Kawasaki Hastalığı (Çocukluk Çağı Orta-Damar Vasküliti)

Genel bakış

Kawasaki hastalığı (KH), başta koroner arterler olmak üzere orta boy müsküler arterleri tutan, akut ve kendini sınırlayan sistemik bir vaskülittir; gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı çocuklarda en sık edinsel kalp hastalığı nedenidir. Ortalama tanı yaşı 3 yıl civarındadır, hastalık erkek çocuklarda yaklaşık 1,5 kat daha sık görülür ve olguların yaklaşık %3'ünde yineleme bildirilmiştir.

İnsidans etnik kökenle belirgin biçimde değişir: Japonya'da 5 yaş altı çocuklarda yıllık insidans yüz binde 264 (2012 verisi) düzeyinden artmayı sürdürmüş ve 2018'de yüz binde 369'a ulaşmıştır; Amerika Birleşik Devletleri'nde ise yüz binde 17,5-20,8 aralığında bildirilmektedir.

Olguların yaklaşık %80'i 5 yaşın altındadır; akut dönemde hastaların yaklaşık %9'unda kardiyak komplikasyon gelişirken yaklaşık %3'ünde kalıcı kardiyak sekel kalır. Türkiye'den bildirilen serilerde olgular geç sonbahar ve kış aylarında yoğunlaşmakta, erkek üstünlüğü korunmaktadır.

Etiyoloji bilinmemektedir; genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel veya enfeksiyöz bir tetikleyiciye karşı gelişen aşırı immün yanıt en çok kabul gören modeldir. Damar duvarındaki hasar birbirine bağlı üç süreçle ilerler: ateşin ilk iki haftası içinde başlayıp sonlanan nötrofil ağırlıklı nekrotizan arterit, damar duvarını adventisyaya dek yıkarak sakküler anevrizma oluşturur; adventisyadan başlayan subakut/kronik vaskülit ve ona eşlik eden luminal miyofibroblastik proliferasyon ise aylar, hatta yıllar boyunca sürerek ilerleyici luminal darlık yaratır.

Bu üçlü mekanizma, akut dönemde anevrizma ile trombozun, geç dönemde ise stenoz ile iskeminin neden farklı zaman dilimlerinde ortaya çıktığını açıklar. Klinik tablo üç evrede seyreder: akut evrede (yaklaşık 1-2 hafta) yüksek ateş, konjonktivit, döküntü, oral mukoza değişiklikleri ve miyokardit görülür; ateşin düşmesiyle başlayıp 4-6. haftaya uzanan subakut evrede periungual soyulma, trombositoz ve koroner anevrizmalar ortaya çıkar; konvalesan evrede akut faz reaktanları normale döner ve bulgular çoğunlukla 3 ay içinde tümüyle geriler.

Ateş başlangıcından 1-2 ay sonra tırnaklarda Beau çizgileri belirebilir. Tanı kliniktir ve doğrulayıcı bir laboratuvar testi bulunmamaktadır.

Amerikan Kalp Derneği (AHA) ölçütlerine göre komplet KH tanısı, en az 5 gün süren ateşe beş temel bulgudan en az dördünün eşlik etmesiyle konur. AHA'nın 2024 güncellemesi tanı ölçütlerini değiştirmemiş ancak tanı eşiğini erkene çekmiştir: temel bulgulardan en az dördü bulunan çocukta tanı 4 günlük ateşle konabilir, deneyimli hekimler ise 3 günlük ateşle tanıyı koyabilir.

Bu erken tanının en tipik örneği, dört ekstremitede eritem ve ödemin belirgin olduğu olgulardır. Tanıyı destekleyen laboratuvar bulguları arasında N-terminal pro-B tipi natriüretik peptid (NT-proBNP) yükselmesi de yer alır; bu belirtecin KH'yi diğer ateşli hastalıklardan ayırmadaki duyarlılığı yaklaşık %89, özgüllüğü yaklaşık %72 bildirilmiştir, dolayısıyla dışlamada yardımcıdır ancak tek başına tanı koydurmaz.

İnkomplet KH ise ateş 5 günden uzun sürdüğü halde temel bulguların dörtten az olduğu çocuklarda düşünülür; C-reaktif protein (CRP) ≥3,0 mg/dL ve/veya eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ≥40 mm/saat ise destekleyici laboratuvar ölçütleri ve ekokardiyografi üzerinden tanınır. Bu form süt çocuklarında sıktır ve tanı gecikmesi nedeniyle anevrizma riskinin en yüksek olduğu gruptur.

Ekokardiyografi, şu üç durumdan biri varsa tanısal açıdan pozitif kabul edilir: sol ön inen arterde (LAD) veya sağ koroner arterde (RCA) Z-skorunun ≥2,5 olması, koroner anevrizma bulunması ya da destekleyici bulgulardan en az üçünün (sol ventrikül işlev bozukluğu, mitral yetersizlik, perikardiyal efüzyon veya Z-skorunun 2 ile 2,5 arasında olması) birlikte bulunması. Başlangıç ekokardiyografisinin normal olması KH tanısını DIŞLAMAZ; anevrizmalar çoğunlukla subakut evrede saptanır.

Bu nedenle 2024 AHA güncellemesi, ilk ekokardiyografi normal bulunsa bile tetkikin 2-3 gün sonra yinelenmesini önerir. Türkiye'de BCG aşısı ulusal takvimde 2. ayın sonunda uygulandığı için, BCG aşı yerinde eritem ve endurasyon ülkemizde kullanılabilir bir ipucudur: tanı ölçütleri arasında yer almasa da süt çocuğu KH olgularının yaklaşık %70'inde görülür ve özellikle inkomplet KH'de tanıya yardımcı olur.

