всякакъв източник на инфекция и се разпознават по признаци на органна дисфункция като хипотония, повишен лактат, промяна в психическото състояние и олигуурия.
• Пневмония и емпиема с произход на общността или болницата се появяват с добавянето на треска, кашлица, диспнея и хипоксия; при възрастни пациенти кашлицата и храчките могат да отсъстват, като единственият симптом може да бъде промяна в психичното състояние.
• Пиелонефрит и уросепсис се съмняват при наличие на треска, болка в кръста и дизурия; при възрастните пациенти симптомите от уринарния тракт могат да бъдат неописуеми и при значителна част от случаите с бактериемия дори треска може да липсва, поради което единственият симптом може да бъде внезапно настъпила обърканост.
• Вътребелодробните източници включват холецистит, холангит, дивертикулит, апандисит и интраабдоминален абсцес; те добавят локална коремна болка и чувствителност към треска, но при възрастни или имуносупресирани пациенти перитонеалните признаци могат да бъдат слабо изразени.
• Бактериален менингит и вирусен, особено херпес симплекс-възникнал енцефалит, трябва да се има предвид при добавяне на треска, главоболие, скованост на врата, промяна в психичното състояние или гърчове; тази диагноза изисква емпирично лечение без забавяне.
• Целулит, абсцес и некротизиращ фасциит добавят към треската еритем и болка; болка, несъразмерна с находката при преглед, бързо разпространение, було или потъмняване на кожата трябва да се интерпретира в полза на некротизираща инфекция и хирургична консултация не трябва да се забавя.
• Инфекциозен ендокардит и катетърно-свързана инфекция на кръвообращението се обмислят при добавяне на нов шум при сърцето, емболични кожни/очни находки или анамнеза за венозен прибор/протезни клапи; вземането на няколко кръвни култури от различни места преди започване на антибиотична терапия увеличава шанса за диагноза.
• Септичен артрит и остеомиелит се съмняват при добавяне на висока температура, топлина, подуване и болезненост на ставата или на локализирана костна болка и изискват спешна оценка, тъй като забавянето може да доведе до трайно увреждане на ставата.
• Тропически инфекции като малария, тиф и денга трябва непременно да се разпитат при пациент с треска, който е имал пътуване в ендемичен район; тежката малария може да застраши живота в рамките на часове, затова бързият диагностичен тест не трябва да се забавя.
• Фебрилната неутропения и опортюнистичните инфекции при имунокомпрометирани пациенти след химиотерапия или трансплантация изискват спешно емпирично лечение по отделен протокол, дори ако находките от прегледа са слабо изразени.
• Сред причините за треска извън инфекция се включват венозна тромбоемболия, лекарствена треска, тиреотоксична буря, злокачествени заболявания и ревматологични болести, както и топлинен удар; тези диагнози се разглеждат след изключване на инфекциозните причини.
• Треската с неизвестен произход (fever of unknown origin) се дефинира като треска, продължила повече от три седмици и необяснима въпреки една седмица подходящи изследвания; в тази група освен инфекциите, злокачествените и ревматологичните болести имат значителен дял и не се очаква пълното й изясняване при еднократно посещение в спешното отделение.

Защо е важно?

