Sarı alan Kardiyoloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Kronik Kalp Yetmezliği — İlacı Başlamak Yetmez, Hedef Doza Titre Etmek Tedavinin Kendisidir

Kronik kalp yetmezliğinde YÖNETİMİ BELİRLEYEN İLK ADIM EJEKSİYON FRAKSİYONUNUN ÖLÇÜLMESİDİR çünkü YAŞAM SÜRESİNİ UZATTIĞI GÖSTERİLEN TEDAVİLER BÜYÜK ÖLÇÜDE DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONLU GRUBA aittir ve BU ÖLÇÜM YAPILMADAN TEDAVİ SEÇİLEMEZ. İKİNCİ ve EN SIK İHMAL EDİLEN NOKTA ŞUDUR:

İLACI BAŞLAMAK YETMEZ, HEDEF DOZA TİTRE ETMEK TEDAVİNİN KENDİSİDİR. YAŞAM SÜRESİNİ UZATAN İLAÇLARIN YARARI DOZA BAĞLIDIR; DÜŞÜK BAŞLANGIÇ DOZUNDA BIRAKILAN HASTA İLACI KULLANIYOR GÖRÜNÜR ancak BEKLENEN YARARIN ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNÜ ALMAZ ve UYGULAMADA HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜ HEDEF DOZUN ALTINDA KALIR.

Titrasyon, artırılması gereken ilaçlarda hedef veya en yüksek tolere edilen doza planlanmış kontrollerle yapılır; dapagliflozin/empagliflozin KY dozu yukarı titre edilmez. Semptomatik HFmrEF/HFpEF hastasında dapagliflozin veya empagliflozin, diyabet olmasa da, KY yatışı veya kardiyovasküler ölüm bileşik sonlanımını azaltmak için önerilir (ESC 2023, sınıf I/A).

Yarar ağırlıkla KY yatışlarının azalmasındadır; bu gruplarda tek başına mortalite azalması kanıtı gibi sunulmamalıdır. ÜÇÜNCÜ NOKTA, YAŞAM SÜRESİNİ UZATAN İLAÇLARIN YAKINMA GİDERİCİ İLAÇLARDAN AYRILMASIDIR:

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ HASTAYI RAHATLATIR ancak YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ; BU AYRIM BİLİNMEDİĞİNDE İDRAR SÖKTÜRÜCÜ ARTIRILIRKEN ASIL TEDAVİ EKSİK KALIR. DÖRDÜNCÜ NOKTA, BU İLAÇLARIN HAFİF TANSİYON DÜŞÜKLÜĞÜ ya da KREATİNİNDE SINIRLI YÜKSELME NEDENİYLE GEREKSİZ KESİLMEMESİDİR (ilgili protokol).

HASTAYA GÜNLÜK TARTI ve KİLO ARTIŞINDA NE YAPACAĞI YAZILI verilmelidir. DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIK OLMASA BİLE aranmalıdır.

TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Kalp yetersizliği tanısını semptom/bulgu + objektif kardiyak anormallik ile kur; transtorasik ekokardiyografi ile LVEF, duvar hareketi, kapaklar, sağ kalp ve diyastolik parametreleri değerlendir. HFrEF LVEF ≤40, HFmrEF %41–49, HFpEF ≥50 olarak sınıflanır; HFimpEF daha önce ≤40 iken izlemde >40 olan gruptur.
Başlangıçta EKG, akciğer görüntüleme gereksinimi, CBC, elektrolitler, üre/kreatinin/eGFR, karaciğer testleri, glukoz/HbA1c, TSH, ferritin ve transferrin satürasyonu iste; BNP veya NT-proBNP tanıyı destekler ancak obezite, atriyal fibrilasyon, böbrek yetersizliği ve akut durumlarda sonuçları klinikle birlikte yorumla.
Kalp yetersizliğinin nedenini araştır: koroner iskemi, hipertansiyon, kapak hastalığı, aritmi, alkol/toksin/ilaç, tiroid, taşikardiye bağlı kardiyomiyopati, ailevi dilate kardiyomiyopati ve infiltratif hastalıklar. Atipik veya açıklanamayan tabloda kardiyak MR ve genetik/amyloidoz değerlendirmesini uzmanla planla.
Stabil/kompanse HFrEF hastasında dört temel sınıfı erken kur; bir ilacın hedef dozunu bekleyerek diğer sınıfları geciktirme. Başlama sırası ve dozlar toleransa göre bireyselleştirilir: ARNI veya ACE inhibitörü/ARB, kanıtlı beta bloker, mineralokortikoid reseptör antagonisti ve SGLT2 inhibitörü. Beta bloker başlama/artırmayı dekompansasyon düzelene kadar ertele. Dapagliflozin/empagliflozin KY tedavisinde yukarı doz titrasyonu gerektirmez; diğer ilaçlarda hedef veya en yüksek tolere edilen doza ilerle. Her değişiklikte kan basıncı, nabız, kreatinin/eGFR, potasyum ve semptomları kontrol et; kontrendikasyonları ve ilaç etkileşimlerini kaydet.
HFpEF/HFmrEF’de konjesyonu loop diüretikle kontrol et; Semptomatik HFmrEF/HFpEF hastasında dapagliflozin veya empagliflozin, diyabet olmasa da, KY yatışı veya kardiyovasküler ölüm bileşik sonlanımını azaltmak için önerilir (ESC 2023, sınıf I/A). Yarar ağırlıkla KY yatışlarının azalmasındadır; bu gruplarda tek başına mortalite azalması kanıtı gibi sunulmamalıdır. Başlamadan önce böbrek işlevi, volüm durumu ve ketoasidoz riski değerlendirilir; tip 1 diyabete otomatik uygulanmaz. Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, obezite, diyabet, kronik böbrek hastalığı, uyku apnesi ve koroner hastalığın fenotipe uygun tedavisini birlikte yürüt; korunmuş EF, kalp yetersizliğini dışlamaz.
Demir eksikliğini hemoglobin normal olsa bile ferritin + transferrin satürasyonu ile ara; düşük ferritin veya ferritin sınırda iken düşük satürasyon kılavuz tanımına uyuyorsa semptomatik HFrEF/HFmrEF hastasında intravenöz demir seçeneğini kardiyolojiyle değerlendir. Oral demiri otomatik olarak eşdeğer kabul etme.
Klinik yanıt, EF ve ritim riskini optimize tedaviden sonra yeniden değerlendir; ICD/CRT uygunluğunu, ileri kalp yetersizliği/nakil değerlendirmesini ve palyatif bakım hedeflerini geciktirme. Günlük kilo, konjesyon alarm planı, egzersiz/kardiyak rehabilitasyon, aşılar ve NSAİİ gibi zararlı ilaçlardan kaçınma yazılı olarak verilmelidir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
İLK ADIM EJEKSİYON FRAKSİYONUDUR Ejeksiyon fraksiyonunun ölçülmesinin ilk adım olması, bu hastalıkta tedavinin tümüyle bu değere bağlı olmasından kaynaklanır. Kalp yetmezliği bir yakınma tablosudur; nefes darlığı, ödem ve yorgunluk hastaların hepsinde benzerdir. Ancak altta yatan iki farklı mekanizma bulunur. Bir grupta kalp kası zayıflamıştır ve kanı yeterince pompalayamaz; bu grupta yaşam süresini uzattığı gösterilen ilaç grupları vardır ve tedavi bu ilaçlar üzerine kurulur. Diğer grupta pompa gücü korunmuştur ancak kalp yeterince gevşeyemez; HFpEF tedavisi yalnız komorbidite yönetiminden ibaret değildir. Semptomatik HFmrEF/HFpEF hastasında dapagliflozin veya empagliflozin, diyabet olmasa da, KY yatışı veya kardiyovasküler ölüm bileşik sonlanımını azaltmak için önerilir (ESC 2023, sınıf I/A). Yarar ağırlıkla KY yatışlarının azalmasındadır; bu gruplarda tek başına mortalite azalması kanıtı gibi sunulmamalıdır. Bu iki grup yakınmalarla ayırt edilemez; yalnızca görüntüleme ayırır.	YAŞAM SÜRESİNİ UZATTIĞI GÖSTERİLEN TEDAVİLER BÜYÜK ÖLÇÜDE DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONLU GRUBA aittir; BU ÖLÇÜM YAPILMADAN TEDAVİ SEÇİLEMEZ. KORUNMUŞ EJEKSİYON FRAKSİYONLU GRUPTA YAKLAŞIM FARKLIDIR ve EŞLİK EDEN HASTALIKLARIN YÖNETİMİ ÖNE ÇIKAR: YÜKSEK TANSİYON, OBEZİTE, ŞEKER HASTALIĞI, ATRİYAL FİBRİLASYON, UYKU APNESİ ve BÖBREK HASTALIĞI (ilgili protokoller). TANI YALNIZCA KLİNİKLE KONULMAZ; EKOKARDİYOGRAFİ ve UYGUN OLDUĞUNDA KAN BELİRTECİ kullanılır. NEDEN ARAŞTIRMASI ZORUNLUDUR	Çocukta tanı ve tedavi uzman merkezde yürütülür	—	Tanı aşamasında
