Hipokalsemi

Genel bakış

Hipokalsemi, düzeltilmiş total serum kalsiyumunun 8,5 mg/dL (2,1 mmol/L) veya iyonize kalsiyumun 4,5 mg/dL (1,1 mmol/L) altında olması olarak tanımlanır ve etiyolojiye göre PTH-bağımlı (hipoparatiroidi, hipomagnezemiye bağlı fonksiyonel PTH direnci) ile PTH-bağımsız (D vitamini eksikliği, kronik böbrek hastalığı, akut pankreatit, tümör lizis sendromu) olmak üzere ikiye ayrılır. Total kalsiyumun yaklaşık yarısı albümine bağlı taşındığından hipoalbüminemide total değer yanıltıcı biçimde düşük çıkar; bu yüzden her 1 g/dL albümin düşüşü için total kalsiyuma 0,8 mg/dL eklenir, ancak bu düzeltme formülü kritik hastada güvenilmezdir ve mümkün olduğunda doğrudan iyonize kalsiyum ölçümü tercih edilmelidir.

En sık edinsel neden, tiroidektomi veya paratiroidektomi sırasında paratiroid bezlerinin cerrahi travması ya da istemsiz çıkarılmasıdır; kalıcı hipoparatiroidi bu operasyonların yaklaşık yüzde 1-3'ünde gelişir ve ilk 24-48 saatte serum kalsiyumu düşer. Patofizyolojik zincir şu şekildedir:

PTH eksikliği veya direnci, kemikten kalsiyum rezorpsiyonunu ve renal 1-alfa-hidroksilaz aktivitesini azaltır, bu da aktif D vitamini (kalsitriol) yapımını düşürür ve barsaktan kalsiyum emilimini azaltır; eş zamanlı olarak renal tübüler kalsiyum reabsorpsiyonu azalırken fosfat atılımı düşer ve hiperfosfatemi eşlik eder. Klinik tablo nöromüsküler irritabiliteye bağlıdır: perioral ve parmak ucu parestezi, karpopedal spazm, pozitif Chvostek bulgusu (fasiyal sinire vurunca ipsilateral yüz kasılması) ve Trousseau bulgusu (tansiyon manşonu sistolik üzerine şişirilip 3 dakika bekletildiğinde karpal spazm) erken bulgulardır; ağır olguda laringospazm, jeneralize tonik-klonik nöbet ve QT uzamasına bağlı torsades de pointes gelişebilir.

Kronik hipokalsemide bazal ganglion kalsifikasyonu, katarakt ve psikiyatrik semptomlar (kognitif yavaşlama, depresyon) eşlik edebilir. Trousseau bulgusunun duyarlılığı Chvostek'e göre daha yüksek kabul edilir ve asemptomatik normokalsemik bireylerin bir kısmında da Chvostek pozitif çıkabildiğinden (düşük özgüllük) tek başına tanı koydurucu değildir; tanı laboratuvar doğrulaması gerektirir.

