Sarı alan Pediatri / Acil, Nefroloji

Pediatrik Üriner Sistem Enfeksiyonu (Febril İYE, 2-24 Ay)

2-24 aylık febril infantlarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) tanısı, uygun idrar toplama yöntemi ve ampirik tedavi AAP 2011 kılavuzu (2016 reaffirmasyonu) temelinde standardize edilmiştir. Torba (bag) idrar örneği kültür için güvenilmez; kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon (SPA) altın standarttır.

Tanı, piyüri VE eşlik eden pozitif kültür (≥50.000 CFU/mL tek üropatojen, uygun yöntemle alınmış örnekte) ile konur. Toksik görünüm, dehidratasyon veya oral alamama IV tedavi ve yatış gerektirir; stabil olgularda oral tedavi parenteral kadar etkilidir.

Hızlı yönetim

Önce uygun idrar örneğini al: tuvalet eğitimi olan çocukta temiz orta akım, değilse kateterizasyon; non-invaziv yöntem mümkün değilse suprapubik aspirasyon düşün. Torba idrarı kültür tanısı için kullanma; pozitif torba sonucu uygun yöntemle doğrulanmadan antibiyotik kararı verme.
İdrar tahlilinde lökosit esteraz, nitrit ve mikroskopik piyüriyi değerlendir; febril İYE tanısı, klinik uyumlu ateş ile piyüri ve uygun örnekte tek üropatojenin anlamlı kantitatif üremesinin birlikte gösterilmesine dayanır. Kültür ve antibiyogramı ilk antibiyotikten önce gönder.
2-24 aylık çocukta yüksek ateş ve idrar yolu enfeksiyonu olasılığı varsa ampirik tedaviyi kültür sonucu bekleyerek geciktirme; ancak düşük olasılıkta gereksiz antibiyotik yerine seri klinik değerlendirme ve yeniden örnekleme planla. Lokal direnç verisi ve önceki kültürler ilacı belirler.
Toksik görünüm, sepsis/pyelonefrit, dehidratasyon, kusma, oral alamama, immünsupresyon veya çok küçük yaşta parenteral tedavi ve yatış eşiği düşüktür; iyi görünen, hidrasyonu ve oral alımı yeterli çocukta uygun oral antibiyotik çoğu durumda kullanılabilir.
48-72 saatte klinik yanıt yoksa direnç, yanlış tanı, renal/perirenal apse, obstrüksiyon veya anatomik anomaliyi araştır; ateş sürerken yalnızca antibiyotiği genişletmek yerine kültür-antibiyogramı ve muayeneyi yeniden değerlendir.
İlk basit febril İYE sonrası görüntüleme yaş ve kılavuza göre değişir: renal-mesane ultrasonografisi özellikle küçük yaşta/atipik seyirde veya tekrarlayan enfeksiyonda kullanılır; VCUG/MCUG rutin değildir, dilatasyon, atipik organizma, tekrarlayan febril İYE veya ultrason anormalliğinde düşünülür.
Taburculukta oral alım, ateş eğrisi, ilaç uyumu ve kültür sonucunun takip sorumluluğu netleştirilir. Yeniden ateş, kusma, letarji, solukluk, az idrar veya 48-72 saatte düzelmeme için acil dönüş uyarısı ver; tekrarlayan İYE/VUR/renal skarda nefroloji-üroloji izlemi planla.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
Sefiksim (oral, ampirik ilk basamak, stabil hasta) Toksik görünmeyen, oral alabilen, dehidrate olmayan hastada tercih edilir; lokal direnç paternine göre ayarlanır.	Yetişkinde nadir endikasyon; erişkin İYE yönetimi için ilgili genel üriner enfeksiyon protokolüne bakın (tipik 400 mg PO günde tek doz kullanılabilir).	8 mg/kg/gün PO, tek doz veya 12 saatte bir bölünmüş (maks 400 mg/gün)	PO	7-14 gün (tipik 10 gün)
Amoksisilin-klavulanat Alternatif oral ajan; lokal direnç oranı yüksekse sefalosporin tercih edilir.	Yetişkinde nadir endikasyon; erişkin İYE yönetimi için ilgili genel protokole bakın (tipik 500/125 mg PO 8 saatte bir).	20-40 mg/kg/gün (amoksisilin bileşeni) PO, 8-12 saatte bir bölünmüş	PO	7-14 gün
Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) Sadece lokal direnç düşükse ve piyelonefrit şüphesi düşükken tercih edilebilir; kültür sonucuna göre daraltılır.	Yetişkinde nadir endikasyon; erişkinde İYE için genel protokole bakın (tipik 160/800 mg PO 12 saatte bir).	6-12 mg/kg/gün (TMP bileşeni) PO, 12 saatte bir bölünmüş	PO	7-10 gün
Seftriakson (ağır olgu/parenteral gereken hasta) Toksik görünüm, <2 ay yaş, dehidratasyon, oral alamama, immünsupresyon veya üriner anomali şüphesinde tercih edilir.	Yetişkinde nadir; erişkin ağır/komplike İYE-pyelonefrit için genel protokole bakın (tipik 1-2 g IV/IM günde tek doz).	50-75 mg/kg IV/IM, günde tek doz (maks 1-2 g/gün)	IV veya IM	Klinik düzelme sonrası oral ajana geçiş; toplam 7-14 gün
Gentamisin (alternatif parenteral, ampirik geniş kapsam gerekiyorsa) Seftriaksona alternatif veya ek olarak dirençli gram-negatif şüphesinde; renal fonksiyon takibi gerekir.	Yetişkinde nadir; erişkin ağır İYE için genel protokole ve nefrotoksisite/ototoksisite izlemine bakın.	5-7,5 mg/kg IV, günde tek doz (renal fonksiyona göre ayarlanır)	IV	Klinik yanıta göre 24-72 saat, sonra oral ajana geçiş

