Herpes Zoster (Zona) — Oftalmik ve Ramsay Hunt Dahil

Genel bakış

Herpes zoster (zona), çocukluk çağı suçiçeği (primer varisella) sonrası duysal ganglionlarda latent kalan varisella-zoster virüsünün (VZV) reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Yaş ilerledikçe VZV'ye özgü hücresel bağışıklık zayıflar ve bu durum insidansı belirgin biçimde artırır; bu yüzden hastalık en çok 50 yaş üstünde ve hücresel immüniteyi baskılayan durumlarda (HIV, hematolojik malignite, transplant, kemoterapi, yüksek doz steroid) görülür.

Klinik seyir tipik olarak birkaç gün süren dermatomal ağrı, parestezi ve kaşıntıdan (prodromal dönem) oluşur; ardından aynı dermatomda, orta hattı geçmeyen eritemli zeminde gruplu veziküller belirir ve bu veziküller günler içinde püstülleşip krutlanarak yaklaşık 7-10 günde iyileşme sürecine girer. En sık torasik dermatomlar ve trigeminal sinirin oftalmik dalı (V1) tutulur.

Tanı büyük ölçüde kliniğe dayanır; ancak atipik, immünsupresif veya dissemine olgularda vezikül tabanından alınan örnekte VZV polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi gerçek zamanlı çalışıldığında yaklaşık %100 duyarlılık ve özgüllükle tanıyı doğrular ve bu nedenle günümüzde tercih edilen yöntemdir. Tzanck yayması ise VZV için yalnızca yaklaşık %54 duyarlılık ve %98 özgüllüğe sahiptir, üstelik herpes simpleks virüsünden ayırt edemez; bu nedenle günümüzde tanısal karar için önerilmez ve negatif sonuç ampirik tedaviyi ertelemeye gerekçe oluşturmaz.

Üç kritik alt tip ayrı ele alınmalıdır. Birincisi oftalmik zosterdir (HZO): trigeminal V1 dağılımında burun ucu veya yan yüzündeki vezikül (Hutchinson bulgusu) nazosiliyer dalın tutulduğunu ve göz tutulumu riskinin yüksek olduğunu gösterir; keratit, üveit, optik nörit, sekonder glokom gelişebilir ve tedavisiz kalırsa körlükle sonuçlanabilir, bu yüzden oftalmoloji acilidir.

İkincisi Ramsay Hunt sendromudur (herpes zoster otikus): genikülat ganglionda reaktivasyon sonucu periferik fasiyal paralizi, kulak kepçesi veya dış kulak yolu ile ağız içi veziküller ve işitme kaybı, tinnitus veya vertigo birlikte görülür; bu tablo genel olarak Bell paralizisine kıyasla daha kötü seyirlidir: geniş bir literatür derlemesinde Ramsay Hunt olgularının yaklaşık %70'i fasiyal fonksiyonda tam iyileşmeye (House-Brackmann evre I-II) ulaşırken, başlangıçta tam paralizisi (evre V-VI) olan hastalarda bu oran yaklaşık %51'e düşer; tedavinin mümkün olduğunca erken, ideal olarak semptom başlangıcının ilk birkaç günü içinde başlanması sonuçları iyileştirir, bu yüzden erken tedavi belirleyicidir. Üçüncüsü dissemine/viseral zosterdir: ağır immünsupresif hastada iki veya daha fazla bitişik olmayan dermatomu tutan ya da jeneralize dağılım gösteren döküntü pnömoni, hepatit veya ansefalitle birlikte olabilir ve intravenöz tedavi gerektirir.

Hastalığın en sık geç komplikasyonu postherpetik nevraljidir; döküntü iyileştikten sonra genellikle 90 günden uzun süren nöropatik ağrı olarak tanımlanır ve yaşla riski katlanarak artar. Antiviral tedavi ideal olarak döküntünün ilk 72 saatinde başlanır; ancak yeni vezikül oluşumu sürüyorsa veya oftalmik ya da nörolojik komplikasyon mevcutsa 72 saatten sonra başlamak da endikedir.