TİTRASYON TEDAVİNİN KENDİSİDİR Titrasyonun tedavinin kendisi olması, bu alandaki en yaygın ve en sessiz başarısızlığı açıklar. İlaç reçete edildiğinde tedavi başlatılmış sayılır; hasta ilacını kullanır, kontrole gelir ve iyi görünür. Reçetede o ilacın adı yazdığı için tedavi eksiksiz kabul edilir. Oysa bu ilaçların yaşam süresi üzerindeki etkisi çalışmalarda belirli hedef dozlarla gösterilmiştir; başlangıç dozu yalnızca hastanın ilacı tolere edip etmediğini anlamak içindir. Düşük dozda bırakılan hasta ilacı kullanıyor görünür ancak beklenen yararın önemli bir bölümünü almaz. Titrasyon kendiliğinden olmaz; her kontrolde ayrıca ele alınması, tarih verilmesi ve sorumlusunun belirlenmesi gerekir, aksi hâlde hasta yıllarca başlangıç dozunda kalır.	İLACI BAŞLAMAK YETMEZ; YAŞAM SÜRESİNİ UZATAN İLAÇLARIN YARARI DOZA BAĞLIDIR. DÜŞÜK BAŞLANGIÇ DOZUNDA BIRAKILAN hasta İLACI KULLANIYOR GÖRÜNÜR ancak BEKLENEN YARARIN ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNÜ ALMAZ; UYGULAMADA HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜ HEDEF DOZUN ALTINDA KALIR. TİTRASYON KENDİLİĞİNDEN OLMAZ: PLANLANMIŞ KONTROLLERLE, TARİH VERİLEREK ve SORUMLU BELİRLENEREK yürütülmelidir. HER KONTROLDE DOZUN ARTIRILIP ARTIRILAMAYACAĞI DEĞERLENDİRİLMELİ ve ARTIRILAMIYORSA GEREKÇESİ KAYDEDİLMELİDİR. Hedef dozlar ve titrasyon aralıkları KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta titrasyon uzman merkezde yapılır	—	Hedefe ulaşana dek
ERKEN ve BİRLİKTE BAŞLAMA Erken ve birlikte başlamanın sıralı yaklaşımın yerini alması, bu alandaki en önemli uygulama değişikliğidir. Geleneksel yöntemde ilaç grupları birer birer eklenirdi; önce bir grup başlanır, hedef doza çıkarılır, sonra ikincisi eklenirdi. Bu yaklaşım güvenli görünür ancak yavaştır; her basamak haftalar alır ve hasta son gruba aylar sonra ulaşır. Oysa bu ilaçların yararı birbirinden bağımsızdır ve büyük bölümü tedavinin ilk haftalarında ortaya çıkar. Sıralı yöntemde bekleyen hasta, bu süre boyunca elde edilebilecek yarardan yoksun kalır ve bir bölümü hiçbir zaman tüm gruplara ulaşamaz. Bu nedenle güncel yaklaşım, stabil/kompanse HFrEF hastasında sınıfları erken kurmak, beta blokeri dekompansasyon düzelince başlamak/artırmak ve dozları toleransa göre düzenlemektir; dapagliflozin/empagliflozin KY dozu yukarı titre edilmez.	GÜNCEL YAKLAŞIM, TEMEL İLAÇ GRUPLARININ SIRAYLA ve TEK TEK EN ÜST DOZA ÇIKARILMASI YERİNE DÜŞÜK DOZLARDA ERKEN ve BİRLİKTE BAŞLATILMASI, SONRA BİRLİKTE TİTRE EDİLMESİDİR. GEREKÇE: HER GRUBUN YARARI BİRBİRİNDEN BAĞIMSIZDIR ve SIRAYLA İLERLENDİĞİNDE HASTA SON GRUBA AYLAR SONRA ULAŞIR ya da HİÇ ULAŞAMAZ; OYSA YARARIN BÜYÜK BÖLÜMÜ İLK HAFTALARDA ORTAYA ÇIKAR. HANGİ GRUPLARIN, HANGİ SIRAYLA ve HANGİ HASTADA başlatılacağı KURUMSAL PROTOKOLDEN ve KARDİYOLOJİDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta yaklaşım farklıdır ve uzman kararı gerektirir	—	Tanıdan itibaren
İDRAR SÖKTÜRÜCÜ YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ İdrar söktürücünün yaşam süresini uzatmaması, bu hastalıkta iki farklı tedavi amacının ayrılmasını gerektirir. Hasta ödemle ve nefes darlığıyla gelir; idrar söktürücü verildiğinde birkaç gün içinde belirgin biçimde rahatlar. Bu deneyim hem hasta hem hekim için ikna edicidir ve bu ilaç zihinlerde asıl tedavi hâline gelir; yakınma arttığında dozu artırılır. Oysa bu ilaç yalnızca biriken fazla sıvıyı uzaklaştırır ve hastalığın seyrini değiştirmez. Yaşam süresini uzatan ilaçlar ise hastaya anında bir rahatlama sağlamaz ve bu nedenle daha az öncelikli görülür. Üstelik gereksiz yüksek doz idrar söktürücü, tansiyonu düşürerek ve böbreği zorlayarak asıl ilaçların titrasyonunu doğrudan engeller.	İDRAR SÖKTÜRÜCÜ, KONJESYONU ÇÖZEREK HASTAYI RAHATLATIR ve YAKINMALARI GİDERİR ancak YAŞAM SÜRESİNİ UZATTIĞI GÖSTERİLMEMİŞTİR. BU AYRIM BİLİNMEDİĞİNDE İDRAR SÖKTÜRÜCÜ ARTIRILIRKEN ASIL TEDAVİ EKSİK KALIR. İDRAR SÖKTÜRÜCÜ EN DÜŞÜK ETKİLİ DOZDA kullanılmalı ve HASTA KURUYA ULAŞTIĞINDA AZALTILMASI DEĞERLENDİRİLMELİDİR; GEREKSİZ YÜKSEK DOZ TANSİYON DÜŞÜKLÜĞÜ ve BÖBREK BOZULMASI yaparak ASIL İLAÇLARIN TİTRASYONUNU ENGELLER (ilgili protokol)	Çocukta dozlar kiloya göre hesaplanır	—	Yakınma varken
İLAÇLARI GEREKSİZ KESME Bir kez kesilen ilacın çoğu zaman yeniden başlanmaması, kalp yetmezliği tedavisindeki en sessiz kayıptır. Hasta bir enfeksiyon, ishal ya da girişim nedeniyle yatar; tansiyonu düşer ya da kreatinini yükselir ve yaşam süresini uzatan ilaçlar geçici olarak kesilir. Bu karar o an için doğru olabilir. Ancak taburculukta bu ilaçların yeniden başlanması genellikle planlanmaz; taburculuk özetinde yalnızca hastanın çıkışta kullandığı ilaçlar yazılır ve sonraki hekim bu listeyi olduğu gibi sürdürür. Aylar sonra hasta artık bu ilaçları kullanmamaktadır ve kimse bunun geçici bir karar olduğunu bilmez. Bu nedenle kesme kararı verilirken yeniden başlama planı da aynı anda yazılmalıdır.	YAŞAM SÜRESİNİ UZATAN İLAÇLAR HAFİF TANSİYON DÜŞÜKLÜĞÜ ya da KREATİNİNDE SINIRLI YÜKSELME NEDENİYLE GEREKSİZ KESİLMEZ. YAKINMA YARATMAYAN TANSİYON DÜŞÜKLÜĞÜ TEK BAŞINA KESME GEREKÇESİ DEĞİLDİR; ÖNCE İDRAR SÖKTÜRÜCÜ ve YAKINMA GİDERİCİ İLAÇLAR gözden geçirilmelidir. KREATİNİNDE SINIRLI YÜKSELME BEKLENEN BİR YANITTIR (ilgili protokol). KESİLMESİ GEREKTİĞİNDE BU GEÇİCİ OLMALI ve YENİDEN BAŞLANMASI PLANLANARAK TABURCULUK ÖZETİNDE BELİRTİLMELİDİR çünkü BİR KEZ KESİLEN İLAÇ ÇOĞU ZAMAN YENİDEN BAŞLANMAZ	Çocukta karar uzman merkezde verilir	—	Tedavi boyunca