Kırmızı bayraklar

Toksik/septik görünüm, hemodinamik instabilite, kapiller dolum uzaması
Yaş <2-3 ay ve ateş (sepsis iş akışı gerekir, İYE tek başına dışlayıcı değildir)
Oral alamama, belirgin dehidratasyon, ısrarlı kusma
Bilinen üriner sistem anomalisi, tek böbrek, VUR öyküsü veya immünsupresyon
48-72 saatlik uygun tedaviye rağmen ateşin devam etmesi (apse/obstrüksiyon/dirençli patojen açısından görüntüleme gerektirir)
Tekrarlayan febril İYE atakları (renal skar riski nedeniyle nefroloji/ürolojiye yönlendirme)

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Bu tanı grubunda gerçek 'yeşil' (düşük aciliyet, ayaktan gözlem) senaryosu sınırlıdır; iyi görünen, >2-3 aylık, oral alabilen, dehidrate olmayan, ailesi güvenilir takip sağlayabilen çocuklarda oral ampirik antibiyotik ile taburculuk ve 48-72 saat içinde kontrol/kültür sonucu değerlendirmesi uygundur.
Sarı alan: Ateşli, piyüri+pozitif kültür ile İYE tanısı alan ama toksik görünmeyen, oral alabilen 2-24 aylık infant/çocuk: oral ampirik antibiyotik başlanır, kültür-antibiyogram sonucuna göre 48-72 saatte tedavi gözden geçirilir; ilk febril İYE sonrası rutin USG (böbrek-mesane) önerilir, VCUG rutin değil (tekrarlayan İYE, USG anormalliği veya atipik seyirde düşünülür).
Kırmızı alan: Toksik görünüm, sepsis bulguları, <2 ay yaş, ciddi dehidratasyon, oral alamama veya immünsupresyon varlığında: IV sıvı resüsitasyonu, kan kültürü ± LP (yaşa göre sepsis iş akışı), parenteral ampirik antibiyotik (seftriakson ± aminoglikozid) ile yatış; klinik stabilizasyon sonrası oral ajana geçiş değerlendirilir.

