Subaraknoid Canama (Ani Severe Head Pain)

Panoramica

L'emorragia subaraknoide (SAK) è la distruzione della cavità sottocutanea con il liquido cerebrale-omurilico del sangue, e dipende da circa l'80% dei casi senza aneurisma cerebrale traumatico (spontan) rüptureuretin. Tra le cause indimenticabili, perimezensephalic (origine nata) è sanguinamento ben cruciato, malformazione arteriovenosa, sindrome da vasoconstrizione cerebrale reversibile e dissezione arteriosa.

Aneurysmatic SAK è classicamente riferito ad un improvviso mal di testa grave (cattivo mal di testa) descritto in secondi-minuti, raggiungendo il picco nel midges, 'il dolore peggiore della mia vita'; in una parte dei pazienti c'è una temporanea grave storia di mal di testa a causa di un avvertimento (sentinel) sanguinante prima di giorni-settimana. Il dolore può accompagnato da nausea-cousma, durezza encefalo, fotofobia, perdita temporanea o permanente di coscienza, convulsioni e defisit focale; posterior può fare il terzo felci di nervo ranial, che detiene aneurico arterioso concomitante.

Il peso clinico è valutato da Hunt-Hess e World Neurosurgery Associations Federation (WFNS) scale; il carico di sangue nella tomografia del computer (BT) è misurato dalla scala Fisher modificata e prevede il rischio di questa scala ritardato ischemia cerebrale (vazospazm). Il primo passo nella diagnosi è il cervello senza contrasto BT.

La sensibilità dell'IT, che è stata presa alle prime 6 ore dell'insorgenza dei sintomi e letta nel browser di terza generazione, è avvicinata circa al 100 per cento (Perry, BMJ 2011); ma fino a quando il tempo è esteso, la sensibilità scende con frammentazione di eritrociti e spalle marcatamente in 24 ore. Se l'IT è negativo e dubbi, la puntura lombare è fatta: l'ossiemoglobina del csantokromin nel liquido cerebrale-omurilico e la bilirubina, è necessario avere almeno 6-12 ore di storia dall'inizio del sintomo per distinguere il sanguinamento reale dalla perforazione traumatica; mentre la sensibilità dell'occhio è inferiore (circa 47 per cento) spettrofotometro è molto più sensibile.

La regola di Ottawa SAK è solo avvertita, oltre 15 anni, senza trauma, i nuovi mal di testa improvviso e si applica all'esclusione in pazienti con defisite neurologica; il trauma della testa, noto aneurisma, tumore cerebrale, lo stesso tipo di mal di testa o la presenza di papilödem. Le proprietà ad alto rischio della regola (40 anni e oltre, dolore o rigidità del collo, perdita di coscienza testimoniata, inizio eforla, picco improvviso stile rumore del cielo, limitazione della flessione del collo nell'esame) sono molto sensibili ma la specificità è bassa; la sensibilità nel lavoro di verifica esterna prospettiva nel 2017 è del 100 per cento (la gamma di fiducia è del 94,6-100 per cento), la specificità è stata solo 13,6 per cento; la sensibilità successiva Pertanto, non riconosce che la regola è positiva, indica solo la necessità di visualizzazione; anche una singola funzione ad alto rischio richiede un esame avanzato.

Quando l'IT è negativo e richiede la localizzazione dell'aneurisma, l'informatica-anjiyography, 3 millimetri e l'angiografia digitale di substrazione per gli angimi su di esso (standard d'oro) funziona con circa 95-99 sensibilità e specificità; ma molto piccolo (3 millimetri sotto) le prestazioni cade in aneurismi e angiografia di substrazione digitale è richiesto se rimane sospetto. 23 99