KÖTÜLEŞME NEDENLERİ ARANIR Kötüleşmede tetikleyici aranması, tedavi edilebilir nedenlerin kaçırılmasını önler. İlerleyici bir hastalıkta kötüleşme doğal seyir olarak yorumlanabilir ve bu yorum arayışı durdurur; tedavi yalnızca yoğunlaştırılır. Oysa kötüleşmelerin önemli bir bölümünde tanımlanabilir ve düzeltilebilir bir tetikleyici bulunur. Bunların bir kısmı hastadan kaynaklanır; tuzlu beslenme, ilaçları aksatma ya da eczaneden alınan bir ağrı kesici. Bir kısmı ise yeni gelişen bir hastalıktır; ritim bozukluğu, enfeksiyon, kansızlık ya da sessiz seyreden bir kalp krizi. Bu tetikleyiciler bulunup düzeltildiğinde hasta genellikle eski düzeyine döner. Aranmadığında ise tedavi gereksiz yere ağırlaştırılır ve asıl sorun sürer.	KÖTÜLEŞEN HASTADA ARANACAKLAR: TUZ ve SIVI AŞIRILIĞI, İLAÇ UYUMSUZLUĞU, STEROİD OLMAYAN AĞRI KESİCİLER (hastanın kendi aldığı ürünler AÇIKÇA sorulmalıdır), YENİ BAŞLAYAN ATRİYAL FİBRİLASYON ya da HIZLANMIŞ RİTİM (ilgili protokol), ENFEKSİYON, İSKEMİ ve SESSİZ KALP KRİZİ (ilgili protokoller), KANSIZLIK ve DEMİR EKSİKLİĞİ, TİROİT BOZUKLUĞU (ilgili protokol), UYKU APNESİ (ilgili protokol), BÖBREK İŞLEV BOZUKLUĞU (ilgili protokol), GEBELİK ve BAZI İLAÇLAR. KÖTÜLEŞME "HASTALIĞIN İLERLEMESİ" DENİLEREK GEÇİLMEZ; TETİKLEYİCİ ARANIR	Çocukta tetikleyiciler farklı olabilir	—	Her kötüleşmede
GÜNLÜK TARTI ve YAZILI PLAN Tuz kısıtlamasının yemek hazırlayan yakına da anlatılması, sıklıkla atlanan ancak sonucu doğrudan etkileyen bir ayrıntıdır. Öneri hastaya verilir ve hasta bunu kabul eder; ancak pek çok evde yemeği başka biri hazırlar ve o kişi bu görüşmede bulunmamıştır. Hasta kendisine söyleneni tam olarak aktaramaz ya da ayrıntıları hatırlamaz; sofraya konan yemek değişmez. Sonuçta hasta öneriye uyduğunu düşünür, hekim de öneriyi verdiğini bilir ancak tuz alımı sürmektedir. Bu nedenle mümkün olduğunda yemeği hazırlayan kişi görüşmeye çağrılmalı ya da öneri yazılı verilerek eve gönderilmelidir; ayrıca hazır ürünlerdeki gizli tuz ayrıca anlatılmalıdır.	HASTAYA GÜNLÜK TARTI ve KİLO ARTIŞINDA NE YAPACAĞI YAZILI olarak verilmelidir: HER SABAH AYNI KOŞULLARDA TARTILMA, KİLOSUNU KAYDETME ve BELİRLENEN MİKTARIN ÜZERİNDE ARTIŞTA NE YAPACAĞI. GEREKÇE: SIVI BİRİKMESİ YAKINMA YARATMADAN GÜNLER ÖNCE BAŞLAR ve hasta NEFES DARLIĞINI FARK ETTİĞİNDE BİRİKİM ÇOKTAN İLERLEMİŞTİR. AYRICA TUZ KISITLAMASI HEM HASTAYA HEM YEMEK HAZIRLAYAN YAKINA anlatılmalıdır. Eşik değerler ve eylem basamakları KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR (ilgili protokol)	Çocukta aileye yazılı plan verilir	—	Her gün
Demir eksikliği ve eşlik eden hastalıklar Egzersizin bu hastalarda tedavinin parçası olması, yerleşik bir yanlış anlamayı düzeltir. Kalp yetmezliği tanısı konulduğunda hem hasta hem çevresi kalbi yormamak gerektiğini düşünür; hasta hareketten kaçınır ve yakınları onu dinlenmeye teşvik eder. Bu yaklaşım sezgisel olarak doğru görünür ancak sonucu kötüleştirir. Hareketsizlik kas kütlesini azaltır, kasların oksijeni kullanma verimliliğini düşürür ve aynı işi yapmak için kalbin daha çok çalışmasını gerektirir; sonuçta nefes darlığı artar ve hasta daha da az hareket eder. Denetimli egzersiz bu döngüyü kırar; egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini ve yeniden yatış oranlarını iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle rehabilitasyon önerilmelidir.	DEMİR EKSİKLİĞİ, KANSIZLIK BULUNMASA BİLE ARANMALI ve TEDAVİ EDİLMELİDİR; bu hastalarda SIKTIR ve YAKINMALAR ile EGZERSİZ KAPASİTESİNİ belirgin etkiler. AYRICA DEĞERLENDİRİLECEKLER: BÖBREK İŞLEVİ ve POTASYUM (ilgili protokoller), ŞEKER HASTALIĞI, UYKU APNESİ (ilgili protokol), TİROİT İŞLEVİ (ilgili protokol), ÇÖKKÜNLÜK ve KAYGI, BESLENME ve KAS KÜTLESİ ile AŞILAMA. KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖNERİLMELİDİR ve EGZERSİZ BU HASTALARDA YASAK DEĞİL TEDAVİNİN PARÇASIDIR	Çocukta izlem uzman merkezde yürütülür	—	İzlem boyunca
Cihaz değerlendirmesi ve bakım hedefleri Cihaz değerlendirmesinin ilaç tedavisi en iyi düzeye getirildikten sonra yapılması, gereksiz girişimleri önler. Ejeksiyon fraksiyonu düşük bulunan hastada cihaz gereksinimi hemen gündeme gelebilir; ölçüm bellidir ve ölçüte uyuyor görünür. Oysa bu hastaların önemli bir bölümünde uygun ilaç tedavisiyle kalp kası zamanla toparlanır ve ejeksiyon fraksiyonu belirgin biçimde yükselir; bu durumda cihaz gereksinimi ortadan kalkabilir. Erken takılan bir cihaz ise ömür boyu sürecek bir yük getirir; pil değişimleri, enfeksiyon riski ve uygunsuz şok olasılığı bunlar arasındadır. Bu nedenle ilaç tedavisi yeterli süre uygulanmalı ve ölçüm yinelendikten sonra karar verilmelidir; ancak bu bekleme değerlendirmenin hiç yapılmaması anlamına gelmemelidir.	CİHAZ TEDAVİSİ DEĞERLENDİRMESİ, İLAÇ TEDAVİSİ EN İYİ DÜZEYE GETİRİLDİKTEN ve YETERLİ SÜRE UYGULANDIKTAN SONRA yapılır çünkü İLAÇLARLA EJEKSİYON FRAKSİYONU DÜZELEBİLİR ve CİHAZ GEREKSİNİMİ ORTADAN KALKABİLİR. BUNA KARŞILIK DEĞERLENDİRME GECİKTİRİLMEZ ve UYGUN HASTA KARDİYOLOJİYE yönlendirilir. İLERİ EVREDE İLERİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ (destek cihazı, nakil) ile BAKIM HEDEFLERİ ve YAŞAM SONU TERCİHLERİ HASTA İYİYKEN konuşulmalıdır; BU İKİ KONUŞMA BİRBİRİNİN ALTERNATİFİ DEĞİLDİR	Çocukta karar uzman merkezde verilir	—	İzlem boyunca

