Kırmızı Göze Yaklaşım

Genel bakış

Kırmızı göz, konjonktival veya silyer damarların dilatasyonuna bağlı gözün kızarması olup acil ve birinci basamakta çok sık karşılaşılan bir yakınmadır. Nedenlerin büyük çoğunluğu benign ve kendini sınırlayan konjonktivit, subkonjonktival kanama, kuru göz ve blefarit gibi tablolardır; ancak yaklaşımın kritik amacı, az sayıda ama görme-tehdit eden nedenleri (akut açı kapanması glokomu, mikrobiyal keratit/ülser, üveit, endoftalmit, herpes keratiti, gonokok konjonktiviti, sklerit, kimyasal/penetran travma) erken ayırt etmektir.

Patofizyolojik ayrım kızarıklığın hangi damar yatağından kaynaklandığına dayanır. Yüzeyel konjonktival damarlar dilate olduğunda kızarıklık parlak kırmızı ve diffüzdür, forniksten limbusa doğru azalır ve pamuk uçlu çubukla konjonktiva üzerinde hareket ettirilebilir; bu patern konjonktivit ve episkleriti düşündürür.

Derin episkleral ve silyer pleksus dilate olduğunda ise kızarıklık limbus çevresinde mor-menekşe bir halka (sirkumkorneal/silyer flush) oluşturur, hareket ettirilemez ve kornea, ön kamara veya sklera patolojisine işaret eder. Bu ayrımı yatak başında nesnelleştiren fenilefrin testinde episklerit damarları 10-15 dakika içinde kasılır ve kızarıklık geriler, skleritte ise kızarıklık değişmez (Gilani 2017, West J Emerg Med).

Ancak akut açı kapanması şüphesi varsa fenilefrin damlatılmamalıdır, çünkü pupil dilatasyonu tabloyu ağırlaştırabilir. Görme-tehdit eden tabloların epidemiyolojik ağırlığı farklıdır.

Akut açı kapanması glokomunun dünya genelinde prevalansı yaklaşık yüzde 0,6 kadardır; tipik olarak 55-65 yaş arasında ortaya çıkar, kadınlarda erkeklerden 2-4 kat sık görülür ve Asya kökenli ile İnuit topluluklarda belirgin şekilde daha yaygındır. Yaşla birlikte lensin kalınlaşması ve ön kamaranın sığlaşması riski artırır; hipermetropi dar açı nedeniyle yatkınlık yaratır.

Atakta göz-içi basıncı 60 mmHg düzeyine kadar yükselebilir. Endoftalmit katarakt cerrahisi sonrası yaklaşık yüzde 0,1 sıklıkta görülür ve karakteristik olarak ameliyattan 2-7 gün, penetran travmadan ise 12-24 saat sonra ortaya çıkar.

Mikrobiyal keratitte hastaların yaklaşık yüzde 25'inde ön kamarada hücre ve flare saptanır, yaklaşık yüzde 40'ında ise lezyon 5 mm kareden küçüktür; yani küçük infiltrat tabloyu benign kılmaz. Episklerit olgularının yaklaşık yüzde 70'i kadındır ve tablo tipik olarak beşinci dekatta ortaya çıkar.

Oftalmolojik yakınmalar acil servis başvurularının yaklaşık yüzde 3'ünü oluşturur ve bu başvuruların yüzde 38-52'si oküler travma kaynaklıdır (Gilani 2017, West J Emerg Med). Tanısal testlerin performansı sınırlıdır ve bu sınır bilinerek kullanılmalıdır.

Rietveld'in birinci basamak kohortunda sabah iki göz kapağının birbirine yapışması bakteriyel etyoloji için en güçlü öngörücü olmuştur (olasılık oranı yaklaşık 15; yüzde 95 güven aralığı 4,4-51,5) ve tek başına bu bulgu varken hastaların yüzde 77'sinde kültürde bakteri üremiştir; buna karşılık kaşıntısı ve geçirilmiş konjonktivit öyküsü olup göz kapağı yapışmayan hastaların yalnızca yüzde 4'ünde bakteriyel etyoloji saptanmıştır. Bu kural çocuklarda ve kontakt lens kullanıcılarında geçerli değildir.

Adenovirüs için hızlı yatak başı immünoassay (AdenoPlus) çalışmalarda yüzde 40-93 duyarlılık ve yüzde 81-98 özgüllük göstermiştir; acil servis kohortunda duyarlılık yüzde 39,5 düzeyine kadar düşmüştür, dolayısıyla negatif test adenovirüsü dışlamaz. Herpes zoster oftalmikusta burun ucu ve yan duvarında lezyon anlamına gelen Hutchinson bulgusu oküler tutulum için yüzde 89 özgüllük ve yüzde 89 pozitif kestirim değeri taşır, ancak duyarlılığı yalnızca yüzde 53 kadardır; bulgusu olanların yüzde 78'inde, olmayanların yüzde 34'ünde oküler tutulum saptanmıştır (sistematik derleme ve meta-analiz, Ophthalmology 2025; kanıt kesinliği düşük).

Bu nedenle Hutchinson bulgusunun yokluğu göz muayenesini gereksiz kılmaz. Yatak başı testlerin bir bölümü yalnızca yönlendiricidir ve tek başına karar verdirmez.

Ön kamara derinliğini kestirmek için kullanılan oblik el feneri (eclipse) testi Liwan Göz Çalışması'nda dar açıyı saptamada yüzde 76,3 duyarlılık ve yüzde 80,7 özgüllük göstermiş, başka kohortlarda duyarlılık yüzde 45,5 düzeyine kadar düşmüştür; van Herick testinin duyarlılığı yüzde 61,9 ve özgüllüğü yüzde 89,3 bulunmuştur. Her iki test de kapanabilir açının zayıf öngörücüsü kabul edilir, dolayısıyla negatif fener testi akut açı kapanmasını dışlamaz ve altın standart gonyoskopi olmayı sürdürür.

