Hipofizer Apopleksi (Pituiter Apopleksi) — Gestione di emergenza per il corpo

Panoramica

Hypoofizer (pituiter) apopleksi è un'emergenza che sviluppa sanguinamento o adenomun in un adenoma pituitaria, spesso non precedentemente riconosciuto. L'apopleksi clinico è visto in una piccola parte di pazienti con adenoma noto; c'è un tranquillo (sottoclinico) emorragia-enfarzione rilevati nell'imaging, che è più spesso incontrato, un fenomeno separato, e non entra nella definizione apopleksi clinica.

L'espansione acuta delle stampe glandesi sulle strutture ambientali: la pressione ottica del kite porta alla perdita del difetto dell'area di visione (emianopsi classica) e dell'acuità visiva; la pressione emessa nel seno arrosto fa dell'oftalmoplegia e più spesso III. tiene il nervo kranial (pintesi, variazis, deviazione esterna della sfera dell'occhio), meno spesso IV. e VI. nervi possono anche essere colpiti. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con mal di testa (circa 89) è improvviso e grave, spesso è insediamento retrò-orbitale; nausea-cousma può accompagnare i risultati del menenjismo (tenacità sensibile, fotofobia) e il cambiamento di coscienza, e quindi il tavolo può mimare sanguinamento subaraknoide o meningite batterica.

Il tipico ritrovamento nella vista è una massa pituitaria che rimane gli ipointens centrali quando cresce correttamente sotto il kite ottico e contrasta l'ambiente circostante; questa apparizione è definita come il "pituiter ring mark" (segnale anello pituitaria) in letteratura e ha pensato l'infarto sanguinante. La componente più pericolosa per la vita è l'insufficienza surrenale secondaria acuta: la carenza di ACTH si verifica in più di due pazienti, e se non è trattata, può trasmettere l'ipotensione, l'iponatremia e la crisi surrenale che attraversa il disturbo della coscienza.

I fattori di trigger sono rilevati in circa il 30%-40 dei casi e includono l'ipertensione, la chirurgia del majör (in particolare il bypass cardiaco), l'uso anticoagulante o antiagregan, la gravidanza, il trauma della testa e i test di allarme dinamico pituitaria; ma nella maggior parte dei casi non c'è nessun trigger apparente. Il metodo di imaging preferito è la risonanza magnetica pituitaria (MR) e la sensibilità di bleeding-enfarction alla tomografia computerizzata (BT) è significativamente superiore; può mostrare la massa nella regione BT sella ma riconosce con precisione sanguinamento meno di uno dei tre casi, in modo che il normale IT non può escludere apopleksi e deve essere completato con MR.

I dati sulla frequenza effettiva della malattia sono limitati; gli studi basati sulla popolazione sono dovuti al fatto che l'incidenza annuale di apoplek pituitaria sintomatica è di circa 1-2 casi, in pazienti con noto adenoma pituitaria, il rischio di sviluppare apopleksi per la vita varia da circa 2-12%; questa vasta gamma è dovuta al fatto che la maggior parte del sottoacut e lievemente cercando fenomeni rimangono riconosciuti. Il peso clinico può essere utilizzato in Pituiter Apopleksi Score (PAS) che definisce Rajasekaran e gli amici per valutare in formato standard; questo punteggio produce un valore tra 0 e 10 raccogliendo punti derivati dal Glasgow Koma Skala (0-2) e i punti dati acuità visiva (0-2), il campo visivo difettoine (0-2) e pareze oculare (0-4).

I successivi studi descrittivi hanno riferito che la soglia di PAS è superiore all'80% del valore predittivo positivo di 5 e sopra l'approccio chirurgico, e PAS 4 ha riferito che i pazienti nella gran parte della chirurgia effettiva sono applicati; contro di esso, PAS non è ancora una soglia universalmente accettata che determina la decisione chirurgica da sola, e non sostituisce la ragione clinica.