Considerazioni principali

• L'emorragia subaraknoide aneurisma è la diagnosi che l'esclusione primaria è necessaria; in secondi, mal di testa stile rumore del cielo che raggiunge picchi, rigidità encefalo e talvolta con perdita di coscienza.
• trombosi venosa cerebrale, subakut mal di testa risolta, papilödem, convulsioni e defisitle focale; gravidanza-lohusalic tra i fattori di rischio, uso contraccettivo orale e trombofilismo, e la fase venosa diagnosi è soggetto con tomografia del computer o venografia di risonanza magnetica.
• Il dysexion dell'arteria cervicale o vertebrale si distingue per la sindrome di Horner o il ritrovamento dell'ictus ritardato, accompagnato da dolore al collo o mal di testa; il trauma o la storia improvvisa del movimento del collo nei pazienti giovani devono essere interrogati.
• La sindrome di vasoconstriazione cerebrale reversibile in giorni con attacchi di mal di testa in stile tuono ricorrente; è spesso innescato dall'uso di medicina vasoattiva, periodo post-partum o sostanza caffeina-serotonergica e la vasoconstrizione segmentale è osservata in angiografia.
• Menenjit o encefalite possono imitare SAK con il cambiamento di fuoco, detriti durezza e coscienza; ma i mal di testa sono gradualmente aumentati entro ore, a differenza di SAK, e la pleocitosi è osservata nella puntura lombare.
• L'ipoofizzatore apopleksi è diviso in accompagnato dalle manifestazioni di nucleo, oftalmoplegia e ipopituitarismo acuto; sanguinamento nella ghiandola pituitaria o infarto nella risonanza magnetica.
• L'ipotensione intracranica spontanea è caratterizzata da mal di testa ortostatica diminuita, a differenza di SAK, il dolore si sviluppa solitamente in giorni, e la postura diffusa nella risonanza magnetica si verifica.
• L'encefalopatia ipertensiva acuta è seguita da mal di testa, nausea-cousma e sfocatura della coscienza; i sintomi con controllo della pressione sanguigna e l'encefalopatia reversibl posteriore possono essere tracciati.
• Mal di testa, emicranie o mal di testa di tipo di tensione, ma SAK e sopra le imitazioni sono diagnosticate con un'esclusione che può essere sottoposta dopo essere stata esclusa con puntura lombare quando necessario.

Perché è importante?

La regola di Ottawa SAK (Perry and arc. JAMA 2013) è progettata per escludere SAK nel gruppo paziente appropriato, e il 2017 ha lavorato con 100 sensibilità per cento in lavori di verifica esterna molto concentrati, ma la specificità è bassa, il che significa che non riconosce positivo, indica il requisito di visualizzazione da solo.

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) 2023 guida aneurisma SAK e American College of Emergency Physicians (ACEP) politica clinica raccomanda LP o IT-anjiyography nei casi in cui i mal di testa improvvisi sono primo passo avanti; IT è presto (prima ~6 ore) richiede browser moderno molto alto e la valutazione esperta. Nimodipin è raccomandato per migliorare i risultati neurologici riducendo l'ischemia cerebrale ritardata in SAK aneurrizmatico; il dolore è dato come un cutter, non per scopo neuroprotettivo.

La guida AHA/ASA 2023 è ora l'ipervolemia PREVENTED, ampiamente applicata in passato per ridurre l'ischemia cerebrale ritardata, perché l'ipervolemia è stata dimostrata per aumentare le complicazioni (acciğer edema, insufficienza cardiaca) senza migliorare il risultato clinico — invece, il normovolemi è mirato, e solo volumen con pressione sanguigna sufficiente è mantenuto. La stessa guida è che l'applicazione di magnesio endovenoso di routine stan e routine non riesce anche a prevenire l'ischemia cerebrale ritardata, che sono entrambi provati in passato, ma non benefico, applicazioni abbandonate.

Il trattamento antiepilettico di 7 giorni è raccomandato per le convulsioni appena avviate, l'uso antiepilettico di routine non è raccomandato di routine; può essere considerato solo in pazienti ad alto rischio. L'emorragia precoce (circa il 6-19 per cento dei casi nelle prime 24 ore, la maggior parte delle prime 6 ore) e l'ipertensione eccessiva è controllata, il dolore-cousma-Valsalva è evitato e il paziente viene spedito per garantire l'interferenza/cerrah senza perdere tempo; così è evidenziato nella guida AHA/ASA 2023 al bersaglio della pressione sanguigna e l'anore il più presto possibile (nelle prime 24 ore).