Düşünülmesi gerekenler

• Zosteriform herpes simpleks virüsü enfeksiyonu tekrarlayabilir ve zaman zaman dermatoma benzer bir dağılım gösterir; iki virüs klinikte birbirinden ayırt edilemeyebileceği için kesin ayrım vezikül tabanından alınan örnekte VZV/HSV PCR ile yapılır.
• Kontakt dermatit, alerjik dermatit ve fitofotodermatit genellikle dermatomal sınıra uymaz ve orta hattı rahatlıkla geçer; zosterdeki gruplu vezikül paterni yerine daha yaygın eritem ve kaşıntı görülür.
• Büllöz impetigo ile erizipel veya selülit bakteriyel kökenlidir; bu tablolarda ateş ve pürülan akıntı belirgindir, veziküller zosterdeki gibi dermatomal grup oluşturmaz.
• Büllöz pemfigoid ve dermatitis herpetiformis gibi büllöz otoimmün hastalıklar yaygın ve genellikle simetrik dağılım gösterir; zosterin aksine tek dermatomla sınırlı kalmaz.
• Döküntü öncesi prodromal ağrı fazında, tutulan dermatoma göre miyokard iskemisi, plörezi, kolesistit, renal veya üreter koliği, apandisit ya da migren ve küme tipi baş ağrısı taklit edilebilir; döküntü henüz görünmediği için bu dönemde tanı gecikebilir.
• İmmünsupresif hastada dissemine görünüm primer varisella (suçiçeği) veya dissemine HSV enfeksiyonu ile karışabilir; bu ayrım da VZV PCR ile netleştirilir.
• Temas egzeması ve böcek ısırığı reaksiyonu lineer veya gruplu görünebilir, ancak zosterin tipik dermatomal sınırı ve prodromal nöropatik ağrısı bu tablolarda bulunmaz.
• Skabies ve diğer papüloveziküler döküntüler yaygın kaşıntıyla seyreder ve dermatomal sınırlanma göstermez; ailede veya yakın temaslılarda benzer kaşıntı öyküsü bu ayrımda yol göstericidir.
• Notalgia paresthetica gibi lokalize nöropatik ağrı sendromları dermatoma yakın bir dağılımda ağrı ve parestezi yapabilir ancak vezikül eşlik etmez; bu ayrım özellikle prodromal dönemde veya döküntüsüz seyreden zoster sine herpete şüphesinde önem taşır.

Neden önemli?

Antiviraller (asiklovir ve ön-ilaçları valasiklovir/famsiklovir) viral DNA polimerazı inhibe ederek VZV replikasyonunu baskılar; erken başlanınca döküntü iyileşmesini hızlandırır, akut ağrı süresini ve komplikasyon riskini azaltır. 72 SAAT KURALI: en yüksek yarar döküntünün ilk 72 saatinde tedaviye başlandığında gösterilmiştir; 72 saatten sonra başlamanın kanıtı sınırlıdır, ancak yeni vezikül oluşumu devam ederken (aktif viral replikasyon) veya oftalmik/nörolojik komplikasyon varlığında tedavi yine de endikedir.

VALASİKLOVİR/FAMSİKLOVİR ORAL TERCİH: daha yüksek biyoyararlanım ve daha az sık dozlama (3x/gün) ile uyumu artırır; valasiklovirin zoster-ilişkili ağrının gerilemesinde asiklovire kıyasla üstünlüğü bildirilmiştir. Doğrulanmış erişkin oral rejimler: valasiklovir 1 g 3x/gün, famsiklovir 500 mg 3x/gün, asiklovir 800 mg 5x/gün — her biri 7 gün (AAFP 2017 ve HZO StatPearls ile teyit).

İMMÜNSUPRESİF/DİSSEMİNE/ORGAN-TEHDİT: VZV asiklovire HSV'den daha az duyarlı olduğundan IV asiklovir 10 mg/kg (ideal vücut ağırlığı) q8h, 7-10 gün kullanılır; obezde gerçek kilo nefrotoksisiteyi artırdığından ideal kilo tercih edilir, ≥1 saat infüzyon ve hidrasyon ile kristal-nefropati/nörotoksisite önlenir.