Considerazioni principali

• L'emorragia subaraknoide fa i risultati del menenjismo con emicrania improvvisa e grave, come apopleksi pituitaria; ma l'area di visione non accompagna tipicamente il difetto e l'oftalmoplegia ed è contraddistinta dalla puntura lombare o da MR pituitaria con angiografia IT diagnostica.
• La meningite batterica o asetica può imitare l'apopleksiyi con il cambiamento di febbre, intorpidimento e coscienza; ma non c'è massa e endocrino acuto nella regione della sella, la revisione BOS si distingue.
• L'area di visione in emicrania o mal di testa di tipo cluster non appare difetti, oftalmoplegia e insufficienza endocrina acuta; questa distinzione può essere eseguita clinicamente senza richiedere l'imaging pituitaria.
• La trombosi del seno di Kavernous porta all'oftalmoplegia con propois, kemozis e ritenzione di nervi kranial multipli; a differenza dell'apopleksiden pituitaria spesso accompagnato da storia di infezione del viso-sinusale e risultati di congestione orbitale.
• La neurite ottica e altri neuropatici acuti rendono la perdita di acuità visiva, ma la fiala classica non è accompagnata da perdita di centralità o di diffusione; il dolore con movimento oculare (specialmente nöritte ottica) è tipico e non c'è massa sella.
• Aneurisma cerebrale della Rüpture, in particolare l'aneurisma dell'arteria komünikan posteriore, isolato III. felci nervose kranial e mal di testa gravi; quando l'allievo tiene III. nervo carburantici dovrebbe essere urgentemente escluso, questa distinzione può essere mescolata con l'apopleksi pituitaria.
• Rathke kleft cist non può essere distinto da apopleksi, kraniofarengiyoma sanguinamento o altre masse sella-suprasels (menenjiyom, germinoma, metastasi) sanguinamento acuto, clinicamente pituitaria adenomau apopleksi, e la diagnosi viene liquidata dopo patologia chirurgica con la visualizzazione.
• La sindrome di Sheehan è l'infarto pituitaria a causa di sanguinamento grave o ipotensione dopo il parto; non c'è adenoma di fondo diverso da apopleksi classico, la perdita acuta di visione è rara, e la tabella spesso si verifica come ipopituitarismo cronico, che è evidente dopo mesi con insufficienza lattazione.
• Può fare oftalmoplegia insieme alla storia della sinusite arrostita, fuoco e scarico del naso purulento con sinusite batterica o complicazioni di vendoulite orbitale; la presenza di risultati di infezione e l'assenza della massa di sella si distingue.

Perché è importante?

La pietra di base della gestione è il trattamento precoce e ampio di insufficienza surrenale secondaria acuta: instabilità emodinamica, diminuzione del livello di coscienza, bassa acuità visiva o gravi difetti di campo visivo in pazienti con stress-doz idrocortisone, risultati ormonali e imaging esatto dovrebbe essere previsto; questa proposta è partner nella guida 2011 di Society for Endocrinology and UK Pituitary Apoplexy Analysis Development Group. Il dosaggio è di 100 mg di IM bolus e poi 50-100 mg IM 6 ore, o 100-200 mg IV bolus e poi 2-4 mg/ora infusione continua IV; più fonti primarie riferiscono lo stesso schema.

Se possibile prima del trattamento, cortisolo basale, ACTH e pannello ipofisario completo (prolattina, TSH-free T4, IGF-1/GH, LH-FSH è preso sangue per testosterone/estradiolo), ma il trattamento non è mai ritardato per questi risultati. Hyponatremi è il disturbo elettrolitico più frequente di apoplek, e di solito dipende da ipoaldosteroneismo o sindrome di rilascio di ormone antidiuretico inadeguato (SIADH), la velocità di correzione deve essere monitorata da vicino, evitando eccessiva correzione rapida.

Diabete insipidus è una rara complicazione secondo l'apoplek e ha riferito circa il 3% dei casi in letteratura; in casi notevoli, il diabete insipidus è rivelato solo dopo l'avvio del replasma steroide, perché la mancanza di glucocorticoide può mascherare la scoperta dell'acqua. La risonanza pituitaria è preferita nell'imaging perché è significativamente superiore all'IT nel mostrare sanguinamento-infarto; riconosce gli apopleksi in meno di tre dei casi IT.

L'evidenza della tempistica chirurgica è KISMEN ÇELİŞLİ: una serie retrospettiva e una compilazione sistematica-meta-analisi supporta i risultati visivi della decompressione chirurgica eseguita nei primi 7 giorni dall'inizio del sintomo, mentre altri studi hanno dimostrato che l'acuità visiva del periodo fino a quando l'intervento chirurgico non è associato alla guarigione; l'attuale funzione di meta-analisi supporta particolarmente l'effetto di temporizzazione 7 giorni. Pertanto, il protocollo raccomanda un intervento chirurgico nel più breve tempo possibile (nei primi 7 giorni) possibile dopo la stabilizzazione medica in pazienti con perdita progressiva/pesante della visione o disturbo della coscienza; contro di esso è considerato lo stesso grado di gestione conservatrice uditiva nella visione stabile e nella coscienza conservata.