Penetran yaralanma şüphesinde uygulanan Seidel testi duyarlı değil ancak özgüldür: kobalt mavi ışık altında floreseinin berrak hümör akışıyla yıkanarak akması açık glob lehinedir, buna karşılık defektin iris veya fibrinle tıkanması ya da rüptürün arka segmentte yer alması yalancı negatiflik yaratır. Bu nedenle negatif Seidel testi glob rüptürünü dışlamaz; test pozitifse göze başka hiçbir manipülasyon yapılmaz.

Yatak başı oküler ultrasonografi retina dekolmanını saptamada acil hekimlerinin elinde yüzde 91 duyarlılık (yüzde 95 güven aralığı 76-98) ve yüzde 96 özgüllük (yüzde 95 güven aralığı 89-99) düzeyinde bildirilmiştir, ancak açık glob şüphesi kesin kontrendikasyondur çünkü proba ile uygulanan bası göz içeriğinin dışarı çıkmasına yol açabilir. Bu protokol bir yaklaşım ve triyaj çerçevesidir.

Değerlendirmenin temeli her hastada görme keskinliği ölçümü, ağrı/fotofobi karakteri, akıntı tipi, kızarıklık paterni (diffüz konjonktival veya sirkumkorneal/silyer), pupil, kornea floresein boyaması ve kontakt lens/travma öyküsüdür; bu bulgular hastayı spesifik tanı protokollerine yönlendirir.

Düşünülmesi gerekenler

• Viral konjonktivit sulu akıntı, foliküler reaksiyon ve preauriküler lenfadenopati ile seyreder; genellikle tek gözde başlayıp birkaç gün içinde diğer göze geçer ve en sık infeksiyöz nedendir. Adenoviral konjonktivit başlangıçtan itibaren 10-14 gün boyunca bulaştırıcıdır.
• Bakteriyel konjonktivit pürülan akıntı ve sabah göz kapaklarının birbirine yapışması ile ayrılır; Rietveld kohortunda iki göz kapağının yapışması bakteriyel etyoloji olasılığını yaklaşık 15 kat artırmıştır. Kaşıntının varlığı ve geçirilmiş konjonktivit öyküsü ise bakteriyel etyoloji olasılığını düşürür.
• Hiperakut pürülan konjonktivit gonokok kaynaklıdır ve saatler içinde bol, silindikçe yenilenen pürülan akıntı ile belirgin kapak ödemi yapar; diğer konjonktivitlerden farklı olarak korneayı perfore edebildiği için sistemik tedavi gerektiren görme-tehdit eden bir acildir.
• Klamidyal (erişkin inklüzyon) konjonktivit haftalar-aylar süren kronik foliküler konjonktivit yapar ve topikal antibiyotiğe yanıtsızlığıyla ayırt edilir; genital infeksiyon eşlik ettiğinden sistemik tedavi ve cinsel partnerin tedavisi gerekir. Tedavi edilmezse 6-18 ayda kendiliğinden gerileyebilir, ancak yinelenen infeksiyon skatrisyel komplikasyon bırakabilir.
• Alerjik konjonktivitin baskın yakınması kaşıntıdır; iki taraflı, sulu-mukoid akıntılıdır ve atopi öyküsü eşlik eder. İnfeksiyöz nedenlerden farklı olarak preauriküler lenfadenopati bulunmaz.
• Subkonjonktival kanama ağrısız, keskin sınırlı ve tek düze kırmızı bir alan oluşturur; görme keskinliği ile pupil normaldir ve akıntı yoktur. Kusma veya ıkınma öyküsü olmayan çocukta saptandığında kaza dışı travma akla gelmelidir.
• Kuru göz ve blefarit yanma, batma ve kapak kenarında kabuklanma ile kronik-yineleyici seyreder; görme keskinliği korunur ve floresein boyamada noktasal epitelyopati görülebilirken fokal infiltrat bulunmaz.
• Mikrobiyal keratit korneada floresein tutan defektle birlikte beyaz infiltrat, silyer flush ve hipopiyon yapar; kontakt lens kullanıcısında Pseudomonas etken olarak öne çıkar ve saatler içinde korneayı eritebilir. Küçük infiltrat güven vermez, çünkü hastaların yaklaşık yüzde 40'ında lezyon 5 mm kareden küçüktür.
• Acanthamoeba keratiti muayene bulgusuyla orantısız şiddette ağrı ile seyreder ve tipik halka biçimli stromal infiltrat ancak geç dönemde, olguların yaklaşık yarısında ortaya çıkar; kontakt lensin suyla teması veya lensle duş alma/yüzme öyküsü kilit ipucudur. Erken evrede psödodendritik görünüm nedeniyle sıklıkla herpes keratiti sanılır ve standart antibiyotik/antiviral tedaviye rağmen ilerlemesiyle şüphe uyandırır.
• Mantar keratiti tipik olarak bitkisel materyalle olan travmadan sonra gelişir; güney Florida serisinde hastaların yüzde 44'ünde bitkisel travma öyküsü saptanmıştır. Bakteriyel keratitten kuru görünümlü, kabarık ve tüysü (feathery) kenarlı infiltrat ile çevresindeki satellit lezyonlarla ayrılır; satellit lezyon varlığı mantar etyolojisini güçlü biçimde düşündürür ve tablo standart antibiyotiğe yanıt vermez. Etkenler arasında Fusarium, Aspergillus ve Candida türleri öne çıkar.
• Behçet hastalığına bağlı anterior üveit, yerçekimiyle yer değiştiren steril hipopiyon yapmasıyla infeksiyöz hipopiyondan ayrılır ve yineleyen oral ile genital ülser, eritema nodozum gibi sistemik bulgular eşlik eder. Türkiye Behçet hastalığının dünyada en sık görüldüğü ülke olduğundan bu tanı ülkemizde ayırıcı tanıda öncelikli sırada yer alır.
• Herpes simpleks keratitinde floresein ile parlak boyanan, uçlarında bulböz genişleme bulunan dendritik lezyon görülür ve kornea duyusu azalır; bu tabloda topikal steroid kontrendikedir.
• Herpes zoster oftalmikusta oftalmik dermatomda veziküler döküntü vardır ve korneada uç bulbusu bulunmayan, yoğun dallanmış psödodendritler izlenir; oküler tutulum olguların yaklaşık yüzde 50-70'inde görülür ve en sık keratit ile anterior üveit biçimindedir.
• Anterior üveit (iritis) sirkumkorneal flush, ön kamarada hücre ve flare, miyotik veya düzensiz pupil yapar; en ayırt edici bulgusu konsensüel fotofobidir, yani sağlam göze ışık tutulduğunda ağrı hasta gözde duyulur. Yüzeyel nedenlerden farklı olarak topikal anestezik ağrıyı geçirmez.
• Akut açı kapanması glokomu şiddetli ağrı, bulantı-kusma, ışık çevresinde halo ve taş sertliğinde göz ile gelir; pupil orta-dilate ve fikse, ön kamara sığdır ve göz-içi basıncı 60 mmHg düzeyine kadar çıkabilir. Baş ağrısı ve kusma ön planda olduğunda migren veya akut batın sanılarak atlanabilir.
• İlaca bağlı açı kapanması başta topiramat olmak üzere sülfonamid türevleriyle ortaya çıkar ve primer açı kapanmasından farklı olarak iki taraflıdır; genç ve hipermetrop olmayan hastalarda görülür, ani miyopik kayma eşlik eder ve mekanizması pupiller blok değil siliyokoroidal efüzyondur.
• Endoftalmit yakın intraoküler cerrahi, intravitreal enjeksiyon veya penetran travma sonrası ağrı, görme kaybı ve hipopiyon ile ortaya çıkar; katarakt cerrahisinden 2-7 gün, travmadan 12-24 saat sonrası tipiktir ve cerrahi öyküsü sorgulanmazsa konjonktivit sanılabilir.
• Episklerit sektörel, parlak kırmızı ve yalnızca hafif rahatsızlık veren bir tablodur; damarları pamuk uçlu çubukla hareket eder ve fenilefrinle 10-15 dakikada solar, görme keskinliği etkilenmez.
• Sklerit sinsi başlangıçlı, şiddetli, delici ve geceleri artan, göz hareketiyle kötüleşip yüze yayılabilen ağrı yapar; fenilefrinle kızarıklık solmaz ve anterior skleritli hastaların yaklaşık yüzde 50'sinde altta yatan sistemik otoimmün hastalık bulunur. Skleral erime riski nedeniyle acil sevk gerekir.
• Kimyasal ve penetran travma öyküyle ortaya çıkar; alkali yanıklar asitten daha derine penetre olur ve bu tabloda hiçbir tetkik beklenmeden derhal irrigasyona başlanır. Penetran yaralanma şüphesinde göze bası uygulanmaz.
• Orbital selülit kırmızı gözle birlikte proptozis, göz hareketlerinde ağrılı kısıtlılık ve görme azalması yapar; preseptal selülitten bu bulgularla ayrılır ve acil görüntüleme ile sistemik antibiyotik gerektirir.

