Sarı alan Gastroenteroloji / Onkoloji / Genetik

Lynch Sendromu — Tanıyı Düşünme, Tarama ve Gözetim

Lynch sendromu, kalıtsal kolorektal kanserin en sık nedenidir ve tanınmasındaki en büyük engel, POLİPOZİSLE SEYRETMEMESİDİR; kolonda çok sayıda polip bulunmadığı için görünürde sıradan bir kolorektal kanser gibi ortaya çıkar. Bu nedenle POLİP SAYISINA BAKILARAK KALITSAL RİSK DIŞLANAMAZ.

İKİNCİ AYIRT EDİCİ ÖZELLİK, KANSERİN DAHA GENÇ YAŞTA ve sıklıkla SAĞ KOLONDA ortaya çıkması ile POLİPTEN KANSERE GEÇİŞİN DAHA HIZLI olmasıdır; bu hızlanma, gözetim aralıklarının standart programdan DAHA SIK olmasını gerektirir. TANIYA ULAŞMANIN EN GÜVENİLİR YOLU, AİLE ÖYKÜSÜNE DAYANMAK DEĞİL, TÜMÖR DOKUSUNUN İNCELENMESİDİR; aile öyküsü küçük ailelerde, erken ölümlerde ve bilgiye ulaşılamayan durumlarda yanıltıcı olabilir, bu nedenle kolorektal kanser tanısı alan hastalarda tümör dokusunda uygun tarama incelemesi yapılması önerilir.

Lynch sendromu KOLON DIŞI KANSERLERLE de gider; ENDOMETRİYUM KANSERİ kadınlarda sıklıkla İLK ortaya çıkan kanserdir ve bu nedenle jinekolojik değerlendirme ihmal edilmemelidir. Tanı konduğunda gözetim programı yaşam boyudur ve AİLE BİREYLERİ değerlendirilmelidir.