Ancak bu bulgunun özgüllüğü süt çocuklarında (yaklaşık 0,68) büyük çocuklardakine (yaklaşık 0,97) göre düşüktür, bu nedenle tek başına tanı koydurucu sayılmaz. Zamanında verilen IVIG tedavisi koroner anevrizma riskini tedavisiz seyirdeki yaklaşık %25 düzeyinden %4 civarına indirir.

Düşünülmesi gerekenler

• Kızıl (streptokoksik enfeksiyon), zımpara kâğıdı benzeri döküntü ve çilek diliyle Kawasaki hastalığını yakından taklit eder; ancak nonpürülan konjonktivit görülmez, boğaz kültürü veya hızlı antijen testi pozitiftir ve penisilin tedavisiyle 24-48 saat içinde hızlı yanıt alınır.
• Toksik şok sendromu, yaygın eritrodermi ve erken hipotansiyonla seyreder; Kawasaki hastalığından farklı olarak şok, böbrek yetmezliği ve diffüz kas tutulumu tabloya en baştan hâkimdir ve döküntü sonrasında yaygın deri soyulması akut dönemde ortaya çıkar. Bu tablo en tehlikeli taklitçilerdendir; Kawasaki şok sendromuyla karışabildiği için kan kültürü ve odak araştırması ihmal edilmemelidir.
• Kızamık, öksürük, nezle ve konjonktivit üçlüsüyle başlar; ağız mukozasındaki Koplik lekeleri ve döküntünün saç çizgisinden başlayıp aşağıya doğru yayılması Kawasaki hastalığından ayırır. Aşılanma öyküsü ve seroloji tanıyı doğrular.
• Adenovirüs enfeksiyonu eksüdatif konjonktivit ve farenjit yapar; Kawasaki hastalığındaki konjonktivit ise nonpürülandır ve limbusu koruyan bulbar tutulum gösterir. Viral testin pozitif çıkması Kawasaki hastalığını tek başına dışlamaz, bu nedenle klinik tablo uyumluysa tedavi ertelenmemelidir.
• Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu ve enterovirüs ekzantemleri uzamış ateş ve döküntü yapar; EBV'de eksüdatif tonsillit, belirgin servikal lenfadenopati, splenomegali ve atipik lenfositoz ön plandadır, oysa Kawasaki hastalığında lökositoz nötrofil ağırlıklıdır.
• Stevens-Johnson sendromu ve ilaç reaksiyonları (DRESS), hedef tarzı lezyonlar, mukozal erozyon ve büllerle seyreder; Kawasaki hastalığında dudaklar çatlar ve kanar ancak mukozalarda gerçek erozyon veya bül oluşmaz. DRESS'te eozinofili ve ilaç maruziyeti öyküsü belirgindir.
• Sistemik başlangıçlı jüvenil idiyopatik artrit, günde bir kez zirve yapan (kotidyen) ateş, ateşle birlikte gelip geçen uçucu somon rengi döküntü ve artritle gider; ateşsiz aralarda çocuğun kendini iyi hissetmesi ve ferritinin belirgin yükselmesi Kawasaki hastalığından ayırır.
• Stafilokoksik haşlanmış deri sendromu, periorifisyal kabuklanma ve Nikolsky belirtisi pozitif yüzeyel deri soyulmasıyla seyreder; soyulma akut dönemde ve gövdede olur, oysa Kawasaki hastalığında soyulma subakut evrede ve periungual bölgeden başlar.
• Bakteriyel servikal lenfadenit ve retrofaringeal apse, lenfadenopatinin baskın olduğu Kawasaki sunumunu taklit eder; uygun antibiyotik tedavisine karşın ateşin ve lenfadenopatinin sürmesi Kawasaki hastalığını düşündürmeli ve diğer temel bulgular yeniden aranmalıdır.
• Cıva aşırı duyarlılık reaksiyonu (akrodini), AHA'nın Kawasaki hastalığı ayırıcı tanı listesinde yer alır ve el ile ayaklarda ağrılı pembe-kırmızı renk değişikliği, aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon ve belirgin huzursuzlukla seyreder. Kawasaki hastalığındaki gibi yüksek ve sürekli ateş beklenmez; tanı cıva maruziyeti öyküsünün sorgulanması ve idrarda cıva düzeyinin ölçülmesiyle konur. Ağır metallerle Kawasaki hastalığı arasında nedensel bir bağ gösterilememiştir, bu iki tablonun benzerliği yalnızca klinik düzeydedir.
• Leptospiroz, konjonktival süffüzyon, ateş, döküntü ve şiddetli miyalji ile Kawasaki hastalığını taklit edebilir; sarılık, böbrek yetmezliği ve kemirgenle ya da kontamine suyla temas öyküsü ayırt edicidir, tanı seroloji ile doğrulanır.
• Çocuklarda multisistem inflamatuvar sendrom (MIS-C), Kawasaki hastalığıyla örtüşen bulgular verir ancak daha büyük çocukları etkiler (ortanca yaş yaklaşık 7,3 yıla karşılık Kawasaki hastalığında 2,2 yıl). MIS-C'de karın ağrısı (%40,3'e karşı %11,1) ve kusma (%55,6'ya karşı %27,8) gibi gastrointestinal bulgular ön plandadır; lenfopeni, trombositopeni, troponin ve B-tipi natriüretik peptid (BNP) yüksekliği ile şok eşliğindeki miyokard işlev bozukluğu MIS-C lehine güçlü ipuçlarıdır. SARS-CoV-2 öyküsü ve serolojisi ayrımda kullanılır.