Alternatif

Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği, farklı yönetilir.
Kapak hastalıkları, ekoyla ortaya çıkarılır ve ayrı yönetilir.
İskemik kalp hastalığı, neden olarak araştırılmalıdır (ilgili protokoller).
Atriyal fibrilasyon, hem neden hem sonuç olabilir (ilgili protokol).
Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği, ayrı değerlendirilir (ilgili protokol).
KOAH ve interstisyel akciğer hastalıkları, nefes darlığında ayrılmalıdır (ilgili protokoller).
Kansızlık ve tiroit bozuklukları, tabloyu ağırlaştırır (ilgili protokol).
Böbrek hastalığı, hem neden hem sonuç olabilir (ilgili protokol).
Obezite ve kondisyonsuzluk, nefes darlığının sık nedenleridir.
Amiloidoz ve birikim hastalıkları, kalınlaşmış duvarda düşünülmelidir (ilgili protokol).
Peripartum ve takotsubo kardiyomiyopatisi, ayrı tablolardır (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

EJEKSİYON FRAKSİYONU ÖLÇÜLMEDEN tedavi seçilmesi → yakınmalar HER İKİ GRUPTA DA BENZERDİR ve YALNIZCA GÖRÜNTÜLEME AYIRIR; yaşam süresini uzattığı gösterilen tedaviler BÜYÜK ÖLÇÜDE DÜŞÜK EJEKSİYON FRAKSİYONLU GRUBA aittir.
NEDEN ARAŞTIRMASININ atlanması → İSKEMİ, KAPAK HASTALIĞI, RİTİM, TİROİT, ALKOL, İLAÇ ve TOKSİNLER ile BİRİKİM HASTALIKLARI aranmalıdır.
İLACI BAŞLAMANIN yeterli sayılması → reçetede o ilacın ADI YAZDIĞI İÇİN TEDAVİ EKSİKSİZ KABUL EDİLİR; oysa YAŞAM SÜRESİ ÜZERİNDEKİ ETKİ ÇALIŞMALARDA BELİRLİ HEDEF DOZLARLA GÖSTERİLMİŞTİR ve BAŞLANGIÇ DOZU YALNIZCA TOLERE EDİP ETMEDİĞİNİ ANLAMAK İÇİNDİR → düşük dozda bırakılan hasta İLACI KULLANIYOR GÖRÜNÜR ancak BEKLENEN YARARIN ÖNEMLİ BÖLÜMÜNÜ ALMAZ.
TİTRASYONUN planlanmaması → KENDİLİĞİNDEN OLMAZ; her kontrolde AYRICA ELE ALINMASI, TARİH VERİLMESİ ve SORUMLUSUNUN BELİRLENMESİ gerekir, aksi hâlde hasta YILLARCA BAŞLANGIÇ DOZUNDA KALIR.
İLAÇ GRUPLARININ SIRAYLA ve TEK TEK en üst doza çıkarılması → her basamak HAFTALAR ALIR ve hasta SON GRUBA AYLAR SONRA ULAŞIR ya da HİÇ ULAŞAMAZ; oysa YARARLAR BİRBİRİNDEN BAĞIMSIZDIR ve BÜYÜK BÖLÜMÜ İLK HAFTALARDA ORTAYA ÇIKAR.
İDRAR SÖKTÜRÜCÜNÜN ASIL TEDAVİ sanılması → hasta birkaç gün içinde BELİRGİN RAHATLAR ve BU DENEYİM HEM HASTA HEM HEKİM İÇİN İKNA EDİCİDİR; oysa bu ilaç YALNIZCA BİRİKEN FAZLA SIVIYI UZAKLAŞTIRIR ve HASTALIĞIN SEYRİNİ DEĞİŞTİRMEZ.
GEREKSİZ YÜKSEK DOZ İDRAR SÖKTÜRÜCÜ → TANSİYONU DÜŞÜREREK ve BÖBREĞİ ZORLAYARAK ASIL İLAÇLARIN TİTRASYONUNU DOĞRUDAN ENGELLER.
YAKINMA YARATMAYAN TANSİYON DÜŞÜKLÜĞÜ nedeniyle ilaç kesilmesi → TEK BAŞINA KESME GEREKÇESİ DEĞİLDİR; önce İDRAR SÖKTÜRÜCÜ ve YAKINMA GİDERİCİ İLAÇLAR gözden geçirilir.
KREATİNİNDE SINIRLI YÜKSELME nedeniyle ilaç kesilmesi → BEKLENEN BİR YANITTIR (ilgili protokol).
KESİLEN İLACIN YENİDEN BAŞLANMASININ planlanmaması → kalp yetmezliği tedavisindeki EN SESSİZ KAYIP: taburculukta yalnızca ÇIKIŞTA KULLANDIĞI İLAÇLAR YAZILIR ve SONRAKİ HEKİM BU LİSTEYİ OLDUĞU GİBİ SÜRDÜRÜR → aylar sonra hasta ARTIK BU İLAÇLARI KULLANMAMAKTADIR ve KİMSE BUNUN GEÇİCİ BİR KARAR OLDUĞUNU BİLMEZ.
KÖTÜLEŞMENİN "hastalığın ilerlemesi" denilerek geçilmesi → kötüleşmelerin önemli bölümünde TANIMLANABİLİR ve DÜZELTİLEBİLİR BİR TETİKLEYİCİ bulunur; aranmadığında TEDAVİ GEREKSİZ AĞIRLAŞTIRILIR ve ASIL SORUN SÜRER.
HASTANIN KENDİ ALDIĞI AĞRI KESİCİLERİN sorulmaması.
GÜNLÜK TARTI ve YAZILI PLANIN verilmemesi → SIVI BİRİKMESİ YAKINMA YARATMADAN GÜNLER ÖNCE BAŞLAR.
TUZ KISITLAMASININ YALNIZCA HASTAYA anlatılması → pek çok evde YEMEĞİ BAŞKA BİRİ HAZIRLAR ve O KİŞİ GÖRÜŞMEDE BULUNMAMIŞTIR; hasta söyleneni TAM AKTARAMAZ ve SOFRAYA KONAN YEMEK DEĞİŞMEZ.
DEMİR EKSİKLİĞİNİN kansızlık yoksa aranmaması → bu hastalarda SIKTIR ve YAKINMALAR ile EGZERSİZ KAPASİTESİNİ BELİRGİN ETKİLER.
EGZERSİZİN yasaklanması → hareketsizlik KAS KÜTLESİNİ AZALTIR, OKSİJEN KULLANMA VERİMLİLİĞİNİ DÜŞÜRÜR ve AYNI İŞ İÇİN KALBİN DAHA ÇOK ÇALIŞMASINI GEREKTİRİR → NEFES DARLIĞI ARTAR ve HASTA DAHA DA AZ HAREKET EDER.
CİHAZ KARARININ ilaç tedavisi en iyi düzeye getirilmeden verilmesi → hastaların önemli bölümünde UYGUN İLAÇ TEDAVİSİYLE KALP KASI TOPARLANIR ve EJEKSİYON FRAKSİYONU BELİRGİN YÜKSELİR; erken takılan cihaz ÖMÜR BOYU SÜRECEK BİR YÜK getirir (pil değişimleri, enfeksiyon riski, uygunsuz şok).
CİHAZ DEĞERLENDİRMESİNİN hiç yapılmaması → bekleme, DEĞERLENDİRMENİN HİÇ YAPILMAMASI anlamına gelmez.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Ejeksiyon fraksiyonu belirlenmiş, ilaçları hedef doza titre edilmiş, konjesyonu bulunmayan, günlük tartı planı yazılı verilmiş ve rehabilitasyona yönlendirilmiş hasta: kardiyoloji ve birinci basamak ortak izlemi.
Sarı alan: Hedef dozun altında kalan hasta, titrasyonu engelleyen tansiyon düşüklüğü ya da böbrek bozukluğu, kötüleşen yakınmalar, yeni atriyal fibrilasyon, demir eksikliği, cihaz değerlendirmesi gereken hasta ya da kesilen ilaçların yeniden başlanması gereken durum: ivedi kardiyoloji değerlendirmesi.
Kırmızı alan: İstirahatte nefes darlığı, oturarak nefes alma, gece boğulma hissiyle uyanma ve akciğerde su toplanması: akut dekompansasyon olarak acil değerlendirme (ilgili protokol). Tansiyon düşüklüğü, soğuk uçlar, idrar çıkışında azalma ve bilinç bulanıklığı: düşük perfüzyon ve kardiyojenik şok açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Göğüs ağrısı: akut koroner sendrom açısından acil değerlendirme (ilgili protokoller). Bayılma ya da çarpıntıyla birlikte baş dönmesi: ritim bozukluğu açısından acil değerlendirme (ilgili protokoller). Yüksek potasyum ve elektrokardiyografi değişikliği: acil değerlendirme (ilgili protokol). Kısa sürede belirgin kilo artışı: ivedi değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — ejeksiyon fraksiyonu ve titrasyon