Hızlı yönetim

Kolorektal, endometriyum, over, mide, ince bağırsak, üst üriner sistem, pankreas/biliyer sistem, beyin veya sebaceous tümörü; genç yaş, senkron/metakron kanser ya da güçlü aile öyküsü ile birlikte değerlendir. Polip sayısının az olması Lynch riskini dışlamaz.
Kolorektal ve endometriyum kanseri dokusunda tümör taramasını başlat: MMR proteinleri için immünohistokimya (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) ve/veya MSI testi. MLH1 kaybında sporadik hipermetilasyon ve gerektiğinde BRAF V600E ile ayrımı yap; anormal sonuçta genetik danışmanlığa yönlendir.
Germline değerlendirmede MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ve EPCAM delesyonunu içeren kalıtsal kanser paneli planla; tümör testi germline tanısının yerine geçmez. Varyantı patojenik/olası patojenik bulunan hastada birinci derece akrabalar için hedefli kaskad test ve genetik danışmanlık düzenle.
Gözetimi gen ve cinsiyete göre planla: kolonoskopi standart popülasyondan daha erken ve daha sık, kaliteli ve çekuma ulaşan şekilde yapılır; aralık MLH1/MSH2 ile MSH6/PMS2 riskine göre güncel NCCN/BSG protokolünden doğrulanır. Yeni kanama, demir eksikliği, dışkılama değişikliği veya kilo kaybını tarama tarihini beklemeden değerlendir.
Endometriyum/over riski taşıyan hastada anormal uterin kanama, postmenopozal kanama ve pelvik yakınmayı gecikmeden incele; rutin tarama testlerinin mortalite yararı sınırlı olabileceğini açıkla. Doğurganlık tamamlandıktan sonra risk azaltıcı histerektomi-salpingo-ooforektomi seçeneğini gen, yaş ve aile planına göre jinekolojik onkolojiyle görüş.
Mide/duodenum, üriner sistem, pankreas ve diğer organ gözetimini aile öyküsü, gen, coğrafya ve kılavuza göre seç; herkese kanıtı zayıf sınırsız görüntüleme/seroloji isteme. Aspirin kemoprevensiyonu için doz ve süreyi risk, kanama ve güncel kılavuz ile uzmanla tartış.
Kolorektal kanser gelişirse cerrahi kapsamını metakron kanser riski ve yaşam beklentisiyle birlikte planla; tümörün MSI/MMR durumu tedavi ve immünoterapi seçeneklerini etkiler. Gözetim yaşam boyudur ve test sonucu negatif olan akrabaların gereksiz yoğun programdan çıkarılması da bakımın parçasıdır.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
Tanı engelinin bilinmesi: polipozis yoktur Lynch sendromunun atlanmasının başlıca nedeni, kalıtsal kolorektal kanser denince akla çok sayıda polip gelmesidir. Ailesel adenomatöz polipoziste kolon yüzlerce polipe sahiptir ve bu görüntü kalıtsal hastalık kuşkusunu hemen uyandırır. Lynch sendromunda ise böyle bir görüntü yoktur; hastanın kolonunda birkaç polip bulunabilir ya da hiç bulunmayabilir, kanser doğrudan gelişmiş gibi görünür. Bu nedenle endoskopist ve klinisyen için hiçbir görsel uyarı işareti oluşmaz ve hasta sıradan bir kolorektal kanser olgusu olarak yönetilir. Oysa bu sendrom kalıtsal kolorektal kanserin en sık nedenidir. Tanının atlanmasının bedeli iki katmanlıdır: hastanın kendisi başka kanserler açısından gözetimsiz kalır ve aile bireyleri risk altında olduklarını bilmeden yaşar. Bu nedenle kalıtsal risk polip sayısına bakılarak dışlanmamalıdır.	Lynch sendromunda kolonda ÇOK SAYIDA POLİP BULUNMAZ; hastalık görünürde sıradan bir kolorektal kanser gibi ortaya çıkar. POLİP SAYISINA BAKILARAK KALITSAL RİSK DIŞLANMAMALIDIR	Çocukta bu sendroma bağlı kanser seyrektir; ailesel değerlendirme gerekir	—	Değerlendirme sürecinde
Aile öyküsünün sınırlarının bilinmesi Lynch sendromu tanısında aile öyküsüne dayanmak uzun süre standart yaklaşım olmuştur, ancak bu yöntemin belirgin sınırları vardır ve bu sınırlar önemli sayıda hastanın atlanmasına yol açar. Aile öyküsünün güvenilir olabilmesi için ailenin yeterince büyük olması, akrabaların yeterince uzun yaşamış olması ve tanıların bilinmesi gerekir. Küçük ailelerde birkaç kişide kanser gelişmemiş olması sendromu dışlamaz; erken yaşta başka nedenlerle ölen akrabalarda kanser gelişme fırsatı olmamıştır; evlat edinilen ya da aile bağlantısı kopmuş kişilerde bilgi hiç bulunmayabilir. Ayrıca hastalar akrabalarındaki kanserin türünü ve tanı yaşını sıklıkla yanlış hatırlar. Bu nedenle aile öyküsü değerli bir bilgi kaynağı olmakla birlikte, tanının tek dayanağı olmamalıdır.	AİLE ÖYKÜSÜ tek başına güvenilir bir tarama aracı DEĞİLDİR; küçük ailelerde, erken ölümlerde, evlat edinme durumlarında ve aile bilgisine ulaşılamadığında yanıltıcı olur. Öykü alınmalı ancak tanı buna bırakılmamalıdır	Çocukta aile öyküsü ayrıntılı sorgulanmalıdır	—	Değerlendirme sürecinde