Il Pituiter Apopleksi Score (PAS), che definisce Rajasekaran e gli amici, ha riferito che il livello di coscienza (Glasgow Koma Skala), acuità visiva, difetto dell'area di visione e pareze oculare è un punteggio di 0-10 e può aiutare in valutazioni di peso clinico; studi successivi descrittivi ha riferito che la soglia PAS supera l'80% del valore predittivo positivo di approccio chirurgico su 5 e sopra, ma in ritardo, ma in questo protocollo di ritardo universale. Con il suo uso anticoagulante o antiagregante, va discusso anche il rapporto tra il rischio di apopleksi: le precedenti presentazioni caso non sono state rilevate nel rischio di sanguinamento con l'uso di aspirina, klopidogrel o anticoagulante sulle loro suole; quindi, in una controindicazione relativamente per apopleksi nell'adeoma pituitaria determinata, che è noto come antitrotico individuale IMPORTANTE:

Se la pianta ha ipotiroide, la levotioxina deve essere data solo dopo l'idrocortisone è stato avviato; può innescare l'attacco surrenale aumentando il tasso metabolico della tiroxina senza steroidi — questa è una regola di classifica, che è stata escreta ma ora evidenziata in tutte le fonti attuali. 7 5

Complicanze critiche

• La crisi surrenale acuta è il risultato più pericoloso dell'insufficienza surrenale secondaria non trattata; si manifesta con ipotensione, ipoglicemia e disturbi della coscienza, e la dosi dello stress viene evitata o invertita immediatamente dalla fornitura di idrocortizo.
• Perdita di visione permanente o difetto di area visiva si sviluppa soprattutto nei casi in cui la decompressione chirurgica è ritardata o attualmente grave arresto oculare; questo rischio è tentato di essere ridotto prendendo l'intervento chirurgico nei primi 7 giorni nella perdita di visione progressiva.
• L'ipopitusismo persistente colpisce almeno un accento pituitaria in gran parte di pazienti dopo apopleksi, e la sostituzione ormonale per tutta la vita (corticosteroide, tiroxina, steroidi sessuali, se necessario ormone della crescita) può richiedere; quindi, la valutazione completa dell'asse prima della scarica dovrebbe essere pianificata.
• Diabete insipidus è una complicazione rara secondo l'apoplek e si verifica in alcuni pazienti notevoli ma dopo l'inizio della replica di idrocortisone; perché la carenza di glucocorticoide può mascherare la poliuria sopprimendo l'escrezione dell'acqua, quindi dopo che lo steroide è stato avviato, l'uscita di urina e il sodio dovrebbe essere seguito.
• L'iponatremia a causa della sindrome da rilascio di ormoni antidiuretici inadeguati (SIADH) o la carenza di glucocorticoide è spesso vista e la correzione di sodio rapida eccessiva comporta il rischio di sindrome da demyelinizzazione omotica; la velocità di correzione dovrebbe essere limitata alle linee guida cliniche.
• Dopo la chirurgia transsfenoidale, il liquido del cervello sıvısı (BOS) è stato riferito a complicazioni iyatrogene come perdita, menenjit, epistassi e e ematomo postoperatorio; circa 2-3% di perdita di BOS in grandi dati di massa, meningite ed epistassi sono stati visti circa l'1% frequentemente e queste proporzioni variano secondo l'esperienza centrale.
• La levotioxina è un trigger iyatrogenico prima dell'idrocortisone; consuma riserva surrenale limitata, che ha aumentato la velocità del metabolismo della tiroxina senza steroidi nel paziente ipotiroidista centrale, e può innescare l'attacco surrenale.
• La pirtide nel sinus cannella può portare il rischio di pressione o lesioni vascolari rare, ictus ischemico; l'imaging vascolare (BT/MR angiografia) deve essere considerato in grave arresto vascolare.