OFTALMİK ZOSTER: sistemik antiviral göz tutulumunu azaltır; Hutchinson bulgusu (nazosiliyer V1) yüksek göz riski gösterir ve acil oftalmoloji şarttır; kornea/üvea/optik sinir tutulumunda topikal steroid/siklopleji/basınç yönetimi oftalmoloğa aittir. OFTALMİK ZOSTERDE SİSTEMİK STEROİD EKLEMEK — ÇELİŞKİLİ/KANIT YETERSİZ: zoster-ilişkili oftalmoplejide yapılan sistematik derlemede immünkompetan hastalarda tam iyileşme oranı yalnızca antiviral alanlarla antiviral+oral steroid alanlar arasında BENZER bulunmuştur; bu nedenle sistemik kortikosteroidin oftalmoplejiye veya diğer HZO komplikasyonlarına eklenmesini rutin önerecek yeterli kanıt yoktur ve karar vaka bazında oftalmoloji/nöroloji ile birlikte verilmelidir.

RAMSAY HUNT: antivirale kortikosteroid eklenmesi (prednizon/prednizolon ~1 mg/kg/gün 5 gün + azaltma) ve tedavinin erken (≤72 saat) başlaması fasiyal sinir iyileşme oranını belirgin artırır; kombinasyon steroid tek başınadan üstündür (Medscape ve fasiyal paralizi derlemesi ile teyit). İzole immünkompetan zosterde kortikosteroid akut ağrıyı bir miktar azaltsa da postherpetik nevraljiyi önlemez ve antiviralsiz verilmez.

POSTHERPETİK NEVRALJİ: gabapentin, pregabalin, trisiklik antidepresan, lidokain %5 flaster ve kapsaisin ile tedavi edilir (renal doz-ayarı gerekebilir).

UZUN SÜRELİ SÜPRESİF ANTİVİRAL — ÇELİŞKİLİ/OLUMSUZ SONUÇ

Zoster Eye Disease Study (ZEDS), 527 hastalık çok merkezli randomize kontrollü çalışmada, oftalmik zosterli hastalarda 12 ay boyunca günde 1000 mg valasiklovir ile plasebo karşılaştırılmıştır; birincil sonlanım noktası olan postherpetik nevraljinin önlenmesinde anlamlı fark BULUNMAMIŞTIR. Bu nedenle uzun süreli süpresif valasiklovirin PHN'yi önlemek amacıyla rutin kullanımı DESTEKLENMEMEKTEDİR; çalışma yalnızca ikincil sonlanımlarda (nöropatik ağrı ilacı gereksiniminde azalma, yakın zamanda başlamış hastalarda ağrı süresinde kısalma) sınırlı yarar göstermiştir — bu, standart 7-10 günlük akut tedaviden farklı bir sorudur ve akut tedavi önerisini değiştirmez.