Questa proposta sulla statina si basa sullo studio STASH (Lancet Neurology 2014, 803 pazienti), che è confrontato con la plaseboina 40 mg di simvastatina; significativa riduzione della scala Rankin modificata nello studio non è stata rilevata, e il rischio di ischemia cerebrale ritardata non è stato rilevato (rischio decorativo 0.85; 95 per cento gamma di fiducia 0.63-1,14). Nel metodo di protezione dell'aneurisma, lo studio ISAT in pazienti con trattamento chirurgico ed endovascolare (Lancet 2002/2005, 2143 pazienti) ha dimostrato che la colatura endovascolare ha notevolmente ridotto il tasso di morte o di dipendenza all'anno secondo la clipping chirurgica (31, per cento della riduzione assoluta del rischio in faccia 7,4); pertanto la guida AHA/ASA 2023 suggerisce un trattamento vascolare appropriato come opzione primaria.

Tuttavia, il follow-up di 18 anni di ISAT a lungo termine è stato trovato un po 'più spesso di sanguinamento rebleeding e il requisito di ri-interferenza clipping in aneurismi, quindi si consiglia di monitorare l'imaging a lungo termine in pazienti che sono collided. L'applicazione consigliata dell'acido traneksamico ultra-economico per prevenire il reemorragia è stata testata nello studio ULTRA (Lancet 2021, 955 pazienti) e nonostante la riduzione del tasso di sanguinamento fino a quando l'aneurysma è assicurato (14 per cento contro il 10 per cento sulla terra) non è stato migliorato come risultato clinico di 6 mesi, quindi l'acido traneksamic non è raccomandato come routine.

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Complicanze critiche

• L'emorragia è la prima complicazione che è più spaventata prima di essere protetta dall'aneurisma; improvvisa neurologica si manifesta con peggioramento o perdita di coscienza, e controllo della pressione sanguigna per la prevenzione, la rimozione del dolore, e l'anore è necessario chiudere la clip o la colille il più presto possibile.
• Ischemia cerebrale ritardata (vazospazm), è generalmente riconosciuta dalla sfocatura della nuova defisit focale o coscienza, manifestata dopo 3-14 giorni dopo sanguinamento; Doppler transcranale e esame neurologico seriale è monitorato, la normovolemi e la pressione sanguigna sufficiente è mirata; ipervolemia indotta non è più raccomandato perché aumenta le complicazioni senza beneficio.
• L'idrocefalo acuto e cronico si sviluppa con l'intasamento della circolazione del liquido cerebrale-omurilico del sangue; è noto per cadere e visualizzare l'espansione ventricolare a livello di coscienza, drenaggio ventricolare esterno in casi di emergenza, mentre in casi sintomatici cronici, lo shant ventriculoperitoneale può essere richiesto.
• Hyponatremi è il disordine elettrolitico più frequente, che si verifica in circa 30-56 di pazienti di SAK; la causa sottostante nella maggior parte dei casi è sindrome di ormone antidiuretico inappropriato (la perdita di sale cerebrale è più rara di quanto si crede), la separazione di diagnosi è fatta dalla valutazione dello stato di volum ed è necessario gestire la restrizione liquida nel trattamento secondo lo stato del medico, dal momento che non è sempre fattibile.
• Nöbet può svilupparsi a causa di sanguinamento o intervento chirurgico; il trattamento antiepilettico è raccomandato per 7 giorni nei nuovi attacchi di inizio, ma l'uso proflaktic di routine non è raccomandato in tutti i pazienti.
• L'edema polmonare Nörogenic e la cardiomiopatia da stress (Takobo-like), si sviluppa con la tempesta di catalicolamina a causa di un improvviso aumento della pressione in testa; è noto per la carenza respiratoria, ipocemia e disturbo del movimento parete regionale nell'ecocardiografia, terapia di supporto e richiede un'attenta gestione liquida.
• L'ipotensione dovuta al trattamento di nimodipina è una complicazione infiammatoria; può aumentare il rischio di ischemia ritardata diminuendo la pressione di perfusione cerebrale, motivo per cui la pressione sanguigna è diminuita, ed è gestito impostando la dose in un momento di (30 mg 2 ore) o medico.
• La trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare si sviluppa a causa del riposo prolungato del letto e dell'immobilizzazione neurologica; dopo la garanzia di aneurrizma, profilassi meccanica e profilassi farmacologica in tempi appropriati.
• Rebleed a lungo termine dopo collega endovascolare, un po 'più frequente che clipping chirurgico in 18 anni di follow-up del lavoro ISAT, quindi in pazienti con imaging periodico, e, se necessario, si applica il tentativo di ripetizione.