Considerazioni speciali

• L'apopleksi pituitaria in gravidanza è raro, e la maggior parte dei casi riportati nella letteratura è apparso nel secondo trimestre; i mal di testa sono più spesso il ricercatore richiedente, e la risonanza pituitaria non comune può essere tranquillamente utilizzato in gravidanza, trattamento di idrocortisone ampirico dovrebbe essere dato senza indugio in gravidanza.
• La sindrome di Sheehan è un quadro clinico separato da gravidanza-apopleksi: non c'è adenoma sottostante, dopo che il parto sviluppa l'infarto ipofisario a causa di grave sanguinamento o ipotensione, la perdita acuta di visione è rara, e la diagnosi è spesso soggetto dopo mesi con carenza di lattazione o amenorrea; quindi, l'ipopitarismo ritardato dovrebbe essere sopportato nel paziente con grave di storia del parto.
• Pediatrico apopleksi pituitaria è estremamente raro, e la frequenza di adenoma nei bambini è molto bassa, secondo l'accesso; dosaggio pediatrico steroide è stimolato dai protocolli surrenali-criz, e deve necessariamente essere determinato con endocrinologia pediatrica, dosi pediatriche in questo protocollo non sono corretti.
• Se l'apopleksi si sviluppa in pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante o antiagregan, il rischio di progressione dell'emorragia deve essere pesato insieme all'urgenza della malattia trombocitica sottostante; Anche se i grandi dati coorte attuali hanno aumentato il rischio di sanguinamento con aspirina, la decisione inversale di anticoagulante nel caso di un apopleksi sanguinante attivo dovrebbe essere data da individualizzazione.
• Nei pazienti con insufficienza renale, la resulation liquida e la velocità di correzione del sodio dovrebbero essere più accuratamente vibrati; nella dose di idrocortisone non vi è alcuna riduzione di routine della funzione renale, ma il rischio di carico liquido e squilibrio elettrolitico è più alto in questo gruppo.
• I mal di testa classici di apoplek in pazienti anziani possono essere meno pronunciati del triplo di perdita di nucleo; l'applicazione anipica come il cambiamento di coscienza o felci nervosi kranial isolati è più spesso visto e le komorbidities accompagnanti (malattia dell'arteria coroner, uso anticoagulante) possono ritardare la diagnosi e la decisione chirurgica complessa.
• Durante il periodo perioperativo (specialmente durante la chirurgia cardiaca e bypass cardiopolmonare) la fluttuazione emodinamica e l'eparinizzazione sono stati segnalati come un innesco noto; in pazienti con noto adenoma pituitaria, questo rischio prima di un intervento chirurgico importante deve essere spiegato al paziente e l'attaccamento chirurgico.

Piano di follow-up

In fase acuta, l'idrocortisone è continuato; emodinami, sodio siero e glucosio, equilibrio liquido (compreso il diabete insipidus tracemi in termini di uscita acida) e l'esame di visione seriale (compreso skinity, area di visione, relativo difetto dell'alunno afferente, motilite oculare), esame neurologico (Glasgow Koma Skala) è strettamente monitorato e monitorato a intervalli ripetitivi; Ri- e valutata urgentemente la decisione chirurgica con neurotropo se rileva peggioramento in visione o coscienza. L'idrocortisone clinicamente stabile è ridotto da somministrazione orale; l'asse ipofisario esatto prima della scarica viene valutato (cortizolo, ACTH, tiroide, gonadal, ormone della crescita e asse prolattina) e, se necessario, la sostituzione della tiroide (solo dopo lo steroide), gonadal e la crescita assale sostituzioni sono aggiunti.

Stabilità Bothodinamica, risultati di visione appiattiti o stabilizzati, livello di sodio normale o stabile e controllo di poliuria, tollerare gli steroidi orali e di essere sgomberato del piano di tracciamento in piedi vicino. In una parte importante dei pazienti, si sviluppa l'ipopititarismo persistente, e la durata del replasma cortikosteroide è continuata; quindi, nello scarico al paziente, il kit idrocortisone iniettabile è prescritto per essere utilizzato in situazioni di emergenza, il paziente e i parenti non devono essere addestrati, il paziente deve essere raccomandato dalla scheda di avvertimento di insufficienza surrenale o bracciale, e durante il periodo di malattia insegnato (ta, vomito, la dose, chirurgica stessa) L'osservazione del campo visivo e la nitidezza, profilo ormonale pituitaria, e se c'è un programmato endocrinologia, neurochirurgia e follow-up oftalmologia è regolata; il controllo ravvicinato nelle prime settimane dopo lo scarico, la funzione pituitaria annuale e il monitoraggio dell'imaging è raccomandato.