Septik Kavernöz Sinüs Trombozu

Genel bakış

Septik kavernöz sinüs trombozu (SKST), kavernöz sinüsün enfekte trombozudur ve serebral venöz sinüs trombozlarının yalnızca yaklaşık yüzde 1-4'ünü oluşturan nadir bir tablodur; yıllık insidans yüz binde 0,2-1,6 dolayında tahmin edilir. Genel serebral venöz trombozda kadın baskınlığı (yaklaşık 3'e 1) görülürken, septik kavernöz sinüs trombozu serilerinde erkeklerde yaklaşık 2'ye 1 oranında daha sık bildirilmiştir.

Kavernöz sinüsler valvsiz emisser venlerle yüz, orbita, paranazal sinüsler ve pterygoid pleksusa bağlı olduğundan, enfeksiyon bu iki yönlü akıma izin veren sistemden retrograd olarak yayılır; en sık kaynaklar sfenoid ve etmoid sinüzit, yüzün 'tehlike üçgeni' bölgesindeki furonkül veya selülit, odontojenik enfeksiyon, orbital selülit ve otitis media/mastoidittir. Patofizyolojinin özü, bakteriyel embolizasyon ile birlikte oftalmik ve fasiyal venlerden venöz drenajın azalmasıdır.

Kavernöz sinüs içinden III, IV ve VI. kranial sinirler ile trigeminal sinirin V1-V2 dalları ve internal karotid arter geçtiğinden, tromboz bu yapıları etkiler ve oftalmopleji, pupil anormallikleri, yüzde V1-V2 hipoestezisi ile korneal refleks kaybı ortaya çıkar. En erken ve en sık tutulan sinir, sinüs içindeki en gevşek seyri nedeniyle VI. (abdusens) sinirdir; ilerleyen olguda III, IV ve VI birlikte tutularak tam eksternal oftalmoplejiye gider.

Venöz konjesyon proptoz, kemozis, göz kapağı ödemi, pitoz ve superior oftalmik ven trombozu ile retinal ven tıkanıklığına yol açar; oküler bulgular hastaların yaklaşık yüzde 90'ında saptanır. Baş ağrısı ve ateş olguların yaklaşık yüzde 50-90'ında bulunur.

Süreç interkavernöz (emisser) venlerle karşı kavernöz sinüse geçerek çift taraflı hale gelir; başlangıçta tek taraflı olan tablonun bilateralleşmesi tanı için güçlü, neredeyse ayırt edici bir ipucudur. Tercih edilen görüntüleme kontrastlı manyetik rezonans (MR) ile MR-venografi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) venografidir; kontrastlı MRV ve BT venografi tek başına kontrastsız BT veya time-of-flight MRV'ye göre çok daha duyarlıdır çünkü kontrastsız yöntemler kavernöz sinüsteki trombozu gösteremeyip yanlış negatif verebilir.

Kontrastlı kesitlerde kavernöz sinüste dolum defekti, sinüs genişlemesi, normalde konkav olan lateral duvarın konveksleşmesi, duvar kontrastlanması ve superior oftalmik ven genişlemesi görülür.