Considerazioni speciali

• Gravidanza: circa 0,01-0.05 per cento della gravidanza SAK aneurisma si verifica, e più spesso si verifica nel terzo trimestre, al culmine dell'emissione cardiaca e del volume del sangue; se del caso nel terzo trimestre e la situazione materna, allora è stato segnalato come l'approccio più sicuro per proteggere l'aneurisma o il bobine, la gestione dovrebbe essere individuale in un centro in cui obstetri ad alto rischio, neurochic e lavoro insieme.
• I pazienti pediatrici: il SAK spontaneo nei bambini è molto più raro secondo l'adesione, e le cause non-immunisma (malformazione arteriosa, trauma, diatesi sanguinante) sono più spesso osservate in proporzione; la regola di Ottawa SAK non è stata verificata per 15 anni e non dovrebbe essere utilizzata in questo gruppo di età.
• pazienti geriatrici: l'età avanzata è uno dei criteri ad alto rischio della regola di Ottawa (40 anni e oltre) ed è anche un fattore di rischio indipendente per il risultato neurologico povero; le concomposizioni accompagnate da pazienti anziani (uso anticoagulante, ipertensione cronica) influenzano sia la decisione di imaging diagnostico che gli obiettivi di pressione sanguigna.
• I pazienti che utilizzano anticoagulanti o antipiatti: poiché questi farmaci aumentano il rischio di sanguinamento e il volume di sanguinamento, la decisione di invertire l'effetto nel sospetto di SAK dovrebbe essere combinata con urgenza e neurochittica; questo è anche uno scenario speciale che viene affrontato nella guida.
• I pazienti con insufficienza renale: la dose standard può essere utilizzata in guasto renale, dal momento che i metabolizza la nimodipina nel fegato, ma la tendenza dell'ipotensione che accompagna e l'amministrazione liquida-elettrolita (ipotremi, diuresi) deve essere osservata più attentamente della funzione renale; la sostanza di contrasto iodio utilizzata in CT-anjiyography richiede la valutazione del rischio in grave insufficienza renale, ma il ritardo diagnostico in SAK dubbio è il rischio pesante.
• I pazienti con insufficienza epatica: il rischio di accumulo e l'ipotensione pronunciata aumenta in grave insufficienza epatica, dal momento che la nimodipina metabolizza nel fegato; la regolazione della dose e la pressione sanguigna vicina devono essere seguite.
• Pazienti obesi: la qualità dell'immagine dell'IT senza contrasto e dell'informatica-anjiyography può diminuire nell'obesità eccessiva, e il limite di peso dello scanner può essere superato; al fine di prevenire il ritardo diagnostico in questi pazienti, può essere necessario pre- coordinamento con il centro di imaging, altrimenti se il sospetto è alto, può essere passato direttamente alla perforazione lombare.

Piano di follow-up

SAK collaudato: spedito per primi (nelle prime 24 ore) il più possibile per trattare l'aneurisma con la radiologia di emergenza neuroxidegia/interferenza. Nimodipin è completato 21 giorni, la pressione sanguigna e la condizione neurologica è strettamente monitorata; i primi 14 giorni in termini di ischemia cerebrale ritardata sono seguiti da esame neurologico seriale e Doppler transcraniale quando necessario, il sodio siero viene monitorato quotidianamente in termini di iponatremi e controllato dalla visualizzazione dello sviluppo idrocefalo.

Se l'IT è negativo e negativo LP/BT-angio, e il basso rischio clinico, SAK è in gran parte escluso; tuttavia, nel caso di peggioramento, nuovi cambiamenti di defisitazione o dolore, viene descritta la reapplicazione immediata. Il paziente, che è sicuro e stabile, è chiamato neuroriabilitazione e valutazione neuropsicologica negli intervalli determinati dalla neuroticgia.

I pazienti con improvvisa storia di mal di testa grave non devono essere scaricati in modo sicuro senza esclusione.