Klinik notlar ve dozlar

Pediatrik

⚖ Doz hesaplayıcı (Sefiksim (oral, ampirik ilk basamak))

⚖ Hesaplayıcı (Sefiksim süspansiyon)

Kilo (kg) Süspansiyon gücü (mg/mL): 100 mg/5 mL = 20 · 200 mg/5 mL = 40 · 500 mg/5 mL = 100

Değerleri girin → sonuç.

Sefiksim süspansiyonu birden fazla güçte bulunur (100 mg/5 mL, 200 mg/5 mL, 500 mg/5 mL) — şişeler birbirinin yerine KULLANILAMAZ, gücü mutlaka etiketten doğrulayın. Sonuç 8 mg/kg/gün üzerinden toplam GÜNLÜK hacimdir; 12 saatte bir veriliyorsa yarısı her dozda verilir. Kaynak: FDA/DailyMed sefiksim etiketi (süspansiyon güçleri).

⚖ Doz hesaplayıcı (Amoksisilin-klavulanat (amoksisilin bileşeni))

⚖ Doz hesaplayıcı (Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP bileşeni))

⚖ Doz hesaplayıcı (Seftriakson (parenteral))

⚖ Doz hesaplayıcı (Gentamisin (alternatif parenteral))

Nitrofurantoin — febril İYE'de KULLANILMAZ

Nitrofurantoin febril İYE/pyelonefritte kullanılmamalıdır (yalnızca alt üriner sistem/sistit ve profilaksi ajanıdır).

Klasik tuzak: nitrofurantoin idrarda yüksek konsantrasyona ulaşır ama serum ve renal parankim konsantrasyonları pyelonefrit/ürosepsis tedavisi için YETERSİZ kalır. AAP, febril infantta nitrofurantoin kullanılmamasını belirtir. Bu protokolün hedef grubu (2-24 ay, febril İYE) tanım gereği üst üriner sistem tutulumu riski taşır. Kaynak: AAP 2011/2016 kılavuzu; AAFP 2020 (Urinary Tract Infections in Young Children and Infants).

TMP-SMX — <2 ay kontrendikasyonu ve direnç

TMP-SMX 2 aydan küçük bebekte kontrendikedir (kernikterus riski); ayrıca birçok bölgede E. coli direnci ampirik kullanımı sınırlar.

Sülfametoksazol, bilirubini albüminden ayırarak serbest bilirubini artırır ve kernikterusa yol açabilir; bu nedenle <2 ay bebekte kontrendikedir. Bu protokolün alt yaş sınırı 2 aydır — <2 ay ateşli bebek zaten kırmızı alan (sepsis iş akışı + parenteral tedavi) kapsamındadır. Ek olarak AAFP/AAP, amoksisilin ve TMP-SMX için birçok toplumda yüksek direnç oranları nedeniyle ampirik kullanımın lokal antibiyograma göre sınırlanmasını belirtir. Kaynak: FDA/DailyMed TMP-SMX etiketi; AAFP 2020.

Seftriakson — neonatal kontrendikasyonlar

Yenidoğanda (≤28 gün) kalsiyum içeren IV solüsyonlarla birlikte kullanımı kontrendikedir; hiperbilirubinemik yenidoğanda kullanılmamalıdır.

Seftriakson ile kalsiyum içeren IV ürünler (ör. Ringer laktat, TPN) yenidoğanda ölümcül olabilen presipitasyon riski nedeniyle kontrendikedir — ayrı damar yolundan verilmesi bile ≤28 günde kabul edilmez. Seftriakson albümine bağlanmada bilirubinle yarışır; hiperbilirubinemik yenidoğanda (özellikle prematüre) kullanılmamalıdır. Bu protokolün kapsamı 2-24 aydır, ancak <2 ay ateşli bebek acil serviste sıklıkla aynı iş akışına girer — bu grupta ampirik rejim seçilirken kontrendikasyon hatırlanmalıdır. Kaynak: FDA/DailyMed seftriakson etiketi (Contraindications/Warnings).