Neden önemli?

İnkomplet KH algoritması (AHA 2017): ateşi ≥5 gün süren ve 2-3 temel klinik bulgusu olan çocukta CRP ≥3,0 mg/dL ve/veya ESR ≥40 mm/saat ise destekleyici laboratuvar ölçütlerine bakılır. Altı destekleyici ölçüt şunlardır: yaşa göre anemi bulunması, hastalığın 7. gününden sonra trombosit sayısının ≥450.000/mm³ olması, albüminin ≤3,0 g/dL olması, alanin aminotransferaz (ALT) yüksekliği, lökosit sayısının ≥15.000/mm³ olması ve idrarda ≥10 lökosit/büyük büyütme alanı görülmesi (steril piyüri).

Bu ölçütlerden en az üçü pozitifse VEYA ekokardiyografi pozitifse tedavi endikedir; CRP ile ESR yüksek olmasına karşın üçten az ölçüt varsa ekokardiyografi yapılır ve ateş sürüyorsa çocuk yakın klinik izleme alınır. Birinci basamak tedavi, hastalığın ilk 10 günü içinde (ideal olarak 7. güne dek) verilen tek doz 2 g/kg IVIG'dir; AHA 2017 bilimsel bildirisi bunu 10-12 saatlik tek infüzyon olarak önerir ve zamanında verilen IVIG'in anevrizma insidansını yaklaşık %25'ten %4'e düşürdüğünü belirtir.

IVIG dozu (2 g/kg) üzerinde uluslararası kılavuzların tamamı uzlaşmıştır; bunun dışındaki hemen her başlıkta ayrışma vardır. Aspirin akut fazda inflamasyonu baskılamak amacıyla eklenir, ancak anevrizma insidansını azalttığına dair kanıt yoktur — asıl koruyucu tedavi IVIG'dir.

Aspirin dozu kılavuzların ayrıştığı en belirgin noktalardan biridir: AHA 2017 hem orta dozu (30-50 mg/kg/gün) hem yüksek dozu (80-100 mg/kg/gün) kabul eder ve aralarında üstünlük gösterilmediğini söyler; Avrupa SHARE önerileri ile Almanya, İtalya ve İspanya kılavuzları orta dozu benimserken Arjantin ve Danimarka yüksek dozu, İsveç ise doğrudan düşük dozu (2-5 mg/kg/gün) önerir.

Bu ayrışmayı çözecek kanıt birikmektedir: 12 çalışma ve 68.495 hastayı kapsayan bir sistematik derleme ve meta-analiz, düşük doz aspirin ya da hiç aspirin verilmemesi ile yüksek doz arasında koroner anevrizma ve IVIG direnci sıklığı bakımından anlamlı fark bulmamıştır.

2024 AHA bildirisi de düşük veya orta doz aspirinin yüksek doz kadar etkili olabileceğini belirtmekte ve karşılaştırmalı çalışmaların sürdüğünü aktarmaktadır. Tanı ölçütlerinde de önemli bir kılavuz çelişkisi vardır:

AHA ölçütleri en az 5 gün süren ateşi zorunlu ön koşul sayarken, Japon tanı kılavuzları (6. revizyon) ateşi altı temel bulgudan biri olarak ele alır ve 5 günlük süreyi zorunlu tutmaz. Japon ölçütlerine göre altı bulgunun beşini taşıyan bir çocuk, ateşi 5 günden kısa sürmüş olsa veya hiç ateşi olmasa bile KH tanısı alabilir.

Bu fark, ateş süresinin dolmasını bekleyerek tedaviyi geciktirme riski taşıyan AHA yaklaşımı ile erken tanıya olanak tanıyan Japon yaklaşımı arasındaki temel gerilimi oluşturur; tipik bulguları eksiksiz olan bir çocukta 5. günü beklemek klinik olarak savunulabilir değildir. AHA 2024 güncellemesi bu gerilimi kısmen yumuşatmıştır: temel bulgulardan en az dördü bulunan çocukta tanının 4 günlük ateşle konabileceğini, deneyimli hekimlerin ise 3 günlük ateşle tanı koyabileceğini açıkça belirtir.

İki kılavuz arasındaki mesafe böylece daralmıştır, ancak AHA ateşi hâlâ zorunlu bir ölçüt sayarken Japon kılavuzu saymamaktadır. Kortikosteroidlerin öyküsü, eskimiş öğretinin ders niteliğindeki örneğidir.

Kato ve arkadaşlarının 1979 tarihli çalışmasında steroid içeren rejim alan hastaların %67,4'ünde koroner anevrizma gelişmiş, buna karşılık yalnız antibiyotik alanlarda %20, yalnız aspirin alanlarda %11 bulunmuştu. Bu sonuç steroidlerin zararlı olduğu görüşünü doğurdu ve 1984'te IVIG'in etkinliği gösterildikten sonra steroidler birinci basamaktan tümüyle çıkarıldı.

Bugün bu bulgunun seçim yanlılığından kaynaklandığı kabul edilmektedir: steroid ağırlıklı olarak en ağır hastalara verilmişti. Newburger ve arkadaşlarının 2007 tarihli randomize çalışmasında IVIG'e eklenen TEK DOZ pulse metilprednizolon (30 mg/kg) koroner sonuçları iyileştirmedi; bu nedenle AHA, birinci basamakta IVIG ile birlikte tek doz pulse metilprednizolon verilmesini ÖNERMEZ.