Düşünülmesi gerekenler

• Kalıcı veya geçici post-cerrahi hipoparatiroidi — tiroidektomi veya paratiroidektomi sonrası ilk 24-48 saatte gelişir ve düşük PTH ile birlikte gider; geçici form haftalar içinde düzelirken kalıcı form altı ayı aşar.
• Otoimmün veya genetik hipoparatiroidi (izole, DiGeorge sendromu/22q11.2 delesyonu, otoimmün poliglandüler sendrom tip 1) — genellikle çocukluk veya genç erişkinlikte ortaya çıkar ve düşük PTH ile eşlik eden başka endokrin veya immün yetmezlik bulguları içerebilir.
• Pseudohipoparatiroidi — PTH yüksek veya normal ölçülür çünkü hedef organ direnci vardır, hipokalsemi buna rağmen gelişir; Albright hereditary osteodystrophy fenotipi (kısa boy, kısa metakarp, obezite) eşlik edebilir.
• Hipomagnezemi — hem PTH salınımını hem de PTH'nın kemik/böbrek üzerindeki etkisini bloke eder, bu yüzden magnezyum düzeltilmeden kalsiyum tedavisine yanıt alınamayan refrakter tabloya yol açar; alkolizm, kronik proton pompa inhibitörü kullanımı ve diüretikler sık nedenlerdir.
• D vitamini eksikliği veya malabsorpsiyon (çölyak, bariyatrik cerrahi sonrası, kronik pankreas yetmezliği) — genellikle sekonder hiperparatiroidi ile birliktedir, yani PTH yüksek bulunur ve fosfat düşük veya normaldir; bu yönüyle hipoparatiroididen ayrılır.
• Kronik böbrek hastalığı-mineral kemik bozukluğu — azalmış renal 1-alfa-hidroksilaz aktivitesi ve fosfat retansiyonu birlikte hipokalsemi yapar; PTH genellikle kompanzatuvar olarak yükselir.
• Akut pankreatit — serbest yağ asitlerinin kalsiyumla sabunlaşması (safonifikasyon) sonucu kalsiyum hızla düşer ve hipokalsemi derecesi hastalığın ağırlığı ile koreledir.
• Tümör lizis sendromu — kemoterapi sonrası hızlı hücre yıkımı fosfatı aniden yükseltir, kalsiyum-fosfat çarpımı artınca kalsiyum fosfat ile çökelir; eş zamanlı ağır hiperfosfatemi varlığı bu tanıyı düşündürür ve kalsiyum replasmanı burada dikkatli yapılmalıdır.
• Sitrat toksisitesi (masif kan transfüzyonu veya sitrat antikoagülasyonlu sürekli renal replasman tedavisi) — sitrat iyonize kalsiyumu şelatlar, total kalsiyum normal çıkabilirken iyonize kalsiyum düşüktür; karaciğer yetmezliğinde sitrat metabolizması yavaşladığı için risk artar.
• Hungry bone sendromu — uzun süreli ağır hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisinden sonra kemiğin ani ve aşırı kalsiyum-fosfat açlığı nedeniyle derin ve uzamış hipokalsemi gelişir; standart replasman dozları genellikle yetersiz kalır ve haftalarca sürebilen yüksek doz kalsiyum ve kalsitriol gerekir.
• Akut solunumsal alkaloz (hiperventilasyon, panik atak) — albümine bağlı kalsiyum artarken iyonize kalsiyum fraksiyonu düşer, total kalsiyum normaldir; klinik tetani bulguları gerçek hipokalsemiyi taklit eder ancak laboratuvar total kalsiyumu normal çıkar.

Neden önemli?

Semptomatik veya ağır hipokalsemide (nöbet, tetani, laringospazm, belirgin QT uzaması) tedavinin ilk basamağı, Society for Endocrinology 2016 acil kılavuzunun önerdiği şekilde intravenöz kalsiyum glukonat ile hızlı stabilizasyondur; glukonat, ekstravazasyonda kalsiyum kloride göre daha az doku nekrozu yaptığı için periferik yoldan verilecek ilk tercih olarak kabul edilir, klorür ise yaklaşık üç kat daha fazla elementer kalsiyum içerdiğinden tercihen santral yoldan uygulanır. Bolus doz kısa etkili olduğundan (kalsiyumun yeniden dağılımı birkaç saat içinde tekrar düşüşe yol açar) sürekli infüzyonla devam edilmesi gerekir; bu, kaynakların ortak vurgusudur.

Hipomagnezemi PTH salınımını doğrudan baskıladığı ve PTH reseptör duyarlılığını azalttığı için, magnezyum düzeltilmeden verilen kalsiyum tedavisine yanıt alınamaz; bu nedenle her hipokalsemi atağında magnezyum düzeyi eş zamanlı bakılır ve düşükse replase edilir. Tümör lizis sendromu gibi ağır hiperfosfatemi eşlik eden durumlarda kalsiyum verilmesi kalsiyum-fosfat çarpımını artırarak metastatik (yumuşak doku) kalsifikasyon riski taşır; bu nedenle asemptomatik hafif hipokalsemide kalsiyum yerine önce fosfat düşürülmeye çalışılır, kalsiyum yalnızca hayatı tehdit eden semptom (nöbet, aritmi) varlığında verilir.

Kronik hipoparatiroidide geleneksel idame tedavisi oral kalsiyum ve aktif D vitamini (kalsitriol veya alfakalsidol) ile yapılır; Kasım 2025'te güncellenen Avrupa Endokrinoloji Derneği (ESE) kronik hipoparatiroidi kılavuzu, hedef kalsiyum düzeyinin referans aralığının alt sınırında veya hafif altında tutulmasını önerir, çünkü bu yaklaşım hiperkalsiüriyi ve buna bağlı nefrokalsinoz riskini azaltır; öneriler çoğunlukla düşük/çok düşük kanıt kalitesine dayanır. Aynı kılavuz, konvansiyonel tedaviye rağmen sık kalsiyum dalgalanması, semptomatik hipokalsemi, yaşam kalitesinde bozulma, tahmini glomerüler filtrasyon hızının 60 mL/dk altına inmesi veya hiperkalsiüri/hiperfosfatemi durumunda parathormon replasman tedavisinin (palopegteriparatid, PaTHway faz 3 çalışmasında plaseboya karşı 26 haftada konvansiyonel tedavi ihtiyacını anlamlı azalttığı gösterilmiştir ve 2023'te EMA, 2024'te FDA onayı almıştır) düşünülmesini önerir; bu öneri düşük kanıt kalitesiyle (⊕⊕OO) desteklenir.