Düşünülmesi gerekenler

• Orbital selülit ve orbital apse de proptoz ile oftalmopleji yapar; ancak bunlar tipik olarak tek taraflıdır ve septik kavernöz sinüs trombozundaki bilateral yayılım, trigeminal (V) tutulumu ve pupil anormallikleri ile ayrılır. Orbital selülit aynı zamanda kavernöz sinüs trombozunun öncülü/nedeni olabilir, bu yüzden düzelmeyen orbital selülitte tromboz araştırılmalıdır.
• Tolosa-Hunt sendromu, retro-orbital granülomatöz iltihaptır; ağrılı oftalmopleji yapar ancak ateş ve enfeksiyon bulgusu yoktur, kortikosteroide dramatik yanıt verir ve görüntülemede kavernöz sinüs trombozu görülmez.
• Karotid-kavernöz fistül, gözde pulsatil proptoz, oküler üfürüm ve arteriyalize kıvrımlı konjonktival damarlarla seyreder; ateş ve sistemik enfeksiyon bulgusu bulunmaz, öyküde sıklıkla travma vardır.
• Kavernöz sinüs tümörü, metastazı veya internal karotid anevrizması, yavaş ilerleyen ağrısız oftalmopleji yapar; akut ateşli seyir ve enfeksiyon kaynağı yokluğu ile septik trombozdan ayrılır.
• Aseptik (non-enfeksiyöz) kavernöz ya da serebral venöz sinüs trombozu, protrombotik durum, gebelik-lohusalık, oral kontraseptif kullanımı veya malignite zemininde gelişir; ateş, pürülan kaynak ve belirgin lökositoz olmaması enfeksiyöz formdan ayırır.
• Rinoserebral mukormikoz ve invaziv fungal sinüzit, kontrolsüz diyabet veya diyabetik ketoasidoz ile immünsupresif hastada görülür; nazal/palatal siyah nekrotik eskar tabloyu ele verir. Bu tablo septik kavernöz sinüs trombozunu hem taklit eder hem de nedeni olabilir, ayrımı acildir çünkü bakteriyel tedavi tek başına yetersiz kalır.
• Menenjit, beyin apsesi ve subdural ampiyem, ateş ve nörolojik bozulma ile karışabilir; bunlar kavernöz sinüs trombozunun komplikasyonu olabildiği gibi bağımsız tanı da olabilir, görüntüleme ve lomber ponksiyonla ayrılır.
• Ağır preseptal (septum öncesi) selülit, akut dakriosistit ve tiroid orbitopatisi, göz kapağı şişliği ve proptozla karışır; ancak bunlarda oftalmopleji, kranial sinir tutulumu ve sistemik sepsis tipik değildir.
• Sarkoidoz, sifiliz ve tüberküloz, kronik granülomatöz kavernöz sinüs sendromu yapabilir; subakut seyir ve sistemik hastalık bulgularıyla akut septik trombozdan ayrılır.
• Migren veya küme tipi baş ağrısı ile dev hücreli arterit, izole baş ağrısı-göz ağrısı ayrımı için düşünülür; ancak ateşe eklenen proptoz, kemozis ve oftalmopleji üçlüsü bu iyi huylu nedenleri dışlar.

Neden önemli?

Tanı klinik şüphe + kontrastlı görüntüleme ile konur: tercih edilen tetkik kontrastlı MR + MR-venografidir (kavernöz sinüste dolum defekti, sinüs genişlemesi/konveksitesi, lateral duvar kontrastlanması, orbital venöz konjesyon; noncontrast TOF-MRV kavernöz sinüs için duyarsızdır). MR ulaşılamıyorsa kontrastlı BT/BT-venografi kabul edilebilir alternatiftir.

Mutlaka kaynak (sinüs/diş/orbita) görüntülemesi ve kan kültürleri (sıklıkla pozitif; S. aureus başta) alınır; lomber ponksiyon (LP) intrakranial yayılım/menenjit şüphesinde (kitle/herniasyon dışlandıktan sonra) düşünülür. Tedavinin temeli erken ampirik parenteral antibiyotiktir: en sık etken S. aureus (≈2/3, MRSA dahil) olduğundan anti-MRSA ajan (vankomisin) + iyi MSS penetrasyonlu geniş gram-negatif kapsama (seftriakson/sefotaksim, Pseudomonas riskinde sefepim/meropenem) + anaerop kapsama (metronidazol; diş/sinüs kaynağında zorunlu) verilir.

Süre tipik 3-4 hafta, klinik düzelmeden en az 2 hafta sonrasına dek; intrakranial süpürasyon varsa 6-8 haftaya uzar. Kaynak kontrolü kritiktir: sfenoid/etmoid drenajı, apse boşaltılması, diş çekimi, mastoidektomi — nöroşirürji/KBB ile.

Antikoagülasyon tartışmalıdır: prospektif RKÇ yoktur; retrospektif seriler ve 2024/2025 IPD meta-analizi antikoagüle hastalarda daha düşük mortalite bildirir (meta-analizde %3,3 vs %18, p=0,022; eski serilerde UFH ile mortalite %40'tan %14'e), fakat intrakranial kanama/hemorajik enfarktı kötüleştirme riski nedeniyle görüntülemeyle kanama dışlandıktan sonra, olgu-bazında ve konsültasyonla (heparin/LMWH) verilir. En sık başlangıç ajanı heparindir ve serebral venöz tromboz literatüründen uyarlanan süre, geçici risk faktörüne bağlı ikincil olguda yaklaşık 3 ay, idiyopatik olguda 6-12 aydır; 2024 meta-analizinde tedavi edilen hastaların yaklaşık üçte biri 3 ay antikoagülan almıştır ve hiperglisemik hastada karar dikkatle verilmelidir.