Neden önemli?

Görme keskinliği tüm değerlendirmenin çıpasıdır: görmenin korunması benign nedenleri destekler, görme kaybı ise glokom, keratit, üveit, endoftalmit veya retinal/optik nedenleri işaret ederek acil sevki gerektirir. Kızarıklık paterni ikinci ayırt edici eksendir; diffüz konjonktival kızarıklık konjonktivit lehineyken sirkumkorneal silyer flush kornea veya ön kamara patolojisini düşündürür.

NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS) "Red Eye" özeti beş kırmızı bayrak tanımlar ve bunlardan herhangi biri varsa aynı gün oftalmoloji değerlendirmesi önerir: görme keskinliğinde azalma, bol akıntı, belirgin ağrı veya fotofobi, kontakt lens kullanımı ve yakın travma öyküsü. Aynı kaynak öykü ile muayene bulgularının negatif bulgular dahil belgelenmesini şart koşar; ağrı, fotofobi, görme keskinliği ve tutulumun tek mi çift taraflı mı olduğu asgari kayıt öğeleridir.

Antibiyotik kararı kanıta dayandırılmalıdır. Chen ve arkadaşlarının 2023 Cochrane derlemesi 21 randomize çalışmayı ve 8805 hastayı birleştirmiş; plasebo kolundaki hastaların yüzde 55'i 4-9. günlerde kendiliğinden düzelirken antibiyotik kolunda bu oran yüzde 68,2 bulunmuştur, yani klinik iyileşmede yaklaşık yüzde 26 göreli artış sağlanmıştır.

Aynı derlemede antibiyotiğin klinik iyileşme üzerindeki etkisi orta kesinlikte kanıtla risk oranı 1,26 (yüzde 95 güven aralığı 1,09-1,46), mutlak risk farkı yüzde 15 ve tedavi edilmesi gereken hasta sayısı 7 olarak bildirilmiştir. Bu sonuç dikkatle okunmalıdır, çünkü çalışmaların üçte ikisinden fazlası ilaç firmalarınca desteklenmiştir ve 21 çalışmanın 17'si orta-yüksek yanlılık riski taşımaktadır.