Belirgin hiperkalsiüri gelişen hastalarda idrar kalsiyum atılımını azaltmak amacıyla tiyazid diüretik eklenmesi düşünülebilir; bu, eski "kalsiyum atılımını artırır" varsayımının aksine, tiyazidlerin distal tübülde kalsiyum reabsorpsiyonunu artırıcı etkisinden yararlanan bir yaklaşımdır.

Kritik komplikasyonlar

• Torsades de pointes / ventriküler aritmi — uzamış QT aralığı zemininde gelişir; EKG monitörizasyonu sürdürülür, kalsiyum düzeltilir ve gerekirse magnezyum sülfat ile defibrilasyon standart aritmi protokolüne göre yönetilir.
• Laringospazm ve üst hava yolu obstrüksiyonu — ağır hipokalsemide ani gelişebilir; erken tanınmazsa hipoksik arreste ilerler, bu nedenle şüpheli olguda hava yolu ekipmanı hazır bulundurulur ve IV kalsiyum gecikmeden başlanır.
• Kalsiyum glukonat ekstravazasyonu — periferik damar yolundan sızıntı doku nekrozu ve kalsifikasyon yapabilir; infüzyon sırasında damar yolu sık kontrol edilir, sızıntı şüphesinde infüzyon derhal durdurulur ve etkilenen bölge yükseltilir.
• Hızlı IV kalsiyum uygulamasına bağlı digoksin toksisitesi — kalsiyum, digoksin alan hastada miyokard hücre içi kalsiyum yükünü artırarak ölümcül aritmiyi tetikleyebilir; digoksin kullanan hastada kalsiyum çok yavaş infüze edilir ve sürekli EKG izlenir.
• Aşırı hızlı veya fazla doz kalsiyum replasmanına bağlı hiperkalsiüri ve nefrokalsinoz/nefrolitiazis — kronik idame tedavide hedef kalsiyum düzeyi kasıtlı olarak referans aralığının alt sınırında tutularak bu risk azaltılır; periyodik idrar kalsiyum ve renal görüntüleme ile izlenir.
• Metastatik (ektopik) kalsifikasyon — özellikle hiperfosfatemi eşlik eden hastada (tümör lizisi, kronik böbrek hastalığı) kalsiyum-fosfat çarpımının artması yumuşak doku, damar ve böbrekte kalsiyum fosfat birikimine yol açar; bu hastalarda kalsiyum verilmeden önce fosfat düzeyi düşürülmeye çalışılır.
• Bazal ganglion kalsifikasyonu ve kronik nöropsikiyatrik bulgular — uzun süreli tedavi edilmemiş veya yetersiz kontrollü kronik hipoparatiroidide gelişir; ekstrapiramidal bulgular ve kognitif değişiklikler için nöroloji değerlendirmesi gerekebilir.
• Subkapsüler katarakt — kronik hipokalseminin uzun dönem bir komplikasyonudur; kronik hipoparatiroidi izleminde periyodik göz muayenesi önerilir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik: ESE 2025 kılavuzu iyonize kalsiyumun 3-4 haftada bir izlenmesini, doğuma 4 hafta kala ve doğum sonrası ilk 4 haftada ise haftalık kontrolü önerir; kalsitriol plasentadan geçmediği için tercih edilen aktif D vitamini formudur ve doz genellikle gebelik ilerledikçe artırılmalıdır çünkü fetal iskelet gelişimi maternal kalsiyum talebini yükseltir.
• Yenidoğan/pediatri: DiGeorge sendromu (22q11.2 delesyonu) başta olmak üzere konjenital paratiroid agenezisinde hipokalsemi doğumdan sonraki ilk günlerde ortaya çıkar çünkü doğumla birlikte plasental kalsiyum transferi aniden kesilir ve zayıf paratiroid rezervi bu talebi karşılayamaz; nöbet ve tremor ile prezente olabilir, tanı anında eşlik eden immün yetmezlik (timik aplazi) ve kardiyak anomaliler açısından da değerlendirme gerekir.
• Geriatrik hasta: Çoklu ilaç kullanımı nedeniyle kronik proton pompa inhibitörüne bağlı hipomagnezemi ve buna sekonder hipokalsemi bu yaş grubunda özellikle akılda tutulmalıdır; ayrıca D vitamini eksikliği prevalansı yüksektir ve düşme/kırık riski olan hastada tetani bulguları osteoporotik kırık ile karışabilir.
• Kronik böbrek yetmezliği: Azalmış renal 1-alfa-hidroksilaz aktivitesi nedeniyle aktif D vitamini üretimi bozulur ve fosfat retansiyonu eşlik eder; bu hastalarda kalsiyum replasmanı fosfat düzeyi ile birlikte değerlendirilir çünkü agresif kalsiyum verilmesi vasküler kalsifikasyon riskini artırabilir, hedef tedavi nefroloji ile birlikte planlanır.
• Hungry bone sendromu riski taşıyan hasta (uzun süreli ağır hiperparatiroidizm sonrası paratiroidektomi): Standart doz kalsiyum replasmanı yetersiz kalabilir; bu hastalarda ameliyat sonrası kalsiyum daha sık izlenir ve gerekirse haftalarca sürecek yüksek doz kalsiyum ve kalsitriol desteği planlanır.
• Karaciğer yetmezliği veya masif transfüzyon/sitrat antikoagülasyonlu sürekli renal replasman tedavisi alan hasta: Sitrat metabolizması karaciğerde gerçekleştiği için yetmezlikte sitrata bağlı iyonize kalsiyum şelasyonu daha belirgin ve uzun sürelidir; bu hastalarda iyonize kalsiyum total kalsiyumdan daha güvenilir izlem parametresidir.
• Postoperatif tiroidektomi/paratiroidektomi hastası: Kalıcı hipoparatiroidi riski yaklaşık yüzde 1-3 olduğundan ameliyat sonrası ilk 24-48 saatte rutin kalsiyum takibi yapılır; erken düşüş saptanırsa profilaktik oral kalsiyum ve kalsitriol başlanarak semptomatik atağın önüne geçilmeye çalışılır.