Kortikosteroid kullanımı için etkinlik kanıtı yoktur: Uluslararası Serebral Ven ve Dural Sinüs Trombozu Çalışması (ISCVT) olguların yaklaşık yüzde 24'ünde steroid kullanıldığını ancak yarar göstermediğini bildirmiştir; bu nedenle steroid rutin önerilmez ve yalnızca eşlik eden hipopituitarizm (hipofiz yetmezliği) varlığında endikedir.

Mantar (mukormikoz veya Aspergillus) şüphesinde bakteriyel tedavi tek başına yetmez; acil cerrahi debridman ile birlikte antifungal (lipozomal amfoterisin B) tedavisi şarttır.

Kritik komplikasyonlar

• Bilateral yayılım, kavernöz sinüs trombozunun kendi doğal seyrindeki en erken komplikasyondur; interkavernöz venlerle karşı tarafa geçen tromboz saatler-günler içinde iki taraflı oftalmopleji ve kemozis yapar. Bu ilerleme hızlı bozulma işaretidir ve acil kaynak kontrolü ile antikoagülasyon kararını gözden geçirmeyi gerektirir.
• Görme kaybı ve körlük, orbital apeks ile optik sinir tutulumu ve superior oftalmik/retinal ven tıkanıklığından kaynaklanır; görme kaybı olguların yaklaşık yüzde 7-22'sinde, kalıcı körlük yüzde 8-15'inde görülür. Afferent pupil defekti veya fundoskopide venöz tıkanıklık saptandığında acil oftalmoloji değerlendirmesi ve tedavinin yoğunlaştırılması gerekir.
• İntrakranial süpüratif yayılım (menenjit, subdural ampiyem, beyin apsesi), ateşin sebat etmesi, bilinç değişikliği, nöbet veya yeni fokal defisitle tanınır; kontrastlı görüntüleme ve gerektiğinde lomber ponksiyonla doğrulanır, tedavi süresini 6-8 haftaya uzatır ve cerrahi drenaj gerektirebilir.
• İnternal karotid arter tutulumu, arter duvarında daralma yaparak iskemik inmeye ya da mikotik (enfekte) anevrizma ve rüptüre yol açabilir; yeni hemiparezi veya ani nörolojik kötüleşme bu komplikasyonu düşündürür ve acil damar görüntülemesi gerektirir.
• Hipofiz bezine komşuluk nedeniyle panhipopituitarizm gelişebilir; hipotansiyon, hiponatremi ve açıklanamayan hipoglisemi ile tanınır. Bu durumda stres dozu hidrokortizon ve endokrin değerlendirme gerekir ve kortikosteroidin bu tabloda gerçek endikasyonu budur.
• Septik pulmoner emboli ve metastatik apseler, kalıcı Staphylococcus aureus bakteremisi zemininde gelişir; solunum sıkıntısı, plöretik ağrı ve yeni akciğer infiltratlarıyla tanınır ve uzamış parenteral tedavi ile eşlik eden endokardit için ekokardiyografi gerektirir.
• Antikoagülasyona bağlı intrakranial kanama ve hemorajik venöz enfarkt dönüşümü iyatrojenik bir komplikasyondur; bu yüzden heparin başlanmadan önce görüntülemeyle kanama dışlanmalı, tedavi sırasında nörolojik kötüleşme ve kanama bulguları izlenmelidir.
• Vankomisin ve amfoterisin B nefrotoksisitesi ile amfoterisine bağlı elektrolit kayıpları (hipokalemi, hipomagnezemi) tedavinin iyatrojenik komplikasyonlarıdır; renal fonksiyon, ilaç düzeyi/AUC ve elektrolit takibiyle erken saptanıp doz ayarlanmalıdır.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte ve emzirmede antikoagülan gerekirse tercih düşük molekül ağırlıklı heparindir; heparinler plasentayı geçmediği için fetüse zarar vermez, buna karşın varfarin teratojenik olduğu için gebelikte kontrendikedir ve antikoagülasyon lohusa döneme dek heparinle sürdürülür. Gebelik-lohusalık protrombotik zemin oluşturduğundan aseptik trombozu da ayırıcı tanıda tutmak gerekir.
• Pediatrik hastada dozlar kilo başına hesaplanır ve menenjit/merkezi sinir sistemi dozları erişkindeki sabit dozlardan farklıdır; seftriakson kalsiyum içeren intravenöz solüsyonlarla ölümcül presipitasyon yaptığı ve hiperbilirubinemili yenidoğanda kernikterus riski taşıdığı için yenidoğanda kullanılmamalı, yenidoğanda sefotaksim tercih edilmelidir. Vankomisin ve metronidazolün yenidoğan dozları da farklıdır.
• Diyabetik, özellikle ketoasidozdaki hastada rinoserebral mukormikoz riski belirgin yükselir; siyah nekrotik nazal veya palatal eskar görüldüğünde bakteriyel tedaviye ek olarak acil cerrahi debridman ve lipozomal amfoterisin B başlatılmalıdır. Ayrıca 2024 meta-analizi hiperglisemik hastada antikoagülasyon kararının daha dikkatli verilmesini önermiştir.
• İmmünsupresif hastada (nötropeni, transplant, uzun süreli steroid kullanımı, HIV) etken yelpazesi genişler; Pseudomonas ve mantarlar (Aspergillus, Mucor) daha olası hale geldiğinden ampirik rejimde antipseudomonal ajan ve düşük eşikli antifungal düşünülmelidir. Klasik enfeksiyon bulguları köreldiği için tanı gecikebilir.
• Böbrek yetmezliğinde vankomisin dozu ilaç düzeyi/AUC ve kreatinin klerensine göre ayarlanır; seftriakson ve metronidazol renal yetmezlikte doz ayarı gerektirmezken, amfoterisin B nefrotoksisiteyi artırdığı için sıkı renal ve elektrolit izlemi zorunludur.
• Karaciğer yetmezliğinde metronidazol hepatik metabolize olduğu için ağır yetmezlikte dozu azaltılmalı, seftriakson ise ağır hepatik yetmezliğe ağır renal yetmezlik eklenirse günde 2 gramı aşmamalıdır.