Güvenlik açısından florokinolon dışı antibiyotikler plaseboya göre oküler yan etkileri artırırken topikal florokinolonlarda bu risk plasebodan düşük bulunmuştur. Akut bakteriyel konjonktivit büyük ölçüde kendini sınırlar ve antibiyotiğin yararı mütevazıdır.

Uygulamadaki sapma ise büyüktür: Shekhawat ve arkadaşlarının 2017 tarihli çalışmasında Amerika Birleşik Devletleri'nde akut konjonktivit tanısı alan 340.372 kişinin yüzde 58'i topikal antibiyotik reçetesi almış ve bu reçetelerin yaklaşık beşte biri antibiyotik-kortikosteroid kombinasyonu içermiştir.

Reçete olasılığı hastayı hangi hekimin gördüğüne göre değişmiş; oftalmologla karşılaştırıldığında ivedi bakım hekiminde 3,29 kat, dahiliye uzmanında 2,79 kat, aile hekiminde 2,46 kat ve çocuk hekiminde 2,27 kat yüksek bulunmuştur. Yazarlar reçete kararının tıbbi endikasyondan çok hekim tipi ve sosyodemografik etkenlerce belirlendiği sonucuna varmıştır.

Kombinasyon ürününün bu yaygınlığı ayrıca kaygı vericidir, çünkü tanı konmadan verilen steroid herpetik keratiti ve mantar keratitini ağırlaştırır. Hiperakut pürülan konjonktivit ise bu kendini sınırlayan tablonun dışındadır:

Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri'nin (CDC) cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar kılavuzu erişkin gonokok konjonktivitinde tek doz 1 g intramusküler seftriakson ve infekte gözün serum fizyolojik ile bir kez lavajını önerir; olgular Chlamydia trachomatis birlikteliği açısından da değerlendirilir. American Academy of Ophthalmology (AAO) Konjonktivit Preferred Practice Pattern 2023 (Ophthalmology, 2024) ayrım yapmadan topikal antibiyotik verilmesine karşı uyarır ve herhangi bir topikal antibiyotiğin diğerine üstünlüğünü gösteren kanıt bulunmadığını belirtir.

Aynı kılavuz tedaviye dirençli konjonktivitte sebase karsinom, lenfoma ve skuamöz hücreli karsinom gibi maligniteleri, müköz membran pemfigoidini ve kronik klamidyal infeksiyonu dışlamayı önerir; bu, sıradan sanılan kronik kırmızı gözün en değerli uyarısıdır. Herpetik hastalıkta tedavi Herpetic Eye Disease Study (HEDS) serisine dayanır.

HEDS Acyclovir Prevention Trial çalışmasında 703 hasta 12 ay boyunca günde iki kez 400 mg oral asiklovir veya plasebo almış; herhangi bir oküler herpes nüksü asiklovir kolunda yüzde 19, plasebo kolunda yüzde 32 bulunmuştur, bu da yaklaşık yüzde 45 göreli azalmaya karşılık gelir. HEDS stromal keratit çalışmasında 106 hastada topikal prednizolon fosfat tedavi başarısızlığını azaltmış ve stromal keratitin çözülmesini hızlandırmıştır.

Buna karşılık epitelyal (dendritik) keratitte yalnızca antiviral tedavi önerilir ve topikal steroidden kaçınılır; steroidin yeri hastalığın evresine göre taban tabana değişir ve bu ayrım yapılmadan verilen steroid zarar verir. Adenoviral keratokonjonktivitte benzer bir gerilim vardır: steroid subepitelyal infiltratları ve psödomembrana bağlı skar/simblefaron oluşumunu azaltır, ancak viral replikasyonu artırıp saçılım süresini ortalama 10 günden 14 güne uzatır.

Bu nedenle steroid rutin değil, seçilmiş komplikasyonlu olgularda ve oftalmoloji kararıyla kullanılır. Steroidin göz-içi basıncına etkisi rutin reçetelemeye karşı ikinci gerekçedir: topikal steroide maruz kalan popülasyonun yüzde 5-6'sı yüksek yanıt verici (15 mmHg üzeri artış), yüzde 29-36'sı orta düzeyde yanıt vericidir ve uzun süreli kullanımda posterior subkapsüler katarakt bildirilmiştir.

Mikrobiyal keratitte AAO Bakteriyel Keratit Preferred Practice Pattern 2023 kontakt lens kullanımını Amerika Birleşik Devletleri'nde birinci sıradaki risk etkeni olarak tanımlar ve gece takılan lens ile ortokeratolojiyi başlıca risk olarak vurgular. Aynı kılavuz toplumdan edinilen, santral yerleşimli olmayan küçük ülserlerin çoğunun ampirik topikal tedaviyle düzeldiğini, yayma ve kültürün seçilmiş durumlarda endike olduğunu belirtir; ayrıca 2005-2015 arasında metisiline dirençli Staphylococcus aureus ile Pseudomonas aeruginosa suşlarında topikal florokinolon direncinin arttığını bildirir.

Kortikosteroid ancak antibiyotik tedavisinin 48. saatinden sonra ve etkenin yanıt verdiği görüldükten sonra düşünülür; Acanthamoeba, Nocardia ve mantar şüphesinde steroidden kaçınılır. Bu ihtiyatın dayanağı Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT) çalışmasıdır (Srinivasan ve ark., Arch Ophthalmol 2012;130:143-150).