Tümör dokusunda tarama incelemesi Lynch sendromu taramasında yaklaşım değişimi, aile öyküsünün sınırlarının anlaşılmasıyla gerçekleşmiştir. Aile öyküsüne dayanarak seçilen hastalarda test yapmak yerine, kolorektal kanser tanısı alan hastalarda tümör dokusu üzerinde bir tarama incelemesi yapılması önerilir. Bu yaklaşımın üstünlüğü, aile öyküsünün güvenilir olmadığı durumlarda bile sendromu yakalayabilmesidir; küçük aileler, erken ölümler ve bilgiye ulaşılamayan durumlar bu yöntemi etkilemez. Tarama incelemesi bir tanı testi değildir; pozitif sonuç alınan hastalarda genetik değerlendirme yapılması gerekir. Bu iki aşamalı yaklaşım hem gereksiz genetik testten kaçınmayı hem sendromlu hastaların atlanmamasını sağlar. Tarama sonucunun pozitif olması her zaman kalıtsal bir sendrom anlamına gelmez; edinsel değişiklikler de benzer sonuçlar doğurabilir ve bu ayrım genetik değerlendirmede yapılır.	KOLOREKTAL KANSER tanısı alan hastalarda TÜMÖR DOKUSUNDA uygun TARAMA İNCELEMESİ yapılması önerilir; bu yaklaşım aile öyküsüne dayanmaktan daha güvenilirdir. Tarama pozitifse GENETİK DEĞERLENDİRME planlanır. Yöntem ve endikasyonlar KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta değerlendirme uzman ekiple planlanır	Patoloji	Tanı sonrası
Gözetim aralığının sıklaştırılması Lynch sendromunda gözetim aralığının standart programdan daha sık olması gerektiği, hastalığın biyolojisinden kaynaklanan bir zorunluluktur ve bu ayrıntının bilinmemesi gözetim programını etkisiz kılabilir. Ortalama riskli kişilerde bir adenomun kansere dönüşmesi genellikle uzun yıllar alır; tarama aralıkları bu süreye göre belirlenmiştir. Lynch sendromunda ise DNA onarım mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle bu geçiş belirgin biçimde hızlanır. Sonuç olarak standart aralıklarla yapılan gözetimde, iki kolonoskopi arasında yeni bir lezyon gelişip kansere dönüşebilir; bu durum aralık kanseri olarak adlandırılır ve gözetimin amacını boşa çıkarır. Bu nedenle bu hastalarda kolonoskopi daha sık yapılmalıdır. Ayrıca kanserlerin sıklıkla sağ kolonda yerleşmesi, kolonoskopinin tam ve kaliteli yapılmasını ayrıca önemli kılar.	Lynch sendromunda POLİPTEN KANSERE GEÇİŞ DAHA HIZLIDIR; bu nedenle kolonoskopik gözetim STANDART PROGRAMDAN DAHA SIK aralıklarla yapılmalıdır. Gözetimin başlama yaşı ve aralıkları KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Gözetim başlama yaşı genetik değişikliğe ve aile öyküsüne göre uzmanla belirlenir	Endoskopi	Yaşam boyu
Kolon dışı kanser gözetimi Lynch sendromunda kolon dışı kanserlerin, özellikle endometriyum kanserinin göz ardı edilmesi sık görülen bir eksikliktir ve bunun önemli bir nedeni sendromun kolorektal kanserle özdeşleştirilmesidir. Oysa kadın hastalarda endometriyum kanseri sıklıkla ilk ortaya çıkan kanserdir; yani bir kadın hasta önce jinekolojik bir kanserle tanı alabilir ve kolorektal kanser daha sonra gelişir. Bu durum iki yönlü bir fırsat sunar. Birincisi, genç yaşta endometriyum kanseri tanısı alan bir hastada Lynch sendromu düşünülmesi, hem hastanın hem ailesinin korunmasını sağlayabilir. İkincisi, sendrom tanısı konmuş kadın hastalarda jinekolojik gözetimin ve risk azaltıcı seçeneklerin planlanması gerekir. Ayrıca üriner sistem, mide, ince bağırsak ve safra yolları gibi diğer organlar da gözetim programında yer alır.	ENDOMETRİYUM KANSERİ kadınlarda sıklıkla İLK ortaya çıkan kanserdir; jinekolojik değerlendirme ve gözetim planlanmalıdır. Ayrıca over, mide, ince bağırsak, üriner sistem, safra yolları ve beyin tümörleri açısından değerlendirme yapılır	Çocukta kolon dışı gözetim programı uzmanla belirlenir	—	Yaşam boyu
Aile taraması ve genetik danışmanlık Lynch sendromu tanısının en büyük değeri, henüz hastalanmamış aile bireylerinin korunabilmesidir; bu nedenle tanı konan her hastada aile değerlendirmesi gündeme getirilmelidir. Bir hastada tanımlanan genetik değişiklik, akrabalarda hedefe yönelik ve çok daha basit bir testle aranabilir. Taşıyıcı olduğu belirlenen kişiler yaşam boyu sürecek bir gözetim programına alınır ve bu program kanserin önlenmesini ya da erken evrede yakalanmasını sağlar. Taşıyıcı olmadığı gösterilen kişiler ise gereksiz gözetim yükünden kurtulur; bu nokta sıklıkla göz ardı edilir ancak hem hasta hem sağlık sistemi açısından değerlidir. Genetik danışmanlık bu sürecin ayrılmaz parçasıdır; test öncesi ve sonrası bilgilendirme, ailenin nasıl bilgilendirileceğinin planlanması ve psikolojik destek bu kapsamda ele alınmalıdır.	Tanı konduğunda GENETİK DANIŞMANLIK planlanır ve AİLE BİREYLERİ değerlendirilmeye alınır. Tanımlanan genetik değişiklik akrabalarda hedefe yönelik bir testle aranabilir; taşıyıcılar gözetime alınır, taşıyıcı olmayanlar gereksiz gözetimden çıkarılır	Aile taramasında çocukların değerlendirme zamanı uzmanla belirlenir	—	Tanı sonrası