İzlem planı

Yatış zorunludur ve hastaların çoğu yoğun bakım ya da yakın izlem gerektirir. Saatlik veya birkaç saatlik nörolojik muayene ile görme keskinliği, pupil ve göz hareketi takibi yapılır; herhangi bir kötüleşme kaynak kontrolü veya antikoagülasyon kararını değiştirir.

Kan kültürü sonuçlarına göre antibiyotik daraltılır (de-eskalasyon) ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) doğrulanırsa vankomisinden nafsilin veya oksasiline geçilir. Kalıcı S. aureus bakteremisinde enfektif endokardit için ekokardiyografi ve metastatik/septik pulmoner emboli araştırılır ve bu durumda parenteral tedavi süresi uzar.

Vankomisin düzeyi ile AUC değeri ve renal fonksiyon düzenli izlenip doz ayarlanır. Görüntüleme kontrolü klinik seyre göre tekrarlanır ve oftalmoloji ile görme takibi sürdürülür.

Antikoagülasyon verildiyse kanama bulguları izlenir ve altta yatan protrombotik durumlar taranır. Parenteral tedavi tipik olarak 3-4 hafta, klinik düzelmeden en az 2 hafta sonrasına dek sürer; intrakranial süpürasyon varsa 6-8 haftaya uzar.

Taburculukta hastaya çift görme, görme azalması, yeni baş ağrısı, ateş ya da bilinç değişikliği olması durumunda derhal geri dönmesi söylenmelidir. Kalıcı sekeller sıktır: hastaların yaklaşık yarısında kalıcı kranial sinir defisiti (en sık III ve VI) kalır ve yüzde 20'den azında görme bozukluğu görülür; bu nedenle taburculukta oftalmoloji ve nöroloji izlemi planlanmalıdır.