Kültürle kanıtlanmış bakteriyel kornea ülseri olan ve en az 48 saat topikal moksifloksasin almış 500 hasta prednizolon fosfat veya plaseboya randomize edilmiş; üçüncü ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde iki kol arasında fark bulunmamıştır (-0,009 logMAR; yüzde 95 güven aralığı -0,085 ile 0,068; p=0,82). Kornea perforasyonunda artış, 35 mmHg üzerine çıkan göz-içi basıncı veya endoftalmit görülmemiştir.

Önceden tanımlanmış alt gruplarda başvuru görme keskinliği parmak sayma düzeyinde ve daha kötü olan hastalarda steroid kolu yaklaşık 1,7 sıra (0,17 logMAR; p=0,03), 4 mm'lik pupili tümüyle dolduran santral ülserlerde ise yaklaşık 2 sıra (0,20 logMAR; p=0,02) daha iyi görme sağlamıştır. Yani steroidin yararı seçilmiş ağır olgularla sınırlıdır, etken bilindikten ve antibiyotik yanıtı görüldükten sonra gündeme gelir ve acil serviste başlatılacak bir tedavi değildir.

Herpes zoster oftalmikusta sistemik antiviral tedavi döküntü başlangıcından sonraki 72 saat içinde başlatıldığında iyileşmeyi hızlandırır, oküler komplikasyonları ve ağrıyı azaltır; asiklovir günde beş kez 800 mg, valasiklovir günde üç kez 1000 mg veya famsiklovir günde üç kez 500 mg olarak 7-10 gün verilir. Randomize karşılaştırmada valasiklovir, konjonktivit ile yüzeyel ve stromal keratit dahil oküler komplikasyonların önlenmesinde asiklovir kadar etkili bulunmuştur; dolayısıyla seçim büyük ölçüde doz sıklığına ve hastanın tedaviye uyuncuna göre yapılır.

ESKİMİŞ ÖĞRETİLER

Basit kornea abrazyonunda göz kapama (patching) terk edilmiştir: Cochrane derlemesinde 11 randomize çalışma ve 1014 hasta birleştirildiğinde kapama birinci günde iyileşmeyi hızlandırmamış, ağrıyı azaltmamış ve binoküler görme kaybına yol açmıştır; yararsızlığı 1960'lı yıllarda gösterilmiş olmasına karşın uygulama uzun yıllar sürmüştür.

İkinci eskimiş refleks, topiramata bağlı iki taraflı açı kapanmasında lazer periferik iridotomi yapmaktır; mekanizma pupiller blok değil siliyokoroidal efüzyon olduğu için iridotomi ve miyotikler etkisizdir, tedavi ilacın kesilmesi ve sikloplejiktir. Üçüncüsü, akut açı kapanması şüphesinde fenilefrin damlatılmasıdır; bu tabloyu ağırlaştırabileceği için önerilmez.

KANIT BOŞLUĞU

Kornea abrazyonunda rutin uygulanan profilaktik topikal antibiyotiğin dayanağı sanıldığı kadar sağlam değildir: Cochrane derlemesi (Ng ve ark., 2025 güncellemesi) mevcut kanıtın çok düşük kesinlikte olduğunu, infeksiyonun önlenmesi veya epitel iyileşmesinin hızlanması açısından bir sonuca varılamadığını ve belirli bir antibiyotik rejiminin desteklenemediğini bildirmiştir.

Uygulama büyük ölçüde mantık yürütmeye ve klinik deneyime dayanır. Bu, profilaksiyi terk etmeyi değil, kanıt düzeyinin farkında olmayı ve özellikle kontakt lens ilişkili abrazyonda topikal antibiyotiği ihmal etmemeyi gerektirir.

TARTIŞMALI ALAN

Topikal anesteziğin hastaya eve verilmesi konusunda oftalmoloji ve acil tıp literatürü ayrışır. AAO kaynakları ve Gilani 2017 derlemesi, kornea epitel toksisitesi ve ağır komplikasyon riski nedeniyle bunu rutin uygulama olarak önermez.

Buna karşılık acil tıp tarafında Waldman 2014 (116 hasta, 24 saat topikal tetrakain) ve Shipman 2020 (111 hasta analiz edildi) randomize çalışmaları, komplike olmayan kornea abrazyonunda kısa süreli tetrakainin ağrıyı belirgin azalttığını ve güvenlik sinyali vermediğini bildirmiştir. Bu çalışmalar seçilmiş ve komplike olmayan abrazyon hastalarını kapsar; kontakt lens ilişkili tabloyu, infiltratı, penetran travmayı veya takip güvencesi olmayan hastayı kapsamaz ve nadir yan etkileri dışlayacak güçte değildir.

Bu protokolde topikal anestezik rutin reçete edilmez; kurumsal protokol farklı bir yol tarif ediyorsa dayanağı bu ayrışmadır.