Buna karşılık RAISE çalışması (Lancet 2012;379:1613-1620), Kobayashi skoru ≥5 olan ağır KH'li Japon çocuklarda IVIG'e uzun süreli prednizolon (2 mg/kg/gün, CRP normalleştikten sonra azaltılarak yaklaşık 15 gün) eklenmesinin koroner anevrizmayı %23'ten (28/123) %3'e (4/125) düşürdüğünü gösterdi (risk farkı 0,20; %95 güven aralığı 0,12-0,28; p<0,0001). İki çalışmanın çelişkili görünen sonuçlarını açıklayan şey rejimdir:

RAISE tek doz pulse değil, azaltılarak verilen uzun bir steroid kürü kullanmış ve tedaviyi yalnızca risk skoruyla seçilmiş yüksek riskli hastalara uygulamıştır. Dolayısıyla "steroid Kawasaki'de zararlıdır" öğretisi de, "tek doz pulse steroid işe yarar" varsayımı da terk edilmiştir.

Yüksek riskli hastanın belirlenmesi coğrafyaya göre değişir ve bu, alanın en önemli kısıtıdır. Kobayashi skoru Japon çocuklarda %86 duyarlılık ve %68 özgüllük gösterirken Japonya dışında performansı düşüktür; Kuzey Amerika kohortlarında Egami ve Sano skorlarının duyarlılığı yalnızca %42 ve %40 düzeyinde kalmıştır.

Süt çocuklarında üç skorun tamamı yetersizdir: Egami %35,6 duyarlılık ve %77,6 özgüllük (eğri altındaki alan 0,583), Kobayashi %55,6 ve %63,3 (0,610), Sano %20 ve %95,9 (0,674).

Bu nedenle AHA 2017, Kuzey Amerika'da yüksek riskli hastalar güvenilir biçimde ayırt edilemediği için rutin yoğunlaştırılmış birinci basamak tedaviyi önerememişti. Japon risk skorlarını Türk çocuklarında doğrulayan yeterli veri de bulunmadığından, bu skorlar ülkemizde tedavi kararını tek başına yönlendirmemelidir.

2024 AHA güncellemesi (Circulation. 2024;150(23):e481-e500) bu boşluğu Kuzey Amerika popülasyonunda geliştirilen bir risk modeliyle doldurmaktadır:

LAD veya RCA'da başlangıç Z-skorunun ≥2,0 olması 2 puan; 6 aydan küçük olmak, Asya kökenli olmak ve CRP ≥13 mg/dL olmak birer puan alır. Toplam 0-1 puan düşük, 2 puan orta, 3-5 puan yüksek risk sayılır; yüksek risk grubunda anevrizma olasılığı düşük risk grubuna göre 16 kat artmaktadır.

Güncelleme yüksek riski ayrıca "6 aylık ve altı yaş VEYA LAD/RCA Z-skoru ≥2,5" biçiminde de tanımlar ve bu hastalarda IVIG'e kortikosteroid ya da infliksimab eklenmesini gündeme getirir; her iki ajanın da yalnız IVIG'e kıyasla anevrizma boyutundaki ilerlemeyi azalttığı bildirilmektedir. NOT:

Bu sayfadaki hızlı tedavi bloğu AHA 2017 temellidir; 2024 güncellemesinin yüksek risk tanımı ve yoğunlaştırılmış birinci basamak tedavi yaklaşımı, kurumsal protokolünüzle ve pediatrik kardiyoloji görüşüyle birlikte değerlendirilmelidir. Yoğunlaştırılmış birinci basamak tedavide hangi ajanın seçileceği konusunda 2024 güncellemesi bir üstünlük bildirmez; kortikosteroidin de infliksimabın da yalnız IVIG'e kıyasla anevrizma boyutundaki ilerlemeyi azalttığı belirtilir, dolayısıyla asıl belirleyici olan hangisinin seçildiği değil, birinin eklenmiş olmasıdır.

Japonya'dan gelen KAICA çalışması (Lancet 2019) üçüncü bir seçeneği göstermiştir: IVIG'e yanıtsızlık öngörülen çocuklarda IVIG'e 5 gün boyunca 5 mg/kg/gün siklosporin eklenmesi, koroner arter anomalisi sıklığını %31'den (87 hastanın 27'si) %14'e (86 hastanın 12'si) düşürmüştür; risk oranı 0,46 (%95 güven aralığı 0,25-0,86; p=0,010) bulunmuş, advers olay sıklığı iki kolda farksız kalmıştır (%9'a karşı %7).

Ancak KAICA da RAISE gibi Japon risk skoruyla seçilmiş Japon çocuklarda yürütülmüştür; bu sonuçların Japonya dışına aktarılabilirliği gösterilmiş değildir ve aynı kısıt Türk çocukları için de geçerlidir. IVIG direncinde ikinci basamak seçimi de kanıtla değişmiştir.

KIDCARE çalışması (Lancet Child Adolesc Health 2021), IVIG dirençli KH'de infliksimabı ikinci doz IVIG ile karşılaştırdı: birincil sonlanım (tedaviden 24 saat sonra ateşin düşmesi ve taburculuğu izleyen 7 gün içinde yinelememesi) infliksimab kolunda 52 hastanın 40'ında (%77), ikinci IVIG kolunda 49 hastanın 25'inde (%51) sağlandı (olasılık oranı 0,31; %95 güven aralığı 0,13-0,73; p=0,0076). İnfliksimab ayrıca daha kısa ateş süresi, daha hafif anemi ve daha kısa hastanede kalış sağladı; en az bir ciddi advers olay infliksimab kolunda hastaların %18'inde, ikinci IVIG kolunda %55'inde görüldü.