İzlem planı

Akut IV tedavi sırasında serum kalsiyumu 4-6 saatte bir izlenir ve infüzyon hızı bu değere göre titre edilir; EKG monitörizasyonu QT normalleşene ve semptomlar düzelene dek sürdürülür. Yatış kararı verilen hastada magnezyum, fosfat, kreatinin ve albümin birlikte takip edilir çünkü düzeltilmemiş bir eşlik eden bozukluk (özellikle hipomagnezemi) tedaviye yanıtsızlığın en sık nedenidir.

Taburculuk için ölçüt, oral tedaviyle serum kalsiyumunun stabil kalması, semptomların gerilemesi ve EKG'de QT uzamasının düzelmesidir. Taburculukta oral kalsiyum ve aktif D vitamini (kalsitriol veya alfakalsidol) reçete edilir, doz serum kalsiyum ve idrar kalsiyum atılımına göre titre edileceğinden hastaya ilk kontrolün 1-2 hafta içinde yapılması söylenir.

Kronik hipoparatiroidi tanısı alan hastaya, hedefin normal üst sınır değil referans aralığının alt kısmı olduğu, çünkü aşırı düzeltmenin hiperkalsiüri ve böbrek taşı riskini artıracağı açıklanır; konvansiyonel tedavi alan erişkinlerde 24 saatlik idrar kalsiyumu düzenli aralıklarla (örneğin 1-2 yılda bir) izlenir. Erişkin kronik hipoparatiroidide rutin böbrek görüntülemesi önerilmez; nefrolitiyazis/nefrokalsinoz düşündüren klinik veya laboratuvar bulgusu ya da açıklanamayan böbrek fonksiyon kaybı varsa ultrason veya BT yapılır.

Katarakt gibi eşlik eden durumların belirtileri sorgulanır; konvansiyonel tedaviye yanıtsız olgular parathormon replasman tedavisi açısından endokrinolojiye yönlendirilir. Hastaya verilecek dönüş uyarıları arasında parmak ucu/ağız çevresi karıncalanmanın tekrarlaması, kas krampları, çarpıntı hissi veya nöbet gelişmesi durumunda derhal acile başvurması yer alır.