Kritik komplikasyonlar

• Kornea perforasyonu gonokok konjonktivitinin en korkulan komplikasyonudur; bol pürülan akıntının ardından korneada incelme ve opaklaşma gelişir. Zamanında verilen sistemik tedavi perforasyonu önlediği için hiperakut pürülan konjonktivit tanısı konduğunda tedavi kültür sonucu beklenmeden başlatılır ve olgular Chlamydia trachomatis birlikteliği açısından da tedavi edilir.
• Mikrobiyal keratit kornea skarı, incelme ve perforasyonla kalıcı görme kaybına ilerleyebilir; büyüyen infiltrat, silyer flush ve hipopiyon kötüleşmenin işaretidir. Bu tabloda topikal steroid ve göz kapama zararlıdır; hasta aynı gün oftalmolojiye devredilir ve tedavi kültür/kazıntı sonrasında yoğun topikal antibiyotikle yürütülür.
• Adenoviral keratokonjonktivitte psödomembran ve subepitelyal infiltratlar gelişebilir; infiltratlar semptom başlangıcından 7-10 gün sonra olguların yarısına varan oranda ortaya çıkar, aylarca hatta yıllarca sürebilir ve görme bulanıklığı ile parlama yakınması yapar. Psödomembran skar ve simblefaron bırakabildiğinden soyulması ve steroid kararı oftalmoloji tarafından verilir; steroid viral saçılımı uzattığı için rutin kullanılmaz.
• Steroide bağlı göz-içi basıncı yükselmesi iyatrojenik ve sinsi bir komplikasyondur: maruz kalanların yüzde 5-6'sı 15 mmHg üzerinde, yüzde 29-36'sı 6-15 mmHg arasında basınç artışı gösterir ve hasta bu dönemde genellikle asemptomatiktir. Bu nedenle topikal steroid başlanan hastada basınç izlemi planlanmalı, uzun süreli kullanımda posterior subkapsüler katarakt açısından değerlendirilmelidir.
• Topikal steroidin herpes simpleks epitelyal keratitinde kullanılması ülseri genişletir ve tabloyu ağırlaştırır; dendritik boyanma görülen hastaya steroid verilmesi tipik iyatrojenik hatadır. Floresein boyama yapılmadan kırmızı göze steroid reçete edilmemesinin başlıca gerekçesi budur.
• Topikal anesteziğin hastaya sürekli kullanım için verilmesi kornea epitel toksisitesine, iyileşmenin gecikmesine ve ağır kornea hasarına yol açar; ağrısı geçtiği için hasta ilacı yineleyerek kullanır ve tablo kötüleşirken bunu fark etmez. Bu nedenle acil serviste tanısal amaçla tek doz uygulanması ile eve reçete edilmesi birbirinden ayrı kararlardır.
• Akut açı kapanması glokomunda basınç yüksekliğinin sürmesi kalıcı optik sinir hasarı ve görme alanı kaybı bırakır; iris atrofisi ile lensin ön kapsülünde glaukomflecken geçirilmiş atağın kalıcı izleridir. Basınç düşürülse bile diğer gözde atak riski sürdüğünden kesin tedavi ve profilaktik girişim kararı oftalmoloji tarafından verilir.
• Anterior üveitte inflamasyonun kontrol edilememesi posterior sineşi, sekonder glokom, katarakt ve kistoid maküler ödeme yol açar; pupilin ışığa yanıtsız ve düzensiz kalması sineşiyi düşündürür. Bu nedenle üveit şüphesi acil sevk gerektirir ve tedavi topikal steroid ile sikloplejik olarak oftalmoloji tarafından düzenlenir.
• Endoftalmitte görme kaybı hızlı ve kalıcı olabilir; başvurudaki görme keskinliği tedaviyi belirler, çünkü el hareketi düzeyinde ve daha iyi gören hastalar intravitreal antibiyotikle tedavi edilirken ışık hissi düzeyine düşmüş hastalarda acil vitrektomi gündeme gelir. Bu nedenle görme keskinliğinin sevk öncesinde ölçülüp kaydedilmesi doğrudan tedavi seçimini etkiler.
• Açık glob şüphesinde göze bası uygulayan her girişim iyatrojenik zarar kaynağıdır; yatak başı oküler ultrasonografi ve tonometri bu tabloda kontrendikedir, çünkü uygulanan bası göz içeriğinin dışarı çıkmasına yol açabilir. Seidel testi pozitifse göze başka manipülasyon yapılmaz; göz metal koruyucu ile kapatılır, hastaya bulantı-kusma ve ıkınma önlenecek biçimde destek verilir ve acil oftalmolojiye devredilir. Negatif Seidel testinin glob rüptürünü dışlamadığı unutulmamalıdır.
• Mantar ve Acanthamoeba keratitinde topikal steroid verilmesi infeksiyonu hızla ağırlaştırır; AAO Bakteriyel Keratit Preferred Practice Pattern 2023 Acanthamoeba, Nocardia ve mantar şüphesinde steroidden kaçınılmasını belirtir. Bitkisel materyalle travma öyküsü, tüysü kenarlı infiltrat, satellit lezyon, muayeneyle orantısız ağrı veya standart antibiyotiğe yanıtsızlık varken steroid başlanması tipik hatadır; bu bulgularda tanı kazıntı, kültür ve konfokal mikroskopi ile netleştirilir.
• Ayrım yapılmadan topikal antibiyotik verilmesi kendi başına bir zarar kaynağıdır: viral konjonktivit antibiyotiğe yanıt vermez, gereksiz kullanım direnç ve temas dermatiti riski doğurur ve asıl tanının gecikmesine yol açar. Akut bakteriyel konjonktivitte plasebo kolunun yüzde 55'inin 4-9 günde düzeldiği düşünüldüğünde, antibiyotik kararı klinik ayrıma dayandırılmalıdır.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Yenidoğanda kırmızı göz acil sistemik değerlendirme gerektirir. Gonokok şüphesinde kültür/NAAT al ama tedaviyi geciktirme; seftriakson 25-50 mg/kg IV/IM tek doz (en fazla 250 mg) kullanırken hiperbilirubinemi ile IV kalsiyum kontrendikasyonlarını gözet, bu durumlarda sefotaksim alternatifi için uzman görüşü al. Klamidyal hastalıkta topikal tedavi yetersizdir; azitromisin 20 mg/kg/gün oral 3 gün veya eritromisin 14 gün kullanılan sistemik rejimlerdir, haftalık tek doz tekrarı kullanma. Her iki makrolid sonrası infantil hipertrofik pilor stenozu belirtilerini izle. Vezikül, dendrit, keratit veya sistemik HSV şüphesinde acil yenidoğan/oftalmoloji/enfeksiyon değerlendirmesi ve IV asiklovir yolu gerekir.