Приоритетите при трескава възрастна се основават на доказателства: Насоката на Кампанията за преживяване на сепсис 2021 препоръчва силно започване на антимикробни средства възможно най-скоро при възрастни с сепсис или септичен шок — идеално в рамките на един час при септичен шок или висока вероятност за сепсис; при възможен сепсис без шок се препоръчва бърза временно ограничена оценка за инфекция/неинфекциозен произход и антимикробни средства идеално в рамките на три часа. Същото ръководство предлага използването на лактат за насочване на реституцията и категорично препоръчва qSOFA да не се използва като единствен скринингов инструмент поради ниската му чувствителност спрямо SIRS или ранните предупредителни скорове; същевременно кохортните проучвания показват, че qSOFA има последователна прогностична способност за смъртността, следователно на практика qSOFA трябва да се използва не за 'изключване на сепсис', а за 'ранно откриване на рисков пациент' — това разграничение е често погрешно разбрано в ръководството. Определението за Sepsis-3 описва сепсиса като органна дисфункция, свързана с инфекция, и приема покачване с два или повече пункта в SOFA скора като критерий; затова подходът се фокусира не само върху степента на треската, но и върху показателите за органна дисфункция (хипотония, промяна на умственото състояние, тахипнея/хипоксия, олигурия, лактат). Не съществува пълно съгласие между насоките относно прокалцитонина: някои институционални протоколи препоръчват проследяване на прокалцитонина с цел съкращаване на продължителността на антибиотичната терапия, докато актуални мета-анализи при пациенти в интензивно отделение показват, че прокалцитонинът има умерена чувствителност и специфичност при диагнозата сепсис; поради това тестът не трябва да се счита за единствен диагностичен или изключващ, и не трябва да замества клиничната оценка. Систематичното търсене на фокус, ранното осигуряване на контрол над източника (дренаж на абсцес, премахване на инфектиран катетър или протеза, премахване на обструкция) и вземането на кръвни култури преди антибиотиците, но без да се забавя клинично значимо лечението, подобряват оцеляването. Едно остаряло учение относно треската е вярването, че тя трябва да бъде редовно потискана: систематичен преглед на рандомизирани проучвания показва, че при критично болни пациенти с установен сепсис антипиретичната терапия не намалява смъртността значително; поради това антипиретикът се дава само за комфорта на пациента, без диагностична или прогностична цел и не бива да пречи на търсенето на фокус или скрининга за сепсис. Знанието, че класическата треска при възрастни пациенти може да бъде отслабена, опровергава остарялото и погрешно предположение „ако няма треска, няма сериозна инфекция“; поради това при гериатричната популация промяната в психичното състояние или функционалният спад сами по себе си се считат достатъчни за започване на изследване за сериозна инфекция. Жизнено важни диагнози (менингит, некротизираща инфекция на меките тъкани, менингококцемия, фебрилна неутропения, ендокардит, тежка малария) се скринират като отделна система за безопасност, тъй като изискват емпирично спешно лечение и/или изолация, дори когато фокусът не е ясен. Причината старите критерии на SIRS (треска/хипотермия, тахикардия, тахипнея, левкоцитоза/левкопения) да бъдат изоставени като самостоятелен диагностичен показател за сепсис е, че въпреки приблизително 97% чувствителност, тяхната специфичност е много ниска; много пациенти без инфекция (травма, панкреатит, следоперативен период) също могат да отговарят на тези критерии, което води до наддиагностика с SIRS, поради което се преминава към диагностика на базата на органна дисфункция по Sepsis-3. Определението на CDC за възрастен сепсис/eSOFA с цел наблюдение и определението на Sepsis-3/SOFA на леглото за пациента служат на РАЗЛИЧНИ цели: първото може да се прилага практично и автоматично за измерване на качеството на болницата и епидемиологично наблюдение, второто е предназначено за вземане на клинични решения при отделния пациент; тези две определения не винаги съвпадат при един и същ пациент и не трябва да се бъркат. Температурните прагове, изборът на емпиричен антибиотик и дозировките трябва да бъдат ПОТВЪРДЕНИ с ИНСТИТУЦИОНАЛЕН протокол според местната епидемиология, модели на резистентност и фактори на пациента.

Критични усложнения

• Прогресия към септичен шок се разпознава чрез хипотония, която не се подобрява въпреки лечението, и повишаваща се лактатна стойност; започва се вазопресор като норадреналин и се изисква инвазивно наблюдение в интензивното отделение.
• Множествена органна недостатъчност възниква при едновременно развитие на остро увреждане на бъбреците, чернодробна дисфункция, коагулопатия и остър респираторен дистрес синдром; управлението се поддържа с подходяща органна поддръжка (ренална заместваща терапия, механична вентилация).
• Ако контролът на източника се забави (неотцеден абсцес, неизваден инфектиран катетър, недекомпресиран обструктивен уринарен/жлъчен тракт), антибиотичната терапия сама по себе си е недостатъчна и клиничното влошаване продължава; затова интервенционният контрол на източника трябва да се планира едновременно с антибиотика.
• В резултат на ятрогенна употреба на емпиричен широкоспектърнен антибиотик може да се развие инфекция с Clostridioides difficile; при поява на новопридобита водниста диария и коремна болка се изисква тест за токсин в изпражненията и се преминава към подходящо лечение.
• Прекомерната обемна кристалоидна рехидратация може да доведе до белодробен оток и синдром на компресия; поради това венозната терапия трябва да се дозира според динамични показатели на отговор (вариация на пулсовото налягане, пасивно повдигане на краката) и не трябва рутинно да се прилагат големи обеми наведнъж.
• Забавена или недостатъчна доза антибиотик води до избор на резистентни патогени и терапевтичен провал; поради това емпиричният избор на агент трябва да се направи според местния модел на резистентност и да се стесни според резултата от културата (деескалация).
• Дисеминираното вътресъдово съсирване (DIC) се проявява при тежък сепсис с тромбоцитопения, удължено време на съсирване и кървене или парадоксална тромбоза; управлява се чрез лечение на основната инфекция и при нужда чрез заместване на кръвни продукти.