Buna karşın AHA bildirileri ikinci IVIG, pulse metilprednizolon ve infliksimabın üçünü de kabul edilebilir ikinci basamak seçenek olarak listelemeyi sürdürmektedir. Doz açısından önemli bir ayrıntı gözden kaçmamalıdır:

KIDCARE'de kullanılan infliksimab dozu 10 mg/kg olup, AHA bildirilerinde ve yaygın klinik uygulamada belirtilen 5 mg/kg dozunun iki katıdır; çalışmanın sonuçlarına dayanarak infliksimab seçilecekse bu doz farkı bilinçli biçimde değerlendirilmelidir. 2024 güncellemesi ikinci basamak listesine sınırlı veriyle etanersept, anakinra ve siklosporini de eklemektedir.

Anakinra ile yapılan KAWAKINRA çalışması faz II düzeyinde ve tek kollu olarak 16 IVIG-dirençli hastayı kapsamıştır; günlük subkutan uygulamanın ateşi, inflamasyon belirteçlerini ve koroner dilatasyonu geriletebildiğini göstermiş, ancak bu büyüklükteki bir çalışma karşılaştırmalı üstünlük kanıtı sağlamaz. Uzun dönem tedavide 2024 güncellemesinin getirdiği en somut değişiklik antikoagülasyondadır.

Dev anevrizması olan hastalarda doğrudan oral antikoagülanlar (DOAK), varfarine ve düşük molekül ağırlıklı heparine kabul edilebilir bir alternatif olarak sunulmaktadır; öngörülebilir farmakokinetik, laboratuvar izlemi gerektirmemesi, besin ve ilaç etkileşiminin azlığı ile oral kullanım kolaylığı başlıca üstünlükleridir. Bu öneri randomize kanıta değil gözlemsel veriye dayanır:

24 hastayı toplam 138 tedavi-yılı boyunca (ortanca 4,9 yıl) izleyen bir olgu serisinde hiç ağır kanama görülmemiş, buna karşılık 3 majör kardiyak olay bildirilmiştir. Güncelleme ayrıca, dev anevrizması orta boya gerileyen hastalarda — özellikle gerileme trombüs organizasyonuna bağlıysa — antikoagülasyonun sürdürülmesinin düşünülebileceğini eklemektedir; çünkü bu durumda lümen daralması gerçek bir iyileşme değildir.

Statinlerin yeri ise kanıtlanmamıştır: atorvastatinle yapılan çalışmalar faz I/IIa düzeyinde kalmış ve yalnızca güvenliği ile tolere edilebilirliğini (6 hafta boyunca 0,75 mg/kg/güne dek) göstermiştir; koroner sonlanımları iyileştirdiğine dair veri yoktur. Japon JCS/JSCS 2020 kılavuzu da statinleri yalnız Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C ile, pleiotropik etkileri için düşünülebilecek bir seçenek olarak listeler.

Japon JCS/JSCS 2020 kılavuzu birkaç noktada daha AHA'dan ayrılır. Akut faz aspirinini 30-50 mg/kg/gün olarak ve günde üç doza bölünerek önerir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi C); ateş düştükten sonra 3-5 mg/kg/gün tek doza geçilir.

Anevrizma yoksa aspirinin hastalık başlangıcından 2-3 ay sonra kesilmesini söyler, oysa AHA 6-8 haftada kesmeyi önerir — bu, günlük pratikte doğrudan karşılaşılan somut bir ayrışmadır. Kalıcı anevrizmada ikinci antitrombosit ajan olarak klopidogrel 0,2-1,0 mg/kg/gün veya dipiridamol 2-5 mg/kg/gün verilebilir.

Dev anevrizma, geçirilmiş miyokard enfarktüsü veya tromboz varlığında varfarin için hedef INR aralığı 2,0-2,5 olarak belirlenmiştir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). Uzun dönemde anlamlı koroner lezyon eşiği ise Z-skorunun ≥2,5 olması biçiminde tanımlanır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

Koroner arter Z-skor sınıflaması (vücut yüzey alanına göre normalize edilir) şöyledir: tutulum yok Z <2; yalnız dilatasyon Z 2 ile <2,5; küçük anevrizma Z ≥2,5 ile <5; orta anevrizma Z ≥5 ile <10 ve mutlak çap <8 mm; büyük/dev anevrizma Z ≥10 veya mutlak çap ≥8 mm. Japon kılavuzları 5 yaş altında Z-skoru değerlendirmenin güç olduğu durumlarda mutlak çap ölçütlerini (küçük 3 ile <4 mm, orta 4 ile <8 mm, dev ≥8 mm) kullanmaya izin verir; 5 yaş ve üzerinde ise mutlak değerler ağırlığı abartma eğiliminde olduğundan Z-skoru kullanımı güçlü biçimde önerilir.