TANI TESTİ PERFORMANSI

Tzanck yayması VZV için yaklaşık %54 duyarlılık ve %98 özgüllüğe sahiptir ve herpes simpleks virüsünden ayrım yapamaz; buna karşın gerçek-zamanlı VZV PCR karşılaştırmalı çalışmalarda yaklaşık %100 duyarlılık ve özgüllükle üstünlük göstermiştir, bu nedenle atipik/immünsupresif olguda PCR tercih edilmelidir ve Tzanck tanı dışlamak için kullanılmamalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Postherpetik nevralji en sık geç komplikasyondur; 60-65 yaş grubunda yaklaşık %20, 80 yaş üstünde %30'un üzerinde görülür ve ağrı şiddeti, prodrom varlığı, oftalmik tutulum ile diyabet risk faktörleri arasındadır; tedavide gabapentinoidler, trisiklik antidepresanlar ve topikal lidokain kullanılır.
• Bakteriyel süperenfeksiyon, lezyon çevresinde yayılan eritem, artan ağrı, pürülan akıntı ve sistemik toksisite bulgularıyla tanınır; stafilokok/streptokok kapsayan ampirik antibiyotik başlanır ve gerekirse kültür alınır.
• Keratit, üveit ve optik nörit oftalmik zosterde döküntüden haftalar sonra bile ortaya çıkabilir; görme azalması, göz ağrısı ve fotofobi ile tanınır ve topikal steroid/siklopleji tedavisi mutlaka oftalmolog tarafından yönetilir, birinci basamakta başlatılmaz.
• VZV vaskülopatisi ve buna bağlı iskemik inme, özellikle oftalmik zosterden sonraki haftalar-aylar içinde gelişebilir; ani fokal nörolojik defisit veya bilinç değişikliğiyle tanınır ve nörogörüntüleme ile antiviral/gerekirse antikoagülan tedavi ile yönetilir.
• Ansefalit, miyelit ve Guillain-Barré benzeri tablolar ağır immünsupresif veya dissemine olguda görülebilir; baş ağrısı, bilinç değişikliği, mesane/barsak disfonksiyonu veya ekstremite güçsüzlüğü ile tanınır ve yüksek doz IV asiklovir + yoğun bakım desteği gerektirir.
• IV asiklovirin kristal nefropatisi hızlı bolus infüzyon veya yetersiz hidrasyonda gelişir; kreatinin yükselmesiyle tanınır ve infüzyonun en az bir saate yayılması, agresif hidrasyon ve gerekirse doz/aralık ayarı ile önlenir ya da geri döndürülür.
• IV asiklovirin nörotoksisitesi (tremor, konfüzyon, nöbet, halüsinasyon) özellikle böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmadığında ortaya çıkar; renal fonksiyona göre doz/aralık düzeltmesi ile ve gerekirse ilacın kesilmesiyle yönetilir.
• Ramsay Hunt sendromunda kalıcı fasiyal paralizi ve sensörinöral işitme kaybı, tedavi geç başlandığında veya paralizi ağır olduğunda gelişebilir; kalıcı sekelde fizik tedavi, göz koruma önlemleri ve işitme rehabilitasyonu gerekir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte zoster (VZV reaktivasyonu), suçiçeğinin (primer VZV enfeksiyonunun) aksine konjenital varisella sendromu riski taşımaz; bu nedenle gebe kadında zoster tanısı konduğunda fetal risk açısından farklı bir danışmanlık gerekmez, ancak yaygın/oftalmik/immünsupresif olguda asiklovir (en geniş güvenlik verisine sahip ajan) ile tedavi edilir.
• Pediatride zoster, önceden suçiçeği geçirmiş veya intrauterin/erken bebeklik döneminde VZV'ye maruz kalmış çocuklarda görülür ve genellikle erişkine göre daha hafif seyreder; immünkompetan çocukta rutin antiviral gerekmeyebilir, ancak pediatrik zoster dozları erişkinden farklıdır ve az sayıda veriyle sınırlıdır.
• Geriatrik hastada postherpetik nevralji riski yaşla katlanarak artar (60-65 yaşta yaklaşık %20, 80 yaş üstünde %30'un üzerinde); bu nedenle yaşlı hastada erken antiviral başlama ve ağrı yönetimi daha da önceliklidir, ayrıca polifarmasi nedeniyle gabapentinoid ve trisiklik antidepresan dozları düşük başlanıp yavaş titre edilmelidir.
• Böbrek yetmezliğinde asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir dozları/aralıkları mutlaka azaltılmalıdır (asiklovir ve valasiklovir CrCl ≤50, famsiklovir CrCl ≤60 eşiğinden itibaren); doz ayarlanmadığında nörotoksisite ve kristal nefropati riski artar, hemodiyaliz hastasında doz diyaliz seansından sonra verilir.
• İmmünsupresif hastada (HIV/AIDS, hematolojik malignite, solid organ/kemik iliği transplantı, kemoterapi, yüksek doz steroid veya biyolojik ajan) dissemine/viseral tutulum riski belirgin yüksektir ve bu grupta IV asiklovir ile yatış eşiği düşük tutulmalıdır; ayrıca bu popülasyon rekombinan zoster aşısı için 19 yaşından itibaren önerilir.
• Obez hastada IV asiklovir dozu gerçek kiloya göre değil İDEAL vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır; gerçek kilo kullanımı kristal nefropati ve nörotoksisite riskini artırır.
• Karaciğer yetmezliğinde asiklovir/valasiklovir/famsiklovir için özel bir doz azaltma şeması tanımlı değildir çünkü bu ajanlar esas olarak böbrekten atılır; yine de ağır karaciğer yetmezliğinde genel klinik durum ve eşlik eden böbrek fonksiyonu göz önünde bulundurularak izlem yapılmalıdır.