Специални съображения

• При бременна пациентка с треска, към диференциалната диагноза се добавят пиелонефрит, хориоамнионит и инфекция с листерия; емпиричният избор на антибиотици се прави, като се отчита рискът от тератогенност, и не трябва да се пренебрегва оценката на състоянието на плода (кардиотокография).
• При възрастни пациенти отговорът на треска може да бъде отслабен; при значителна част от пациентите, въпреки тежката инфекция, треската или не се развива, или е ограничена, а промяната на психичното състояние, падането или функционалният спад могат да бъдат единствените признаци на представяне, затова липсата на треска не трябва да се използва за изключване на инфекция.
• При пациенти с бъбречна недостатъчност дозите на много антибиотици трябва да се коригират според клирънса на креатинина и се опитва да се избягват нефротоксични агенти (като аминогликозиди); дозата на парацетамол също се преразглежда според бъбречната функция.
• При пациент с чернодробна недостатъчност максималната дневна доза парацетамол трябва да бъде намалена и антимикробиалните средства с хепатотоксичен потенциал трябва да се избират внимателно; освен това, специфични за чернодробното заболяване огнища на инфекция като спонтанен бактериален перитонит трябва да се добавят към диференциалната диагноза.
• При имунокомпрометирани пациенти (химиотерапия, трансплантация на твърд орган/костен мозък, високи дози кортикостероиди, употреба на биологични агенти) обективните находки могат да бъдат слабо изразени и маркерите на възпалението могат да изглеждат нормални; при тази популация прагът на температурата е по-нисък и се преминава по-рано към протокол за фебрилна неутропения.
• Педиатричният пациент е извън обхвата на този протокол; при децата подходът към треската трябва да се оценява със специфичен протокол за възрастта, тъй като оценката на риска и емпиричният терапевтичен подход се различават фундаментално от тези при възрастни.
• При обезитетни пациенти дозировката на антибиотика може да изисква фармакокинетично приспособяване, специфично за лекарството, вместо на базата на действителното телесно тегло; освен това, тъй като качеството на образната диагностика и чувствителността на физикалния преглед могат да бъдат по-ниски, прагът за изобразяване при насочено сканиране трябва да бъде по-нисък.

План за проследяване

Пациентът с нисък риск, наблюдаван амбулаторно, получава ясни писмени критерии за връщане: продължаваща висока или упорита температура, нова задух или бързо дишане, обърканост на съзнанието, обрив или петехии, които не избледняват при натиск, бързо нарастване и разпространение на болката, намалено количество урина, постоянно повръщане или невъзможност за прием на храна през устата, при което пациентът трябва незабавно да се върне в спешното отделение. Ако е започнало целенасочено лечение, се извършва повторна оценка според резултатите от културите в рамките на 48-72 часа и, ако е необходимо, лечението се стеснява или променя (де-ескалация). При имуносупресирани, възрастни или пациенти с коморбидности прагът за наблюдение е нисък и се препоръчва ранна контролна консултация. При пациент с неясен огнище и клинично влошаване се планират повторен преглед, допълнителни образни изследвания и консултация със съответния специалист. Ако се предполага наличие на задължителна за съобщаване причина (например менингокок или малария), съответното известяване се попълва изцяло. Наблюдението на пациент с диагноза сепсис или септичен шок се извършва съгласно съответния сепсисен и специфичен диагностичен протокол; при тези пациенти се препоръчва серийно наблюдение на функцията на органите (бъбреци, черен дроб, коагулация) по време на хоспитализация и след изписване в дългосрочен план за признаци на постсептичен синдром, като загуба на мускулна сила и когнитивен спад.