Alternatif

Tümör dokusu taraması pozitif olan her hastada kalıtsal sendrom bulunmaz; edinsel değişiklikler de benzer sonuç verir ve ayrım genetik değerlendirmede yapılır.
Genetik testi negatif çıkan ancak klinik ve aile öyküsü güçlü olan hastalarda gözetim klinik ölçütlere göre sürdürülür.
Genç yaşta endometriyum kanseri tanısı alan hastalarda bu sendrom düşünülmeli ve değerlendirme yapılmalıdır.
Risk azaltıcı jinekolojik cerrahi, doğurganlığını tamamlamış kadın hastalarda uzmanla birlikte değerlendirilir.
Kolorektal kanser gelişen hastalarda cerrahi kapsamı, yeni kanser riski gözetilerek planlanır.
Ailesel adenomatöz polipozis ve diğer polipozis sendromları ayrı ölçütlerle değerlendirilir (ilgili protokol).
Bazı hastalarda aspirinin kanser riskini azaltmadaki rolü uzman değerlendirmesiyle ele alınabilir.

Kırmızı bayraklar

POLİP SAYISINA bakılarak kalıtsal riskin dışlanması → Lynch sendromu POLİPOZİSLE SEYRETMEZ ve görünürde sıradan bir kanser gibi ortaya çıkar.
Tanının yalnızca AİLE ÖYKÜSÜNE bırakılması → küçük ailelerde, ERKEN ÖLÜMLERDE ve bilgiye ulaşılamayan durumlarda öykü YANILTICIDIR.
Kolorektal kanser tanısı alan hastada TÜMÖR DOKUSU TARAMASININ yapılmaması → sendromlu hastalar atlanır ve aile korunamaz.
STANDART gözetim aralığının kullanılması → poliplerden kansere geçiş DAHA HIZLIDIR; iki kolonoskopi arasında ARALIK KANSERİ gelişebilir.
Kolonoskopinin eksik ya da düşük kaliteli yapılması → kanserler sıklıkla SAĞ KOLON yerleşimlidir ve tam inceleme gerekir.
KOLON DIŞI kanserlerin göz ardı edilmesi → ENDOMETRİYUM KANSERİ kadınlarda sıklıkla İLK ortaya çıkan kanserdir.
GENÇ YAŞTA endometriyum kanseri tanısı alan hastada bu sendromun düşünülmemesi → hem hasta hem aile korunma fırsatını yitirir.
AİLE BİREYLERİNİN değerlendirmeye alınmaması → tanının en büyük değeri henüz hastalanmamış akrabaların korunmasıdır.
Aynı hastada ikinci bir kanser olasılığının göz ardı edilmesi → bu sendromda birden çok kanser görülebilir.
GENETİK DANIŞMANLIK olmadan test yapılması → test öncesi ve sonrası bilgilendirme ile psikolojik destek sürecin parçasıdır.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Kararlı, taşıyıcı olduğu bilinen hasta: gözetim programının sürdürülmesi, kolon dışı gözetimin planlanması ve aile değerlendirmesi.
Sarı alan: Yeni kanser tanısı, tümör dokusu taraması pozitifliği ya da güçlü aile öyküsü: genetik değerlendirme, çok disiplinli planlama ve uzman merkeze yönlendirme.
Kırmızı alan: Kanama, tıkanıklık, kanser bulguları ya da hemodinamik bozulma: acil değerlendirme ve girişimsel planlama (ilgili protokoller).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — bu sendromda POLİPOZİS YOKTUR

EN BÜYÜK TANI ENGELİ: "kalıtsal kolorektal kanser" denince akla ÇOK SAYIDA POLİP gelir | AİLESEL ADENOMATÖZ POLİPOZİSTE kolon yüzlerce polipe sahiptir → bu görüntü kalıtsal hastalık kuşkusunu HEMEN uyandırır | LYNCH SENDROMUNDA BÖYLE BİR GÖRÜNTÜ YOKTUR: birkaç polip olabilir ya da HİÇ OLMAYABİLİR, kanser DOĞRUDAN gelişmiş gibi görünür → endoskopist ve klinisyen için HİÇBİR GÖRSEL UYARI İŞARETİ oluşmaz, hasta SIRADAN bir kolorektal kanser olgusu olarak yönetilir | OYSA BU SENDROM KALITSAL KOLOREKTAL KANSERİN EN SIK NEDENİDİR | ATLANMANIN İKİ KATMANLI BEDELİ: (1) hastanın kendisi BAŞKA KANSERLER açısından gözetimsiz kalır; (2) AİLE BİREYLERİ risk altında olduklarını BİLMEDEN yaşar | KURAL: POLİP SAYISINA BAKILARAK KALITSAL RİSK DIŞLANMAZ

Lynch sendromunun atlanmasının başlıca nedeni, kalıtsal kolorektal kanser kavramının zihinlerde çok sayıda polip görüntüsüyle özdeşleşmiş olmasıdır. Ailesel adenomatöz polipoziste kolon yüzlerce polip içerir ve bu görüntü kalıtsal bir hastalık kuşkusunu anında uyandırır. Lynch sendromunda ise böyle bir görüntü yoktur; hastanın kolonunda birkaç polip bulunabilir ya da hiç bulunmayabilir ve kanser doğrudan gelişmiş gibi görünür. Bu nedenle ne endoskopist ne klinisyen için görsel bir uyarı işareti oluşur ve hasta sıradan bir kolorektal kanser olgusu olarak yönetilir. Oysa bu sendrom kalıtsal kolorektal kanserin en sık nedenidir. Tanının atlanmasının bedeli iki katmanlıdır: hasta kendisi başka kanserler açısından gözetimsiz kalır ve aile bireyleri risk altında olduklarını bilmeden yaşar.