İLK ADIM EJEKSİYON FRAKSİYONUDUR — tedavi TÜMÜYLE BU DEĞERE BAĞLIDIR | Kalp yetmezliği BİR YAKINMA TABLOSUDUR: NEFES DARLIĞI, ÖDEM ve YORGUNLUK HASTALARIN HEPSİNDE BENZERDİR | ANCAK ALTTA İKİ FARKLI MEKANİZMA BULUNUR: (1) KALP KASI ZAYIFLAMIŞTIR ve KANI YETERİNCE POMPALAYAMAZ → bu grupta YAŞAM SÜRESİNİ UZATTIĞI GÖSTERİLEN İLAÇ GRUPLARI VARDIR ve TEDAVİ BU İLAÇLAR ÜZERİNE KURULUR | (2) POMPA GÜCÜ KORUNMUŞTUR ancak KALP YETERİNCE GEVŞEYEMEZ → HFpEF/HFmrEF grubunda uygun hastada dapagliflozin veya empagliflozin KY yatışı/kardiyovasküler ölüm bileşik riskini azaltmak için önerilir; komorbidite yönetimi de sürdürülür (yüksek tansiyon, obezite, şeker hastalığı, atriyal fibrilasyon, uyku apnesi) | BU İKİ GRUP YAKINMALARLA AYIRT EDİLEMEZ; YALNIZCA GÖRÜNTÜLEME AYIRIR | NEDEN ARAŞTIRMASI ZORUNLUDUR: İSKEMİ | KAPAK | RİTİM | TİROİT | ALKOL | İLAÇ ve TOKSİNLER | KALITSAL NEDENLER | BİRİKİM HASTALIKLARI | TİTRASYON TEDAVİNİN KENDİSİDİR — EN YAYGIN ve EN SESSİZ BAŞARISIZLIK | İlaç reçete edildiğinde TEDAVİ BAŞLATILMIŞ SAYILIR: hasta ilacını kullanır, KONTROLE GELİR ve İYİ GÖRÜNÜR → REÇETEDE O İLACIN ADI YAZDIĞI İÇİN TEDAVİ EKSİKSİZ KABUL EDİLİR | OYSA bu ilaçların YAŞAM SÜRESİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ ÇALIŞMALARDA BELİRLİ HEDEF DOZLARLA GÖSTERİLMİŞTİR; BAŞLANGIÇ DOZU YALNIZCA HASTANIN İLACI TOLERE EDİP ETMEDİĞİNİ ANLAMAK İÇİNDİR | DÜŞÜK DOZDA BIRAKILAN HASTA İLACI KULLANIYOR GÖRÜNÜR ancak BEKLENEN YARARIN ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNÜ ALMAZ ve UYGULAMADA HASTALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜ HEDEF DOZUN ALTINDA KALIR | KURAL: titrasyon KENDİLİĞİNDEN OLMAZ → HER KONTROLDE AYRICA ELE ALINIR | TARİH VERİLİR | SORUMLUSU BELİRLENİR | ARTIRILAMIYORSA GEREKÇESİ KAYDEDİLİR — aksi hâlde hasta YILLARCA BAŞLANGIÇ DOZUNDA KALIR

İlk adım ejeksiyon fraksiyonudur çünkü yakınmalar her iki grupta benzerdir ve yalnızca görüntüleme ayırır; bir grupta yaşam süresini uzatan ilaçlar vardır, HFpEF/HFmrEF grubunda komorbidite ve konjesyon tedavisine uygun hastada dapagliflozin veya empagliflozin eklenir (ESC 2023). Titrasyon tedavinin kendisidir ve en sessiz başarısızlıktır: reçetede ilacın adı yazdığı için tedavi eksiksiz sayılır, oysa yaşam süresi üzerindeki etki belirli hedef dozlarla gösterilmiştir ve başlangıç dozu yalnızca toleransı anlamak içindir; titrasyon kendiliğinden olmaz ve planlanmadığında hasta yıllarca başlangıç dozunda kalır.

Erken ve birlikte başlama; idrar söktürücü ayrımı

ERKEN ve BİRLİKTE BAŞLAMA — bu alandaki EN ÖNEMLİ UYGULAMA DEĞİŞİKLİĞİ | GELENEKSEL YÖNTEMDE ilaç grupları BİRER BİRER EKLENİRDİ: önce bir grup başlanır, HEDEF DOZA ÇIKARILIR, SONRA İKİNCİSİ EKLENİRDİ | Bu yaklaşım GÜVENLİ GÖRÜNÜR ancak YAVAŞTIR: her basamak HAFTALAR ALIR ve hasta SON GRUBA AYLAR SONRA ULAŞIR | OYSA BU İLAÇLARIN YARARI BİRBİRİNDEN BAĞIMSIZDIR ve BÜYÜK BÖLÜMÜ TEDAVİNİN İLK HAFTALARINDA ORTAYA ÇIKAR | SIRALI YÖNTEMDE BEKLEYEN HASTA, BU SÜRE BOYUNCA ELDE EDİLEBİLECEK YARARDAN YOKSUN KALIR ve BİR BÖLÜMÜ HİÇBİR ZAMAN TÜM GRUPLARA ULAŞAMAZ | GÜNCEL YAKLAŞIM: stabil/kompanse HFrEF hastasında erken çoklu sınıf tedavisi; beta blokeri dekompansasyon düzelince başlama/artırma; dapagliflozin/empagliflozin dışında gereken ilaçları hedef veya en yüksek tolere edilen doza titrasyon | İDRAR SÖKTÜRÜCÜ YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ — İKİ FARKLI TEDAVİ AMACININ ayrılmasını gerektirir | Hasta ÖDEMLE ve NEFES DARLIĞIYLA gelir; idrar söktürücü verildiğinde BİRKAÇ GÜN İÇİNDE BELİRGİN BİÇİMDE RAHATLAR | BU DENEYİM HEM HASTA HEM HEKİM İÇİN İKNA EDİCİDİR ve BU İLAÇ ZİHİNLERDE ASIL TEDAVİ HÂLİNE GELİR → yakınma arttığında DOZU ARTIRILIR | OYSA bu ilaç YALNIZCA BİRİKEN FAZLA SIVIYI UZAKLAŞTIRIR ve HASTALIĞIN SEYRİNİ DEĞİŞTİRMEZ | Yaşam süresini uzatan ilaçlar ise HASTAYA ANINDA BİR RAHATLAMA SAĞLAMAZ ve BU NEDENLE DAHA AZ ÖNCELİKLİ GÖRÜLÜR | ÜSTELİK GEREKSİZ YÜKSEK DOZ İDRAR SÖKTÜRÜCÜ, TANSİYONU DÜŞÜREREK ve BÖBREĞİ ZORLAYARAK ASIL İLAÇLARIN TİTRASYONUNU DOĞRUDAN ENGELLER | KURAL: idrar söktürücü EN DÜŞÜK ETKİLİ DOZDA kullanılır ve HASTA KURUYA ULAŞTIĞINDA AZALTILMASI DEĞERLENDİRİLİR | İLAÇLARI GEREKSİZ KESME — EN SESSİZ KAYIP | Hasta bir ENFEKSİYON, İSHAL ya da GİRİŞİM nedeniyle yatar; TANSİYONU DÜŞER ya da KREATİNİNİ YÜKSELİR ve yaşam süresini uzatan ilaçlar GEÇİCİ OLARAK KESİLİR → BU KARAR O AN İÇİN DOĞRU OLABİLİR | ANCAK TABURCULUKTA YENİDEN BAŞLANMASI GENELLİKLE PLANLANMAZ: taburculuk özetinde YALNIZCA ÇIKIŞTA KULLANDIĞI İLAÇLAR YAZILIR ve SONRAKİ HEKİM BU LİSTEYİ OLDUĞU GİBİ SÜRDÜRÜR | Aylar sonra hasta ARTIK BU İLAÇLARI KULLANMAMAKTADIR ve KİMSE BUNUN GEÇİCİ BİR KARAR OLDUĞUNU BİLMEZ → KESME KARARI VERİLİRKEN YENİDEN BAŞLAMA PLANI DA AYNI ANDA YAZILIR

Erken ve birlikte başlama en önemli uygulama değişikliğidir çünkü sıralı yöntemde her basamak haftalar alır ve hasta son gruba aylar sonra ulaşır ya da hiç ulaşamaz, oysa yararlar bağımsızdır ve büyük bölümü ilk haftalarda ortaya çıkar. İdrar söktürücü yaşam süresini uzatmaz ancak hastayı hızla rahatlattığı için zihinlerde asıl tedavi hâline gelir; üstelik gereksiz yüksek doz asıl ilaçların titrasyonunu engeller. Kesilen ilacın yeniden başlanmaması en sessiz kayıptır çünkü taburculuk özetinde yalnızca çıkış ilaçları yazılır ve sonraki hekim listeyi sürdürür.

