Planificateur de nutrition entérale / parentérale (Soins intensifs)

Planificateur de nutrition entérale / parentérale (Soins intensifs)

Cet outil calcule l'objectif énergétique et protéique quotidien chez l'adulte en soins intensifs. Selon la nutrition choisie, il indique le volume quotidien, le débit de perfusion par sonde, le déficit protéique et la quantité de module protéique nécessaire pour combler ce déficit. Il prépare un rapport nutritionnel imprimable avec les informations patient facultatives ; ces informations restent uniquement dans le navigateur et ne sont pas envoyées au serveur.

Quand l'utiliser

Ce planificateur est utilisé chez l'adulte en réanimation devant débuter une nutrition entérale ou parentérale. Il est utile dans les situations cliniques où il faut déterminer un objectif énergétique par une équation basée sur le poids en l'absence de calorimétrie indirecte, calculer un débit de départ sûr vis-à-vis de la renutrition chez un patient ayant jeûné longtemps ou perdu significativement du poids, et trouver le débit de perfusion approprié pour atteindre cet objectif avec une nutrition ou une poche de TPN donnée du commerce. Il fournit également une aide à la décision en indiquant quel poids de calcul utiliser chez le patient obèse.

Formule

Le poids idéal est calculé par la formule de Devine : homme 50 + 2,3×(taille/2,54−60), femme 45,5 + 2,3×(taille/2,54−60) ; dans cet outil, la limite inférieure est de 30 kg. Pour un IMC ≥ 30, le poids de calcul énergétique est le poids ajusté ESPEN : poids correspondant à un IMC de 25 (25 × taille², m) + 0,33 × (poids réel − ce poids). L'approche hypocalorique de l'ASPEN/SCCM 2016 (IMC 30–50 : 11–14 kcal/kg de poids réel ; IMC > 50 : 22–25 kcal/kg de poids idéal) est également affichée à titre comparatif. Énergie = kcal/kg × poids de calcul énergétique. Protéines = g/kg × poids protéique sélectionné ; en sélection automatique, l'objectif de ≥ 2 g/kg en cas d'obésité s'applique au poids idéal, et dans les autres cas au poids de calcul énergétique. Volume de nutrition = énergie de la période / kcal/mL ou volume quotidien saisi manuellement. Protéines apportées par la nutrition = volume × g/100 mL / 100 ; déficit = max(0, objectif − protéines apportées par la nutrition). Si le volume est maintenu, poudre = déficit / proportion protéique de la poudre. Si l'énergie est maintenue, poudre = déficit / [proportion protéique − (kcal/g de poudre × g/mL de protéines de la nutrition / kcal/mL de la nutrition)] ; le volume de nutrition est réduit à hauteur des calories apportées par la poudre. La quantité de poudre est arrondie à 0,1 g supérieur ; un volume de nutrition négatif n'est pas proposé. Les débits de la sonde sont calculés comme volume/24, volume/18 et volume/19,2. La répartition théorique glucides/lipides ne correspond pas à la composition réelle de la nutrition. Le GIR de la TPN est dérivé uniquement du glucose contenu dans la poche, par glucose g × 1000/(poids réel × 1440).

Interprétation

En présence d'une calorimétrie indirecte, la dépense énergétique mesurée fait référence. ESPEN 2023 recommande, en cas d'alimentation par équation estimative, une approche hypocalorique la première semaine (< 70 % des besoins estimés) et l'administration progressive de 1,3 g/kg/jour de protéines. Pour l'énergie mesurée, la recommandation de 80–100 % après le jour 3 ne signifie pas un passage automatique à l'objectif complet basé sur l'énergie estimée. Dans cet outil, le plan Objectif complet stable/post-aigu indique la cible complète, tandis que la sélection Précoce aigu indique la limite supérieure initiale. Si le risque de refeeding est sélectionné, le calcul initial est prioritaire ; en risque élevé, un calcul d'au plus 10 kcal/kg/jour et en risque très élevé de 5 kcal/kg/jour est fondé sur NICE CG32. La restriction énergétique seule n'élimine pas le risque de refeeding ; une supplémentation en thiamine, la surveillance des électrolytes et un suivi clinique sont nécessaires. En phase précoce, aucune dose de module ne comble en une seule fois le déficit protéique. La quantité de poudre indiquée en phase stable n'est qu'une option mathématique ; l'étiquette locale, les allergies, la fonction organique et la tolérance, ainsi que l'approbation du médecin/diététicien, sont nécessaires. ≥ 2 g/kg de protéines n'est pas un objectif de routine en réanimation. Les produits en poudre/entéraux ne s'administrent pas par voie veineuse ; les lignes TPN sont une alternative à objectif complet du plan entéral, et non la somme des deux plans.

Sources

• Singer P, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671-1689. PMID: 37517372.
• Compher C, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN/SCCM. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. PMID: 34784064.
• McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM and ASPEN. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211 (obez hasta önerileri).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Nutrition support for adults, CG32 — refeeding risk (10/5 kcal/kg başlangıç, tiamin, elektrolit). nice.org.uk/guidance/cg32.
• da Silva JSV, et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195. PMID: 32115791.
• Devine BJ. Gentamicin therapy (ideal body weight formülü). Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650-655.
• Heyland DK, et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an international, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet. 2023;401(10376):568-576. PMID: 36708732.
• Stoppe C, et al. The impact of higher protein dosing on outcomes in critically ill patients with acute kidney injury: a post hoc analysis of the EFFORT protein trial. Crit Care. 2023;27(1):399. PMID: 37853490.

Réservé à l'adulte ; outil d'aide à la décision, ne remplace pas la décision du médecin. Le poids de calcul, l'état clinique et les fonctions organiques modifient le plan. Les compositions des produits/TPN doivent être vérifiées à l'identique dans la notice du fabricant (les formulations peuvent varier selon le pays/le lot). En cas de risque de refeeding, la thiamine 200–300 mg avant l'alimentation et le premier jour, ainsi que la surveillance et la correction des électrolytes (phosphate, potassium, magnésium) sont indispensables ; la vitesse de perfusion de glucose ne doit pas dépasser 5 mg/kg/min et les lipides 1,5 g/kg/jour. Les poches de TPN centrale ne s'administrent pas par voie veineuse périphérique. Chez le patient avec insuffisance rénale aiguë non dialysé, l'objectif protéique élevé (2,0 g/kg et plus) ayant été associé à un préjudice dans l'étude EFFORT-Protein, le choix protéique dans ce groupe doit être fait après évaluation de la fonction rénale. Cet outil est réservé à l'adulte ; il n'est pas valable chez le patient pédiatrique, la femme enceinte et la femme allaitante.