AİLE ÖYKÜSÜ tek başına güvenilir DEĞİLDİR

Aile öyküsünün GÜVENİLİR olabilmesi için: ailenin YETERİNCE BÜYÜK olması + akrabaların YETERİNCE UZUN YAŞAMIŞ olması + TANILARIN BİLİNMESİ gerekir | BU KOŞULLAR SIKLIKLA SAĞLANMAZ: KÜÇÜK AİLELERDE birkaç kişide kanser gelişmemiş olması sendromu DIŞLAMAZ | ERKEN YAŞTA başka nedenlerle ölen akrabalarda kanser gelişme FIRSATI OLMAMIŞTIR | EVLAT EDİNME ya da aile bağlantısının kopması durumunda bilgi HİÇ BULUNMAYABİLİR | Ayrıca hastalar akrabalarındaki kanserin TÜRÜNÜ ve TANI YAŞINI sıklıkla YANLIŞ HATIRLAR | SONUÇ: öykü alınır ama TANI BUNA BIRAKILMAZ | DAHA GÜVENİLİR YOL: kolorektal kanser tanısı alan hastalarda TÜMÖR DOKUSUNDA TARAMA İNCELEMESİ — bu yöntem küçük aileler, erken ölümler ve bilgi eksikliğinden ETKİLENMEZ | Tarama bir TANI TESTİ DEĞİLDİR: pozitifse GENETİK DEĞERLENDİRME gerekir (edinsel değişiklikler de benzer sonuç verebilir)

Lynch sendromu tanısında aile öyküsüne dayanmak uzun süre standart yaklaşım olmuştur, ancak bu yöntemin sınırları önemli sayıda hastanın atlanmasına yol açar. Aile öyküsünün güvenilir olabilmesi için ailenin yeterince büyük olması, akrabaların kanser gelişebilecek kadar uzun yaşamış olması ve tanıların bilinmesi gerekir. Bu koşullar sıklıkla sağlanmaz: küçük ailelerde etkilenmiş birey sayısı az olabilir, erken yaşta başka nedenlerle ölen akrabalarda kanser gelişme fırsatı olmamıştır, evlat edinme veya aile bağlantısının kopması durumunda bilgi hiç bulunmayabilir. Ayrıca hastalar akrabalarındaki kanserin türünü ve tanı yaşını sıklıkla yanlış hatırlar. Bu nedenle daha güvenilir yol, kolorektal kanser tanısı alan hastalarda tümör dokusu üzerinde tarama incelemesi yapılmasıdır.

GÖZETİM ARALIĞI STANDART OLAMAZ — geçiş daha hızlıdır

BİYOLOJİK GEREKÇE: ortalama riskli kişilerde bir adenomun kansere dönüşmesi genellikle UZUN YILLAR alır — standart tarama aralıkları BU SÜREYE GÖRE belirlenmiştir | LYNCH SENDROMUNDA DNA ONARIM mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle bu GEÇİŞ BELİRGİN BİÇİMDE HIZLANIR | SONUÇ: standart aralıklarla yapılan gözetimde İKİ KOLONOSKOPİ ARASINDA yeni bir lezyon gelişip KANSERE DÖNÜŞEBİLİR ("aralık kanseri") → gözetimin AMACI BOŞA ÇIKAR | KURAL: kolonoskopi STANDART PROGRAMDAN DAHA SIK yapılır | EK TEKNİK NOKTA: kanserler sıklıkla SAĞ KOLON yerleşimlidir → kolonoskopinin TAM (çekuma ulaşan) ve KALİTELİ (yeterli bağırsak temizliği) yapılması ayrıca önemlidir | Ayrıca kanser DAHA GENÇ YAŞTA çıkar ve aynı hastada BİRDEN ÇOK kanser görülebilir | Başlama yaşı ve aralıklar KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR

Lynch sendromunda gözetim aralığının standart programdan daha sık olması, hastalığın biyolojisinden kaynaklanan bir zorunluluktur ve bu ayrıntının bilinmemesi gözetimi etkisiz kılabilir. Ortalama riskli kişilerde bir adenomun kansere dönüşmesi genellikle uzun yıllar alır ve standart tarama aralıkları bu süreye göre belirlenmiştir. Lynch sendromunda ise DNA onarım mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle bu geçiş belirgin biçimde hızlanır. Bunun pratik sonucu şudur: standart aralıklarla yapılan bir gözetim programında, iki kolonoskopi arasında yeni bir lezyon gelişip kansere dönüşebilir. Aralık kanseri olarak adlandırılan bu durum, gözetimin amacını boşa çıkarır. Ayrıca bu sendromda kanserler sıklıkla sağ kolonda yerleştiğinden kolonoskopinin çekuma ulaşan ve yeterli bağırsak temizliğiyle yapılan tam bir inceleme olması ayrıca önemlidir.

KOLON DIŞI KANSERLER — endometriyum sıklıkla İLK çıkar

SIK EKSİKLİK: sendromun KOLOREKTAL KANSERLE ÖZDEŞLEŞTİRİLMESİ nedeniyle kolon dışı kanserler göz ardı edilir | KRİTİK BİLGİ: kadın hastalarda ENDOMETRİYUM KANSERİ sıklıkla İLK ORTAYA ÇIKAN kanserdir — yani kadın hasta ÖNCE JİNEKOLOJİK bir kanserle tanı alabilir, kolorektal kanser DAHA SONRA gelişir | İKİ YÖNLÜ FIRSAT: (1) GENÇ YAŞTA endometriyum kanseri tanısı alan hastada Lynch sendromu DÜŞÜNÜLMESİ, hem hastanın hem ailesinin korunmasını sağlar; (2) sendrom tanısı konmuş kadın hastalarda JİNEKOLOJİK GÖZETİM ve RİSK AZALTICI seçenekler planlanmalıdır | DİĞER ORGANLAR: OVER, MİDE, İNCE BAĞIRSAK, ÜRİNER SİSTEM, SAFRA YOLLARI, BEYİN | Gözetim programı KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR

Lynch sendromunda kolon dışı kanserlerin göz ardı edilmesi sık görülen bir eksikliktir ve bunun temel nedeni sendromun kolorektal kanserle özdeşleştirilmesidir. Oysa kadın hastalarda endometriyum kanseri sıklıkla ilk ortaya çıkan kanserdir; yani bir kadın hasta önce jinekolojik bir kanserle tanı alabilir ve kolorektal kanser daha sonra gelişir. Bu durum iki yönlü bir fırsat sunar. Birincisi, genç yaşta endometriyum kanseri tanısı alan bir hastada bu sendromun düşünülmesi, hem hastanın kolorektal gözetime alınmasını hem ailesinin korunmasını sağlar. İkincisi, sendrom tanısı konmuş kadın hastalarda jinekolojik gözetimin ve doğurganlığını tamamlamış hastalarda risk azaltıcı cerrahi seçeneklerinin planlanması gerekir. Over, mide, ince bağırsak, üriner sistem ve safra yolları da gözetim programında yer alır.

Aile taraması — tanının asıl değeri buradadır

Tanının EN BÜYÜK DEĞERİ, henüz HASTALANMAMIŞ aile bireylerinin korunabilmesidir | NASIL: bir hastada tanımlanan genetik değişiklik, akrabalarda HEDEFE YÖNELİK ve ÇOK DAHA BASİT bir testle aranabilir | İKİ YÖNLÜ KAZANIM: (1) TAŞIYICI olanlar YAŞAM BOYU gözetim programına alınır — bu, kanserin ÖNLENMESİNİ ya da ERKEN EVREDE yakalanmasını sağlar; (2) SIKLIKLA GÖZ ARDI EDİLEN — TAŞIYICI OLMADIĞI gösterilenler GEREKSİZ GÖZETİM YÜKÜNDEN kurtulur | GENETİK DANIŞMANLIK sürecin AYRILMAZ PARÇASIDIR: test öncesi ve sonrası bilgilendirme, AİLENİN NASIL BİLGİLENDİRİLECEĞİNİN planlanması, psikolojik destek | NOT: genetik testi NEGATİF çıkan ancak klinik ve aile öyküsü GÜÇLÜ olan hastalarda gözetim KLİNİK ÖLÇÜTLERE göre sürdürülür

Lynch sendromu tanısının en büyük değeri, henüz hastalanmamış aile bireylerinin korunabilmesidir; bu nedenle tanı konan her hastada aile değerlendirmesi gündeme getirilmelidir. Bir hastada tanımlanan genetik değişiklik, akrabalarda hedefe yönelik ve çok daha basit bir testle aranabilir. Bunun iki yönlü kazancı vardır: taşıyıcı olduğu belirlenen kişiler yaşam boyu sürecek bir gözetim programına alınır ve bu program kanserin önlenmesini ya da erken evrede yakalanmasını sağlar; taşıyıcı olmadığı gösterilenler ise gereksiz gözetim yükünden kurtulur. Bu ikinci nokta sıklıkla göz ardı edilir ancak hem hasta hem sağlık sistemi açısından değerlidir. Genetik danışmanlık bu sürecin ayrılmaz parçasıdır ve ailenin nasıl bilgilendirileceğinin planlanması da bu kapsamda ele alınmalıdır.