Tetikleyici arama, tartı planı, egzersiz ve cihaz kararı

KÖTÜLEŞMEDE TETİKLEYİCİ ARANIR — tedavi edilebilir nedenlerin KAÇIRILMASINI önler | İlerleyici bir hastalıkta kötüleşme DOĞAL SEYİR olarak yorumlanabilir ve BU YORUM ARAYIŞI DURDURUR; tedavi YALNIZCA YOĞUNLAŞTIRILIR | OYSA kötüleşmelerin ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE TANIMLANABİLİR ve DÜZELTİLEBİLİR BİR TETİKLEYİCİ bulunur | HASTADAN KAYNAKLANANLAR: TUZLU BESLENME | İLAÇLARI AKSATMA | ECZANEDEN ALINAN AĞRI KESİCİ | YENİ GELİŞEN HASTALIKLAR: RİTİM BOZUKLUĞU | ENFEKSİYON | KANSIZLIK | SESSİZ SEYREDEN KALP KRİZİ | TİROİT BOZUKLUĞU | UYKU APNESİ | BÖBREK BOZUKLUĞU | Bu tetikleyiciler BULUNUP DÜZELTİLDİĞİNDE HASTA GENELLİKLE ESKİ DÜZEYİNE DÖNER; aranmadığında TEDAVİ GEREKSİZ AĞIRLAŞTIRILIR ve ASIL SORUN SÜRER | TUZ ÖNERİSİ YEMEĞİ HAZIRLAYANA DA ANLATILIR — sıklıkla atlanan ancak sonucu DOĞRUDAN ETKİLEYEN ayrıntı | Öneri hastaya verilir ve HASTA BUNU KABUL EDER; ancak PEK ÇOK EVDE YEMEĞİ BAŞKA BİRİ HAZIRLAR ve O KİŞİ BU GÖRÜŞMEDE BULUNMAMIŞTIR | Hasta söyleneni TAM OLARAK AKTARAMAZ ya da AYRINTILARI HATIRLAMAZ → SOFRAYA KONAN YEMEK DEĞİŞMEZ | SONUÇ: hasta ÖNERİYE UYDUĞUNU DÜŞÜNÜR, hekim ÖNERİYİ VERDİĞİNİ BİLİR ancak TUZ ALIMI SÜRMEKTEDİR → mümkün olduğunda YEMEĞİ HAZIRLAYAN KİŞİ GÖRÜŞMEYE ÇAĞRILIR ya da ÖNERİ YAZILI VERİLİR; HAZIR ÜRÜNLERDEKİ GİZLİ TUZ ayrıca anlatılır | GÜNLÜK TARTI: SIVI BİRİKMESİ YAKINMA YARATMADAN GÜNLER ÖNCE BAŞLAR → HER SABAH AYNI KOŞULLARDA TARTILMA + KAYIT + BELİRLENEN ARTIŞTA NE YAPACAĞI YAZILI verilir | EGZERSİZ YASAK DEĞİL TEDAVİNİN PARÇASIDIR — yerleşik bir YANLIŞ ANLAMAYI düzeltir | Tanı konulduğunda hem hasta hem çevresi KALBİ YORMAMAK GEREKTİĞİNİ düşünür: hasta HAREKETTEN KAÇINIR ve YAKINLARI ONU DİNLENMEYE TEŞVİK EDER | BU YAKLAŞIM SEZGİSEL OLARAK DOĞRU GÖRÜNÜR ancak SONUCU KÖTÜLEŞTİRİR: hareketsizlik KAS KÜTLESİNİ AZALTIR → KASLARIN OKSİJENİ KULLANMA VERİMLİLİĞİ DÜŞER → AYNI İŞİ YAPMAK İÇİN KALBİN DAHA ÇOK ÇALIŞMASI GEREKİR → NEFES DARLIĞI ARTAR → HASTA DAHA DA AZ HAREKET EDER | DENETİMLİ EGZERSİZ BU DÖNGÜYÜ KIRAR: EGZERSİZ KAPASİTESİNİ, YAŞAM KALİTESİNİ ve YENİDEN YATIŞ ORANLARINI İYİLEŞTİRDİĞİ gösterilmiştir | DEMİR EKSİKLİĞİ KANSIZLIK OLMASA BİLE ARANIR | CİHAZ KARARI İLAÇ TEDAVİSİ EN İYİ DÜZEYE GETİRİLDİKTEN SONRA — gereksiz girişimleri önler | Ejeksiyon fraksiyonu düşük bulunan hastada CİHAZ GEREKSİNİMİ HEMEN GÜNDEME GELEBİLİR: ölçüm bellidir ve ÖLÇÜTE UYUYOR GÖRÜNÜR | OYSA bu hastaların ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE UYGUN İLAÇ TEDAVİSİYLE KALP KASI ZAMANLA TOPARLANIR ve EJEKSİYON FRAKSİYONU BELİRGİN BİÇİMDE YÜKSELİR → CİHAZ GEREKSİNİMİ ORTADAN KALKABİLİR | ERKEN TAKILAN CİHAZ ÖMÜR BOYU SÜRECEK BİR YÜK GETİRİR: PİL DEĞİŞİMLERİ | ENFEKSİYON RİSKİ | UYGUNSUZ ŞOK OLASILIĞI | KURAL: ilaç tedavisi YETERLİ SÜRE UYGULANIR ve ÖLÇÜM YİNELENDİKTEN SONRA KARAR VERİLİR — ancak BU BEKLEME, DEĞERLENDİRMENİN HİÇ YAPILMAMASI ANLAMINA GELMEZ

Kötüleşmede tetikleyici aranmalıdır çünkü doğal seyir yorumu arayışı durdurur, oysa önemli bölümünde düzeltilebilir bir tetikleyici bulunur ve düzeltildiğinde hasta eski düzeyine döner. Tuz önerisi yemeği hazırlayana da anlatılmalıdır çünkü o kişi görüşmede bulunmamıştır ve sofraya konan yemek değişmez. Egzersiz yasak değil tedavinin parçasıdır; hareketsizlik kas kütlesini azaltarak nefes darlığını artırır ve döngü kurar. Cihaz kararı ilaç tedavisi en iyi düzeye getirildikten sonra verilmelidir çünkü ejeksiyon fraksiyonu belirgin yükselebilir.

