Ventilatör — ARDS Şiddet (Berlin / PALICC-2)

Ventilatör — ARDS Şiddet (Berlin / PALICC-2)

Bu araç erişkin hastada Berlin tanımına göre PaO₂/FiO₂ (P/F) oranını hesaplayarak akut solunum sıkıntısı sendromunu (ARDS) hafif, orta veya ağır olarak sınıflar. Pediatrik hastada ise PALICC-2 kılavuzuna göre Oksijenasyon İndeksi (OI) veya PaO₂ ölçülemiyorsa Oksijen Satürasyon İndeksi (OSI) kullanılarak pediatrik ARDS (PARDS) şiddeti belirlenir. FiO₂ değeri kullanıcı tarafından yüzde olarak girilir ve hesaplama sırasında ondalık değere çevrilir.

Ne zaman kullanılır

Bu araç, hipoksemik solunum yetmezliği olan ve akut (yedi günden kısa süreli) bilateral akciğer infiltrasyonu bulunan, kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesiyle tam olarak açıklanamayan bir hastada ARDS şiddetini tabakalamak için kullanılır. Şiddet sınıfı; pron pozisyon uygulaması, PEEP stratejisi ve düşük tidal volümlü ventilasyon gibi tedavi yoğunluğu kararlarına girdi sağlar.

Formül

Erişkin hastada Berlin tanımı uygulanır ve PEEP en az 5 cmH₂O iken P/F oranı PaO₂ değerinin FiO₂ ondalık değerine bölünmesiyle hesaplanır; sonuç 200 ile 300 mmHg arasındaysa hafif, 100 ile 200 mmHg arasındaysa orta, 100 mmHg veya altındaysa ağır ARDS olarak sınıflanır. Pediatrik hastada PALICC-2 tanımı uygulanır ve Oksijenasyon İndeksi (OI), ortalama hava yolu basıncı ile FiO₂ ondalık değerinin çarpımının yüz ile çarpılıp PaO₂ değerine bölünmesiyle hesaplanır; kod FiO₂ yüzdesini otomatik olarak 0 ile 1 arasına çevirir. OI değeri 4 ile 8 arasındaysa hafif, 8 ile 16 arasındaysa orta, 16 veya üzerindeyse ağır pediatrik ARDS olarak sınıflanır. PaO₂ ölçülemediğinde aynı formülde PaO₂ yerine SpO₂ kullanılarak Oksijen Satürasyon İndeksi (OSI) hesaplanır; OSI değeri 5 ile 7,5 arasındaysa hafif, 7,5 ile 12,3 arasındaysa orta, 12,3 veya üzerindeyse ağır olarak sınıflanır. PALICC-2 kılavuzu, SpO₂ değeri yüzde 97'nin üzerindeyken hesaplanan OSI'nin hiperoksiye bağlı olarak şiddeti olduğundan düşük gösterebileceğini belirtir; bu nedenle OSI güvenilirliği SpO₂ 88 ile 97 aralığında tutulduğunda daha yüksektir. Burada verilen üçlü bant (hafif, orta, ağır) tanımlayıcı amaçla özgün 2015 PALICC ölçütlerinden korunmuştur; PALICC-2 kılavuzunun 2023 güncellemesi ise invaziv ventilasyondaki hastalarda yönetim kararları için şiddeti yalnızca iki kategoriye ayırır ve OI değeri 16 veya üzerinde ya da OSI değeri 12 veya üzerindeyse ağır PARDS olarak, bunun altındaki tüm değerleri ise hafif-orta PARDS olarak sınıflar.

Yorumlama

Berlin tanımının özgün türetme kohortunda hafif, orta ve ağır ARDS gruplarının hastane içi mortalitesi sırasıyla yaklaşık yüzde 27, yüzde 32 ve yüzde 45 olarak bulunmuştur; şiddet arttıkça mortalite riski kademeli olarak yükselir. Erişkin hastada P/F oranı 150 mmHg altına düştüğünde, ventilatör ayarları optimize edildikten sonra günde en az 16 saat süren erken pron pozisyon uygulaması PROSEVA çalışmasında 28 günlük mortaliteyi mutlak yüzde 17 azaltmıştır ve bu nedenle bu eşiğin altında pron pozisyon güçlü şekilde önerilir; orta düzey ARDS'de (P/F 100 ile 300 mmHg arası) aynı büyüklükte bir sağkalım yararı gösterilmemiştir. Pediatrik hastada PALICC-2 kılavuzu, tanı sonrası ilk 24 saat içindeki oksijenasyon durumunun ve OI değerinin mortalite ile ilişkili olduğunu, dolayısıyla tek bir ölçümden çok seyrin izlenmesinin önemli olduğunu vurgular. PEEP düzeyinin nasıl titre edileceği konusunda kılavuzlar arasında ayrışma vardır ve bu ayrışma aşağıdaki uyarı alanında ve kılavuz önerileri bölümünde ayrıca belirtilmiştir.

Kaynaklar

• ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307(23):2526-2533. PMID: 22797452.
• Thille AW, et al. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(7):761-767 (duyarlılık yüzde 89, özgüllük yüzde 63).
• Guerin C, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (PROSEVA). N Engl J Med 2013;368(23):2159-2168.
• Emeriaud G, et al. Executive Summary of the Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (PALICC-2). Pediatr Crit Care Med 2023;24(2):143-168. PMID: 36749202.
• Grasselli G, et al. ESICM guidelines on ARDS. Intensive Care Med 2023 (PEEP için kesin öneri yok). ATS/ACCP 2024 güncellemesi (orta-ağırda yüksek PEEP — koşullu).
• Matthay MA, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2024;209(1):37-47. PMID: 37487152.

PEEP stratejisi konusunda kılavuzlar birbirinden ayrışmaktadır. ATS/ACCP güncel kılavuzu orta-ağır ARDS'de yüksek PEEP uygulamasını yalnızca koşullu olarak önermektedir ve uzatılmış rekrütman manevrasını (PEEP 35 cmH₂O veya üzeri, 60 saniyeden uzun süreli) önermemektedir; ESICM 2023 kılavuzu ise belirli bir PEEP düzeyi için kesin bir öneri sunmamaktadır. Berlin şiddet sınıfının geçerli sayılması için PEEP değerinin en az 5 cmH₂O olması zorunludur ve bu koşul sağlanmadan hesaplanan P/F oranı yanıltıcı olabilir. Bu araç bir klinik karar-desteği aracıdır ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.