Öne çıkan dış kaynaklar

NCCN hereditary cancer guideline publicationTümör ve germline değerlendirme.
GeneReviews Lynch syndromeTanı, gözetim ve aile taraması.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Lynch sendromu kalıtsal kolorektal kanserin en sık nedenidir ve tanınmasındaki en büyük engel, polipozisle seyretmemesidir; kolonda çok sayıda polip bulunmadığından hastalık görünürde sıradan bir kolorektal kanser gibi ortaya çıkar ve klinisyen için görsel bir uyarı işareti oluşmaz. Bu nedenle polip sayısına bakılarak kalıtsal risk dışlanamaz.

Ayırt edici özellikler kanserin daha genç yaşta ortaya çıkması, sıklıkla sağ kolonda yerleşmesi, polipten kansere geçişin daha hızlı olması ve aynı hastada birden çok kanser görülebilmesidir. Geçişin hızlanması, gözetim aralıklarının standart programdan daha sık olmasını zorunlu kılar; aksi hâlde iki kolonoskopi arasında aralık kanseri gelişebilir.

Tanıya ulaşmanın en güvenilir yolu aile öyküsüne dayanmak değil tümör dokusunun incelenmesidir; aile öyküsü küçük ailelerde, erken ölümlerde ve bilgiye ulaşılamayan durumlarda yanıltıcı olur. Bu nedenle kolorektal kanser tanısı alan hastalarda tümör dokusunda tarama incelemesi yapılması önerilir; tarama pozitifse genetik değerlendirme gerekir.

Lynch sendromu kolon dışı kanserlerle de gider ve kadın hastalarda endometriyum kanseri sıklıkla ilk ortaya çıkan kanserdir, bu nedenle jinekolojik değerlendirme ihmal edilmemelidir. Tanı konduğunda gözetim yaşam boyudur ve aile bireyleri değerlendirilmelidir.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Ailesel adenomatöz polipozis ve diğer polipozis sendromları, çok sayıda polip ile ayrılır (ilgili protokol).
Sporadik kolorektal kanser, en sık tanıdır ancak tümör dokusu taraması sendromlu hastaları ayırt eder (ilgili protokol).
Tümör dokusunda edinsel değişiklikler, tarama sonucunu pozitif kılabilir ancak kalıtsal sendrom anlamına gelmez.
Ailesel kolorektal kanser tip X, aile öyküsü uyumlu ancak genetik değişiklik saptanmayan olguları kapsar.
Serrated polipozis, farklı bir tablodur ve histolojik tip dikkate alınmadığında gözden kaçar.
Genç yaşta endometriyum kanseri, bu sendromun ilk belirtisi olabilir ve ayrıca değerlendirilmelidir.
Üriner sistem ve mide kanserleri, sendromun kolon dışı bileşenleri arasındadır.
İnflamatuar bağırsak hastalığında gelişen kanserler farklı bir mekanizmaya dayanır (ilgili protokol).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Lynch sendromu yönetiminde klinik sonucu belirleyen noktalar, hastalığın görünür bir işaret vermemesinden ve biyolojik olarak daha hızlı ilerlemesinden kaynaklanır. Birinci nokta, polipozis bulunmamasının yarattığı tanısal körlüktür.

Kalıtsal kolorektal kanser kavramı zihinlerde çok sayıda polip görüntüsüyle özdeşleştiğinden, poliplerin bulunmadığı bu sendrom sıradan bir kanser olgusu gibi yönetilir; oysa kalıtsal kolorektal kanserin en sık nedenidir. Atlanmasının bedeli hem hastanın diğer kanserler açısından gözetimsiz kalması hem aile bireylerinin bilgisiz bırakılmasıdır.

İkinci nokta aile öyküsünün sınırlarıdır. Öykünün güvenilir olabilmesi için ailenin büyük, akrabaların uzun yaşamış ve tanıların bilinir olması gerekir; bu koşullar sıklıkla sağlanmaz.