Amoksisilin-klavulanat — formülasyon oranı tuzağı

Amoksisilin:klavulanat oranı doz aralığını belirler (4:1 → 8 saatte bir, 7:1 → 12 saatte bir); farklı güçler birbirinin yerine KULLANILAMAZ.

Klasik tuzak: mg/kg doz yalnızca amoksisilin bileşeni üzerinden hesaplanır, ama hangi süspansiyonun kullanıldığı klavulanat yükünü ve dolayısıyla doz aralığını değiştirir. 4:1 formülasyonlar (125/31,25; 250/62,5) 3 doza bölünür; 7:1 formülasyonlar (200/28,5; 400/57) 2 doza bölünür. Aynı hacimde farklı klavulanat içerdikleri için tablet ve süspansiyon güçleri birbirinin yerine geçmez; klavulanat fazlalığı ishal/GİS intoleransının başlıca nedenidir. Türkiye'de piyasada birden fazla güç bulunur — reçetede gücü ve oranı açıkça belirtin. Kaynak: FDA/DailyMed amoksisilin-klavulanat etiketi; AAFP 2020.

Renal doz ayarı — Cockcroft-Gault bu yaşta GEÇERSİZ

Bu protokolde CrCl bantlı (Cockcroft-Gault) renal doz hesaplayıcısı bilinçli olarak eklenmemiştir: Cockcroft-Gault formülü çocuklarda valide değildir.

Cockcroft-Gault erişkin için türetilmiştir ve 2-24 aylık infantta kullanılamaz; pediatrik tahmini GFR için bedside Schwartz formülü (0,413 × boy[cm] / serum kreatinin[mg/dL]) kullanılır. Sefiksim etiketi CrCl ≥60 mL/dk'da normal doz, <60 mL/dk'da ayar gerektiğini belirtir; gentamisin ve TMP-SMX de renal atılımlıdır. Renal yetmezlik şüphesinde doz ayarı için Schwartz eGFR ile pediatrik nefroloji/klinik eczacı görüşü alın. Kaynak: FDA/DailyMed sefiksim etiketi (renal impairment); Schwartz GJ, bedside eGFR formülü.

Öne çıkan dış kaynaklar

NICE NG224: UTI in under 16sİdrar örneği, tanı, tedavi ve görüntüleme için güncel kılavuz.
NICE NG224 recommendationsAntibiyotik öncesi örnekleme, temiz yakalama ve kateter/SPA seçenekleri.
AAP initial febrile UTI guideline2-24 ayda piyüri ve uygun kültür örneği ile tanı çerçevesi.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Febril idrar yolu enfeksiyonu (İYE), 2-24 ay grubunda AAP 2011 Klinik Uygulama Kılavuzu (2016'da yeniden onaylanmıştır) temelinde ele alınır. Bu yaş aralığı ateş dışında lokalize edici bulgu vermeyen infantları kapsar ve İYE, açıklanamayan ateşin en sık bakteriyel nedenlerinden biridir; sünnetsiz erkek bebeklerde ve kız bebeklerde risk sünnetli erkeklere göre belirgin biçimde yüksektir.

Patofizyolojide en sık yol, periüretral floradan (başta Escherichia coli olmak üzere) bakterilerin üretra yoluyla mesaneye asandan yayılımı ve oradan vezikoüreteral reflü (VUR) varlığında üst üriner sisteme ilerlemesidir; VUR'lu çocuklarda intrarenal reflü, böbrek parankiminde akut piyelonefrit ve sonrasında skar gelişimine zemin hazırlar. Kılavuz, tanının hem piyüri (veya bakteriüri) hem de uygun yöntemle, yani kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon (SPA) ile alınmış idrar örneğinde 50.000 koloni oluşturan birim/mL (CFU/mL) ve üzerinde tek üropatojen üremesiyle birlikte konması gerektiğini vurgular; torba (bag) idrar örneği yüksek yalancı pozitiflik oranı nedeniyle kültür için güvenilmez kabul edilir ve yalnızca negatif tarama amacıyla kullanılabilir.