Kritik komplikasyonlar

• Koroner arter anevrizması hastalığın tanımlayıcı komplikasyonudur ve tedavisiz olguların yaklaşık %25'inde, zamanında IVIG verilenlerin yaklaşık %4'ünde gelişir. Seri ekokardiyografi ile Z-skoru üzerinden tanınır ve boyutuna göre yönetilir: küçük ve orta anevrizmalarda antitrombosit tedavi sürdürülür, dev anevrizmada antikoagülasyon eklenir. Anevrizmaların gerilemesi boyutla ters orantılıdır — 10 yıllık izlemde sağ koroner arterde küçük anevrizmaların %95,5'i, orta anevrizmaların %83,2'si gerilerken büyük anevrizmalarda bu oran %36,3'e; sol ön inen arterde ise %28,8'e düşer.
• Koroner tromboz ve miyokard enfarktüsü, en korkulan erken komplikasyondur. Risk hastalığın ilk yılında, özellikle başlangıçtan sonraki 15-45. günler arasında en yüksektir. Süt çocuğunda enfarktüs sessiz seyredebilir; huzursuzluk, solukluk, kusma, şok veya açıklanamayan taşikardi tek bulgu olabileceğinden dev anevrizması olan çocukta bu bulgular elektrokardiyografi ve troponin ile değerlendirilmelidir. Yönetim pediatrik kardiyoloji ile birlikte yürütülür ve tromboz profilaksisi baştan planlanır.
• Dev anevrizması olan hastalarda majör advers kardiyak olay riski ömür boyu sürer ve bu grup diğerlerinden keskin biçimde ayrılır. Amerika Birleşik Devletleri'nde 60 dev anevrizmalı hastayı 34,5 yıla varan sürelerle izleyen tek merkezli bir çalışmada hastaların %21,7'sinde (13 hasta) majör advers kardiyak olay gelişmiş, olayların ortanca zamanı tanıdan 1,4 yıl sonra bulunmuştur; olaysız sağkalım 10. yılda %75, 20. yılda %75 ve 30. yılda %60 olarak hesaplanmıştır. Maksimum koroner Z-skoru ≥20 olan ve iki taraflı anevrizması bulunan hastalarda risk daha da yükselir. Bu hastalar kesintisiz antitrombotik tedavi, düzenli iskemi araştırması ve enfarktüs acillerine önceden hazırlanmış bir ekip gerektirir.
• Koroner lümen darlığı ve tıkanma, akut vaskülitin değil, aylar hatta yıllar süren luminal miyofibroblastik proliferasyonun sonucudur; bu nedenle anevrizma ekokardiyografide gerilemiş görünse bile ortaya çıkabilir. Ekokardiyografi bu darlığı güvenilir biçimde göstermediğinden tanı için indüklenebilir iskemi araştırması (stres ekokardiyografi, stres kardiyak manyetik rezonans, pozitron emisyon tomografisi veya nükleer miyokard perfüzyon çalışması) ile bilgisayarlı tomografi anjiyografi ya da invaziv anjiyografi gerekir. Anlamlı darlık saptandığında perkütan girişim veya koroner arter baypas cerrahisi pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisiyle birlikte değerlendirilir.
• Kawasaki şok sendromu, olguların %1-7'sinde görülür ve akut fazda sıvı resüsitasyonu ya da vazoaktif ilaç gerektiren hipotansiyonla tanımlanır. Bu hastalar daha sık IVIG dirençlidir ve anevrizma riski yüksektir; septik şokla karışabildiğinden kan kültürü alınıp geniş spektrumlu antibiyotik başlanması makul olmakla birlikte IVIG geciktirilmemelidir. Yönetim yoğun bakımda, dikkatli sıvı yüklemesi ve hemodinamik izlemle yapılır.
• Makrofaj aktivasyon sendromu (hemofagositik lenfohistiyositoz), KH olgularının yaklaşık %1,1-1,9'unda gelişir. Sürekli ateşe karşın sedimentasyonun paradoksal olarak düşmesi, ferritinin belirgin yükselmesi, sitopeniler, hipertrigliseridemi, hipofibrinojenemi ve hepatosplenomegali ile tanınır. IVIG direnci gibi görünebildiği için gözden kaçar; kuşkulanıldığında ferritin ve fibrinojen bakılmalı, tedavi kortikosteroid ağırlıklı olarak pediatrik romatoloji ile planlanmalıdır.
• Miyokardit, perikardiyal efüzyon ve kapak yetersizliği (en sık mitral yetersizlik) akut fazda sıktır ve ekokardiyografide sol ventrikül işlev bozukluğu olarak görülür. Çoğunlukla IVIG sonrası inflamasyonun gerilemesiyle düzelir; ağır olgularda kalp yetmezliği tedavisi gerekir. Bu bulgular aynı zamanda inkomplet KH tanısını destekleyen ekokardiyografik ölçütler arasındadır.
• IVIG'e bağlı hemolitik anemi iyatrojenik bir komplikasyondur ve KH'de sıklığı %16'ya varan oranlarda bildirilmiştir; O dışı kan grubuna sahip olmak ve yüksek doz uygulama başlıca risk etkenleridir. İnfüzyondan sonraki günlerde hemoglobin düşüşü, sarılık ve retikülositoz ile tanınır. İnfüzyon sonrası hemogram izlenmeli, ağır olgularda transfüzyon ve destek tedavisi gerekebilir.
• IVIG'e bağlı aseptik menenjit, KH hastalarının yaklaşık %1'inde görülür ve infüzyon sonrasında baş ağrısı, ense sertliği ve kusma ile ortaya çıkar. Beyin omurilik sıvısında pleositoz saptanır ancak kültür sterildir; bakteriyel menenjitten ayrımı yapıldıktan sonra destek tedavisiyle kendiliğinden geriler. Ayrıca infüzyon sırasında anafilaksi ve infüzyon reaksiyonları açısından hasta izlenmelidir.
• Gastrointestinal komplikasyonlar arasında safra kesesi hidropsu, hepatit, sarılık ve pankreatit yer alır; safra kesesi hidropsu sağ üst kadran ağrısı ve palpabl kitle yapabilir, ultrasonografiyle tanınır ve çoğunlukla cerrahi gerektirmeden, inflamasyonun gerilemesiyle düzelir. Karın ağrısının akut batın sanılıp gereksiz cerrahiye yönlendirilmesi kaçınılması gereken bir hatadır.
• Aspirin kullanımı sırasında aktif influenza veya suçiçeği enfeksiyonu geçiren çocukta Reye sendromu riski doğar; kusma, letarji ve bilinç değişikliği ile tanınır. Bu çocuklarda aspirin geçici olarak kesilip yerine alternatif antitrombosit tedavi (örneğin klopidogrel) düşünülmeli ve karar pediatrik kardiyoloji ile birlikte verilmelidir. Yıllık influenza aşısı, uzun süreli aspirin alan çocuklarda bu riski azaltır.