İzlem planı

Böbrek fonksiyonu ve hidrasyonu izle; özellikle IV asiklovirde kreatinin ve idrar çıkışını takip et, tüm ajanlarda böbrek yetmezliğinde doz azalt (asiklovir/valasiklovir CrCl ≤50, famsiklovir CrCl ≤60). Oftalmik zosterde oftalmoloji izlemi zorunludur — keratit/üveit döküntüden HAFTALAR sonra bile ortaya çıkabilir; hastayı görme değişikliği/göz ağrısında acil başvuru için uyar.

Ramsay Hunt'ta fasiyal fonksiyon, işitme/denge ve lagoftalmiye bağlı ekspozür keratopatisi (suni gözyaşı, gece kapama) izlenir. Postherpetik nevralji açısından değerlendir ve tedavi et; ağrı kalıcıysa nöropatik ağrı ajanlarını titre et.

Lezyonlarda sekonder bakteriyel enfeksiyon (selülit) gelişirse antibiyotik ekle. BULAŞ/İZOLASYON: lokalize zosterde lezyonlardan temasla bulaş olur — lezyonları ört, temas önlemleri al; dissemine veya immünsupresif olguda hava yolu + temas izolasyonu.

Duyarlı temaslılarda (geçirmemiş/aşısız) suçiçeği gelişebilir; gebe, yenidoğan ve immünsupresif bireyler lezyonlar krutlanana dek temastan kaçınmalıdır. Önleme: iyileşme sonrası, ≥50 yaş (ve ≥19 yaş immünsupresif) bireylere rekombinan zoster aşısı (2 doz, 2-6 ay arayla) önerilir; bu aşının etkinliği 50-59 ve 60-69 yaş gruplarında zosteri önlemede yaklaşık %97, 70 yaş üstünde yaklaşık %91 olarak bildirilmiştir ve postherpetik nevraljiyi önlemedeki etkinliği 50-69 yaşta yaklaşık %91, 70 yaş üstünde yaklaşık %89'dur; Türkiye'de erişilebilirlik sınırlı olabilir, hastayı bilgilendir.

TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ: göz/kulak/nörolojik tutulum ve sistemik toksisite bulgusu olmayan, oral alımı yeterli, ağrısı yönetilebilir hastalar antiviral reçetesiyle ayaktan taburcu edilebilir; oftalmik veya Ramsay Hunt olgusunda ilgili branşla aynı gün/en kısa sürede randevu planlanmadan taburcu edilmemelidir. KONTROL ZAMANLAMASI: ayaktan izlemde 3-7 gün içinde yanıt değerlendirmesi, oftalmik olguda oftalmoloji tarafından daha sık aralıklarla izlem yapılır.

Uzun süreli süpresif antiviralin postherpetik nevraljiyi önlemedeki rolü ZEDS çalışmasında birincil sonlanımda gösterilememiştir; bu nedenle akut 7-10 günlük tedavi sonrası rutin uzatılmış antiviral izlemi önerilmez. Kesin doz, süre ve böbrek doz-ayarını uygulamadan önce güncel kaynak/kılavuzla teyit et.