İdrar tahlili tarama testleri arasında lökosit esteraz veya nitrit pozitifliğinin birlikte değerlendirilmesi, 2-24 ay grubunda yaklaşık yüzde 93 duyarlılık ve yüzde 72 özgüllükle piyüriyi öngörür; lökosit esteraz tek başına değerlendirildiğinde özgüllüğü ortalama yüzde 72 (aralık yüzde 64-92) düzeyinde kalır ve bu da piyürinin İYE dışı nedenlerle de (örneğin ateşli çocuk, viral enfeksiyon) ortaya çıkabildiğini gösterir; nitrit testinin duyarlılığı düşüktür çünkü bakterinin nitratı nitrite çevirmesi için mesanede yeterli bekleme süresi (yaklaşık 4 saat) gerekir ve infantlarda sık idrara çıkma bu süreyi kısaltır. Klinik tabloda spesifik olmayan ateş, huzursuzluk, kusma ve beslenme bozukluğu görülebilir; büyük çocuklarda dizüri, sık idrara çıkma ve karın/yan ağrısı daha belirgin hale gelir.

Tedavi kararı, hastanın toksisite durumuna, yaşına, oral alım kapasitesine ve dehidratasyon derecesine göre oral veya parenteral ampirik antibiyotik seçimiyle şekillenir; kılavuz, stabil hastalarda oral tedavinin parenteral tedavi kadar etkili olduğunu belirtir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya diğer viral ateş nedenleri, İYE ile eş zamanlı bulunabilir ve tek başına ateş kaynağının viral olduğunu düşündürmez; piyüri saptanan her febril infantta İYE dışlanmalıdır.
Bakteriyemi veya okült bakteriyemi, özellikle küçük infantlarda İYE ile birlikte bulunabilir; bu nedenle toksik görünen veya çok küçük yaştaki hastada kan kültürü İYE tedavisiyle birlikte, ayrı bir iş akışı olarak değerlendirilmelidir.
Balanit, vulvovajinit veya lokal genital irritasyon, idrar örneğine genital sekresyon karışması yoluyla steril piyüriye yol açabilir; bu durumda idrar kültürü genellikle negatif kalır ve lokal muayene bulguları tanı koydurucudur.
Kawasaki hastalığı, uzamış ateş ve idrar tahlilinde steril piyüri (üretral kaynaklı, üropatojen üremeyen) ile İYE'yi taklit edebilir; el-ayak ödemi, konjunktival enjeksiyon, dudak-dil değişiklikleri ve döküntü gibi eşlik eden bulgular ayırt edicidir.
Apandisit veya diğer intraabdominal patoloji, karın ağrısı olan büyük çocuklarda İYE ile karışabilir; apandisit komşuluk yoluyla mesaneyi irrite ederek steril piyüriye yol açabileceğinden tek başına piyüri apandisiti dışlamaz.
Renal apse veya komplike piyelonefrit, standart ampirik tedaviye 48-72 saat içinde yanıt vermeyen persistan ateşte düşünülmelidir; bu durumda böbrek ultrasonografisi ile obstrüksiyon ve apse araştırılır.
Hipertermi sendromları veya merkezi kaynaklı ateş dışlanmalıdır; ancak bu infant yaş grubunda nadir olduğundan İYE ve diğer bakteriyel kaynaklar öncelikli araştırılır.
Mezenterik lenfadenit veya gastroenterit, karın ağrısı ve ateşle birlikte gelen büyük çocuklarda İYE ile karışabilir; idrar tahlilinin normal olması ve gastrointestinal semptomların ön planda olması ayırt edicidir.
Yenidoğan/erken infant döneminde herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonu veya neonatal sepsis, ateşli küçük bebekte İYE ile birlikte veya ayrı olarak akılda tutulmalıdır; bu grup zaten <2-3 ay kırmızı bayrak kapsamındadır.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