• Çocuklarda bakteriyel konjonktivitin baskın etkeni Haemophilus influenzae bakterisidir ve akut otitis media ile birlikteliği (konjonktivit-otit sendromu) sıktır; bir seride hastaların yüzde 32'sinde bu birliktelik saptanmış ve bunların yüzde 82'sinde H. influenzae üremiştir. Bu tabloda tedavi sistemik (oral) antibiyotiktir ve beta-laktamaz üreten suşları kapsamalıdır; topikal göz antibiyotiği eklemek gereksizdir. Erişkin için geliştirilen Rietveld öngörü kuralı çocuklarda geçerli değildir. Kusma veya ıkınma öyküsü olmayan çocukta subkonjonktival kanama görüldüğünde kaza dışı travma değerlendirilmelidir.
• Kontakt lens kullanıcısında kırmızı göz, aksi kanıtlanana dek mikrobiyal keratit kabul edilir ve risk kullanım biçimine göre çarpıcı biçimde değişir: Avustralya popülasyon temelli sürveyansında yıllık mikrobiyal keratit insidansı 10.000 kullanıcıda günlük kullanılan yumuşak lensle 1,9, günlük tek kullanımlık lensle 2,0 ve sert gaz geçirgen lensle 1,2 iken, gece takılan yumuşak lenste 19,5 ve gece takılan silikon hidrojel lenste 25,4 düzeyine çıkmaktadır. Gecelik kullanım riski yaklaşık on kat artırır ve silikon hidrojel bu riski ortadan kaldırmaz. Lensin suyla teması, lensle duş alma veya yüzme öyküsü varsa Acanthamoeba düşünülmelidir. Bu hastalarda lens derhal bırakılmalı, lens ile kabı kültür için saklanmalı ve hasta aynı gün oftalmolojiye yönlendirilmelidir.
• Gebelik ve emzirmede topikal göz ilaçlarının sistemik emilimi göz ardı edilmemelidir; damlatmadan sonra göz kapağının kapatılması ve puntum bölgesine bası uygulanması sistemik emilimi azaltır. Klamidyal konjonktivitte doksisiklin gebelikte kullanılmaz, tek doz oral azitromisin tercih edilir. Florokinolonlardan mümkün olduğunca kaçınılması önerilir. Asetazolamid gebeliğin ilk 12 haftasında teratojenite kaygısı taşır ve geç gebelikte kullanımı yenidoğanda renal tübüler asidoz ile ilişkilendirilmiştir; akut açı kapanmasında bu ilacın kullanımı gebede risk-yarar dengesi gözetilerek ve oftalmoloji ile birlikte kararlaştırılır.
• Yaşlı hastada akut açı kapanması glokomu olasılığı belirgin şekilde artar: tablo tipik olarak 55-65 yaşta ortaya çıkar, kadınlarda 2-4 kat sıktır ve yaşla birlikte lens kalınlaşıp ön kamara sığlaştığı için yatkınlık yükselir. Bu yaş grubunda baş ağrısı, bulantı ve kusma ön planda olabildiğinden hasta akut batın veya migren ön tanısıyla değerlendirilip göz muayenesi atlanabilir; bu nedenle kusan ve baş ağrısı olan yaşlı hastada gözün sertliği ile pupil mutlaka değerlendirilmelidir.
• İmmünsupresif hastada ve yaşlıda herpes zoster oftalmikus daha ağır seyreder; AAO Konjonktivit Preferred Practice Pattern 2023, 50 yaş ve üzerindeki herkese, immünsupresif hastalarda ise 19 yaş ve üzerine zoster aşısını güçlü biçimde önerir. Bu hastalarda kırmızı göz inflamatuvar yanıtın baskılanması nedeniyle gürültüsüz seyredebilir; ayrıca cerrahi veya intravitreal enjeksiyon öyküsü varsa endoftalmit eşiği düşük tutulmalıdır.
• Yineleyen tek taraflı anterior üveiti olan hastada sistemik romatolojik hastalık aranmalıdır: akut anterior üveit olgularının yaklaşık yarısı HLA-B27 pozitiftir ve HLA-B27 pozitif anterior üveitli hastaların yüzde 50-75'inde ankilozan spondilit, reaktif artrit veya farklılaşmamış spondiloartropati gibi bir spondiloartropati bulunur. Bu nedenle bel ağrısı, sabah tutukluğu, entezit ve psöriyazis sorgulanmalı ve uygun hastalar romatolojiye yönlendirilmelidir.
• Türkiye'de kırmızı göz ve üveit ayırıcı tanısında Behçet hastalığı ayrı bir ağırlık taşır; hastalık dünyada en sık ülkemizde görülür ve bildirilen prevalans 100.000'de 20-602 aralığındadır, buna karşılık Kuzey Amerika ile Kuzey Avrupa'da prevalans 15.000'de 1 ile 500.000'de 1 arasında kalır. Behçet hastalarının yüzde 30-70'inde göz tutulumu görülür ve tutulum erkeklerde kadınlardan daha sık ve daha ağır seyreder. Anterior üveitte yerçekimiyle yer değiştiren steril hipopiyon karakteristiktir ve bu bulgu infeksiyöz hipopiyondan ayırt eder. EULAR 2018 Behçet sendromu önerilerine göre üveitli tüm hastalara immünsupresif tedavi verilmeli, glukokortikoid tek başına kullanılmamalı ve görmeyi tehdit eden arka segment inflamasyonunda tercihen infliksimab olmak üzere monoklonal anti-tümör nekroz faktörü alfa antikoru diğer immünsupresiflerle birlikte kullanılmalıdır.
• İlk kez, tek taraflı, akut ve granülomatöz olmayan tipik anterior üveit geçiren sağlıklı hastada rutin laboratuvar taraması gerekmez; bunun dışındaki her tabloda (yineleyen, iki taraflı, granülomatöz, ağır seyreden veya sistemik bulgu eşlik eden) tarama endikedir. Temel tarama sifiliz serolojisi, HLA-B27, serum anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyi ve akciğer grafisini içerir; sifiliz her üveit paternini taklit edebildiği ve özgül tedavi gerektirdiği için tüm taranan hastalarda dışlanmalıdır. Yineleyen üveitte tüberküloz ve sarkoidoz da dışlanmalı, iki taraflı anterior üveitte sarkoidoz ile Behçet hastalığı öncelikli düşünülmelidir. Sırayla bir gözde, ardından diğer gözde yinelenen tek taraflı ataklar HLA-B27 ilişkili hastalığı düşündürür.
• Topiramat ve diğer sülfonamid türevi ilaçları kullanan hastada iki taraflı akut açı kapanması gelişebilir; primer açı kapanmasının aksine tablo genç ve hipermetrop olmayan hastalarda görülür, ani miyopik kayma eşlik eder ve mekanizma siliyokoroidal efüzyondur. Pupiller blok bulunmadığı için lazer periferik iridotomi ve miyotikler etkisizdir; tedavi ilacın kesilmesi ve sikloplejik uygulanmasıdır. Bu ayrım yapılmazsa hastaya yararsız bir girişim uygulanır ve tablo düzelmez.