• İnfliksimab ve kortikosteroid gibi immünsupresif ajanlar latent tüberküloz reaktivasyonu ve ciddi enfeksiyon riski taşır. Tüberkülozun endemik olduğu ülkemizde infliksimab öncesinde aktif enfeksiyon ve tüberküloz taraması yapılmalı, ateşin enfeksiyöz nedenleri dışlanmalıdır.
• Daha seyrek görülen tutulumlar arasında geçici sensörinöral işitme kaybı, artrit ve artralji, ön üveit ve steril üretrit bulunur. Bunlar genellikle kendiliğinden geriler; ancak işitme kaybı gözden kaçabildiğinden uzamış veya ağır seyirli olgularda işitme değerlendirmesi düşünülmelidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Süt çocukları (özellikle 6 aydan küçükler) en riskli gruptur. Bu yaşta hastalık çoğunlukla inkomplet seyreder; temel bulgular eksik olduğundan tanı gecikir ve anevrizma sıklığı en yüksek düzeye çıkar. 2024 AHA güncellemesi 6 aylık ve altındaki yaşı tek başına yüksek risk ölçütü sayar. Bu nedenle 6 aydan küçük, uzamış ve açıklanamayan ateşi olan bebekte KH bulguları bulunmasa bile CRP, ESR ve ekokardiyografi düşük eşikle istenmelidir. Japon risk skorları da bu yaş grubunda yetersizdir (eğri altındaki alan 0,583-0,674), dolayısıyla skorun düşük çıkması bebeği güvenli kabul etmek için gerekçe değildir.
• Türkiye'de BCG aşısı 2. ayın sonunda uygulandığı için, BCG aşı yerinde eritem ve endurasyon süt çocuğu KH olgularının yaklaşık %70'inde ortaya çıkar ve inkomplet olguda tanıya yönlendirir. Bu bulgu, ateşin 5 günü doldurmasından önce de belirebildiğinden erken tanı fırsatı sunar. Ancak süt çocuklarında özgüllüğü yaklaşık 0,68 ile sınırlıdır (büyük çocuklarda yaklaşık 0,97); bu nedenle destekleyici bir ipucu olarak kullanılmalı, tek başına tanı koydurucu sayılmamalıdır. BCG aşısının rutin olmadığı ülkelerin kılavuzlarında bu bulgunun yer almaması, ülkemiz pratiğinde onu değersiz kılmaz.
• Büyük çocuk ve adölesanlarda KH beklenmediği için tanı sıklıkla gecikir ve bu gecikme anevrizma riskini artırır. Bu yaş grubunda MIS-C ayırıcı tanıda öne çıkar (ortanca yaş yaklaşık 7,3 yıl); gastrointestinal bulguların baskın olması, lenfopeni, trombositopeni, troponin ve BNP yüksekliği ile şok tablosu MIS-C'yi düşündürür. BCG aşı yeri reaksiyonunun özgüllüğü ise bu yaş grubunda daha yüksektir.
• Obez çocuklarda IVIG dozu gerçek vücut ağırlığı üzerinden hesaplandığında yüksek bir mutlak doz ve buna bağlı büyük infüzyon hacmi ortaya çıkar; bu durum kardiyak yükü artırır. Miyokardit veya sol ventrikül işlev bozukluğu olan obez çocukta infüzyon hızı ve sıvı dengesi yakından izlenmeli, preparat konsantrasyonu (%5 yerine %10) buna göre seçilmelidir. 2024 AHA güncellemesi obez hastalarda doz ayarlamasını ele alınması gereken bir başlık olarak öne çıkarmaktadır.
• Gebelik, KH'nin kendisiyle değil, koroner anevrizma sekeli taşıyan erişkin KH survivorlarıyla ilgili bir başlıktır. Yayımlanmış verilere göre kalıcı anevrizması olan kadınlarda gebelik artmış riskle ilişkili bulunmamıştır. Japonya'daki ulusal bir taramada 30 KH hastasının 46 doğumu bildirilmiş, doğumların üçte ikisi vajinal yolla gerçekleşmiştir; kalıcı dev anevrizması olan annelere gebelik boyunca subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin ve düşük doz aspirin verilmiştir. Doğum şekline obstetrik gerekçeler karar verir — koroner anevrizmanın varlığı tek başına sezaryen endikasyonu değildir. Varfarin kullanan hastalarda gebelik planlanırken düşük molekül ağırlıklı heparine geçilmesi gerekir.
• Erişkin yaşa ulaşan KH hastaları, çocuk kardiyolojisinden erişkin kardiyolojisine planlı biçimde devredilmelidir. KH artık genç erişkinlerde akut koroner sendromun nadir bir nedeni değildir: bir kohortta akut koroner sendromlu genç erişkinlerin yaklaşık %5'inde geçirilmiş KH öyküsü saptanmıştır. Çocukluğunda tanı almamış veya tanısı atlanmış hastalar da bulunduğundan, genç erişkinde açıklanamayan koroner anevrizma görüldüğünde geçirilmiş KH sorgulanmalıdır. 2024 AHA güncellemesi bu geçişin ve miyokard enfarktüsü acillerine önceden hazırlanmanın planlanmasını özellikle vurgular.
• İki taraflı büyük ve dev anevrizması olan hastalar ayrı bir prognostik gruptur. Japon kohort verilerinde 30 yıllık sağkalım %90 iken, iki taraflı tutulumu olanlarda %87'ye inmektedir; 30 yıllık kardiyak olaysız sağkalım ise yalnızca %36'dır ve iki taraflı tutulumda %21'e, tek taraflı tutulumda %59'a ayrışmaktadır. Bu hastalar ömür boyu uzmanlaşmış kardiyoloji izlemi, sürekli antitrombotik ve antikoagülan tedavi ile düzenli iskemi araştırması gerektirir. Antikoagülan seçiminde 2024 AHA güncellemesi doğrudan oral antikoagülanları varfarin ve düşük molekül ağırlıklı heparine alternatif olarak sunar; bu seçenek özellikle INR izlemi ve besin kısıtlaması büyüme çağındaki çocuk ile ailesi için yük oluşturduğunda değerlidir, ancak dayandığı kanıt gözlemsel düzeydedir.
• İmmün yetmezliği olan veya immünsupresif tedavi alan çocuklarda ateş ve döküntünün enfeksiyöz nedenleri çok daha geniştir; KH tanısı bir dışlama sürecinin sonunda konmalıdır. IVIG bu hastalarda genellikle güvenlidir, ancak infliksimab gibi tümör nekroz faktörü blokerleri eklenmeden önce aktif enfeksiyon ve tüberküloz taraması zorunludur.