AAP 2011 kılavuzu (Pediatrics 2011;128(3):595-610), 2-24 aylık febril çocuklarda İYE tanısının hem laboratuvar (piyüri ve/veya lökosit esteraz pozitifliği) hem de mikrobiyolojik (kateter veya SPA ile alınan örnekte 50.000 CFU/mL ve üzerinde tek üropatojen) kriterlerin birlikte sağlanmasını gerektirdiğini vurgular; bu ikili kriter, tek başına asemptomatik bakteriüriye bağlı gereksiz antibiyotik kullanımını ve yanlış pozitif tanıları azaltır. Torba idrar örnekleri kontaminasyon riski nedeniyle kültür için kabul edilmez; yalnızca negatif sonuç dışlayıcı olarak kullanılabilir, pozitif sonuç mutlaka kateter veya SPA ile doğrulanmalıdır.

Kılavuz, iyi görünen ve oral alabilen çocuklarda oral antibiyotik tedavisinin parenteral tedavi kadar etkili olduğunu, dolayısıyla rutin hastane yatışının gerekmediğini belirtir; ancak toksik görünüm, küçük yaş, dehidratasyon veya oral alamama durumunda parenteral tedavi ve yatış önerilir. Görüntüleme yaklaşımı 2011 revizyonunda önemli ölçüde değişmiştir:

1999 kılavuzunun aksine, ilk febril İYE sonrası rutin voiding sistoüretrogram (VCUG) artık önerilmemekte, bunun yerine ilk atakta böbrek-mesane ultrasonografisi (USG) yapılması, VCUG'ın ise USG'de hidronefroz, skar veya obstrüksiyon bulgusu olan ya da yüksek dereceli VUR düşündüren atipik/tekrarlayan olgularda saklı tutulması önerilmektedir; bu değişiklik gereksiz invaziv görüntüleme ve radyasyon maruziyetini azaltmayı hedefler. Bu noktada uluslararası kılavuzlar arasında belirgin bir ayrışma vardır:

İngiltere'nin NICE kılavuzu (güncel sürüm NG224, 2022 — eski CG54'ün yerini almıştır), tüm ilk İYE atağı sonrası rutin görüntülemeyi caydırır ve rutin böbrek USG'yi yalnızca 6 aydan küçük veya atipik/tekrarlayan İYE'si olan çocuklarla sınırlar; AAP ise ilk atakta rutin böbrek-mesane USG'yi önerip VCUG'ı yalnızca USG anormalliği veya atipik/tekrarlayan seyirde saklı tutar. Literatürde bu iki felsefeye 'top-down' ve 'bottom-up' gibi etiketler farklı yazarlarca birbirinden farklı biçimlerde (ve bazen çelişkili) atfedilir; bu nedenle burada isimlendirme yerine yaklaşım tarif edilmiştir.

Genel eğilim, NICE'ın daha kısıtlayıcı görüntüleme stratejisiyle düşük maliyet sağlarken VUR/skar saptamada daha az duyarlı kalması, AAP'nin ise daha fazla görüntüleme ile daha yüksek saptama oranı fakat daha fazla radyasyon maruziyeti öngörmesi yönündedir; VCUG'ın tipik efektif radyasyon dozu yaşa göre değişmekle birlikte çalışmalarda genellikle 0,05-0,3 mSv aralığında bildirilmiştir. VUR saptanan çocuklarda profilaktik antibiyotik kullanımının değeri RIVUR çalışması (NEJM 2014) ile test edilmiştir:

2-71 ay arası, grade 1-4 VUR'lu 607 çocuğun randomize edildiği bu çalışmada, trimetoprim-sülfametoksazol profilaksisi plaseboya kıyasla tekrarlayan İYE riskini belirgin şekilde azaltmıştır (yüzde 13'e karşı yüzde 24, göreceli risk 0,55), ancak renal skar gelişimi açısından anlamlı fark saptanmamıştır; bu nedenle profilaksi rutin olarak değil, tekrarlayan İYE riski yüksek alt gruplarda (özellikle mesane-bağırsak disfonksiyonu olan veya indeks enfeksiyonu febril olan çocuklarda) tartışılır. Tedavi zamanlamasının önemi ayrı bir kanıt kolunu oluşturur: gözlemsel kohort çalışmaları, ateşin başlangıcından itibaren 48 saat veya daha uzun antibiyotik gecikmesinin yeni renal skar gelişme olasılığını belirgin biçimde artırdığını (yaklaşık yüzde 47 oranında) göstermiştir; bu bulgu, febril İYE şüphesinde tanısal örneklemenin ve ampirik tedavinin gecikmeden başlatılmasının gerekçesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Akut piyelonefrit, ateş ve yan/karın ağrısıyla seyreder ve tedavi edilmezse böbrek parankiminde kalıcı hasara ilerleyebilir; tanı klinik olarak konur, ayırıcı tanı için görüntüleme rutin gerekmez.
Renal skar, tekrarlayan veya geç tedavi edilen febril İYE ataklarının en önemli uzun dönem sonucudur; büyük bir kohortta ilk-ikinci atak sonrası izlem DMSA taramasında yeni skar oranı yaklaşık yüzde 7,2 olarak bildirilmiştir ve tedavi gecikmesi arttıkça bu oran yükselir.
Ürosepsis, özellikle küçük infantlarda ve üropatiye sahip çocuklarda İYE'nin sistemik yayılımı sonucu gelişebilir; toksik görünüm, taşikardi ve perfüzyon bozukluğu bu ilerlemenin erken işaretidir ve acil parenteral tedavi ile hemodinamik destek gerektirir.
Renal apse, tedaviye 48-72 saat içinde beklenen yanıtın alınamadığı olgularda düşünülmelidir; böbrek USG veya kontrastlı görüntüleme ile saptanır ve büyük apselerde antibiyotik tedavisine ek olarak drenaj gerekebilir.
Hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı, yaygın veya çift taraflı renal skar gelişen çocuklarda uzun dönemde ortaya çıkabilir; bu nedenle belirgin skar saptanan olgular uzun süreli nefroloji izlemine alınmalıdır.
Antibiyotiğe bağlı yan etkiler iyatrojenik komplikasyonlardır: amoksisilin-klavulanatta klavulanat bileşenine bağlı ishal ve gastrointestinal intolerans sık görülür, TMP-SMX kernikterus riski nedeniyle 2 aydan küçük bebekte kontrendikedir, gentamisin nefrotoksisite ve ototoksisite riski taşıdığından serum düzeyi ve renal fonksiyon izlemi gerektirir.
Seftriaksonun kalsiyum içeren intravenöz solüsyonlarla birlikte kullanımı, özellikle yenidoğanda akciğer ve böbrekte ölümcül olabilen kalsiyum-seftriakson presipitasyonuna yol açabilir; bu nedenle ≤28 günlük bebekte kalsiyum içeren ürünlerle eş zamanlı kullanım kesinlikle kontrendikedir.
Tekrarlayan febril İYE, özellikle VUR varlığında kümülatif renal hasar riskini artırır; bu nedenle ikinci febril atak sonrası VCUG ile VUR taraması ve gerekirse profilaksi tartışması gündeme gelir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Yenidoğan ve 2 aydan küçük bebekte ateş, İYE'ye özgü bir yönetimden çok yaşa göre sepsis iş akışına girer; bu grupta TMP-SMX kernikterus riski nedeniyle kontrendikedir ve seftriakson, kalsiyum içeren IV solüsyonlarla birlikte verilemeyeceği ve hiperbilirubinemik yenidoğanda bilirubini albüminden ayırabileceği için özellikle dikkatli seçilmelidir; bu yaş grubu ayrıca kan kültürü ve çoğu protokolde lomber ponksiyonu da içeren daha geniş bir sepsis değerlendirmesi gerektirir.