İzlem planı

Benign viral/alerjik konjonktivit ve subkonjonktival kanamada semptomatik tedavi verilir ve 5-7 gün içinde düzelme beklenir; bu sürede düzelmeyen veya kötüleşen hastada tanı yeniden ele alınmalıdır. Adenoviral konjonktivitte hasta başlangıçtan itibaren 10-14 gün bulaştırıcı olduğundan el yıkama, ayrı havlu ve yastık kullanımı ile yakın temastan kaçınma konusunda bilgilendirilmelidir; bu süre işten ve okuldan uzak kalma kararının dayanağıdır.

Poliklinik ve acil serviste tonometre başlıklarının 1:10 sulandırılmış sodyum hipoklorit ile dezenfekte edilmesi AAO Konjonktivit Preferred Practice Pattern 2023 tarafından önerilir; yüzde 70 izopropil alkol, yüzde 3 hidrojen peroksit ve etil alkol bu amaçla artık önerilmemektedir. Subkonjonktival kanama 1-2 hafta içinde kendiliğinden gerilerken tedavi gerektirmez ve renk değişimi sürerken hasta bilgilendirilmelidir.

Tek bir atak ileri tetkik gerektirmez; buna karşılık yineleyen veya iki taraflı kanamada kan basıncı ölçülmeli, antikoagülan, antiagregan ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç kullanımı gözden geçirilmeli, varfarin kullanan hastada INR değerlendirilmeli, diyabet ile kanama bozukluğu araştırılmalıdır. Konjonktivokalazis gibi anatomik varyantlar da yinelemenin nedeni olabilir.

Hastaya verilecek dönüş uyarıları somut olmalıdır: görmede azalma, artan veya şiddetlenen ağrı, ışığa bakamama, bulantı-kusma ile birlikte gözde sertlik, akıntının pürülan hale gelmesi veya hızla artması ya da gözde beyaz leke fark edilmesi durumunda hasta beklemeden acile başvurmalıdır. Kontakt lens kullanıcıları lense ara vermeli, tablo düzelene ve oftalmolog izin verene kadar lens takmamalı ve aynı gün ya da 24 saat içinde değerlendirilmelidir; kornea abrazyonu olan kontakt lens kullanıcısı 48 saat içinde oftalmoloji tarafından görülmelidir.

Basit kornea abrazyonunda göz kapama uygulanmaz. Kırmızı bayraklı hastalar acil oftalmoloji konsültasyonu ile ilgili spesifik protokole (akut açı kapanması glokomu, mikrobiyal keratit, endoftalmit, kimyasal göz yaralanması) devredilir ve sevk zinciri belgelenir; sevk öncesinde ölçülen görme keskinliği kaydedilmelidir, çünkü endoftalmitte tedavi seçimi başvurudaki görme düzeyine göre değişir.

Şüpheli herpes keratitinde hasta 24 saat içinde, korneal bulguları belirgin olanlarda ise 12 saat içinde görülmelidir. Uzun dönemde adenoviral keratokonjonktivit sonrasında subepitelyal infiltratlar aylarca, hatta yıllarca sürerek görme bulanıklığı ve parlama yakınması bırakabilir.

Herpetik keratit geçiren hastada nüks riski nedeniyle uzun süreli oral asiklovir profilaksisi oftalmoloji tarafından değerlendirilir; HEDS verilerinde 12 ay boyunca günde iki kez 400 mg asiklovir ile nüks oranı yüzde 32'den yüzde 19'a inmiştir. Tedaviye dirençli, haftalar-aylar süren kronik konjonktivitte hasta yeniden değerlendirilmeli; klamidyal infeksiyon, müköz membran pemfigoidi ve sebase karsinom ile lenfoma gibi maligniteler dışlanmalıdır.

Tek taraflı yineleyen üveitte spondiloartropati taraması planlanmalıdır.