Öne çıkan dış kaynaklar

2021 ESC heart failure guidelineTanı, fenotip, ilaç, demir ve cihaz yaklaşımı.
2024 ACC HFrEF consensus pathwayHFrEF tedavisinin erken başlanması ve titrasyonu.
2024 ACC guideline comparisonLVEF sınıflaması ve kılavuz farklılıkları.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Kronik kalp yetmezliğinde yönetimi belirleyen ilk adım ejeksiyon fraksiyonunun ölçülmesidir çünkü yaşam süresini uzattığı gösterilen tedaviler büyük ölçüde düşük ejeksiyon fraksiyonlu gruba aittir. En sık ihmal edilen nokta titrasyondur; ilacı başlamak yetmez, yararı doza bağlıdır ve uygulamada hastaların büyük bölümü hedef dozun altında kalır.

Stabil/kompanse HFrEF hastasında sınıflar erken kurulur; beta bloker dekompansasyon düzelince başlanır/artırılır. Dapagliflozin/empagliflozin KY dozu yukarı titre edilmez; diğer ilaçlarda hedef veya en yüksek tolere edilen doz amaçlanır.

Semptomatik HFmrEF/HFpEF hastasında dapagliflozin veya empagliflozin, diyabet olmasa da, KY yatışı veya kardiyovasküler ölüm bileşik sonlanımını azaltmak için önerilir (ESC 2023, sınıf I/A). Yarar ağırlıkla KY yatışlarının azalmasındadır; bu gruplarda tek başına mortalite azalması kanıtı gibi sunulmamalıdır.

İdrar söktürücü hastayı rahatlatır ancak yaşam süresini uzatmaz ve bu ayrım bilinmediğinde asıl tedavi eksik kalır. Bu ilaçlar hafif tansiyon düşüklüğü ya da sınırlı kreatinin yükselmesi nedeniyle gereksiz kesilmemeli, kesildiyse yeniden başlanması planlanmalıdır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği, farklı yönetilir.
Kapak hastalıkları, ekoyla ortaya çıkarılır.
İskemik kalp hastalığı, neden olarak araştırılmalıdır (ilgili protokoller).
Atriyal fibrilasyon, hem neden hem sonuç olabilir (ilgili protokol).
Pulmoner hipertansiyon, ayrı değerlendirilir (ilgili protokol).
KOAH ve interstisyel akciğer hastalıkları, ayrılmalıdır (ilgili protokoller).
Kansızlık ve tiroit bozuklukları, tabloyu ağırlaştırır (ilgili protokol).
Böbrek hastalığı, hem neden hem sonuç olabilir (ilgili protokol).
Obezite ve kondisyonsuzluk, sık nedenlerdir.
Amiloidoz ve birikim hastalıkları, düşünülmelidir (ilgili protokol).
Peripartum ve takotsubo kardiyomiyopatisi, ayrı tablolardır (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar, tedavinin eksiksiz uygulanıp uygulanmadığıyla ilgilidir. Birinci nokta ejeksiyon fraksiyonunun ölçülmesidir; iki grup yakınmalarla ayrılamaz.

İkinci ve en yaygın eksiklik titrasyondur; reçetede ilacın adının bulunması tedavinin eksiksiz olduğu anlamına gelmez. Üçüncü nokta erken ve birlikte başlamadır.

Dördüncü nokta idrar söktürücünün yaşam süresini uzatmamasıdır. Beşinci nokta ilaçların gereksiz kesilmemesi ve kesildiyse yeniden başlanmasının planlanmasıdır.

Altıncı nokta kötüleşmede tetikleyici aranmasıdır. Yedinci nokta günlük tartı ve yazılı plandır.

Son noktalar egzersizin tedavi olması ve cihaz kararının zamanlamasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Tekrarlayan dekompansasyon ve hastaneye yatışlar görülür.
Kardiyojenik şok gelişebilir (ilgili protokol).
Ritim bozuklukları ve ani ölüm riski vardır.
Böbrek işlev bozukluğu ilerler (ilgili protokol).
Yüksek potasyum tedaviye bağlı olarak gelişebilir (ilgili protokol).
Kas kaybı, kilo kaybı ve beslenme bozukluğu ortaya çıkar.
Kansızlık ve demir eksikliği yakınmaları ağırlaştırır.
Çökkünlük ve kaygı sıktır ve tedavi uyumunu bozar.
Karaciğer konjesyonu görülebilir.
Bağımsızlık kaybı ve yaşam kalitesinde bozulma olur.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

İleri yaşta titrasyon daha yavaş yapılmalı ancak vazgeçilmemelidir.
Böbrek işlev bozukluğu bulunanlarda ilaçlar dikkatle titre edilir (ilgili protokol).
Şeker hastalığı bulunanlarda tedavi seçimleri ek yarar sağlayabilir (ilgili protokol).
Atriyal fibrilasyonu bulunanlarda hız denetimi ve pıhtı önleme ayrıca planlanır (ilgili protokol).
Uyku apnesi eşlik edenlerde tedavi eklenmelidir (ilgili protokol).
Gebelik planlayan hastalarda bazı ilaçlar önceden değiştirilmelidir (ilgili protokol).
Demir eksikliği bulunanlarda tedavi yakınmaları belirgin iyileştirir.
İleri evrede ileri tedavi seçenekleri ve bakım hedefleri birlikte konuşulmalıdır.
Kırılgan ve çok yaşlı hastalarda hedefler bireyselleştirilmelidir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Kronik kalp yetmezliği izlemi titrasyon üzerine kurulmalıdır. Her kontrolde artırılması gereken ilaçların hedef veya en yüksek tolere edilen doza ulaşıp ulaşmadığı değerlendirilmeli; intolerans nedeni ve yeniden değerlendirme planı kaydedilmelidir.

Dapagliflozin/empagliflozin KY dozu yukarı titre edilmez; izlem volüm durumu, böbrek işlevi ve yan etkilere odaklanır. Kan basıncı, nabız, kilo, böbrek işlevi ve potasyum izlenmelidir.

Konjesyon bulguları her görüşmede değerlendirilmeli ve hasta kuruya ulaştığında idrar söktürücü dozunun azaltılıp azaltılamayacağı gözden geçirilmelidir. Hastanın kendi aldığı ağrı kesiciler açıkça sorulmalıdır.

Günlük tartı yapıp yapmadığı ve kilo artışında ne yapacağını bilip bilmediği doğrulanmalıdır; tuz önerisi yemeği hazırlayan kişiye de anlatılmalıdır. Demir eksikliği, kansızlık, tiroit işlevi ve uyku apnesi düzenli değerlendirilmelidir.

Kardiyak rehabilitasyona yönlendirme yapılmalı ve katılım sorgulanmalıdır. Cihaz değerlendirmesi ilaç tedavisi en iyi düzeye geldikten sonra ve ölçüm yinelenerek planlanmalıdır.

Hastaya uyarı bulguları anlatılmalıdır; kısa sürede belirgin kilo artışı, artan nefes darlığı, gece boğulma hissiyle uyanma, bacaklarda artan şişme, bayılma, çarpıntı ve göğüs ağrısı beklemeden başvuru gerektirir.