Sünnetsiz erkek infantlarda İYE riski sünnetli erkeklere göre belirgin biçimde yüksektir; bu fark tanısal eşiği değiştirmez ama aile sünnet kararını değerlendirirken tekrarlayan İYE riski konusunda bilgilendirilebilir.
Bilinen VUR öyküsü olan veya ilk USG'de anormallik saptanan çocuklarda tekrarlayan febril İYE riski artmıştır; RIVUR çalışmasının gösterdiği gibi profilaktik antibiyotik tekrarlayan atak sıklığını azaltır ancak renal skar oranını değiştirmez, bu nedenle profilaksi kararı rutin değil bireyselleştirilmiş olmalıdır.
Mesane-bağırsak disfonksiyonu (kabızlık, disfonksiyonel işeme) olan çocuklarda tekrarlayan İYE riski belirgin şekilde yüksektir ve bu alt grupta profilaksiden fayda görme olasılığı daha fazladır; kabızlığın tedavisi tekrarlayan İYE önlenmesinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Renal fonksiyon bozukluğu veya bilinen yapısal üriner anomalisi (tek böbrek, obstrüktif üropati) olan çocuklarda ilaç dozları renal atılıma göre ayarlanmalıdır; bu yaş grubunda erişkin Cockcroft-Gault formülü geçersizdir, tahmini glomerüler filtrasyon hızı için bedside Schwartz formülü kullanılmalı ve doz ayarı için pediatrik nefroloji veya klinik eczacı görüşü alınmalıdır.
İmmünsupresif çocukta (örneğin kronik steroid kullanımı, primer immün yetmezlik) klinik bulgular daha silik seyredebilir ve ürosepsise ilerleme riski daha yüksektir; bu grupta düşük eşikle parenteral tedavi ve yatış tercih edilmelidir.
Prematüre doğan infantlarda renal olgunlaşma tam tamamlanmamış olabileceğinden aminoglikozid (gentamisin) ve seftriakson gibi renal atılımlı ajanların dozlanmasında düzeltilmiş yaş ve renal fonksiyon birlikte değerlendirilmelidir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Tedavi başlangıcından 48-72 saat sonra klinik yanıt ve kültür-antibiyogram sonucu gözden geçirilmeli, bu sürede beklenen defervesans gerçekleşmezse veya ateş persistanlaşırsa böbrek USG ile apse ya da obstrüksiyon dışlanmalıdır; gecikmiş tedavi başlangıcının (48 saat ve üzeri) renal skar riskini yaklaşık yüzde 47 oranında artırdığı gösterildiğinden, ilk değerlendirmede tanısal örnekleme ve ampirik tedavi geciktirilmemelidir. İlk febril İYE atağı sonrası rutin böbrek-mesane USG önerilir; USG'de hidronefroz, skar veya obstrüksiyon şüphesi ya da tekrarlayan febril İYE atağı varsa VCUG ile VUR değerlendirmesi yapılmalıdır (NICE kılavuzu bu görüntülemeyi daha kısıtlı bir popülasyonla sınırlar, bu nedenle yerel pratik ve kaynaklara göre yaklaşım değişebilir).

Taburculuk kriterleri arasında oral alımın güvenli olması, ailenin ilaç uygulamasını ve takibi sağlayabilmesi ile ilk 24-48 saatte belirgin klinik kötüleşme olmaması yer alır. Aileye idrar yolu enfeksiyonu belirtileri (tekrarlayan ateş, huzursuzluk, kötü kokulu idrar, büyük çocukta dizüri), tekrarlayan atak riskleri ve yeterli sıvı alımı ile düzenli tuvalet alışkanlıklarının önemi konusunda bilgi verilmeli, ateşin 48-72 saat içinde düşmemesi veya klinik kötüleşme durumunda acil başvuru gerektiği açıkça söylenmelidir.

Tekrarlayan febril İYE öyküsü olan, VUR saptanan veya USG'de anormallik bulunan çocuklar pediatrik nefroloji veya üroloji polikliniğine yönlendirilmeli; belirgin renal skar saptanan olgularda uzun dönemde hipertansiyon ve böbrek fonksiyonu açısından periyodik izlem sürdürülmelidir.