Bu nedenle tanı öyküye bırakılmamalı, kolorektal kanser tanısı alan hastalarda tümör dokusunda tarama yapılmalıdır; bu yöntem öykünün yetersiz olduğu durumlarda bile sendromu yakalar. Üçüncü nokta gözetim aralığının sıklaştırılmasıdır ve doğrudan hastalığın biyolojisinden gelir.

DNA onarım bozukluğu nedeniyle polipten kansere geçiş hızlandığından, standart aralıklarla yapılan gözetimde iki inceleme arasında kanser gelişebilir ve gözetim amacına ulaşmaz. Ayrıca kanserlerin sağ kolonda yerleşme eğilimi, kolonoskopinin tam ve kaliteli yapılmasını ayrıca gerekli kılar.

Dördüncü nokta kolon dışı kanserlerdir; kadın hastalarda endometriyum kanseri sıklıkla ilk ortaya çıkan kanserdir, dolayısıyla genç yaşta endometriyum kanseri tanısı alan hastada bu sendrom düşünülmelidir. Beşinci nokta aile taramasıdır ve tanının asıl değeri buradadır; taşıyıcılar gözetime alınırken taşıyıcı olmayanlar gereksiz yükten kurtulur.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Kolorektal kanser, gözetim yapılmadığında ya da aralıklar yetersiz olduğunda gelişir.
Aralık kanseri, standart aralıklarla izlenen hastalarda iki kolonoskopi arasında ortaya çıkabilir.
Endometriyum ve over kanserleri, kadın hastalarda önemli bir hastalık yükü oluşturur.
Aynı hastada birden çok kanser gelişebilir; bu, cerrahi planlamayı etkiler.
Üriner sistem, mide, ince bağırsak ve safra yolları kanserleri sendromun bileşenleri arasındadır.
Aile bireylerinin taranmaması, önlenebilir kanserlerin gelişmesine yol açar.
Genetik tanının psikolojik ve sosyal etkileri, danışmanlık gerektirir.
Sağ kolon yerleşimi nedeniyle eksik kolonoskopide lezyonlar atlanabilir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Kadın hastalarda jinekolojik gözetim ve risk azaltıcı seçenekler ayrıca planlanmalıdır.
Genç yaşta endometriyum kanseri tanısı alan hastalarda bu sendrom araştırılmalıdır.
Doğurganlığını tamamlamış kadınlarda risk azaltıcı cerrahi uzmanla değerlendirilir.
Kolorektal kanser gelişen hastalarda cerrahi kapsamı, yeni kanser riski gözetilerek planlanır.
Ailesinde sendrom bulunan ancak test edilmemiş kişiler risk altında kabul edilerek değerlendirilir.
Genetik testi negatif çıkan ancak aile öyküsü güçlü olan hastalarda gözetim klinik ölçütlere göre sürdürülür.
Gebelik planlayan hastalarda genetik danışmanlık ve üreme seçenekleri ele alınmalıdır.
Çocuklarda gözetim başlama zamanı genetik değişikliğe ve aile öyküsüne göre uzmanla belirlenir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

İzlem yaşam boyu sürer ve iki eksende yürütülür: kolorektal gözetim ile kolon dışı gözetim. Kolonoskopik gözetim standart programdan daha sık aralıklarla yapılmalı, her işlemin çekuma ulaştığı ve bağırsak temizliğinin yeterli olduğu doğrulanmalıdır; kanserlerin sağ kolonda yerleşme eğilimi nedeniyle eksik inceleme kabul edilemez.

Yetersiz temizlik durumunda işlem yinelenmelidir. Kadın hastalarda jinekolojik gözetim planlanmalı, anormal kanama gibi bulgular gecikmeden değerlendirilmeli ve doğurganlığını tamamlamış hastalarda risk azaltıcı cerrahi seçenekleri uzmanla birlikte ele alınmalıdır.

Üriner sistem, mide, ince bağırsak ve safra yolları açısından gözetim programı kurumsal protokole göre sürdürülmelidir. Kolorektal kanser gelişen hastalarda cerrahi kapsamı, gelecekte yeni kanser gelişme riski gözetilerek planlanmalı ve ameliyat sonrasında kalan bağırsak dokusunun gözetimi sürdürülmelidir.

Aile değerlendirmesinin tamamlandığı doğrulanmalı; risk altındaki akrabaların bilgilendirildiği ve test edildiği izlenmelidir. Taşıyıcı olmadığı gösterilen bireyler gereksiz gözetimden çıkarılmalıdır.

Genetik danışmanlık süreci ve psikolojik destek ihmal edilmemelidir. Yeni ortaya çıkan bulgular, gözetim aralığı beklenmeden değerlendirilmelidir; bu hastalarda aynı anda birden çok kanser bulunabileceği akılda tutulmalıdır.