İzlem planı

Ekokardiyografi tanı anında yapılır ve klasik olarak 1-2. hafta ile 4-6. haftada yinelenir. AHA 2024 güncellemesi izlemi iki noktada sıkılaştırmıştır: ilk ekokardiyografi normal bulunsa bile tetkik 2-3 gün sonra tekrarlanmalı, koroner Z-skoru ≥2,5 olan çocukta ise dilatasyon veya anevrizma ilerlemesi durana dek yatış boyunca haftada en az iki kez ekokardiyografi yapılmalıdır.

Taburculuk sonrası ilk kontrol düşük riskli çocukta 1-2. haftada, yüksek riskli çocukta 1. haftada planlanır; 1-2. haftadaki ekokardiyografi, klinik durum veya laboratuvar değerleri anormalse 4-6. haftada yeniden değerlendirme yapılır. Taburculuk için hastanın en az 24 saat ateşsiz kalması, oral alımının yeterli olması ve akut faz reaktanlarının gerilemeye başlamış olması beklenir; ateş IVIG bitiminden ≥36 saat sonra sürüyor veya yeniden ortaya çıkıyorsa bu IVIG direncidir ve ikinci basamak tedavi geciktirilmeden verilir.

Aspirin, koroner arterler normal seyrederse AHA'ya göre 6-8 haftada kesilir; Japon JCS/JSCS 2020 kılavuzu ise anevrizma yoksa hastalık başlangıcından 2-3 ay sonra kesilmesini önerir. Koroner anomali varsa antitrombosit tedavi süresiz sürdürülür, dev anevrizmada üzerine antikoagülasyon eklenir.

Uzun süreli aspirin alan çocukta influenza veya suçiçeği geçirilmesi Reye sendromu riski doğurduğundan, bu çocuklara yıllık influenza aşısı yapılmalı ve suçiçeği bağışıklığı gözden geçirilmelidir. IVIG uygulanan her çocukta canlı virüs aşıları (kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve suçiçeği) yaklaşık 11 ay ertelenir; ailenin aşı takvimi bu gecikme anlatılarak yeniden planlanmalıdır.

İzlemin yoğunluğu koroner tutulumun derecesine göre belirlenir. AHA 2017 bildirisinde indüklenebilir iskemi araştırması, yalnız dilatasyonu olanlarda 3-5 yılda bir, küçük anevrizmalarda 2-3 yılda bir, orta anevrizmalarda 1-3 yılda bir, büyük ve dev anevrizmalarda ise 6-12 ayda bir önerilir.

2024 güncellemesi, hastalıktan 1 yıl sonra bilgisayarlı tomografi anjiyografinin başlangıç anatomik değerlendirme aracı olarak kullanılabileceğini belirtir. Anevrizması olan hastanın izlemi ömür boyu ve kesintisiz sürer; erişkin yaşa gelindiğinde hasta planlı bir geçiş programıyla erişkin kardiyolojisine devredilmeli ve miyokard enfarktüsü acili için ekip önceden hazırlanmalıdır.

Aileye verilecek dönüş uyarıları somut olmalıdır. Ateşin taburculuktan sonra yeniden başlaması, çocuğun aşırı huzursuz veya aşırı uykulu olması, solukluk, terleme, kusma, göğüs ağrısı, bayılma ya da beslenmenin belirgin biçimde bozulması durumunda hemen başvurulması söylenmelidir; dev anevrizması olan süt çocuğunda miyokard enfarktüsü göğüs ağrısı vermeden yalnızca huzursuzluk ve solukluk ile ortaya çıkabilir.

Antikoagülan alan çocukta olağandışı morarma, burun kanaması, dışkıda veya idrarda kan ile kafa travması da acil başvuru gerektirir. Uzun dönemde çoğu çocuk tümüyle iyileşir ve fiziksel aktivite kısıtlaması gerekmez; anevrizması sürenlerde ise sportif etkinlik iskemi testi sonucuna göre düzenlenir ve antikoagülan kullananlarda temas ile yüksek çarpışma riski taşıyan sporlardan kaçınılır.